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Aus der Klinik für Frauenheilkunde mit
Poliklinik und Hebammenschule
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
Dreidimensionale Volumetrie der Plazenta im ersten Trimenon
und Outcome der Schwangerschaft
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Nina Dinkel
aus
Münchberg
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. Dr. h. c. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. R. L. Schild
Korreferent: Prof. Dr. J. Dötsch
Tag der mündlichen Prüfung: 30. März 2011
In Erinnerung an meinen geliebten Opa
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung 1
1.1. Zusammenfassung 1
1.2. Abstract 3
2. Einleitung 5
2.1. Entwicklung der dreidimensionalen Sonographie 5
2.2. Methoden der 3D-Volumetrie 6
2.3. 3D-Sonographie in der Geburtshilfe 7
2.4. Vorgang der physiologischen Plazentation 8
2.5. Bisheriger Wissensstand 9
2.6. Fragestellung und Zielsetzung der Studie 10
3. Patientinnen und Methoden 12
3.1. Patientenkollektiv 12
3.2. Volumenaufnahme der Plazenta 12
3.3. Volumenmessung 18
3.4. Intra- und Interobserver Reliabilität der Messungen 23
3.5. Statistik 24
4. Ergebnisse 26
4.1. Klinische Daten des Patientenkollektivs 26
4.2. Lage- und Streuungsmaße 27
4.3. Zusammenhangsanalysen 29
4.4. Lineare und logistische Regressionsanalysen 39
4.5. ROC-Kurven für Makrosomie und small-for-gestational-age-Kinder 50
5. Diskussion 52
6. Literaturverzeichnis 70
7. Abkürzungsverzeichnis 85
8. Anamnesebogen der Studie 87
9. Fragebogen zum Ausgang der Schwangerschaft 124
10. Danksagung 127
1
1. Zusammenfassung
1.1 Zusammenfassung deutsch
Hintergründe und Ziele:
Ziel der Arbeit war es zu evaluieren, ob bereits im ersten Trimester ein Zusammenhang
zwischen Plazentavolumen, welches mit Hilfe der 3D-Sonographie ermittelt wurde, und
Parametern des weiteren Schwangerschaftsverlaufes sowie dem Schwangerschafts-
ausgang besteht. Ferner sollte die Plazentavolumetrie als Screeningmethode für
potentielle Schwangerschaftskomplikationen etabliert werden, vor allem im Hinblick
auf die Prädiktion von fetalen Wachstumsstörungen.
Patientinnen und Methoden:
In einer klinischen, prospektiven Studie zwischen Juli 2005 und Oktober 2007 wurden
Probandinnen rekrutiert, die routinemäßig zur Nackentransparenzmessung kamen.
Einschlusskriterien waren: Volljährigkeit und eine Einlingsgravidität mit einem
Gestationsalter zwischen der 11 + 0 und der 13 + 6 Woche. Ausschlusskriterien stellten
dar: strukturelle oder chromosomale Anomalien des Feten, Einnahme von
Medikamenten, die das fetale Wachstum beeinträchtigen sowie schwere mütterliche
Vorerkrankungen.
Bei den Patientinnen wurde eine Doppleruntersuchung der uterinen Arterien
(Pulsatilitätsindex; bilaterales Notching) und eine 3D-Volumenaufnahme der Plazenta
durchgeführt, aus welcher später offline das Plazentavolumen bestimmt wurde. Es
wurden der Plazentaquotient (Plazentavolumen/Scheitelsteißlänge) und die Quotienten
Plazentavolumen/biparietaler Durchmesser und Plazentavolumen/Abdomenumfang
berechnet. Als Untersuchungsvariablen dienten das Geburtsgewicht des Kindes, die
Gewichtsperzentile bei Geburt, das Geschlecht des Neugeborenen,
Schwangerschaftskomplikationen, der Body-Maß-Index der Mutter, die
Nackentransparenz des Feten zum Untersuchungszeitpunkt und außerdem Dopplerwerte
(PI-Mittelwert, beidseitiger Notch).
Die statistische Analyse basierte auf linearen und logistischen Regressionsanalysen.
2
Ergebnisse:
Das Plazentavolumen, wie auch die gebildeten Quotienten Plazentavolumen/SSL,
Plazentavolumen/BIP und Plazentavolumen/AC waren bereits im ersten Trimester
signifikant assoziiert mit dem Gewicht und der Gewichtsperzentile des Kindes bei
Geburt (sämtliche p-Werte deutlich kleiner 0,05). Alle anderen untersuchten Parameter
wiesen keine signifikanten Effekte auf. Es zeigte sich in den Regressionsanalysen, dass
sich der Plazentaquotient (Plazentavolumen/SSL) für die Prädiktion des
Geburtsgewichtes sowohl unterhalb der 10. als auch oberhalb der 90. Perzentile eignet.
Die Bestimmung der Sensitivität und Spezifität hinsichtlich der Prädiktion von
Makrosomie (large-for-gestational-age) zeigte für den Plazentaquotienten eine
Sensitivität von 0,786 und eine Spezifität von 0,543.
Für die Prädiktion eines Small-for-gestational-age-Kindes lag die Sensitivität bei 0,5
mit einer Spezifität von 0,773.
Schlussfolgerungen:
Das 3D-Plazentavolumen im ersten Trimester einer Schwangerschaft stellt bereits einen
frühen Prädiktor für makro- und mikrosome Wachstumsstörungen dar. Eine Vorhersage
anderer Schwangerschaftskomplikationen, wie Gestationsdiabetes oder hypertensive
Schwangerschaftserkrankungen, scheint durch die Bestimmung des Plazentavolumen
nicht möglich zu sein.
3
1.2 Abstract
Introduction:
Aim of this study was to evaluate whether placental volume measurement by 3D-
ultrasound in the first trimester allows prediction of pregnancy outcome and whether
placental volumetry could be established as a screening method for pregnancy
complications with special attention to fetal growth disturbances.
Methods:
From July 2005 to October 2007 patients were recruited for this clinical, prospective
study. Inclusion criteria were: age above 18 years, singelton pregnancy and gestational
age between 11 + 0 and 13 + 6 weeks. Exclusion criteria were: fetal anomalies, maternal
medication affecting fetal growth and severe maternal disease.
In 236 patients uterine artery Doppler examination (mean pulsatility index and bilateral
notching) and placental volumetry by 3D-ultrasound were routinely performed. The
placental ratio (placental volume/crown-rump length) and two other ratios (placental
volume/biparietal diameter and placental volume/abdominal circumference) were
calculated. Outcome variables were fetal weight and percentile at birth, sex of the
newborn, pregnancy complications, maternal body-mass-index, nuchal translucency
thickness and Doppler parameters (mean PI and bilateral notching).
Statistics were based on linear and logistic regression analysis.
Results:
Placental volume as well as the calculated ratios, placental volume/CRL, placental
volume/BIP and placental volume/AC, in the first trimester were significantly
associated with fetal birth weight and its percentile (p-values smaller than 0,05). All
other parameters demonstrated no significant effects. Regression analysis showed that
placental ratio (placental volume/CRL) significantly predicted birth weight below the
10. percentile and above the 90. percentile. Sensitivity and specificity to predict
macrosomia were 0,786 and 0,543, respectively. For prediction of small-for-gestational-
age-children sensitivity was 0,5 and specificity 0,773.
4
Conclusion:
3D-placental volume in the first trimester of pregnancy appears to be an early predictor
for SGA and macrosomia. Other pregnancy complications, like gestational diabetes or
hypertensive disorders, can not be predicted by placental volumetry.
5
2. Einleitung
2.1 Entwicklung der dreidimensionalen Sonographie
Seit nunmehr 40 Jahren wird Ultraschall zur Diagnostik von Erkrankungen genutzt.
Schon immer konnte diese Methode aufgrund ihrer Flexibilität und niedriger Kosten
überzeugen. Darüber hinaus ist die Sonographie frei von schädlicher Strahlung oder
bekannten biologischen Effekten. Weitere Vorzüge sind zudem die real-time
Darstellung und die Non- Invasivität.
Seit mehr als zehn Jahren existiert neben der konventionellen 2D-Sonographie der 3D-
Ultraschall, der viele zusätzliche Vorteile aufweisen kann. Zum einen ist es möglich,
den Datensatz in multiplanaren Bildern anzusehen, d.h. in einer koronaren, sagittalen
und axialen Ebene, so dass eine bessere anatomische Orientierung möglich ist. Zum
anderen erlaubt die 3D-Sonographie die Darstellung von ganzen Organen, wie der
Leber oder auch fetalen Strukturen, wie Gesicht oder Rücken, in einem einzigen Bild.
Zudem lässt sich dieses Bild rotieren, so dass es aus verschiedensten Perspektiven
betrachtet werden kann und dadurch eine bessere Vorstellung der anatomischen
Verhältnisse erlaubt. Diese Tatsache erleichtert beispielsweise die ultraschallgesteuerte
Platzierung von Nadeln. Ein weiterer Vorzug der 3D-Sonographie ist obendrein die
Möglichkeit der Archivierung, so dass die Datensätze später erneut bewertet werden
können, auch via Internet. Der Hauptvorteil gegenüber dem zweidimensionalen
Ultraschall jedoch ist, dass die 3D-Sonographie eine exaktere Darstellung der Organe,
vor allem von unregelmäßig begrenzten Strukturen erlaubt und somit eine wesentlich
genauere Volumenberechnung ermöglicht (Nelson et Pretorius, 1998; Riccabona et al.,
1996 II). Bevor die Möglichkeit der Volumenermittlung mit Hilfe der 3D-Sonographie
gegeben war, wurden Volumina durch Anwendung der Ellipsenformel (Länge · Breite ·
Höhe · 0,524) anhand von 2D-Bildern ermittelt (Higgins et al., 1990; Pavlik et al.,
2000). Voraussetzung für diese Art der Volumenberechnung ist jedoch, dass das
untersuchte Organ regelmäßige Konturen und bestimmte geometrische Charakteristika
aufweist. Daraus folgt, dass diese Technik nur über eine geringe Reproduzierbarkeit,
niedrige Validität und ebenso über mäßige Interobserver-Übereinstimmungen verfügt
(Raine-Fenning et al., 2003 I; Riccabona et al., 1996 I und II). Gerade unregelmäßig
begrenzte Organe wiesen so eine mittlere Abweichung der Volumina von größer als 25
% auf (Riccabona et al., 1996 II). Die 3D-Volumetrie dagegen besitzt eine erheblich
6
bessere Messgenauigkeit und Reproduzierbarkeit (Farrell et al., 2001; Riccabona et al.,
1996 I und II; Riccabona et al., 1995; Raine-Fenning et al., 2003 I; Deurloo et al.,
2007).
Die Entwicklung und die technischen Fortschritte des 3D-Ultraschalles in den letzten
zehn Jahren eröffneten vor allem neue Möglichkeiten für die Diagnostik in der
Pränatalmedizin. Dadurch wurde eine schnelle und präzise Volumenermittlung von
verschiedensten fetalen Organen und Strukturen möglich, anhand derer eine
Schwangerschaft und deren Verlauf evaluiert werden können.
2.2 Methoden der 3D- Volumetrie
Für die Volumenberechnung der Organe und Strukturen stehen verschiedene Methoden
zur Verfügung. Gerade in den Anfängen der 3D-Sonographie bedienten sich die
Arbeitsgruppen der sogenannten multiplanaren Methode (Hafner et al., 1998;
Metzenbauer et al., 2002 I und II).
Aktuell ist die am häufigsten benutzte Technik zur Volumenmessung aus 3D-
Datensätzen die Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL). Diese Methode hat
sowohl in-vitro (Raine-Fenning et al., 2003 II), als auch in-vivo (Bordes et al., 2002;
Yaman et al., 2003) eine hohe Reliabilität und Validität (Rousian et al., 2009; Cheong et
al., 2009) zeigen können. Vorteile gegenüber der multiplanaren Methode sind die
schnellere Volumenermittlung (Nowak et al., 2008) und die größere Präzision bei
unregelmäßig begrenzten Strukturen (Raine-Fenning et al., 2003 II). Ferner lässt sich
diese Technik sowohl bei soliden Organen als auch bei flüssigkeitsgefüllten Strukturen
anwenden.
Für die extended Imaging Virtual Organ Computer-aided Analysis (XI VOCAL)
(Guimaraes et al., 2007) konnten Cheong et al. (2009) zeigen, dass diese Methode
ebenso gute Intra- und Interobserver-Übereinstimmungen aufweist, wie die
herkömmliche VOCAL. Jedoch fehlen derzeit für diese Technik der
Volumetriebestimmung noch Studien.
Eine weitere relativ neue Methode ist der sogenannte Inversion Mode (Lee et al., 2005;
Espinoza et al., 2005). Dieser Algorithmus kehrt die Graustufen der Voxel, aus welchen
der Datensatz aufgebaut und deren Dimension bekannt ist, um, sodass echofreie
Strukturen, wie beispielsweise die Herzkammern, große Gefäße, Magen oder Blase
echoreich werden (Goncalves et al., 2005). Eingesetzt wurde diese Methode von
7
Messing et al. (2007) für die Volumetrie der fetalen Herzkammern. Kusanovic et al.
(2008) konnten in ihrer Studie auch für diese Technik bei flüssigkeitsgefüllten
Strukturen sehr gute Intra- und Interobserver-Übereinstimmungen feststellen. Bei der
Validitätsüberprüfung in-vitro zeigte sich ebenfalls, dass der Inversion Mode genau ist
(Rousian et al., 2009). Eine Beschränkung dieser Technik liegt darin, dass sie nicht für
die Volumetrie von soliden Organen genutzt werden kann.
Eine andere Möglichkeit der Volumenberechnung ist die Sono Automatic Volume
Calculation (SonoAVC). Jedoch scheinen die SonoAVC-Messungen systematisch zu
einer Unterschätzung des Volumens zu führen, wie eine Validitätsanalyse in einer in-
vitro und in-vivo Studie ergab (Rousian et al., 2009; Deb et al., 2009). Bei der
Bestimmung des Follikelvolumens des Ovars scheinen SonoAVC-Messungen jedoch
exakter zu sein als beispielsweise die VOCAL (Raine-Fenning et al., 2008; Deutch et
al., 2008).
Eine andere neuentwickelte Anwendung zur Visualisierung von 3D-Volumen, V-Scope,
genannt, nutzt ein Barco I-Space virtuelles Reality-System, welches dem Anwender
erlaubt, die Tiefe zu erkennen und auf die Volumendaten einzuwirken (Verwoerd-
Dikkeboom et al., 2008 I und II). Diese virtuelle Volumenberechnung verfügt ebenso
wie die VOCAL über eine sehr gute Validitiät (Rousian et al. 2009), aber auch über sehr
gute intra- und interobserver Übereinstimmungen (Rousian et al., 2009; Verwoerd-
Dikkeboom et al., 2008 I). Ebenso wie bei XI VOCAL ist auch für V-Scope die
Studienlage hinsichtlich der praktischen Anwendung noch dürftig, so dass es noch einer
gründlichen Evaluation bedarf.
Jede der erwähnten Methoden hat Vor- und Nachteile, weswegen die unterschiedlichen
Studiengruppen, die sich mit Volumetrieberechnungen beschäftigten, auch verschiedene
Methoden präferierten. Die neuentwickelten Methoden, wie V-Scope oder Inversion
Mode, wurden bisher noch nicht in vielen Studien eingesetzt, wenn sie auch sehr
vielversprechend erscheinen. In der vorliegenden Studie kam mit der VOCAL eine
Technik zur Volumetrieberechnung zur Anwendung, die bereits gut etabliert ist und
zudem über einen sehr breiten Anwendungsbereich verfügt.
2.3 3D-Sonographie in der Geburtshilfe
Den größten Einsatz findet der 3D-Ultraschall und die 3D-Volumetrie in der
Pränatalmedizin. In zahlreichen Studien wurde versucht, durch die Volumetrie des
8
fetalen Cerebellums (Araujo et al., 2007), der Plazenta in unterschiedlichen
Schwangerschaftsstadien (u. a. Schuchter et al., 2001; Metzenbauer et al., 2002 I und II;
Rizzo et al., 2007; Hafner et al., 2003; Hafner et al., 1998; Wegrzyn et al., 2005; Kinare
et al., 2000; Thame et al., 2004), durch Volumenberechnung des fetalen Humerus
(Chang et al., 2006) oder auch durch Volumetrie der Amnionhöhle (Odeh et al., 2008)
oder des Dottersacks (Rolo et al., 2008) Prädiktionsparameter für den weiteren
Schwangerschaftsverlauf, mögliche Komplikationen und den Ausgang der
Schwangerschaft zu definieren. Das Spektrum der Anwendungsmöglichkeiten des 3D-
Ultraschalles bleibt aber nicht nur auf die Gynäkologie und Geburtshilfe begrenzt,
sondern hat viele Bereiche der Medizin erobert, gerade aufgrund der genannten
Limitation der 2D-Sonographie. Diese Entwicklung wurde erst durch den Fortschritt der
Computertechnologie ermöglicht.
Die 3D-Sonographie wird aktuell noch nicht als Routinemethode in der Prä- und
Perinatalmedizin eingesetzt. In vielen Pränatalzentren wird diese Art der Sonographie
und deren Möglichkeiten bisher noch anhand von Studien evaluiert, obwohl sich aus der
bereits bestehenden Datenlage eindeutig zeigte, dass die 3D-Sonographie als neues
Diagnostikum zusätzliche Informationen liefern kann, auch wenn im Hinblick auf die
Computersoftware noch Weiterentwicklungen nötig sein werden (Kurjak et al., 2007).
In der vorliegenden Studie wurde, ähnlich wie in bereits Vorangegangenen, die Technik
des 3D-Ultraschalls benutzt, um mit der VOCAL-Methode Volumetrieberechungen der
Plazenta durchzuführen, anhand derer gegebenenfalls Aussagen zum
Schwangerschaftsverlauf und dem Ausgang der Schwangerschaft möglich werden.
Für die Untersuchung der Plazenta, als wichtigstes Organ für den
Schwangerschaftserhalt, ist es nötig einen Überblick über die physiologische
Entwicklung der Plazenta zu haben, um pathologische Veränderungen zu verstehen.
2.4 Vorgang der physiologische Plazentation
Ein geregelter Ablauf der Plazentation stellt einen entscheidenden Faktor für den
Fortgang der Schwangerschaft dar. Die Plazentation beruht auf der invasiven Aktivität
der Trophoblastenzellen in die Dezuida und das innere Drittel des Myometriums
ungefähr ab der vierten Woche nach der Konzeption. Daraus resultiert zum einen eine
Verankerung der Plazenta und zum anderen wird die Basis für die uteroplazentare
Zirkulation gelegt. Störungen der Trophoblasteninvasion können im weiteren
9
Schwangerschaftsverlauf in schwerwiegenden Erkrankungen, wie einer Präeklampsie,
münden. Die trophoblastäre Invasion umfasst zwei Phasen. Zunächst vollzieht sich die
interstitielle Invasion, bei der der extravillöse Trophoblast in die Dezidua und das innere
Drittel des Myometriums vordringt. Zeitlich versetzt, mit einem Maximum zur zehnten
bis zwölften Schwangerschaftswoche, wandern die Zellen des extravillösen
Trophoblasten in die Spiralarterien und die dazugehörigen Venen ein und breiten sich
intravasal durch Verdrängung des Endothels und der glatten Gefäßmuskulatur aus.
Dadurch kommt es zu einer funktionellen Zerstörung der Media und deren Innervation,
woraus eine ausgeprägte Vasodilation resultiert. Dieses Remodelling der Spiralarterien
erhöht den Blutfluss zur Plazenta und damit das Nährstoff- und Sauerstoffangebot für
den Feten (Kaufmann et al., 2003; Schneider et al, 2006, Kapitel 1).
Die Trophoblasteninvasion beruht auf verschiedenen Regulationsmechanismen, deren
molekulare Mechanismen bislang noch nicht vollständig geklärt sind. Auch scheint der
Einfluss von Sauerstoff entscheidend für die Invasion des Trophoblasten zu sein. So
konnten Caniggia et al. (2000) zeigen, dass niedrige Sauerstoffkonzentrationen von 3%
die Invasion inhibieren, aber die Proliferation der Zellen fördern. Bei 20% Sauerstoff
dagegen zeigten sich genau umgekehrte Verhältnisse.
Der ungefähre Ablauf der Trophoblasteninvasion ist bekannt. Ein unzureichendes
Vordringen der invasiven Trophoblastzellen mit ungenügendem Umbau der
Spiralarterien kann zu Schwangerschaftserkrankungen wie Spontanaborten, vorzeitiger
Plazentalösung, Präeklampsie und Wachstumsstörungen führen. Somit ist es von
essentieller Bedeutung, ein Screening zur Verfügung zu haben, mit dem derartige
Veränderungen der Plazenta bereits in einem frühen Stadium der Schwangerschaft
entdeckt werden können, um präventive Interventionen zu ermöglichen.
2.5 Bisheriger Wissensstand
Ein potenzielles Instrument zur Screeningdiagnostik ist, wie bereits erwähnt, die
Sonographie, vor allem die 3D-Sonographie, die sich in den letzten Jahren enorm
weiterentwickelt hat. Durch den Ultraschall stehen zwei non-invasive in-vivo-Methoden
zur Verfügung, nämlich zum einen die Dopplersonographie der uterinen Arterien und
zum anderen die 3D-Sonographie der Plazenta selbst. Zahlreiche Studien beschäftigten
sich mit der Möglichkeit anhand von Doppleruntersuchungen, aber auch mit Hilfe der
Plazentavolumetrie, eine gestörte Plazentation frühzeitig zu erkennen und daraus
10
Prognosen und eventuell medikamentöse Interventionen für den weiteren Verlauf der
Schwangerschaft und deren Ausgang abzuleiten (Martin et al., 2001; Schuchter et al.,
2001; Hafner et al., 2006; Rizzo et al., 2007; Ebrashy et al., 2005; Goffinet et al., 2001;
Vainio et al., 2002; Bar et al., 1997; u. a.).
Im Zentrum des Interesses standen vor allem die Doppleruntersuchungen, wobei der
Zeitpunkt der Untersuchungen variierte. Die Mehrzahl der Studiengruppen bevorzugten
späte Untersuchungszeiträume, weil im zweiten Trimenon das uterine Dopplerscreening
eine bereits etablierte Methode darstellt (Schwarze et al., 2005; Papageorghiou et al.,
2001; Yu et al., 2008; Harrington et al., 2004; Guiot et al., 2008; Zimmermann et al.,
1997; Harrington et al., 1996, Hung et al., 1997).
Andere Studiengruppen legten dagegen ihr Augenmerk auf das erste Trimester, vor
allem im Hinblick darauf, dass durch einen frühzeitigen Diagnosezeitpunkt noch
Interventionen möglich sind, da die Trophoblastinvasion noch nicht vollständig
abgeschlossen ist (Dugoff et al., 2005; Harrington et al., 1997; Özkaya et al., 2007;
Steel et al., 1990; Plasencia et al., 2007 und 2008; Deurloo et al., 2007 I; Gómez et al.,
2005).
Im Hinblick darauf, dass die Zahl der Schwangerschaftskomplikationen stetig ansteigt,
ist es wichtig eine Screeningmethode zu etablieren, mit welcher potentielle Risiken
bereits zu einem frühen Schwangerschaftszeitpunkt detektiert werden können und somit
frühzeitig eine engmaschige Kontrolle des Schwangerschaftsfortganges erlaubt. Aktuell
steht noch keine derartige Methode zur Verfügung.
2.6 Fragestellung und Zielsetzung der Studie
Die vorliegende Arbeit hatte somit zum Ziel, herauszufinden, ob und in welcher Art und
Weise ein Zusammenhang zwischen der Größe des Plazentavolumens im ersten
Trimester und Outcomeparametern der Schwangerschaft besteht. Des Weiteren sollte
gezeigt werden, ob vorhandene Einflüsse eine Prädiktion des weiteren
Schwangerschaftsverlaufes und des Ausganges der Schwangerschaft ermöglichen.
Besonderes Interesse wurde hierbei auf die Vorhersage von Small-for-gestational-age-
Kindern (SGA-Kinder) und Large-for-gestational-age-Kindern (LGA-Kinder) gelegt.
Die Studie sollte somit zeigen bzw. die bereits vorhandene Datenlage erhärten, in wie
weit eine Prädiktion des Schwangerschaftsausganges oder auch möglicher
Komplikationen anhand von Plazentavolumenmessungen, die bereits im ersten Drittel
11
der Schwangerschaft erfolgen, möglich ist. Zudem diente diese Studie der festen
Etablierung der Plazentavolumetrie als frühes Diagnostikum in der Pränatalmedizin.
Im Speziellen wurde hierfür der Zusammenhang zwischen Plazentavolumen und
Gewicht des Kindes bei Geburt, Plazentavolumen und Perzentile des Kindes bei Geburt,
Plazentavolumen und Komplikationen während der Schwangerschaft, Plazentavolumen
und Geschlecht des Kindes, Plazentavolumen und Body-Maß-Index (BMI) der Mutter,
Plazentavolumen und Nackentransparenz (NT) des Feten, Plazentavolumen und dem
Mittelwert der Pulsatilitäts-Indices der Aa. uterinae (PI-Mittelwert) und zwischen
Plazentavolumen und einem beidseitgen Notch der Aa. uterinae in den
Dopplermessungen untersucht.
12
3. Patientinnen und Methoden
3.1 Patientenkollektiv
Für diese prospektive, klinische Studie wurden Patientinnen herangezogen, die
routinemäßig zur Nackentransparenzmessung einbestellt waren. In einem Zeitraum von
Juli 2005 bis Oktober 2007 wurden die Probandinnen hierfür sowohl in der
Universitätsfrauenklinik Erlangen, als auch in der Praxis für Pränatalmedizin
Kossakiewicz in Nürnberg rekrutiert.
Einschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie waren ein Alter über 18 Jahre,
Schwangerschaften, deren Gestationsalter sich zwischen der 11 + 0 und 13 + 6
Schwangerschaftswoche bewegten und bei denen eine Einlingsgravidität vorlag.
Ausgeschlossen wurden Patientinnen mit einer Medikation, die sich auf das fetale
Wachstum hätte auswirken können, Schwangerschaften, in denen der Fet strukturelle
oder chromosomale Anomalien aufwies sowie Patientinnen mit schweren
Vorerkrankungen.
Neben der Ultraschalluntersuchung der Plazenta und auch des Feten wurden im Rahmen
der Studie anamnestische Daten anhand eines Fragebogens, den die Schwangeren vor
der Ultraschalluntersuchung ausfüllen mussten, erhoben. Der Anamnesebogen umfasste
Fragen zu Alter, Herkunft, Familienstand und Bildung der Patientin. Ferner wurden
Details zu vorausgegangenen Schwangerschaften, deren Ausgang und zur allgemeinen
gynäkologischen Vorgeschichte erfragt. Zusätzlich wurden Daten zu familiären
Erkrankungen, persönlichen Vorerkrankungen, Lebensstil und Lifestyle
(Anamnesebogen siehe S. 87) erhoben.
3.2 Volumenaufnahme der Plazenta
Zunächst wurde routinemäßig die Nackentransparenzmessung durchgeführt, wobei jede
der Patientinnen nur einmal untersucht wurde. Gleichzeitig wurden neben der
Beurteilung der Sonoanatomie des Feten (z.B. Darstellbarkeit der Extremitäten,
Vierkammerherzblick mit Herzaktion, Darstellung von Blase und Magen, Wirbelsäulen-
und Schädelbeurteilung) die fetalen Maße wie Scheitelsteißlänge (SSL), biparietaler
Durchmesser (BIP), Abdomenumfang (AC), Femurlänge (FL) und Nackentransparenz
13
(NT) bestimmt. Der Untersucher fertigte für die Studie zusätzlich noch eine 3D-
Volumenaufnahme der Plazenta an, sowie Dopplermessungen der Arteriae uterinae.
Für die Akquisition der Plazentavolumina kam das 3D-Ultraschallgerät Voluson 730
Expert (GE Medical Systems Kretztechnik GmbH & Co OHG, Österreich), welches
über spezielle Abdominal- und Vaginalsonden verfügt, zum Einsatz. Die Mehrzahl der
Aufnahmen erfolgte mittels Abdominalsonographie. Lediglich bei fünf Patientinnen
wurde aufgrund eingeschränkter Sichtverhältnisse das Plazentavolumen
vaginalsonographisch aufgenommen.
Zunächst suchte der untersuchende Arzt die Plazenta im 2D-real-time Modus auf und
stellte sie in einer optimalen Position komplett ein (Abb. 1).
Abb. 1: Bildschirmfotografie der Plazenta im 2D-Modus
Folgende Voreinstellungen wurden für die Volumenaufnahme gewählt: Routine 1,
Zoom 1, 0, Volumenwinkel 65°, Qualität hoch 2, wall motion filter (WMF) mittel 2 und
pulse repititon filter (PRF) 0,9. Durch den Wechsel in den 3D/4D Modus mit der
Untereinstellung „Surface“ (Abb. 2) legte sich automatisch über die vorher eingestellte
Region, in diesem Fall die Plazenta, die sogenannte region of interest-Box (ROI-Box),
wobei der verwendete Volumenwinkel 65° betrug (Abb. 3).
14
Abb. 2: Bildschirmfotografie der verwendeten 3D-Einstellungen am Ultraschallgerät
Abb. 3: Bildschirmfotografie der Plazenta mit ROI-Box
15
Der Computer führte nun von dieser ausgewählten Region einen 3D-Scan durch und
gab das 3D-Bild der Plazenta danach automatisch in Form von drei orthogonalen
Ebenen auf dem Bildschirm wieder (Abb. 4). Diese Volumenaufnahme wurde nun
gespeichert (Abb. 5). Insgesamt dauerte der Prozess des Scannens und Speicherns
ungefähr 45 Sekunden.
Abb. 4: Bildschirmfotografie der aufgenommenen Plazenta
16
Abb. 5: Bildschirmfotografie vom Speichern der Volumenaufnahme
Die Analyse der Plazentavolumnia erfolgte zu einem späteren Zeitpunkt offline.
Ergänzend zur Plazentasonographie wurden Doppleruntersuchungen zur Bestimmung
von Pulsatilitäts-Index (PI) und Resistance-Index (RI) durchgeführt, um den plazentaren
Widerstand einschätzen zu können. Zudem wurde auf das Vorliegen eines bilateralen
Notches geachtet (Abb. 6 und 7). Dafür benutzte der Untersucher zur Identifizierung der
uterinen Arterien zunächst den Farbdoppler und legte anschließend das Dopplerfenster
über den kompletten Durchmesser der A. uterina. Nach der Aufnahme der
Dopplerflusskurven erfolgte die Markierung der maximalen systolischen und
enddiastolischen Geschwindigkeit in einem Zyklus. Anhand dieser Daten berechnete
die im Gerät integrierte Software die mittlere maximale Geschwindigkeit und den
Pulsatilitäts- (PI) und Resistanceindex (RI). Hohe Indexwerte in beiden uterinen
Arterien lassen hierbei auf einen hohen Perfusionswiderstand schließen, welcher häufig
bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen oder auch bei intrauteriner
Wachstumsretardierung vorkommt. Ein Notch lag definitionsgemäß vor, wenn im
Blutflussprofil der A. uterina eine frühdiastolische Inzisur erkennbar war. Ein Notch
stellt zusätzlich ein weiteres Zeichen für einen pathologischen Blutfluss dar, da diese
frühdiastolische Inzisur eine Vasokonstriktion in den uterinen Gefäßen anzeigt.
17
Abb. 6: Dopplermessung der A. uterina li, 12. Schwangerschaftswoche, kein Notching
Abb. 7: Dopplermessung der A. uterina re, 13. Schwangerschaftswoche, positives Notching
18
3.3 Volumenmessung
Die Berechnung der Plazentavolumina erfolgte mit dem Programm 4D View (Version
7.0, GE Medical Systems Kretztechnik GmbH & Co OHG, Österreich), welches
speziell für das Ultraschallgerät Voluson konzipiert ist.
Die Art der Volumenermittlung orientierte sich an der Methode, die bereits Nowak et al.
(2008) und Wegrzyn et al. (2005) beschrieben hatten.
Die zuvor gespeicherte Plazentaaufnahme wurde mit diesem Programm geöffnet, wobei
sich die Volumenaufnahme wiederum in Form der drei orthogonalen Ebenen axial (A),
sagittal (B) und koronar (C) darstellte (Abb. 8).
Gegebenenfalls konnte der Untersucher vor Beginn der Messung mit dem Button
„BILDEINSTELLUNGEN“ die Farbstufen der Volumenaufnahme verändern, um so
den Kontrast zur Abgrenzung der Plazenta von der Uteruswand zu erhöhen.
Abb. 8: Darstellung des Volumendatensatzes im Programm 4D View
19
Die Messung des Plazentavolumens erfolgte anhand der Virtual Organ Computer- aided
Analysis (VOCAL-Methode). Um mit der Volumenermittlung beginnen zu können,
musste im Programm der Modus VOCAL II aktiviert werden. In diesem Modus maß
der Untersucher das Volumen mit der manuellen Methode in 15° Rotationsschritten
(Abb. 9).
Für die Volumenberechnung wählte man jeweils eine der drei Ebenen (A, B oder C) als
Referenzebene. In dieser Referenzebene wurden die Begrenzungspfeile (Abb. 10)
optimal auf die Plazenta eingestellt.
Abb. 9: Darstellung der verwendeten Einstellungen für die Volumenermittlung in 4D View
20
Abb. 10: Einstellen der Begrenzungspfeile vor Beginn der Messung
Gegebenenfalls musste die Plazenta vorher entlang der y-Achse rotiert werden, um
einen bestmöglichen Blick auf die längste Achse der Plazenta zu erhalten (Abb. 11).
Abb. 11: Vor Beginn der Messung optimale Einstellung der Plazenta
21
Erst durch Drücken des „START-Button“ begann die eigentliche Messung (Abb. 12).
Abb. 12: Beginn der Messung durch Betätigung des Start-Buttons
Die Plazenta wurde in allen 12 Ebenen unter sorgfältiger Aussparung der Uteruswand
manuell umfahren und die Messung dann durch den „FERTIG“-Button beendet. (Abb.
13).
22
Abb. 13: Nachzeichnen der Plazentagrenzen
Das aus allen umzeichneten Ebenen rekonstruierte plastische Bild der Plazenta und ihr
zugehöriges Volumen in cm³ wurden nun automatisch erstellt (Abb. 14).
Abb. 14: Das Programm zeigte automatisch das errechnete Volumen an
23
Kleinere Zeichenungenauigkeiten konnte der Untersucher jetzt gegebenenfalls noch
ausbessern, indem er die gelben Begrenzungspunkte um die ermittelte Kontur in der
verwendeten Referenzebene verschob. Dies hatte automatisch eine Veränderung des
errechneten Volumens zu Folge. Durch den Button „KONTUR ANNEHMEN“
akzeptierte und speicherte das Programm das Volumen (Abb. 15). Pro Volumen betrug
die Messzeit maximal fünf Minuten.
Abb. 15: Speichern des errechneten Volumens im Programm 4D View
3.4 Intraobserver und Interobserver Reliabilität
Alle Messungen wurden offline durchgeführt, wobei jedes Plazentavolumen zur
Ermittlung der Intraobserver-Variabilität zweifach mit ausreichendem zeitlichen
Abstand vom gleichen Untersucher gemessen wurde. Die Intraobserver-Zuverlässigkeit
betrug hierbei 99% auf Basis des 95%-Konfidenzintervalls [0,986; 0,992] bei insgesamt
239 gemessenen Volumina. Außerdem führte ein zweiter unabhängiger Untersucher zur
Prüfung der Interobserver-Reliabilität bei 50 Aufnahmen ebenfalls eine Messung der
Plazentavolumina durch. Hierbei betrug die Interobserver-Zuverlässigkeit 99,2% mit
24
dem 95%-Konfidenzintervall von [0,985; 0,996]. Sowohl die intra- als auch die
interobserver Reliabilität wurden nach dem Verfahren von Shrout und Fleiss berechnet
(Shrout et Fleiss, 1979).
Für die spätere statistische Auswertung wurden drei verschiedene Quotienten
eingeführt, um die Plazentavolumina im Bezug auf das jeweilige Gestationsalter zu
korrigieren. Zum einen wurde der sogenannte Plazentaquotient (Plazentavolumen in
ml/Scheitelsteißlänge in mm) verwendet, da zu diesem Schwangerschaftszeitpunkt das
Plazentavolumen annähernd parallel zur Scheitelsteißlänge des Feten (SSL) wächst und
der Plazentaquotient somit zeigt, ob eine Plazenta im Verhältnis zum Feten eher groß
oder klein ist (Metzenbauer et al., 2001). Zum anderen wurde das Plazentavolumen in
Bezug zum biparietalen Durchmesser (BIP) und zum Abdomenumfang des Feten (AC)
gesetzt (Plazentavolumen in ml/BIP in mm und Plazentavolumen in ml/AC in mm).
3.5 Statistik
Die statistische Auswertung erfolgte mit Hilfe des Instituts für medizinische Informatik,
Biometrie und Epidemiologie der Universität Erlangen.
Alle Daten wurden zunächst in Microsoft Access eingegeben und anschließend mit
Hilfe des Statistikprogrammes SPSS für Windows 16 (SPSS Inc., Chicago, Il., USA)
ausgewertet.
Für die statistische Analyse wurden jeweils die Durchschnittswerte von zwei
Plazentavolumenmessungen verwendet, aus Gründen der hohen Intraobserver-
Übereinstimmung der Messungen.
Um eine mögliche Korrelation des Plazentavolumens und der Volumenquotienten
Plazentavolumen/SSL, Plazentavolumen/BIP und Plazentavolumen/AC mit dem
Gewicht des Kindes, dem Body-Maß-Index (BMI) der Mutter, dem Pulsatilitäts-Index-
Mittelwert (PI-Mittelwert) und der Nackentransparenz des Feten (NT) zu evaluieren,
wurde der Spearman- Korrelationskoeffizient benutzt.
Die weitere statistische Analyse der Daten erfolgte mit Hilfe der linearen und
logistischen Regression. Das Plazentavolumen und die Volumenquotienten dienten
hierbei jeweils als unabhängige Variablen bei wechselnden abhängigen Merkmalen. Die
abhängigen Merkmale waren nacheinander das Geburtsgewicht, die 10. und 90.
Gewichtsperzentile, Schwangerschaftskomplikationen und das Geschlecht. In einem
25
weiteren linearen Regressionsmodell dienten die logarithmierten Volumenquotienten
bzw. das logarithmierte Plazentavolumen als abhängige Merkmale bei den
unabhängigen Variablen Nackentransparenz des Feten (NT), Body-Maß-Index (BMI)
der Mutter, der Pulsatilitäts- Index- Mittelwert (PI-Mittelwert) und der Notch beidseits.
Für die statistische Analyse des Datenmaterials war das Merkmal
Schwangerschaftskomplikationen so definiert, dass es die Erkrankungen Präeklampsie,
das HELLP-Syndrom (hemolysis, elevatet liver enzymes, low platelet count), die
schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Gestationsdiabetes mit oder ohne
Insulinbehandlung umfasste. Klinische Kriterien für die Diagnose der Präeklampsie
waren eine maternale Hypertonie (RR ≥ 140/90 mmHg bei zwei oder mehr Messungen
bzw. RR ≥ 160/105 mmHg bei einer oder mehr Messungen) und Proteinurie
(Eiweißverlust ≥ zweifach positiv im Urinteststreifen bzw. ≥ 300 mg/24h Sammelurin).
Ein HELLP-Syndrom wurde dann diagnostiziert, wenn Hämolysezeichen vorlagen, eine
Thrombozytopenie (≤ 100 000/μl) und eine Transaminasenerhöhung (Glutamat-
Pyruvat-Transaminase (GPT); Glutamat-Oxalazetat-Transaminase (GPT)).
Ein weiteres Ziel der Studie war es, herauszufinden, in wie weit sich das
Plazentavolumen bzw. der Plazentaquotient für die Vorhersage eines Small-for-
gestational-age-Kindes (SGA-Kind) bzw. Large-for-gestational-age-Kindes (LGA-
Kind) eignet. Ein SGA-Kind wurde definiert als ein Kind mit einem Geburtsgewicht
kleiner der 10. Perzentile, ein LGA- Kind als eines mit einem Geburtsgewicht größer
der 90. Perzentile, wobei die Ermittlung der Perzentilengrößen anhand der
Untersuchungen von Voigt et al. (2006) erfolgte.
Allgemein wurden alle statistischen Tests auf einem Signifikanzniveau von 5 % (α =
0,05) durchgeführt.
26
4. Ergebnisse
4.1 Klinische Daten des Patientenkollektivs
Während des Untersuchungszeitraumes konnten 390 Patientinnen, die die nötigen
Kriterien erfüllten für die Studie rekrutiert werden. Die Daten von 154 Probandinnen
konnten jedoch nicht in die statistische Auswertung einfließen: 76 aufgrund mangelnder
Bildqualität bzw. nicht möglicher Volumenrekonstruktion, bei 74 Patientinnen konnten
keine Daten zum Ausgang der Schwangerschaft erhoben werden, in einer
Schwangerschaft kam es zum intrauterinen Fruchttod und drei Datensätze wurden nach
sorgfältiger Prüfung aus statistischen Gründen von der Analyse ausgeschlossen. Somit
konnten insgesamt 236 (60,5%) Schwangerschaften ausgewertet werden. Graphisch
aufbereitet findet sich der Zusammenhang in Abbildung 16.
Abb. 16: Flow-Chart zum verwendeten Patientinnenkollektiv
27
4.2 Lage- und Streuungsmaße
Im untersuchten Kollektiv lag der Altersmedian der Mütter bei 33 Jahren (Minimum-
Maximum: 21 Jahre – 42 Jahre; Mittelwert: 32,63 Jahre), bei einem Body-Maß-Index
von 23,11 kg/m² (Minimum-Maximum: 17,4 kg/m² - 43,6 kg/m²; Standardabweichung:
4,363 kg/m²; Mittelwert: 24,01 kg/m²). Die durchgeführten Untersuchungen fanden bei
einem Gestationsalter von 89 Tagen (d) (Median) (Minimum-Maximum: 77d – 97d;
Standardabweichung: 4,266d; Mittelwert: 88,520d) statt, wobei das Gestationsalter
anhand der Sonographie bestimmt wurde. Die Häufigkeitsverteilung hinsichtlich
Gravidität und Parität findet sich in Tabelle 1.
Gravida
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Anzahl
114
76
24
13
2
4
2
0
1
Para
0
1
2
3
4
5
Anzahl
125
78
24
6
2
1
Tabelle 1: Häufigkeitsverteilung der Gravidität und Parität
Insgesamt kamen in der untersuchten Gruppe 118 Mädchen und 118 Jungen zur Welt,
wobei der Gewichtsmedian bei 3380g (Minimum-Maximum: 2300g - 4650g;
Standardabweichung: 451,333g; Mittelwert: 3388g) lag. Der Median des
Gestationsalters zur Geburt lag bei 276 Tagen (d) (Minimum-Maximum: 238d – 296d;
Standardabweichung: 10,272d; Mittelwert: 275,356d). Der Median der
Gewichtsperzentile bei Geburt betrug 50 (Minimum-Maximum: 2 – 100;
Standardabweichung: 28,563; Mittelwert: 51,53). 20 Kinder lagen mit ihrem
Geburtsgewicht unterhalb der 10. Perzentile (8,5 %) (SGA-Kinder), 28 oberhalb der 90.
28
Perzentile (11,9 %) (LGA-Kinder). In 27 (11,4 %) Schwangerschaften kam es zu
Komplikationen, welche in der statistischen Auswertung in Komplikationen I und
Komplikationen II unterteilt wurden. Die Zugehörigkeit zur Gruppe Komplikationen I
bedingte mindestens eine der folgenden Erkrankungen: HELLP,
schwangerschaftsinduzierte Hypertonie oder Präeklampsie. Die Gruppe Komplikationen
II umfasste die Erkrankungen Gestationsdiabetes mit oder ohne Insulinbehandlung. 11
Schwangerschaften gehörten zu „Komplikationen I“ und 16 Schwangerschaften waren
der Gruppe „Komplikationen II“ zugehörig.
Tabelle 2 gibt einen Überblick über die Größe von Plazentavolumen und der Quotienten
Plazentavolumen/SSL, Plazentavolumen/BIP und Plazentavolumen/AC.
Median
Mittel-wert
Minimum Maxi-mum
Standard- abweich-ung
Volumen/SSL (ml/mm)
0,923
0,951
0,332
1,809
0,277
Volumen/BIP (ml/mm)
2,696
2,797
1,103
5,273
0,801
Volumen/AC (ml/mm)
0,964
0,979
0,410
1,821
0,268
Plazenta-volumen (ml)
59,73
62,76
22,45
131,85
20,122
Tabelle 2: Größe von Plazentavolumen und der Volumenquotienten
In 202 (85,6 %) Schwangerschaften wurden Doppleruntersuchungen der Aa. uterinae
durchgeführt, wobei der Median der PI-Mittelwerte 1,32 (Minimum-Maximum: 0,53 -
3,47; Standardabweichung: 0,571; Mittelwert: 1,428) betrug und in 25 Fällen (12,4 %)
ein beidseitiger Notch vorlag. Des Weiteren lag der Median der Nackentransparenz bei
1,6 mm (Minimum-Maximum: 0,7 mm - 3,3 mm; Standardabweichung: 0,370 mm;
Mittelwert: 1,644 mm).
29
4.3 Zusammenhangsanalysen
Die Spearman-Korrelationen zwischen den Volumenquotienten Plazentavolumen/SSL,
Plazentavolumen/BIP, Plazentavolumen/AC und dem Merkmal „Gewicht des Kindes“
ergaben jeweils signifikant von Null verschiedene positive Korrelationen, wobei die
Korrelationen zwischen den Volumenmaßen untereinander besonders stark ausgeprägt
waren. Sämtliche p-Werte waren kleiner als 0,0001. Eine Übersicht über die Spearman-
Korrelationen findet sich in Tabelle 3 und eine graphische Darstellung des
Zusammenhangs zeigt Abbildung 17. Auch die reine Betrachtung der Korrelation von
Plazentavolumen und Gewicht des Kindes ergab eine signifikant von Null verschiedene
Korrelation zwischen den beiden Größen bei einem Spearman-
Korrelationskoeffizienten von 0,263 (p-Wert kleiner als 0,0001).
Volumen/SSL
(ml/mm) Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/ AC (ml/mm)
Gewicht (g)
Volumen/SSL (ml/mm)
1,000
0,963
0,962
0,301
Volumen/BIP (ml/mm)
0,963
1,000
0,966
0,315
Volumen/AC (ml/mm)
0,962
0,966
1,000
0,299
Gewicht (g)
0,301
0,315
0,299
1,000
Tabelle 3: Spearman-Korrelationen zwischen den Volumenquotienten und dem Gewicht des Kindes
30
0.5 1.0 1.5
2500
3000
3500
4000
4500
VolSSL
Gew
icht
Abb. 17: Graphischer Zusammenhang zwischen Volumen/SSL (VolSSL) und Gewicht des Kindes
Des Weiteren wurde die Korrelation zwischen den drei Volumenquotienten und dem
Merkmal BMI geprüft, wobei sich jedoch nur äußerst geringe Spearman-Korrelationen
ergaben. Tabelle 4 zeigt hierzu eine Übersicht. Auch die Betrachtung der Korrelation
von Plazentavolumen mit dem Merkmal BMI erbrachte ebenfalls nur eine sehr geringe
Korrelation nach Spearman (r = -0,027).
31
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
BMI (kg/m²)
0,029
0,033
0,049
-0,027
p-Werte
0,601
0,567
0,486
0,678
Tabelle 4: Spearman-Korrelationen zwischen den Volumenquotienten und dem BMI der Mutter; jeweils mit den zugehörigen p-Werten
Zwischen dem Merkmal PI-Mittelwert und den Volumenquotienten schien eine
schwache negative Korrelation zu bestehen, wie Tabelle 5 zeigt. Bei Betrachtung des
Zusammenhanges zwischen Plazentavolumen und dem Merkmal PI-Mittelwert war
ebenso eine negative Korrelation mit einem Spearman-Korrelationskoeffizienten von
-0,220 vorhanden, jedoch zeigte sich hier ein etwas stärkerer Zusammenhang.
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
PI- Mittelwert
-0,144
-0,167
-0,159
- 0,220
p-Werte
0,035
0,019
0,036
0,002
Tabelle 5: Spearman-Korrelationen zwischen den Volumenquotienten und dem PI- Mittelwert; jeweils mit den zugehörigen p-Werten
Das Merkmal Nackentransparenz des Feten schien ebenso eine schwache positive
Korrelation zu den Volumenquotienten aufzuweisen, wie aus Tabelle 6 ersichtlich ist.
Auch hier zeigte sich, dass das Merkmal Nackentransparenz eine etwas höhere positive
32
Korrelation zum reinen Plazentavolumen aufwies (Spearman-Korrelationskoeffizient:
0,243) als die Volumenquotienten.
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP (ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
NT (mm)
0,149
0,158
0,148
0,243
p-Werte
0,023
0,012
0,030
0,0002
Tabelle 6: Spearman-Korrelationen zwischen den Volumenquotienten und der Nackentransparenz; jeweils mit den zugehörigen p-Werten
Allgemein waren die Korrelationen zwischen den betrachteten Merkmalen durchweg
sehr gering, so dass es bei den nachfolgend durchgeführten Regressionsanalysen zu
keinen Multikollinearitätsproblemen kam.
Bei der statistischen Analyse zeigte sich weiterhin, dass alle drei Volumenquotienten
und auch das alleinige Plazentavolumen in der Gewichtsgruppe oberhalb der 10.
Perzentile im Mittel höhere Werte annahmen als unterhalb der 10. Perzentile. Allerdings
war die Streuung der Werte oberhalb der 10. Perzentile wesentlich größer als die
Streuung der Werte unterhalb der 10. Perzentile. Aus dem Zweistichproben-t-Test ohne
Annahme einer Varianzgleichheit in den Gruppen ergaben sich folgende p-Werte: p-
Wert für Volumen/SSL = 0,01048, p-Wert für Volumen/BIP: 0,004833; p-Wert für
Volumen/AC: 0,02193; p-Wert für Plazentavolumen: 0,001312 (Tabelle 7).
33
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,010
0,005
0,022
0,001
Tabelle 7: p-Werte für das Merkmal 10. Perzentile im Zweistichproben-t-Test
Abbildung 18 veranschaulicht graphisch den Zusammenhang, wobei jedoch lediglich
der Boxplot für Volumen/SSL (VolSSL) dargestellt ist.
Abb. 18: Box-and-Whisker-Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und 10.
Gewichtsperzentile
Oberhalb der 90. Perzentile wiesen die Volumenquotienten und die Plazentavolumina
im Mittel höhere Werte auf, als in der Gruppe unterhalb der 90. Perzentile. Auch hier
wurden die p-Werte mittels eines Zweistichproben-t-Tests ohne Annahme der
34
Varianzgleichheit in den Gruppen ermittelt (p-Wert für Volumen/SSL: 0,02083; p-Wert
für Volumen/BIP: 0,007857; p-Wert für Volumen/AC: 0,01739, p-Wert für
Plazentavolumen: 0,01686). Tabelle 8 zeigt dies nochmals in der Übersicht.
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,021
0,008
0,017
0,017
Tabelle 8: p-Werte für das Merkmal 90. Perzentile im Zweistichproben-t-Test
Verdeutlicht wird dieser Zusammenhang nochmals durch Abbildung 19, wobei auch
hier nur ein Boxplot für den Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und
Gewichtsperzentile dargestellt ist.
Abb. 19: Box-and-Whisker-Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und Gewichtsperzentile
35
Die Werte der Volumenquotienten unterschieden sich im Hinblick auf das Auftreten
von Schwangerschaftskomplikationen (sowohl Komplikationen I und II) im Mittel nur
geringfügig von den Volumenquotienten in komplikationslosen Schwangerschaften
(siehe Abbildung 20 und Abbildung 21, wobei stellvertretend für alle Quotienten nur
die Boxplots für Volumen/SSL dargestellt sind). Allerdings wiesen die Werte der
Volumenquotienten bei Schwangerschaften mit Komplikationen eine wesentlich
geringere Streuung auf als die Werte der Volumenquotienten bei Schwangerschaften
ohne Komplikationen (p-Wert für Volumen/SSL bei Komplikationen I: 0,7997, bei
Komplikationen II: 0,881; p-Wert für Volumen/BIP bei Komplikationen I: 0,9614, bei
Komplikationen II: 0,9786; p-Wert für Volumen/AC bei Komplikationen I: 0,7672, bei
Komplikationen II: 0,9267).
Dasselbe Phänomen zeigte sich ebenfalls bei reiner Betrachtung der Plazentavolumina
(p-Wert für Komplikationen I: 0,6158; p- Wert für Komplikationen II: 0,7653).
Eine tabellarische Übersicht über die einzelnen p-Werte für Komplikationen I gibt
Tabelle 9, für Komplikationen II Tabelle 10.
Abb. 20: Box-and-Whisker-Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und Schwanger-
schaftskomplikationen (Komplikationen I)
36
Abb. 21: Box-and-Whisker-Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und Schwanger-
schaftskomplikationen (Komplikationen II)
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,7997
0,961
0,767
0,616
Tabelle 9: p-Werte für das Merkmal Komplikationen I
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,881
0,977
0,927
0,765
Tabelle 10: p-Werte für Komplikationen II
37
Wie die Box-and-Whisker-Plots in Abbildung 22 zeigen, schienen die
Volumenquotienten und auch das reine Plazentavolumen bei weiblichen Kindern
tendenziell etwas niedrigere Werte anzunehmen als bei männlichen Neugeborenen.
Jedoch waren die Unterschiede hier nur gering ausgeprägt (p-Wert für Volumen/SSL:
0,2381; p-Wert für Volumen/BIP: 0,2967; p-Wert für Volumen/AC: 0,2462; p-Wert für
reines Plazentavolumen: 0,3510). Tabelle 11 zeigt eine Übersicht der p-Werte.
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,238
0,297
0,246
0,351
Tabelle 11: p-Werte für das Merkmal Geschlecht
Wie auch für vorangegangene Korrelationen wurde auch in Abbildung 22
stellvertretend für alle Quotienten bzw. das reine Plazentavolumen nur der Boxplot für
den Quotienten Volumen/SSL dargestellt.
38
Abb. 22: Box-and-Whisker- Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und Geschlecht
Bei Vorhandensein eines beidseitigen Notches im Flussbild der Aa. uterinae lagen die
Volumenquotienten und das Plazentavolumen im Mittel ebenfalls niedriger als in
Schwangerschaften, in denen kein beidseitiger Notch vorkam (p-Wert für
Volumen/SSL: 0,0008087; p-Wert für Volumen/BIP: 0,1812; p-Wert für Volumen/AC:
0,3549; p-Wert für das reine Plazentavolumen: < 0,0001).
Volumen/SSL(ml/mm)
Volumen/BIP(ml/mm)
Volumen/AC (ml/mm)
Volumen (ml)
p-Werte
0,001
0,181
0,355
< 0,0001
Tabelle 12: p-Werte für das Merkmal beidseitiger Notch
39
Wie Abbildung 23 zeigt, herrschte in der Gruppe ohne beidseitigen Notch eine
wesentlich größere Streuung.
Abb. 23: Box-and-Whisker-Plot zum Zusammenhang zwischen Volumen/SSL und Notch beidseits
4.4 Lineare und logistische Regressionsanalysen
In einer linearen Regressionsanalyse mit dem abhängigen Merkmal Gewicht des Kindes
bei dem unabhängigen Merkmal Plazentavolumen/SSL ergab sich ein signifikanter
positiver Einfluss des Plazentaquotienten auf das Gewicht des Kindes (p-Wert:
0,000536), bei einem sehr geringen R-squared-Wert von 0,06805. Der R-squared-Wert
ist so zu interpretieren, dass der Quotient Plazentavolumen/SSL nur eine geringe
Prognosegüte für das Gewicht besitzt, da nur etwa 6,8 % der Streuung des Gewichtes
durch den Quotienten Plazentavolumen/SSL erklärt werden kann. Auch die beiden
anderen Volumenquotienten Plazentavolumen/BIP und Plazentavolumen/AC und das
40
reine Plazentavolumen wiesen ähnlich signifikante p-Werte auf (bei
Plazentavolumen/BIP zu Gewicht des Kindes: p-Wert: 0,000106; bei
Plazentavolumen/AC zu Gewicht des Kindes: p-Wert: 0,000764; bei Plazentavolumen
zu Gewicht des Kindes: p-Wert: 0,000516). Jedoch zeigten diese Modelle ebenso
geringe Erklärungswerte (R-squared), so dass es sich bei allen vier Modellen um
signifikante Einflüsse mit relativ geringer Vorhersagekraft handelt. Eine Übersicht über
die p- und R-squared Werte findet sich in Tabelle 13.
p- Wert
R-squared- Wert
Schätzer für Intercept
Schätzer für Einfluss
Volumen/SSL (ml/mm)
0,000536
0,068
2975,9
430,8
Volumen/BIP (ml/mm)
0,000106
0,080
2940,0
159,5
Volumen/AC (ml/mm)
0,000764
0,072
2955,8
441,4
Volumen (ml)
0,000516
0,051
3056,5
5,212
Tabelle 13: p- und R-squared-Werte der linearen Regressionsanalyse bei der abhängigen Variabel Gewicht des Kindes mit den jeweils zugehörigen Parameterschätzern (Schätzer für Intercept; Schätzer für den Einfluss der Quotient bzw. des reinen Plazentavolumens)
Die Residual- und Normal-Quantil-Plots (Abbildung 24 und 25) zeigten auf, dass die
Annahme des linearen Modells hier hinsichtlich der Fehlerverteilung gerechtfertigt war.
Abbildung 24 und 25 zeigen die Residual- und Normal-Quantil-Plots für das Modell mit
dem Gewicht des Kindes als abhängigem Merkmal und dem Quotienten
Plazentavolumen/SSL als Einflussgröße. Auf die Darstellung der Residual- und
Normal-Quantil-Plots der anderen Einflussgrößen wurde verzichtet, da die in Abbildung
24 und 25 Gezeigten beispielhaft für alle untersuchten Einflussgrößen stehen können.
41
3100 3200 3300 3400 3500 3600 3700
-100
0-5
000
500
1000
fitted
resi
dual
s
Abb. 24: Plot der Residuen gegen die gefitteten Werte bei dem abhängigen Merkmal Gewicht und dem
Quotienten Volumen/SSL als Einflussgröße (unabhängiges Merkmal)
-3 -2 -1 0 1 2 3
-100
0-5
000
500
1000
Theoretical Quantiles
Sam
ple
Qua
ntile
s
Abb. 25: Normal-Quantil-Plot beim abhängigen Merkmal Gewicht und dem Quotienten Volumen/SSL
als Einflussgröße (unabhängiges Merkmal)
42
Die anschließend durchgeführten Regressionsanalysen hatten unter anderem das Ziel,
den Einfluss der Volumengrößen auf die 10. und 90. Gewichtsperzentile zu überprüfen.
Zu diesem Zwecke wurde in einem logistischen Regressionsmodell jeweils der Einfluss
der Volumenquotienten Plazentavolumen/SSL, Plazentavolumen/BIP und
Plazentavolumen/AC und des alleinigen Plazentavolumens auf das abhängige Merkmal
10. Perzentile evaluiert. So ergab sich für die Volumengröße Plazentavolumen/SSL ein
adjustiertes Odds Ratio von 13,43 [95%-Konfidenzintervall 1,85; 123,79], für den
Quotienten Plazentavolumen/BIP ein adjustierte Odds Ratio von 2,73 [95%-
Konfidenzintervall 1,37; 5,97], für den Volumenquotienten Plazentavolumen/AC ein
Odds Ratio von 19,47 [95%-Konfidenzintervall 1,95; 273,65] und für das
Plazentavolumen ein adjustierte Odds Ratio von 1,05 [95%-Konfidenzintervall 1,02;
1,08]. Somit zeigten alle vier Modelle einen zum Fehlerniveau 0,05 signifikanten
Einfluss der jeweiligen Volumengröße die 10. Gewichtsperzentile. Die Odds Ratios
sind wie folgt zu interpretieren: Das Chancenverhältnis zugunsten eines Gewichtwertes
oberhalb der 10. Perzentile erhöht sich, wenn der Wert der Volumengrößen ansteigt.
Tabelle 14 präsentiert eine Zusammenfassung der Odds Ratios im Hinblick auf das
abhängige Merkmal 10. Perzentile.
Odds Ratio
95%- Konfidenzintervall
Volumen/SSL (ml/mm)
13,432
1,846 - 123,790
Volumen/BIP (ml/mm)
2,730
1,368 - 5,974
Volumen/AC (ml/mm)
19,474
1,945 - 273,650
Volumen (ml)
1,048
1,018 - 1,084
Tabelle 14: Odds Ratios mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen beim abhängigen Merkmal 10. Perzentile
43
In einem weiteren logistischen Modell wurde analog der Einfluss der
Volumenquotienten und des Plazentavolumens auf das abhängige Merkmal der 90.
Gewichtsperzentile untersucht. Diese Regressionsmodelle wiesen gleichfalls einen den
vorherigen Modellen entsprechenden signifikanten Einfluss der jeweiligen
Volumengröße auf die 90. Gewichtsperzentile auf. Hier waren die Odds Ratios
folgendermaßen zu interpretieren: Nimmt der Wert der Volumengrößen zu, so erhöht
sich das Chancenverhältnis zugunsten eines Gewichtswerts oberhalb der 90.
Perzentilen. Tabelle 15 bietet eine Zusammenschau der Odds Ratios mit den
zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen zum abhängigen Merkmal 90.
Gewichtsperzentile.
Odds Ratio
95%- Konfidenzintervall
Volumen/SSL (ml/mm)
5,978
1,516 - 23,583
Volumen/BIP (ml/mm)
2,012
1,261 - 3,243
Volumen/AC (ml/mm)
6,415
1,422 - 29,012
Volumen (ml)
1,025
1,005 - 1,045
Tabelle 15: Odds Ratios mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen beim abhängigen Merkmal 90. Perzentile
Eine weitere logistische Regressionsanalyse hatte die Überprüfung des Einflusses der
Volumengrößen auf die Merkmale Komplikationen I und II, sowie das Merkmal
Geschlecht des Kindes zum Ziel. Hierbei zeigte sich sowohl im Hinblick auf die
abhängigen Merkmale Komplikationen I und II, als auch für das Merkmal Geschlecht
des Kindes kein signifikanter Einfluss der Volumengrößen auf die jeweilige Outcome-
44
Variable (jeweils zum Fehlerniveau 0,05). In Tabelle 16 bis 18 wird ein Überblick der
Odds Ratios mit den zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen gegeben.
Odds Ratio
95%- Konfidenzintervall
Volumen/SSL (ml/mm)
1,217
0,146 - 13,730
Volumen/BIP (ml/mm)
0,988
0,481 - 2,207
Volumen/AC (ml/mm)
1,258
0,143 - 15,090
Volumen (ml)
0,993
0,966 - 1,024
Tabelle 16: Odds Ratios mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen beim abhängigen Merkmal Komplikationen I
Odds Ratio 95%- Konfidenzintervall
Volumen/SSL (ml/mm)
1,168
0,184 - 9,211
Volumen/BIP (ml/mm)
1,010
0,548 - 1,974
Volumen/AC (ml/mm)
0,909
0,149 - 6,697
Volumen (ml)
1,001
0,977 - 1,029
Tabelle 17: Odds Ratios mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen beim abhängigen Merkmal Komplikationen II
45
Odds Ratio 95%- Konfidenzintervall
Volumen/SSL (ml/mm)
0,564
0,214 - 1,449
Volumen/BIP (ml/mm)
0,842
0,607 - 1,160
Volumen/AC (ml/mm)
0,547
0,193 - 1,506
Volumen (ml)
0,993
0,980 - 1,005
Tabelle 18: Odds Ratios mit zugehörigen 95%-Konfidenzintervallen beim abhängigen Merkmal Geschlecht
Für die beiden Merkmale Komplikationen I und II ist anzumerken, dass sie in der
Stichprobe relativ selten auftraten, so dass die Ergebnisse der logistischen Regression
aus diesen Gründen erhebliche Unsicherheiten bezüglich der Zuverlässigkeit der
Schätzungen aufwiesen. Möglicherweise ist dies ein Grund für die nicht signifikanten
Ergebnisse.
Allgemein waren Odds Ratios mit einem Wert größer eins so zu interpretieren, dass sich
bei Anstieg der Volumengrößen das Chancenverhältnis zugunsten einer Komplikation
erhöhte. Umgekehrt waren Odds Ratios mit einem Wert kleiner eins so zu
interpretieren, dass sich bei Anstieg der Volumengrößen das Chancenverhältnis
zugunsten einer Komplikation verringerte. Ausnahme davon bildet der Zusammenhang
zwischen Plazentavolumen/AC und Komplikationen I. Jedoch handelt es hier ebenfalls
um keine signifikante Beziehung.
Sinngemäß sind auch die Odds Ratios hinsichtlich des Geschlechtes des Kindes
aufzufassen: steigt der Wert der betrachteten Volumengröße, so verringert sich das
Chancenverhältnis zugunsten eines weiblichen Kindes.
Zur Untersuchung des Einflusses von BMI, Notch beidseits, PI-Mittelwert und
Nackentransparenz auf die Volumengrößen wurden weitere lineare Regressionsanalysen
durchgeführt. Aus statistischen Gründen wurde hierzu eine Logarithmierung der drei
46
Volumenquotienten Plazentavolumen/SSL, Plazentavolumen/BIP, Plazentavolumen/AC
und des Plazentavolumens vorgenommen. Somit wurde ein multiplikativer Einfluss der
unabhängigen Merkmale auf die abhängigen Merkmale postuliert. Diese Annahme ließ
sich anhand einer graphischen Analyse rechtfertigen (Abbildung 26 und 27). Auch bei
diesen Einflussgrößen konnte kein signifikanter Einfluss auf die Volumenquotienten
nachgewiesen werden, wie die p-Werte in Tabelle 19 bis 22 beweisen. Jedoch zeigte
sich bei der Einflussgröße Nackentransparenz (NT) des Feten auf das Plazentavolumen
ein signifikanter Einfluss, wie in Tabelle 22 veranschaulicht wird. Alle anderen
Einflussgrößen wiesen jedoch zum Fehlerniveau 0,05 keine signifikanten Effekte auf
das Plazentavolumen auf. Auch bei diesen Modellen waren die R-squared-Werte wieder
sehr gering.
p-Wert
Schätzer für den Einfluss
BMI (kg/m²)
0,923
0,0004338
Notch beidseits
0,126
- 0,1037374
PI-Mittelwert
0,213
-0.0485515
NT (mm)
0,423
0.0464083
Tabelle 19: p-Werte und Schätzer für den Einfluss bei dem abhängigen Merkmal log(Plazentavolumen/SSL) mit R-squared-Wert von 0,037; Intercept- Schätzer: -0.0855869
47
p-Wert
Schätzer für den Einfluss
BMI (kg/m²)
0,889
0.0006256
Notch beidseits
0,507
-0.0438666
PI-Mittelwert
0,240
-0.0453539
NT (mm)
0,146
0.0840546
Tabelle 20: p-Werte und Schätzer für den Einfluss bei dem abhängigen Merkmal log(Plazentavolumen/BIP) mit dem R-squared-Wert von 0,029; Intercept- Schätzer: 0.9211046 p-Wert
Schätzer für den Einfluss
BMI (kg/m²)
0,949
0.0002817
Notch beidseits
0,839
-0.0129826
PI-Mittelwert
0,266
-0.0428077
NT (mm)
0,234
0.0685579
Tabelle 21: p-Werte und Schätzer für den Einfluss bei dem abhängigen Merkmal log(Plazentavolumen/AC) mit dem R-squared-Wert von 0,020; Intercept- Schätzer: -0.1021244
48
p-Wert
Schätzer für den Einfluss
BMI (kg/m²)
0,786
-0.001359
Notch beidseits
0,601
-0.038596
PI-Mittelwert
0,072
-0.077391
NT (mm)
0,007
0.176114
Tabelle 22: p-Werte und Schätzer für den Einfluss bei dem abhängigen Merkmal log(Plazentavolumen) mit dem R-squared-Wert von 0,069; Intercept- Schätzer: 3.960473
Die Merkmale BMI und NT des Feten zeigten eher einen schwachen positiven Einfluss
auf die Volumengrößen, während das Merkmal PI-Mittelwert einen schwachen
negativen Einfluss aufwies. Tendenziell waren alle Volumengrößen in der Gruppe
Notch beidseits etwas niedriger, als in der Gruppe ohne beidseitigen Notch. Dass die
Annahmen des linearen Modells hinsichtlich der Fehlerverteilung gerechtfertigt waren,
zeigten die Residual- und Normal-Quantil-Plots (Abbildung 26 und 27). Die
Abbildungen 26 und 27 zeigen die Residual- und Normal-Quantil-Plots für das Modell,
bei dem log(Vol/SSL) das abhängige Merkmal ist, mit den unabhängigen Merkmalen
BMI, Notch beidseits, PI-Mittelwert und NT des Feten. Hier wurde ebenfalls auf die
Darstellung der Residual- und Normal-Quantil-Plots der anderen Einflussgrößen
verzichtet, da die in Abbildung 26 und 27 Gezeigten beispielhaft für alle abhängigen
Merkmale stehen können.
49
-0.30 -0.25 -0.20 -0.15 -0.10 -0.05 0.00
-0.5
0.0
0.5
fitted
resi
dual
s
Abb. 26: Plot der Residuen gegen die gefitteten Werte beim abhängigen Merkmal log(Vol/SSL) mit den
Einflussgrößen BMI, Notch beidseits, PI-Mittelwert und NT des Feten
Abb. 27: Normal-Quantil-Plot beim abhängigen Merkmal log(Vol/SSL) mit den Einflussgrößen BMI,
Notch beidseits, PI-Mittelwert und NT des Feten
50
4.5 ROC-Kurven für Makrosomie und small-for-gestational-age-Kinder
Des Weiteren wurde die Prädiktionsgüte des Plazentaquotienten
(Plazentavolumen/SSL) für die Prädiktion von Makrosomie (LGA: Kind größer als die
90. Gewichtsperzentile) und für SGA-Kindern (Kinder kleiner als die 10.
Gewichtsperzentile) anhand von ROC-Kurven (receiver-operating-curves) bestimmt.
Hierbei ergab sich, dass der optimale Trennwert für die Vorhersage einer Makrosomie
(gemäß des Youden-Index) bei einem Plazentaquotienten von 0,93 lag, mit einer
Sensitivität von 0,786 und einer Spezifität von 0,543. Die Prädiktionsgüte des
Plazentaquotienten wird graphisch veranschaulicht in Abbildung 28.
Für die Prädiktion eines SGA-Kindes lag der optimale Trennwert des
Plazentaquotienten (gemäß des Youden-Index) bei 0,76, mit einer Sensitivität von 0,500
und einer Spezifität von 0,773. Ein ähnlich guter Trennwert befand sich auch bei
Vol/SSL = 0,89 mit einer Sensitivität von 0,700 und einer Spezifität von 0,566.
Abbildung 29 verdeutlicht die Prädiktionsgüte des Plazentaquotienten nochmals
graphisch.
Die Area under the curve (AUC) betrug sowohl für Makrosomie als auch für SGA 0,67,
was einer mittleren Prädiktionsgüte entspricht.
51
Abb. 28: ROC-Kurve für Makrosomie
Abb. 29: ROC-Kurve für SGA-Kinder
52
5. Diskussion
In der vorliegenden Studie wurde mit Hilfe der 3D-Sonographie der Zusammenhang
zwischen Plazentavolumen und verschiedenen Outcomeparametern einer
Schwangerschaft analysiert. Ziel war es, zu untersuchen, ob durch
Plazentavolumenmessung im ersten Trimenon Wachstumsstörungen des Feten (SGA
und Makrosomie) oder hypertensive Schwangerschaftserkrankungen vorausgesagt
werden können.
Zum einen sollte in unserer Studie die Plazentavolumetrie als Screeningmethode im
ersten Trimester im Hinblick auf mögliche Komplikationen einer Schwangerschaft
etabliert und zum anderen die Prädiktion des Schwangerschaftsverlaufes und –outcomes
analysiert werden.
Derzeit existieren nur wenige Studien, die sich mit dieser Thematik befasst haben.
Weniger das Plazentavolumen als eher Doppleruntersuchungen in der frühen
Schwangerschaft scheinen im Interesse anderer Studiengruppen zu liegen. Womöglich
ist ein Grund dafür in der scheinbar komplizierteren Methodik der Plazentavolumetrie
zu suchen.
Bislang gibt es kein Screening in der Frühschwangerschaft, welches auf den Verlauf
und potenzielle Komplikationen der weiteren Schwangerschaft abzielt. Doch gerade am
Anfang einer Schwangerschaft besteht möglicherweise noch die Aussicht durch gezielte
therapeutische Interventionen drohende Komplikationen abzuwenden. Als eine Form
des gezielten Screenings bietet sich die Plazenta an, die für viele
Schwangerschaftserkrankungen eine pathogenetisch wichtige Rolle spielt. In diesem
Zusammenhang sind besonders die Größe der Plazenta und auch das uteroplazentare
Gefäßnetz bedeutend. In dieser Studie stand die Rolle des Plazentavolumen als
unabhängiger Risikofaktor im Zentrum des Interesses.
Zusammenfassend lässt sich zu unseren Ergebnissen sagen, dass sie den Schluss
nahelegen, dass die Plazenta bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft
Aufschlüsse über den Ausgang liefern kann.
Nachfolgend werden die Einzelergebnisse der Studie beleuchtet und diskutiert.
In den Regressionsanalysen zeigte sich ein signifikanter positiver Einfluss des
Plazentavolumens auf das Geburtsgewicht des Kindes (alle p-Werte deutlich kleiner als
0,05). Ähnlich signifikante Einflüsse werden durch die Studie von Metzenbauer et al.
53
(2002 I) belegt, die an einem größeren Patientenkollektiv (1476 Schwangere) ebenfalls
hochsignifikante Zusammenhänge zwischen der Plazentagröße im ersten Trimenon und
dem Geburtsgewicht finden konnten (p-Werte kleiner als 0,0001). Leider stellt die
Studie von Metzenbauer et al. (2002 I) als einzige den Zusammenhang zwischen
Geburtsgewicht und Plazentavolumen im ersten Trimester dar. Hafner et al. (1998)
konnten zwar ebenfalls eine hochsignifikante Beziehung zwischen dem Geburtsgewicht
und dem Plazentavolumen nachweisen, jedoch bezogen auf das zweite Trimester. Diese
genannten Studien verwendeten alle die 3D-Sonographie zur Volumenermittlung.
Jedoch variierte die Technik des Volumenmessens. In den österreichischen Arbeiten der
Gruppen um Metzenbauer und Hafner wurde die Plazentavolumenberechnung anhand
der sogenannten multiplanaren Methode durchgeführt, die Hafner et al. 1998 als erste
beschrieben (Hafner et al., 1998). In unserer Studie fand aber eine andere Methode ihre
Anwendung, die sogenannte Virtual Organ Computer-aided Analysis (VOCAL). Raine-
Fenning et al. (2003 II) hatten die Reliabilität und Validität dieser Methode bereits in
einer in-vitro Studie an Phantomen bewiesen und konnten außerdem aufzeigen, dass die
VOCAL-Methode im Hinblick auf das Abschätzen von unregelmäßig begrenzten
Objekten präziser ist als die multiplanare Methode. Auch in-vivo konnte die hohe
Reliabilität und Validität bestätigt werden (Rousian et al., 2009; Cheong et al., 2009;
Bordes et al., 2002; Yaman et al., 2003; Deurloo et al., 2007 II). In einer in-vivo Studie
konnten diese Erkenntnisse, angewandt auf die Ermittlung von Plazentavolumina im
ersten Trimester, bestätigt werden, wobei die Studie zusätzlich noch die einzelnen
Rotationswinkel der VOCAL-Methode verglich. Die neuere VOCAL-Methode zeigte
sich hierbei als deutlich praktischer und schneller und zudem als ebenso exakt wie die
multiplanare Methode (Nowak et al., 2008). Die erste Forschungsgruppe, die das
Plazentavolumen anhand der VOCAL-Methode untersuchte, waren Wegrzyn et al.
(2005). Wie in der vorliegenden Studie bedienten sie sich ebenfalls einem
Rotationswinkel von 15 ° und umfuhren die Plazentagrenzen manuell, in der Absicht
eine potenzielle Beziehung zwischen dem Plazentavolumen im ersten Trimester und
chromosomalen Defekten aufzuklären. In den Arbeitsgruppen um Zalud (2007) und
Wegrzyn (2006) kam zur Plazentavolumenmessung ebenfalls die VOCAL zum Einsatz.
Die meisten Publikationen, die überwiegend aus der gleichen Arbeitsgruppe stammen,
nutzten jedoch die multiplanare Methode zur Kalkulation des Plazentavolumens (Hafner
et al., 2001; Chen et al., 2006; Hafner et al., 1998; Hafner et al., 2003; Hafner et al.,
2006; Metzenbauer et al., 2001; Metzenbauer et al., 2002 I und II; Woelfer et al., 2005).
54
In einer indischen Studie zum Zusammenhang zwischen Plazentavolumen und
Geburtsgewicht fand die Plazentavolumenermittlung per real-time 2D-Ultraschall statt.
Hier wurden longitudinale und transversale Plazentaaufnahmen gemacht und die
Plazenta anschließend in Segmente aufgeteilt, deren Einzelvolumenberechnung dann
durch Multiplikation des Querschnittdurchschnittes mit der longitudinalen Länge
erfolgte. Diese Art der Volumenberechnung war von Howe et al. (1994) eingeführt
worden und hatte bereits bewiesen, dass sie aufgrund ihrer Kompliziertheit ungeeignet
für die tägliche, klinische Routine ist. Trotz der völlig anderen Methode der
Volumenberechnung kam die indische Studiengruppe zu demselben Ergebnis, dass es
sich bei dem Plazentavolumen um einen unabhängigen Prädiktor des kindlichen
Geburtsgewichtes handle. Allerdings fanden auch diese Volumenmessungen erst im
zweiten Trimenon zwischen der 18. + 3 und 28. + 2 Schwangerschaftswoche statt
(Kinare et al., 2000).
Nach derselben Methode der Plazentavolumenberechnung wie Kinare et al. ging die
Studiengruppe Thame et al. (2001) vor, die zu drei verschiedenen Zeitpunkten (14., 17.,
und 20. Schwangerschaftswoche) gleichermaßen den Zusammenhang des
Plazentavolumens und der Kindsgröße zur Geburt untersuchten. Auch in dieser Studie
zeigte sich, dass das Plazentavolumen bereits in der 14. Schwangerschaftswoche
signifikant assoziiert war mit dem Geburtsgewicht und allen anderen Geburtsmaßen.
Unsere Arbeit unterstreicht somit nochmals den deutlichen Zusammenhang zwischen
Plazentavolumen und Geburtsgewicht, der bereits im ersten Trimester einer
Schwangerschaft besteht.
Anzumerken ist jedoch, dass die Modelle der vorliegenden Studie zwar
höchstsignifikante Einflüsse aufweisen, aber nur geringe Erklärungswerte (R-squared),
was so zu interpretieren ist, dass es sich um signifikante Einflüsse mit relativ geringer
Vorhersagekraft handelt. Daraus lässt sich folglich schließen, dass das Plazentavolumen
einen signifikanten Einfluss auf das Geburtsgewicht aufweist, allerdings keine sehr
große Vorhersagekraft bietet. Die anderen Studien, welche diesen Zusammenhang
ebenfalls zum Gegenstand hatten, lieferten keinerlei Hinweise zu Erklärungswerten. Da
Vergleichsmöglichkeiten zu anderen Studien fehlen, lässt sich die Ursache für die
hochsignifikante Korrelationsbeziehung mit geringen Erklärungswerten nur schwer
finden.
55
Hinsichtlich des Patientenkollektivs lassen sich die vorliegenden Ergebnisse besonders
gut mit der bereits erwähnten Studie von Metzenbauer et al. (2002 I) vergleichen, da in
deren Arbeit ein ähnliches aufgebautes Mischkollektiv von Patientinnen verwendet
wurde. Den einzigen Unterschied im Hinblick auf die Ein- und Ausschlusskriterien
bildet der Ausschluss von Nichtraucherinnen bei Metzenbauer et al. (2002 I), da der
Zigarettenkonsum während der Schwangerschaft einen relevanten Faktor für die
Entstehung von Wachstumsretardierungen darstellt (Castro et al., 1993). Diese
Abweichung fällt hier aber kaum ins Gewicht, da in der vorliegenden Untersuchung der
Anteil von Patientinnen, die während der Schwangerschaft rauchten, bei nur 1,3% lag.
Möglicherweise könnte hier aber auch ein Verfälschungseffekt vorliegen, da die
Rauchgewohnheiten der Patientinnen nur anamnestisch anhand eines Fragebogens
eruiert wurden, so dass die tatsächlichen Zahlen nur gemutmaßt werden können und
sich wahrscheinlich in einem deutlich höheren Bereich befinden. Dieser
Verfälschungseffekt stellt jedoch in allen Studien mit anamnestischen Daten den
springenden Punkt dar.
Deutlich zeigte sich in den Regressionsanalysen auch der signifikante Einfluss des
Plazentavolumens auf die Gewichtsperzentile des Kindes bei Geburt. Dieser
Zusammenhang war jedoch nach dem Beweis der deutlichen Beziehung zwischen
Plazentavolumen und Geburtsgewicht auch zu erwarten. Zu interpretieren ist diese
Korrelation so, dass mit Anstieg des Plazentavolumens auch die Perzentile anwächst.
Die Perzentilen wurden hierbei in Gruppen untergliedert: eine Gruppe kleiner als die 10.
Perzentile, eine zwischen der 10. und 90. Perzentile und eine größer als die 90.
Perzentile. Metzenbauer et al. (2001) konnten für den Plazentaquotienten
(Plazentavolumen/SSL) denselben Effekt aufzeigen, indem sie vier Perzentilenklassen
(unter der 10.; zwischen der 10. und 50.; zwischen der 50. und 90.; über der 90.
Perzentile) bildeten, in denen ein deutlicher Anstieg des Plazentaquotienten von der
kleinsten bis zur größten auffiel.
Die Analyse des Kollektivs nicht nur nach dem Gewicht alleine, sondern auch nach den
Perzentilenklassen mit den Fixpunkten 10. bzw. 90. Perzentile, hatte den Sinn, dass
diese die Grenzen zwischen normalgewichtigen und mikro- bzw. makrosomen
Neugeborenen darstellen. Für die spätere Auswertung des Kollektivs hinsichtlich
Schwangerschaftskomplikationen, mit spezieller Betrachtung der Prädiktion von
Wachstumsstörungen des Feten, diente diese Untersuchung als Grundlage.
56
Unter Berücksichtigung einer recht starken Überschneidung der Interquartilsbereiche
bei eu- und dystrophen Neugeborenen zeigte die später durchgeführte Analyse, dass das
Plazentavolumen als alleiniger Parameter eine Prädiktion von makrosomen oder
wachstumsretardierten Feten ermöglicht.
Ein weiterer Gesichtspunkt der aktuellen Studie stellte die Überprüfung des Einflusses
des Plazentavolumens auf Schwangerschaftskomplikationen dar, wobei die
intrauterinen Wachstumsstörungen (SGA und Makrosomie) gesondert betrachtet
wurden.
Als Komplikationen wurden schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie,
HELLP und Gestationsdiabetes gezählt, wobei die Hypertonie und der
Gestationsdiabetes in diesem Kollektiv am häufigsten auftraten. Jedoch war die Rate an
aufgetretenen Komplikationen mit 11,4 % eher gering. Dies ist möglicherweise auch ein
Grund für die fehlende Signifikanz der Ergebnisse.
Andere Studien konnten jedoch signifikante Beziehungen nachweisen, auch wenn die
Komplikationsraten sogar noch niedriger waren. So zeigten Hafner et al. (2003), dass
bei einer Rate von 2 % an hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen die Plazenten
von Betroffenen in der 12. Schwangerschaftswoche geringfügig, aber dennoch
signifikant größer waren als in normalen Schwangerschaften. Bis zur 16.
Schwangerschaftswoche wuchsen sie dann sehr schnell, um dann zwischen der 16. und
22. Woche im Wachstum zurückzutreten. Trotz dieser Ergebnisse kam die
Studiengruppe zu der Schlussfolgerung, dass diese Methode aufgrund des zu
heterogenen Wachstumsmuster der Plazenta in dieser Phase der Schwangerschaft keine
befriedigenden Resultate lieferte (Hafner et al., 2003).
In einer weiteren Studie deckten Hafner et al. (2006) auf, dass sich der Plazentaquotient
nicht für die Prädiktion von Präeklampsie oder schwangerschafsinduzierter Hypertonie
eignete, aufgrund einer zu geringen Sensitivität (38,5 % für den Plazentaquotienten).
Dennoch konnte auch in dieser Studie ein Zusammenhang zwischen
Schwangerschaftskomplikationen und dem Plazentavolumen des ersten Trimesters
aufgedeckt werden.
Schuchter et al. (2001) zeigten, dass durch die Kombination von
Plazentavolumenbestimmung und uterinem Doppler im ersten Trimenon 17 % der
Schwangerschaftskomplikationen erkannt wurden. Jedoch waren in dieser Studie die
57
Wachstumsstörungen zu überrepräsentiert, um eine weitergehende Aussage hinsichtlich
eines Zusammenhanges machen zu können.
Eine aktuelle Studie von Rizzo et al. (2007), in der die Volumenberechnung ebenfalls
mit der VOCAL-Methode erfolgte, fand signifikant kleinere Plazenten im ersten
Trimenon bei Patientinnen mit später manifest werdender Präeklampsie (p-Wert kleiner
als 0,003). In dieser Studie, welche neben dem Plazentavolumen auch den uterinen
Doppler zur Präeklampsieprädiktion untersuchte, wurden nur Nullipara eingeschlossen,
bei denen bekanntermaßen die Prävalenz von Präeklampsie höher liegt, so dass sich in
diesem Kollektiv eine Präeklampsierate von 4,5 % zeigte. Rizzo et al. (2007) konnten
dadurch auch eine höhere Sensitivitätsrate erzielen als in früheren Dopplerstudien. Das
Plazentavolumen für sich genommen zeigte für die Prädiktion der Präeklampsie eine
Sensitivität von 56 %, während der uterine Doppler eine Sensitivität von 50 % erreichte.
Eine Kombination beider Methoden erzielte eine Verbesserung der Sensitivität auf
68,7 %.
In all diesen genannten Studien zeigte sich trotz geringer Prävalenzraten ein deutlicher
Zusammenhang zwischen hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen und dem
Plazentavolumen im ersten Trimester. Somit kann die geringe Rate an
Schwangerschaftskomplikationen nicht der Grund, für einen fehlenden Zusammenhang
in der gegenwärtigen Studie sein.
Möglicherweise liegt der Grund in der nur kleinen untersuchten Patientinnenzahl, da
sich in der Betrachtung der Spearman-Korrelationen ein geringfügiger Unterschied
zwischen den Plazentavolumina in betroffenen Schwangerschaften und in
komplikationslosen Schwangerschaften zeigte. Jedoch könnte diese eher unerhebliche
Abweichung auch durch Confounder verursacht sein.
Aus allen Studien lässt sich hingegen deutlich ableiten, dass das Plazentavolumen als
alleinige Messgröße für eine Prädiktion von hypertensiven Schwangerschafts-
komplikationen und Gestationsdiabetes in einem Mischkollektiv nicht geeignet ist.
Oft wird die Effektivität des Dopplers zur Prädiktion von hypertensiven
Schwangerschaftskompliktionen hervorgehoben, jedoch konnten zahlreiche Studien
keine allzu hohen Sensitivitäten für die Prädiktion aufweisen. Gómez et al. (2005)
konnten zeigen, dass bereits zwischen der 11. – 14. Schwangerschaftswoche abnorm
erhöhte PI-Werte bei einem erhöhten Risiko für eine hypertensive Erkrankung vorlagen.
Jedoch ist die alleinige Dopplermessung des uterinen Blutflusses als Screening zur
Identifikation von Hochrisikoschwangerschaften limitiert, da die Vorhersagesensitivität
58
für alle Schwangerschaftskomplikationen nur um 25 %, für die Präeklampsie speziell
nur 22%, betrug (Gómez et al., 2005). Ähnliche Zahlen wiesen auch Martin et al. (2001)
nach, die ebenfalls eine Korrelation zwischen dem uterinen Doppler im ersten Trimester
und der Präeklampsie fanden, jedoch aufgrund der geringen Sensitivität auch zu dem
Schluss kommen mussten, dass eine Vorhersage nur begrenzt möglich war. Eine weitere
Studie kam ebenso zu dem Ergebnis, dass frühe uterine Dopplermessungen nicht
sensitiv genug seien, um Präeklampsie, Gestationshypertonie oder intrauterine
Wachstumsstörungen vorherzusagen (Deurloo et al., 2007 I). Melchiorre et al. (2008)
konnten zwar einen starken Zusammenhang zwischen Ersttrimester-Dopplerwerten der
Aa. uterinae und der Entwicklung einer frühzeitigen Präeklampsie nachweisen, jedoch
mussten sie zu dem Schluss kommen, dass die Daten dennoch keine routinemäßige
Einführung der Methode in die Klinik unterstützen. Dessen ungeachtet konnte durch
ihre Studie der Verdacht erhärtet werden, dass eine frühzeitige und im Gegensatz dazu
eine spät auftretende Präeklampsie auf unterschiedlichen Pathomechanismen beruhen
(Melchiorre et al., 2008). Auch Özkaya et al. (2007) konnten aufdecken, dass eine
Assoziation zwischen pathologischen Dopplerwerten im ersten Trimenon und dem
späteren Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen besteht. Jedoch lag die
Patientinnenzahl, bei denen Komplikationen auftraten nur bei 16. Somit muss die daraus
gezogene Schlussfolgerung, dass sich der Doppler für die Prädiktion eigne, kritisch
hinterfragt werden.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass sowohl die Plazentavolumetrie, als auch
der uterine Doppler im ersten Trimenon einer Schwangerschaft keine ausreichend
sensitiven Verfahren zur Detektion von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
in einem Mischkollektiv darstellen. Die Vorhersage von hypertensiven Komplikationen
anhand des Plazentavolumens in einem Risikokollektiv scheint höhere Sensitivitätsraten
aufzuweisen, jedoch müsste dies in weiteren Studien kritisch geprüft werden.
Im Gegensatz dazu scheinen Dopplermessungen im zweiten Trimester jedoch recht gute
Vorhersageraten im Hinblick auf hypertensive Schwangerschaftserkrankungen zu
zeigen, vor allem bei Hochrisikokollektiven (Albaiges et al., 2000; Harrington et al.,
1996 und 2004; Papageorghiou et al., 1997; Zimmermann et al., 2001). Der Grund dafür
liegt sicherlich in der im zweiten Trimenon bereits abgeschlossenen Plazentation.
Onwudiwe et al. (2008) konnten zeigen, dass der kombinierte Einsatz von uterinen
Dopplermessungen, maternalen Blutdruckmessungen und mütterlichen
demographischen Charakteristika ein sehr effektives Screeninginstrument im Hinblick
59
auf die Präeklampsieprädiktion darstellt. Diese Studiengruppe führte ihre
Untersuchungen ebenfalls im 2. Trimester durch, zwischen der 22. und 24.
Gestationswoche. Schwarze et al. hatten bereits 2005 nachgewiesen, dass die positiven
prädiktiven Werte für die Vorhersage von Schwangerschaftskompliktionen bei einem
Untersuchungszeitraum zwischen der 23. und 26. Schwangerschaftswoche höher sind,
als bei einer Untersuchung zwischen der 19. und 22. Schwangerschaftswoche. Im
Gegensatz dazu stehen die Ergebnisse von Hung et al. (1997), der für die Prädiktion von
hypertensiven Erkrankungen und small-for-gestational-age-Feten schlechtere
Vorhersageraten feststellte und somit die Dopplermessungen im zweiten Trimester als
ein ungeeignetes Diagnostikum einstufte. Jedoch untersuchten Hung et al. die
Spiralarterienflüsse und nicht, wie in den anderen Studien die Aa. uterinae. Somit lässt
sich dennoch zusammenfassend sagen, dass Doppleruntersuchungen im zweiten
Trimenon durchaus für die Prädiktion hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen
geeignet sind. Der Grund dafür liegt sicherlich in der bereits vollendeten Plazentation.
Des Weiteren wurde untersucht, in wie weit ein Zusammenhang zwischen dem
mütterlichen Body-Maß-Index (BMI), gemessen zum Zeitpunkt der
Ultraschalluntersuchung, und dem Plazentavolumen existiert.
Die Zusammenhangsanalyse zwischen BMI und Plazentavolumen war gerade vor dem
Hintergrund interessant, dass bereits bewiesen wurde, dass ein höherer BMI mit einer
erhöhten Rate an Schwangerschaftskomplikationen behaftet ist (Belogolovkin et al.,
2007; Bhattacharya et al., 2007).
Jedoch konnte in der vorliegenden Studie keine signifikante Beziehung zwischen BMI
und Plazentavolumen nachgewiesen werden. Diese Beobachtung bestätigt die
Ergebnisse von Rizzo et al. (2007), die keine signifikanten Unterschiede in der
Plazentagröße bei Frauen, deren BMI kleiner oder größer als 30 kg/m² war,
demonstrieren konnten. Auch Hafner et al. (2001 I), deren Studie im zweiten Trimenon
durchgeführt wurde, zeigten an ihrem Patientenkollektiv keinen Zusammenhang auf. Im
Gegensatz dazu steht eine Studie an einer karibischen Population, bei der Thame et al.
(2004) eine direkte Beziehung zwischen dem antenatalen Body-Maß-Index und dem
Plazentavolumen zur 14., 17. und 20. Schwangerschaftswoche feststellten. Somit war
ein niedriges mütterliches Gewicht, gemessen beim ersten Untersuchungstermin
(zwischen der 8. – 10. Schwangerschaftswoche), signifikant assoziiert mit einem
geringeren Plazentavolumen in der 17. und 20. Schwangerschaftswoche (Thame et al.,
60
2004). Die eben erwähnte Studie ist die einzige, die einen signifikanten Zusammenhang
darstellen konnte. Einen möglichen Ansatzpunkt bieten die unterschiedlichen
Populationen, an denen die Studien durchgeführt wurden und deren verschiedenartige
Ernährungsgewohnheiten. Während bei Thame et al. (2004) karibische Frauen
untersucht wurden, bildeten in der aktuellen Studie und bei Rizzo et al. (2007) und
Hafner et al. (2001 I) europäische Patientinnen das Studienkollektiv. Der Hauptgrund
für die Abweichung zwischen den verschiedenen Studien ist aber wahrscheinlich in der
anderen Technik der Plazentavolumenmessung zu suchen. Wie bereits an anderer Stelle
erwähnt, beruhten die Plazentavolumenmessungen bei Thame et al. (2004) auf einer
multiplikativen 2D-Ultraschallmethode, welche mit deutlich höheren Fehlerraten
behaftet ist.
Auch die Regressionsanalyse der Beziehung zwischen PI-Mittelwert und
Plazentavolumenquotienten bzw. Plazentavolumen konnte keine Signifikanz
nachweisen. Zwar zeigte sich in der Spearman-Korrelation eine Signifikanz, jedoch
verschwand diese, wenn eine Wenn-Dann-Beziehung postuliert wurde. Die
Beobachtung einer fehlenden Signifikanz in den Regressionsanalysen steht im Einklang
mit anderen Studien (Rizzo et al., 2007; Schuchter et al., 2001). Hafner et al. (2001 I)
fanden in ihrer Studie heraus, dass die uterine Perfusion in der 21. – 22.
Schwangerschaftswoche signifikant vom Plazentavolumen bzw. Plazentaquotienten in
der 11. – 13. Schwangerschaftswoche abhing. Grund für diesen Zusammenhang ist
möglicherweise die bereits abgeschlossene Plazentation im zweiten Trimenon. Des
Weiteren zeigten sie mit Hilfe der 3D-Plazentavolumetrie zwischen der 11. – 13.
Schwangerschaftswoche, dass Plazenten mit einer uterinen Hochwiderstandsperfusion
im zweiten Trimester bereits im ersten Trimenon auffallend klein waren (Hafner et al.,
2001 I).
Eine mögliche Erklärung für das Fehlen einer Beziehung zwischen Plazentavolumen
und PI-Mittelwert wäre, dass hinter der Plazentagröße eine andere Entität steht als
hinter pathologischen Dopplerwerten. Eine defekte und zu flache interstitielle
Trophoblasteninvasion würde sich in einem pathologisch kleinen Plazentavolumen
widerspiegeln, während pathologische Dopplerwerte auf eine insuffiziente
Umwandlung der Spiralarterien in der Plazenta zurückzuführen wären, welche sich
entwicklungstechnisch erst später vollzieht und woraus eine Präeklampsie resultieren
kann.
61
Gründe für eine kleine Plazenta sind zum einem eine zu geringe invasive Aktivität des
extravillösen Trophoblasten im ersten Trimester, zum anderen eine Reduktion der
Sauerstoffkonzentration im intervillösen Raum oder eine erhöhte Aktivität von
Inhibitoren der Trophoblastendifferenzierung und –proliferation (Caniggia et al., 2000).
Ebenfalls keine signifikante Beziehung zeigte sich zwischen dem Plazentavolumen und
dem Vorliegen beidseitiger Notches. Zu einem anderen Ergebnis gelangten Hafner et al.
(2001 I), die nachweisen konnten, dass das Auftreten eines uni- oder bilateralen Notches
signifikant vom Plazentaquotienten abhängt. Jedoch wurde in der genannten Studie die
Korrelation des Ersttrimesterplazentavolumens mit den Dopplerwerten des zweiten
Trimenons geprüft. Somit stehen die Ergebnisse der vorliegenden Studie nicht
unbedingt im Gegensatz zu Hafner et al., sondern sind wahrscheinlich vielmehr
Ausdruck einer noch nicht vollständig abgelaufenen Plazentation im ersten Trimester
einer Schwangerschaft. Bislang hat keine Studie den Zusammenhang zwischen einem
beidseitigen Notch der Aa. uterinae im ersten Trimenon und dem Plazentavolumen im
gleichen Gestationsalter untersucht. Bisherige Arbeiten beschäftigten sich lediglich mit
der Untersuchung einer möglichen Korrelation des Plazentavolumens mit Ersttrimester-
Dopplerwerten, wie dem Pulsatilitätsindex. Auch hier konnte keine signifikante
Beziehung gefunden werden. Geht man aber davon aus, dass hinter pathologischen
Dopplerwerten und einer pathologischen Plazentagröße zwei unterschiedliche Ursachen
während des Vorgangs der Plazentation stecken, die sich zudem noch zu einem anderen
Zeitpunkt entwickeln, müsste auch erwartet werden, dass sich kein Zusammenhang
feststellen ließe. Daher sollte in einer weiteren Studie mit großen Patientenzahlen dieser
Zusammenhang erneut geprüft werden. Aus den Ergebnissen mehrerer Studien muss
nun der Schluss gezogen werden, dass im ersten Trimester noch keine Korrelation
zwischen dem Plazentavolumen und uterinen Dopplerwerten besteht.
Ein weiterer Gesichtspunkt, den die vorliegende Studie im Hinblick auf den Verlauf
einer Schwangerschaft untersuchte, war die Beziehung zwischen der Nackentransparenz
und dem Plazentavolumen zwischen der 11. – 14. Schwangerschaftswoche. Hier zeigte
sich in der Spearman-Zusammenhangsanalyse ebenfalls eine signifikante Korrelation,
die jedoch ebenfalls verschwand, sobald durch die Regressionsanalyse eine Wenn-
Dann-Beziehung postuliert wurde.
Die Dicke der Nackenfalte im ersten Trimester stellt einen zuverlässigen Parameter für
fetale Aneuploidien dar und wird deshalb im Screening auf chromosomale
62
Fehlbildungen in Kombination mit einer maternalen beta- humanem Chorion
Gonadotropin-Bestimmung (β-HCG) und einer pregnancy associated plasma protein A-
Bestimmung (PAPP-A) eingesetzt. Ein Gedankenansatz wäre daher, wenn zwischen
Nackentransparenz und Plazentavolumen ein gleichgerichteter Zusammenhang
bestünde, das Plazentavolumen als zusätzlichen Screeningfaktor mit heranzuziehen.
Jedoch zeigte sich keine signifikante Assoziation zwischen der Nackentransparenz des
Feten und den Plazentavolumenquotienten. Zwischen dem Plazentavolumen und dem
Merkmal Nackentransparenz konnte aber eine deutlich signifikante Assoziation
festgestellt werden. Die bestehende Assoziation zwischen dem reinen Plazentavolumen
und der fetalen Nackentransparenz und das gleichzeitige Fehlen einer solchen
Assoziation bei den Volumenquotienten sind verwunderlich. Denn die
Volumenquotienten stellen nur eine auf den Feten alterskorrigierte Variante des
Plazentavolumens dar. Somit könnte sich hinter der signifikanten Beziehung zwischen
Plazentavolumen und fetaler Nackentransparenz eine statistische Störgröße verbergen,
woraus eine signifikante Beziehung resultiert. Eine direkte Vergleichsmöglichkeit zur
Evaluation eines möglichen statistischen Fehlers ist leider nicht gegeben, da keine
Studien existieren, die diesen Zusammenhang untersucht haben.
Metzenbauer et al. (2002 II) konnten demonstrieren, dass das Plazentavolumen in
Schwangerschaften mit chromosomalen Defekten (Trisomie 13, 18 und 21) signifikant
kleiner ist und daher in Kombination mit dem Ersttrimesterscreening
(Nackentransparenzmessung) eine Verbesserung der Sensitivität ermöglichen könnte.
Wegrzyn et al. (2005) konnten ebenfalls ein verringertes Plazentavolumen bei
Trisomien 13 und 18 nachweisen, kamen aber zu der Erkenntnis, dass diese Reduktion
auf eine early- onset Wachstumsretardierung zurückzuführen sei, was die Konsequenz
aus einer verminderten Plazentafunktion sei. Somit ist das Plazentavolumen kein
nützlicher Prädiktor für chromosomale Defekte, sondern detektiert nur die mit der
chromosomalen Anomalie verbundenen Plazentafunktionsstörungen. Außerdem liegt
die Detektionsrate für Trisomien durch die Nackentransparenzmessung und die
maternale β- HCG- und PAPP-A-Bestimmung aus dem Serum bei ca. 90 %. Ferner sind
viele Trisomien häufig bereits im ersten Trimester durch sonographische Marker
erkennbar (wie z.B. Holoprosencephalie, Omphalozele usw.) (Wegrzyn et al., 2005).
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass eine mögliche signifikante Beziehung
zwischen den Parametern und eine daraus resultierende potentielle Verbesserung des
Ersttrimesterscreenings auf chromosomale Fehlbildungen nochmalig in einer weiteren
63
Studie mit größeren Patientinnenzahlen evaluiert werden müsste. Aktuell lassen die
Ergebnisse der vorliegenden Studie jedoch eher den Schluss zu, dass keine signifikante
Assoziation besteht.
Das wichtigste Ergebnis der vorliegenden Studie stellt die Vorhersage von Makrosomie
und Wachstumsrestriktion durch Bestimmung verschiedener Plazentaquotienten im
ersten Trimester dar. In unserer Studie konnte hinsichtlich der Prädiktion makrosomer
Feten eine Sensitivität von 0,786 mit einer Spezifität von 0,543 (cut-off-Wert: 0,93)
nachgewiesen werden. Für die Prädiktion von Feten mit Wachstumsrestriktion zeigte
sich eine Sensitivität von 0,500 mit einer Spezifität von 0,773 (cut-off-Wert: 0,76) bzw.
bei einem cut-off-Wert von 0,89 eine Sensitivität von 0,700 bei einer Spezifität von
0,566.
Hafner et al. (2003) zeigten, dass vor der 12. Schwangerschaftswoche SGA-Plazenten
kleiner waren als bei einer komplikationslosen Schwangerschaft. Überstieg das
Gestationsalter die 12. Woche, so war nur noch ein geringer Unterschied im Wachstum
erkennbar, d.h. bis zur untersuchten 22. Schwangerschaftswoche wiesen normale und
SGA-Plazenten parallele Wachstumskurven auf, wobei die der SGA-Plazenten jedoch
nach unten verschoben war. Folgern lässt sich hieraus, dass das Hauptwachstum der
Plazenta bereits vor der 12. Schwangerschaftswoche liegt. Hinsichtlich einer SGA-
Prädiktion konnten aber keinerlei signifikante Resultate eruiert werden, so dass Hafner
et al. folgerten, dass die Methode allein nicht für eine Prädiktion geeignet sei (Hafner et
al, 2003).
In einer vorhergehenden Arbeit hatten sich Hafner et al. (1998) mit der Prädiktion von
SGA-Kindern anhand des Plazentavolumens im zweiten Trimester beschäftigt. Hier
konnten die Autoren für die Prädiktion der Wachstumsrestriktion im zweiten Drittel
einer Schwangerschaft allein anhand des Plazentavolumens eine Sensitivität von 51,2 %
bei einer Spezifität von 63,3 % eruieren. Wurden die Gestationswoche und das
mütterliche Gewicht zusätzlich eingeschlossen, so erhöhte sich die Sensitivität nur
marginal auf 52,5 % (Spezifität: 82,5 %). Hafner et al. folgerten aus diesen Werten, dass
die Plazentavolumetrie im zweiten Trimester keine befriedigende Methode für die SGA-
Prädiktion darstelle (Hafner et al, 1998).
Auch die Vorhersage von Wachstumsstörungen anhand von uterinen
Doppleruntersuchungen zeigte keine besseren Werte. So wiesen Schuchter et al. (2001)
eine Sensitivität von 25 % für die Prädiktion von Schwangerschaftskomplikationen
64
(einschließlich SGA) mittels Dopplerwerten (Pulsatilitätsindex) und eine Sensitivität
von 22 % mittels Plazentaquotient.
Eine andere Studie wies mit einer Sensitiviät von 11,7 % sogar noch geringere Werte
für die SGA-Prädiktion anhand von Doppleruntersuchungen auf (Martin et al., 2001).
Allgemein lässt sich hinsichtlich der vorliegenden Studie festhalten, dass sich für die
Plazentavolumetrie im ersten Trimester recht gute Sensitivitätsraten bei einer mittleren
Prädiktionsgüte hinsichtlich der Prädiktion von Wachstumsstörungen zeigten, vor allem
wenn die Zahlen mit der Sensitivität der Nackentransparenzmessung als etabliertes
Verfahren verglichen werden, deren Sensitivität bei 75 % liegt (Snijeders et al., 1998
aus Metzenbauer et al., 2002 II). Somit stellt die Plazentavolumetrie ein gutes Verfahren
dar, mögliche Wachstumsstörungen bereits in der frühen Schwangerschaft aufzudecken
und gegebenenfalls therapeutische Interventionen zu ermöglichen, vor allem im
Hinblick darauf dass aktuell keine andere Screeningmethode existiert. Durch zusätzliche
Untersuchungen des fetalen Volumens könnten die Sensitivitätsraten für die Prädiktion
von Wachstumsstörungen verbessert werden. Hierfür müsste allerdings ein Verfahren
entwickelt werden, welches das fetale Volumen vollständig, unter Einschluss der
Extremitäten, ermittelt. Studien, die sich bisher mit dem fetalen Volumen beschäftigt
haben, schlossen die fetalen Extremitäten aus technischen Gründen aus (Hafner et al.,
2001).
Auch andere fetale Maße könnten zur Verbesserung der Sensitivitätsraten herangezogen
werden. So konnten Araujo et al. (2007) zeigen, dass das fetale cerebellare Volumen
eine hohe Korrelation zu den fetalen Maßen aufweist und somit ein diagnostisches
Werkzeug sein könnte, um das fetale Wachstum zu evaluieren. Eine Kombination aus
Plazentavolumetrie und Cerebellumvolumetrie könnte so möglicherweise die
Sensitivitätsraten noch weiter steigern. Ebenfalls sehr gute Ergebnisse hinsichtlich der
Detektion einer fetalen Wachstumsrestriktion konnten Chang et al. (2006) mit der
Volumetrie des fetalen Humerus erreichen, so dass sich auch diese Methode in
Kombination anbieten würde. Vorteil all dieser Methoden wäre außerdem, dass sie alle
auf derselben Technik beruhen und somit keine zusätzlichen anderen Geräte von Nöten
wären.
Ein Screening für mikrosome Wachstumsstörungen ist vor dem Hintergrund wichtig,
dass eine fetale Wachstumsrestriktion nicht nur peri- und postnatal erhebliche Risiken,
wie metabolische (Hypoglykämie), hämatologische und kardiovaskuläre (Hypotension)
Störungen (Mandruzzato et al., 2008), in sich birgt, sondern es scheinen auch im
65
späteren Erwachsenenalter chronische Erkrankungen, wie Hypertonie und Diabetes
mellitus, mit einer Wachstumsrestriktion assoziiert zu sein (Curhan et al., 1996 I und II;
Rich-Edwards et al., 1997).
Auffällig bei Betrachtung der Datenlage hinsichtlich fetaler Wachstumsstörungen ist,
dass die Forschungsinteressen zugunsten der Wachstumsrestriktionen verschoben sind.
Makrosome Wachstumsstörungen und deren Prädiktion scheinen, zumindest gemessen
an der Gewichtung in der Forschung, weniger bedeutsam zu sein. Jedoch können nicht
nur aus fetalen Wachstumsrestriktionen enorme Schwangerschafts- und
Geburtsprobleme, sowohl für die Mutter, als auch für das Kind, resultieren, sondern
auch makrosome Wachstumsstörungen bergen große Risiken. So ist die Makrosomie
mit einem erhöhten Risiko eines intrauterinen Todes, Chorion- bzw.
Amnioninfektionen, mit höheren Sectioraten, prolongierten Geburten, kindlichen
Geburtstraumen, wie Schulterdystokien oder Frakturen, höhergradigen
Dammverletzungen der Mutter, postpartalen Blutungen und einem verlängerten
postpartalen Krankenhausaufenthalt verbunden. Außerdem treten vermehrt neonatale
Hypoglykämien, Hyperbilirubinämien und Asphyxien auf. (Lawrence EJ, 2007;
Stotland NE et al., 2004; Spellacy et al., 1985; Mocanu et al., 2000; Mathew et al.,
2005; Wollschlaeger et al., 1999). Neben diesen unmittelbaren Folgen der fetalen
Makrosomie erhöht sich überdies auch das Risiko für eine Adipositas, Diabetes mellitus
(Catalano, 2003) oder Malignomerkrankunen (Ahlgren et al., 2003; Ahlgren et al.,
2007; Sandhu et al., 2002; Park et al., 2008). Hierbei zeigte sich sowohl ein erhöhtes
Risiko für die Mehrzahl der Malignome (ein allgemeiner Anstieg um 7%) (Ahlgren et
al., 2007), als auch im Speziellen für Mammacarcinom (Park et al., 2008; Ahlgren et al.,
2003) und kolorektale Karzinome (Sandhu et al., 2002).
Dennoch gibt es nur wenige Studien, die sich mit einer Prädiktion von makrosomen
Wachstumsstörungen befassten. Ben-Haroush et al. (2008) versuchten in einer
retrospektiven Studie zu zeigen, dass die Kombination von fetaler Gewichtsschätzung
per Sonographie und der Messung des Fruchtwasserindex zehn Tage vor Geburt eine
Prädiktion einer möglichen Makrosomie des Feten erlaube. In ihre Studiengruppe
schlossen sie nur Schwangerschaften ohne diabetische Stoffwechsellage ein. Jedoch
zeigte sich, dass die Kombination der beiden Methoden nur einen positiv prädiktiven
Wert von 30,3 % erreichte und somit keine Verbesserung der Makrosomieprädiktion
darstellte. Zu einem anderen Ergebnis gelangten Pates et al. (2008), die eine
Ultraschallgewichtsschätzung des Feten und eine Messung des Fruchtwasservolumens,
66
zusätzlich kombiniert mit klinischen Risikofaktoren, zur Evaluation der
Makrosomieprädiktion verwendeten. Diese retrospektive Studie hatte ihren
Untersuchungszeitpunkt eine Woche vor der Entbindung. Im Gegensatz zu Ben-
Haroush et al. (2008) schlossen Pates et al. (2008) Diabetikerinnen ein (sowohl
Gestationsdiabetes als auch präexistenter Diabetes mellitus). Sie kamen zu dem
Ergebnis, dass ein geschätztes fetales Gewicht von 4000g oder größer in Kombination
mit klinischen Risikofaktoren und einem erhöhten Fruchtwasserindex in 71 % mit einer
Makrosomie bei Geburt assoziiert war. Ein möglicher Grund, dass in dieser Studie eine
deutliche Vorhersagekraft nachgewiesen wurde und in der von Ben-Haroush et al. nicht,
liegt vermutlich an den unterschiedlichen Einschlusskriterien von Schwangerschaften
mit diabetischer Stoffwechsellage. Denn Diabetes mellitus ist ein sehr starker
Risikofaktor für die Entstehung einer fetalen Makrosomie (Lawrence EJ, 2007; Stotland
et al., 2004).
Hackmon et al. (2007) konnten ebenfalls zeigen, dass eine Kombination von
Fruchtwasserindexbestimmung und fetaler Gewichtsschätzung in der Mitte des dritten
Trimesters einen positiven prädiktiven Wert von 85 % für eine schwere Makrosomie
aufwies, wobei die schwere Makrosomie als ein Geburtsgewicht größer oder gleich der
97. Perzentile definiert war.
An der bestehenden Studienlage ist auffällig, dass sich die Arbeitsgruppen, die sich mit
einer Prädiktion der fetalen Makrosomie beschäftigten, sich sehr fortgeschrittenen
Schwangerschaftszeitpunkten zuwendeten. Durch die damit verbundene sehr späte
Entdeckung einer möglichen makrosomen Wachstumsstörung des Kindes blieb keine
Interventionsmöglichkeit, wie beispielsweise einer verbesserten Stoffwechseleinstellung
bei mütterlichem Diabetes mellitus. Eine Entdeckung der Makrosomie erst wenige Tage
vor Ende einer Schwangerschaft schränkt den ärztlichen Handlungsspielraum ein.
Die einzige Arbeitsgruppe, die untersuchten, ob sich eine Makrosomie bereits im ersten
Trimester manifestiert, waren Hackmon et al. (2008). Sie analysierten retrospektiv die
Assoziation zwischen Geburtsgewicht und der Differenz zwischen gemessener und
erwarteter Scheitel-Steiß-Länge zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche. Bei
späterer Makrosomie zeigte sich, dass die Differenz signifikant größer war.
Neben den bisher genannten Methoden der Bestimmung des Fruchtwasserindexes
kombiniert mit einer fetalen Gewichtsschätzung, besteht auch nur die Möglichkeit eine
reine Gewichtsschätzung per Sonographie durchzuführen. Diese Methode bedient sich
mathematischer Formeln, in die sonographisch ermittelte fetale Maße wie
67
beispielsweise Femurlänge, Abdomenumfang und biparietaler Durchmesser eingesetzt
werden und dadurch das mögliche Gewicht des Kindes ermittelt wird. In neusten
Arbeiten fand auch der dreidimensionale Ultraschall Einzug in die fetale
Gewichtsschätzung und konnte zu einer Verbesserung führen im Vergleich zu der
Gewichtsschätzung, die rein auf Daten des zweidimensionalen Ultraschalles beruhte
(Schild et al, 2008; Siemer et al, 2009). Jedoch wird auch die fetale Gewichtsschätzung
erst zu einem sehr späten Schwangerschaftszeitpunkt (ungefähr eine Woche vor der
Geburt) durchgeführt, so dass diese Methode ebenfalls als frühes Screening ausscheidet.
Gerade im Hinblick darauf, dass aktuell keine Screeningmethode zur Verfügung steht,
makrosome Wachstumsstörungen frühzeitig zu erkennen und damit interventionell
eingreifen zu können, könnte die Plazentavolumetrie im ersten Trimester einer
Schwangerschaft ein wertvolles Diagnostikum darstellen. Die Kombination von
Plazentavolumetrie mit anderen Methoden, wie beispielsweise einer fetalen Volumetrie,
könnte sicherlich ebenfalls noch zu einer Sensitivitätssteigerung für die
Makrosomiedetektion beitragen.
Kritikpunkte der vorliegenden Studie könnten sicherlich die relativ geringe
Patientenzahl sein. Des Weiteren handelte es sich um ein Mischkollektiv an
Schwangeren, welches sowohl Hochrisiko- als auch Niedrigrisikopatientinnen
einschloss. Außerdem haben die Teilnehmerinnen der Studie nicht ausschließlich in der
Universitätsfrauenklinik Erlangen entbunden, sondern auch in peripheren
Krankenhäusern, so dass viele Daten zum Ausgang der Schwangerschaft nur anhand
von Patientinnenbefragungen (Fragebogen zum Outcome der Schwangerschaft siehe
S.123) nach der Entbindung gewonnen werden konnten. Problematisch an der
anamnestischen Befragung der Probandinnen ist eine mögliche Informationsverzerrung.
Als negativ ist des Weiteren zu bewerten, dass 76 Patientinnen aufgrund mangelnder
Bildqualität bzw. nicht rekonstruierbaren Volumina aus der Studie ausgeschlossen
werden mussten. Der Grund hierfür liegt wahrscheinlich in der parallelen Rekrutierung
von Probandinnen in der Universitätsfrauenklinik Erlangen und in der Praxis für
Pränatalmedizin Kossakiewicz in Nürnberg. Aufgrund der räumlichen Trennung kam es
gerade zu Studienbeginn zu technischen Problemen beim Datenaustausch und somit
zum Verlust von Daten. Ein weiterer Kritikpunkt der Studie liegt, im Nachhinein
betrachtet, im großen Umfang des Anamnesebogens. Die Fülle an Frage könnte
eventuell Patientinnen davon abgehalten haben an der Studie teilzunehmen.
68
Eine weitere Limitation der Studie liegt darin, dass die Validität der Messungen nicht
evaluiert werden kann, da es nicht möglich ist das wahre Volumen der Plazenta in-vivo
zu diesem Schwangerschaftszeitpunkt zu ermitteln. Jedoch wurde die VOCAL-Methode
bereits ausreichend in Studien validiert (Raine-Fenning et al., 2003 I und II; Farell et al.,
2001; Rousian et al., 2009) und gilt bei 3D-Ultraschall-Volumenmessungen als
Goldstandard.
Vorteile der Plazentavolumetrie im ersten Trimester sind auf jeden Fall die
Schnelligkeit (Dauer der Plazentaaufnahme: ca. 45 Sekunden; Dauer pro Messung: ca.
fünf Minuten), Einfachheit durch die neuere VOCAL-Methode und auch das leichtere
Abgrenzen der Plazentastrukturen von der Uteruswand im ersten Trimenon. Durch den
enormen Fortschritt der Technik auf dem Gebiet der 3D-Sonographie in den letzten
Jahren kann sich die Plazentavolumetrie durchaus in ihrer Einfachheit und Schnelligkeit
mit Dopplermessungen auf eine Stufe stellen. Ferner weist die Plazentavolumetrie sehr
gute intra- und interobserver Reliabilitätsraten auf. Außerdem bietet ein Screening, das
bereits im ersten Drittel einer Schwangerschaft durchgeführt wird, die Möglichkeit einer
therapeutischen Intervention. Ansatzpunkte für eine potenzielle Therapieoption bietet
die Pathophysiologie der Präeklampsie.
Neben einer potenziellen Behandlungsoption ist es sinnvoll, ein Screening im ersten
Trimenon durchzuführen, da es im weiteren Verlauf einer Schwangerschaft mit einer
nicht suffizient arbeitenden Plazenta zu einer kompensatorischen Hypertrophie kommen
kann, welche dann die eigentliche Pathologie verschleiert (Fox, 1970).
Sicherlich ist die Plazentavolumetrie als alleinige Methode für das Screening von
Wachstumsstörungen nicht ausreichend, da sich trotz recht guter Sensitivitätsraten (79
% für Makrosomie, 50 % für SGA) dennoch starke Überschneidungen in den
Interquartilsbereichen zwischen eu- und dystrophen Kindern finden. Trotzdem kann die
Ersttrimesterplazentavolumetrie wertvolle Hinweise auf eine mögliche
Wachstumsstörung geben, die eine prä- und postnatale Versorgung erleichtern und
somit die perinatale und mütterliche Morbidität und Mortalität senken können, zumal
aktuell keine andere, vergleichbar gute Screeningmethode zur Verfügung steht. In
Kombination mit anderen Methoden, wie der Doppleruntersuchung lassen sich so die
Detektionsraten noch weiter verbessern.
69
Gerade Wachstumsstörungen des Feten stellen nicht nur im Mutterleib und direkt nach
der Geburt ein erhebliches Problem dar, sondern es entwickelt sich zusätzlich aufgrund
der schlechten Ernährungslage des Feten durch die insuffizient arbeitende Plazenta ein
negatives fetal programming, welches den Ursprung für eine Reihe von Erkrankungen
im späteren Erwachsenenleben darstellt, wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfälle,
Diabetes mellitus Typ II, Hypertonie und Malignome (Barker D., 1997; Catalano PM,
2003; Ahlgren et al., 2003 et 2007; Sandhu et al., 2002; Park et al., 2008). Daher ist es
besonders wichtig, Wachstumsstörungen bereits zu einem frühen Zeitpunkt der
Schwangerschaft zu erkennen, um mögliche therapeutische Interventionen einleiten zu
können.
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[141]: Wegrzyn P. Fabio C, Peralta A, Faro C, Borenstein M, Nicolaides KH (2006).
Placental volume in twin and triplet pregnancies measured by three-dimensional
ultrasound at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol; 27:
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[142]: Wegrzyn P, Faro C, Falcon O, Peralta CFA, Nicolaides KH (2005). Placental
volume measured by three-dimensional ultrasound at 11 to 13+6 weeks of
gestation: relation of chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol; 26: 28-
32
[143]: Woelfer B, Hafner E, Metzenbauer M, Schuchter K, Philipp K (2005). The
influence of leptin on placental and fetal volume measured by three-
dimensional ultrasound in the second trimester. Placenta; 26: 124-128
[144]: Wollschlaeger K, Nieder J, Köppe I, Härtlein K (1999). A study of fetal
macrosomia. Arch Gynecol Obstet; 263: 51-55
[145]: Yaman C, Jesacher K, Pölz W (2003). Accuray of three-dimensional
transvaginal ultrasound in uterus volume measurements; comparison with two-
dimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol; 29: 1681-1684
[146]: Yu CKH, Khouri O, Onwudiwe N, Spiliopoulos Y, Nicolaides KH (2008).
Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to
gestational age at delivery and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet
Gynecol; 31: 310-313
[147]: Zalud I, Shaha S (2008). Three-dimensional sonography of the placental and
uterine spiral vasculature: influence of maternal age and parity. J Clin
Ultrasound; 36: 391-396
[148]: Zalud I, Shaha S (2007). Placental and spiral artery volume and gray-scale value
assessment via 3-dimensional sonography in the second trimester. J Clin
Ultrasound; 35: 504-508
[149]: Zimmermann P, Eiriö V, Koskinen J, Kujansuu E, Ranta T (1997). Doppler
assessment of the uterine and uteroplacental circulation in the second trimester
84
in pregnangcies at high risk for pre-eclampsia and/or intrauterine growth
retardation: comparison and correlation between different Doppler parameters.
Ultrasound Obstet Gynecol; 9: 330-338
85
7. Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Aa. Arteriae
AC Abdomenumfang
AUC Area under the curve
β-HCG beta- humanes Chorion Gonadotropin
BIP biparitaler Durchmesser
BMI Body-Mass-Index
bzw. beziehungsweise
cm Zentimeter
cm³ Kubikzentimeter
d Tage
2D zweidimensional
3D dreidimensional
FL Femurlänge
GOT Glutamat-Oxalazetat-Transaminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
h Stunden
HELLP Hemolysis, elevatet liver enzymes, low platelet count
LGA large-for-gestational-age
log Logarithmus
mg Milligramm
ml Milliliter
86
mm Millimeter
mmHg Millimeter Quecksilbersäule
NT Nackentransparenz
PAPP- A pregnancy associated plasma protein A
PI Pulsatilitätsindex
PRF pulse repititon frequency
RI Resistance-Index
ROC receiver-operating curve
ROI region of interest
RR Blutdruck
SGA small-for-gestational-age
SonoAVC Sono Automatic Volume Calculation
SSL Scheitelsteißlänge
Tab. Tabelle
VOCAL Virtual Organ Computer-aided Analysis
Vol Plazentavolumen
Vol/AC Plazentavolumen/Abdomendurchmesser
Vol/BIP Plazentavolumen/biparietalen Durchmesser
Vol/SSL Plazentavolumen/Scheitelsteißlänge
WMF wall motion filter
XI VOCAL extended Imaging Virtual Organ Computer-aided Analysis
87
8. Anamnesebogen der Studie
Patientenaufkleber
Wie heißen Sie mit Nachnamen?
_________________________
Wie heißen Sie mit Vornamen?
________________________
Wie alt sind Sie jetzt?
_________ Jahre
Wie lautet Ihr Geburtsdatum?
_____/______/________
Tag Monat Jahr
In welchem Ort und in welchem Land sind Sie geboren?
________________________________
Aus welcher Region in Deutschland/Europa/Rest der Welt stammen Ihre biologischen Eltern?
1. _______________________
Teil A: Grunddaten
2. ________________________
Welches ist der höchste Grad der Ausbildung, den Sie abgeschlossen haben?
o Kein Abschluss o Hauptschulabschluss/Volksschule o Mittlere Reife o Abitur o Ausbildung o Hochschulabschluss o Promotion o Habilitation
Wie ist Ihr Familienstand?
Sind Sie zurzeit:
o Verheiratet o In einer festen Partnerschaft o Verwitwet o Geschieden o Single o Single und niemals in einer festen
Partnerschaft o Keine Angabe
Wie viel wiegen Sie?
__________ kg
Wie groß sind Sie?
_________ cm
A1
88
Welches Gewicht hatten Sie selbst bei Ihrer eigenen Geburt?
o Weiß ich nicht.
___________ g
Welches Gewicht hatte Ihr Partner bei seiner eigenen Geburt?
o Weiß ich nicht.
___________ g
Wie oft sind Sie schwanger gewesen (inklusive Geburten, Frühgeburten, Fehlgeburten, Schwangerschaften außerhalb der Gebärmutter und Schwangerschaftsabbrüche)?
___________________________
Wie viele Kinder haben Sie geboren (inklusive Totgeburten)?
_____________________________
Wie viele Fehlgeburten hatten Sie (bitte mit Jahresangabe)?
_______________________________
Wie viele Schwangerschaftsunterbrechungen hatten Sie (bitte mit Jahresangabe)?
________________________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Haben Sie jemals einen Arzt aufgesucht, weil Sie Schwierigkeiten hatten, schwanger zu werden?
o Nein o Ja
Falls ja, konnte Ihnen ein Arzt den Grund für den unerfüllten Kinderwunsch mitteilen?
o Nein o Problem beim männlichen Partner o Problem mit dem Gebärmutterhals o Problem mit dem Eileiter o Problem mit dem Eisprung o Problem mit Hormonen o Andere:
__________________________
Lag bei Ihnen einer der folgenden Erkrankungen vor den Schwangerschaft(en) bereits vor?
o Thrombose oder Thromboseneigung o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Genetische Veränderungen der
Gerinnung o Systemerkrankungen, wie Lupus
erythematodes, rheumatoide Arthritis
o Andere: _________________________
B1
89
In welchen Jahren erfolgten die Geburten Ihrer Kinder?
1. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: ____________________
o Junge o Mädchen
2. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: _____________________
o Junge o Mädchen
3. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: _____________________
o Junge o Mädchen
4. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: _____________________
o Junge o Mädchen
5. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: _____________________
o Junge o Mädchen
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
6. Schwangerschaft:
Geburtsdatum: _____________________
o Junge o Mädchen
B 2
90
Falls Sie nie schwanger gewesen sind, bitte fahren Sie fort mit Seite
C1.
91
Folgend möchten wir Ihnen ein paar Fragen zu jeder der einzelnen Schwangerschaften (auch Fehlgeburten) stellen:
Erste Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
_____________________________
Erste Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
____________ Schwangerschaftswoche
Erste Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Erste Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
o Andere: __________________________
Erste Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Erste Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Erste Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B3
92
Erste Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere:
_________________________
Erste Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Erste Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Erste Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brust beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Erste Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Erste Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere:
_____________________________
Erste Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Erste Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1.______________________________
2.______________________________
3.______________________________
4.______________________________
B4
93
Falls Sie nicht mehr als ein Kind geboren haben,
bitte fahren Sie fort mit Seite B15.
94
Nun betrachten Sie, falls zutreffend, bitte Ihre zweite Schwangerschaft:
Zweite Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
_____________________________
Zweite Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
____________ Schwangerschaftswoche
Zweite Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Zweite Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt o Andere:_______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Zweite Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Zweite Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Zweite Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B5
95
Zweite Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere:
_________________________
Zweite Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Zweite Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Zweite Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brust beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Zweite Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Zweite Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere:_______________________
Zweite Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Zweite Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1.______________________________
2.______________________________
3.______________________________
4.______________________________
B6
96
Falls Sie nicht mehr als zwei Kinder geboren haben,
bitte fahren Sie fort mit Seite B15.
97
Nun betrachten Sie, falls zutreffend, bitte Ihre dritte Schwangerschaft:
Dritte Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
_____________________________
Dritte Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
___________ Schwangerschaftswoche
Dritte Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Dritte Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt o Andere: ______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Dritte Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Dritte Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Dritte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B7
98
Dritte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere:
_________________________
Dritte Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Dritte Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Dritte Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brust beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Dritte Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Dritte Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere: ______________________
Dritte Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Dritte Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1.______________________________
2.______________________________
3.______________________________
4. ______________________________
B8
99
Falls Sie nicht mehr als drei Kinder geboren haben,
bitte fahren Sie fort mit Seite B15.
100
Nun betrachten Sie, falls zutreffend, bitte Ihre vierte Schwangerschaft:
Vierte Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
_____________________________
Vierte Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
___________ Schwangerschaftswoche
Vierte Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Vierte Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt o Andere: ______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Vierte Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Vierte Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Vierte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B 9
101
Vierte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere: ______________________
Vierte Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Vierte Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Vierte Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brutst beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Vierte Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Vierte Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere: ______________________
Vierte Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Vierte Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
B10
102
Falls Sie nicht mehr als vier Kinder geboren haben,
bitte fahren Sie fort mit Seite B15.
103
Nun betrachten Sie, falls zutreffend, bitte Ihre fünfte Schwangerschaft:
Fünfte Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
____________________________
Fünfte Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
____________ Schwangerschaftswoche
Fünfte Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Fünfte Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt o Andere: ______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Fünfte Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Fünfte Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Fünfte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B11
104
Fünfte Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere:
_________________________
Fünfte Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Fünfte Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Fünfte Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brust beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Fünfte Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Fünfte Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere: ______________________
Fünfte Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Fünfte Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
B12
105
Falls Sie nicht mehr als fünf Kinder geboren haben,
bitte fahren Sie fort mit Seite B15.
106
Nun betrachten Sie, falls zutreffend, bitte Ihre sechste Schwangerschaft:
Sechste Schwangerschaft:
Diese Schwangerschaft endete mit einer
o Lebendgeburt o Totgeburt o Fehlgeburt o Operation wegen Schwangerschaft
außerhalb der Gebärmutter o Diese Schwangerschaft dauert an,
ich bin momentan schwanger o Anderer Grund:
___________________________
Sechste Schwangerschaft:
In der wievielten Schwangerschaftswoche endete die Schwangerschaft?
____________ Schwangerschaftswoche
Sechste Schwangerschaft:
Wie schwer war Ihre Kind?
_______________ Gramm
Sechste Schwangerschaft:
Die Entbindung fand statt:
o Spontan (ohne technische Hilfe) o Durch Saugglocke o Durch Zangengeburt o Durch Kaiserschnitt o Andere: ______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Sechste Schwangerschaft:
Hatten Sie während dieser Schwangerschaft häufig Übelkeit oder Erbrechen?
o Nein o Ja, hauptsächlich Übelkeit o Ja, hauptsächlich Erbrechen
Sechste Schwangerschaft:
Falls ja, wann hatten Sie in der Schwangerschaft Übelkeit oder Erbrechen? (Bitte alle zutreffenden Zeiträume ankreuzen)
o Vom 1. – 3. Monat o Vom 4. – 6. Monat o Vom 7. – 9. Monat
Sechste Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Komplikationen aufgetreten?
o Bluthochdruck o Diabetes mellitus (Zucker) o Blutungen o Thrombose o Eiweiß im Urin (Proteinurie) o Andere:
_________________________
B13
107
Sechste Schwangerschaft:
Sind während dieser Schwangerschaft Auffälligkeiten beim Kind festgestellt worden?
o Herzfehlbildungen o Skelettfehlbildungen o Spina bifida (offener Rücken) o Down-Syndrom (Mongoloismus) o Trisomie 18 o Trisomie 13 o Andere:
_________________________
Sechste Schwangerschaft:
Wie viele Kilogramm haben Sie während dieser Schwangerschaft zugenommen?
_____________ kg
Sechste Schwangerschaft:
Haben Sie Ihr Kind für wenigstens 2 Wochen gestillt?
o Nein o Ja, und zwar für _________ Monate
Sechste Schwangerschaft:
Haben Sie eine Brutst beim Stillen bevorzugt?
o Nein o Ja, rechts o Ja, links
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Sechste Schwangerschaft:
Befanden Sie sich während der Schwangerschaft in stationärer Behandlung?
o Nein o Ja
Sechste Schwangerschaft:
Wenn ja, aus welchem Grund mussten Sie sich in stationäre Behandlung begeben?
o Vorzeitige Wehentätigkeit o (zu) kleines Kind o Blutdruckerhöhung o Blutung aus der Scheide in der
_______ Schwangerschaftswoche o Andere: ______________________
Sechste Schwangerschaft:
Haben Sie während dieser Schwangerschaft Medikamente eingenommen?
o Nein o Ja
Sechste Schwangerschaft:
Falls ja, welche Medikamente haben Sie während dieser Schwangerschaft eingenommen?
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
B14
108
Falls Sie momentan schwanger sein sollten, beantworten Sie bitte noch folgende Fragen:
Leben Sie zurzeit in einer Partnerschaft?
o Nein o Ja
Falls ja, wie lange besteht diese Partnerschaft schon?
o < 6 Monate o < 12 Monate o < 24 Monate o ≥ 24 Monate
Ist Ihr momentaner Partner derselbe wie bei den anderen Schwangerschaften?
o Nein o Ja
Handelt es sich um eine Einlingsschwangerschaft oder um eine Mehrlingsschwangerschaft?
o Einlingsschwangerschaft o Mehrlingsschwangerschaft
Der Eintritt der Schwangerschaft war:
o Spontan ohne medizinische Hilfe o Mit Hilfe von IVF o Mit Hilfe von IVF/ICSI o Andere: ______________________
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Haben Sie bis zum Eintritt der Schwangerschaft Medikamente eingenommen? o Nein o Ja, und zwar:
1. ______________________ 2. ______________________ 3. ______________________ 4. ______________________
Um welchen Wert lag die Mehrzahl der systolischen (obere) und diastolischen (untere) Blutdruckwerte während Ihrer aktuellen Schwangerschaft?
Oberer Wert:
o Unter 140 o Von 140-159 o Von 160-179 o Über 180 Unterer Wert: o Unter 90 o Von 90-99 o Von 100-109 o Über 110
Falls Sie während der jetzigen Schwangerschaft Bluthochdruck hatten, ist dieser mit Medikamenten behandelt worden?
o Nein o Ja
Falls ja, welche Medikamente haben Sie zur Behandlung des Bluthochdruckes eingenommen? Wie hoch war die letzte Dosierung vor der Entbindung?
1. ___________________________
B15
109
Dosis: _____________________
2. _________________________
Dosis: _____________________
Hat man während Ihrer Schwangerschaft Eiweiß im Urin nachweisen können?
o Nein o Ja
Falls ja, wie viel Eiweiß war im Urin?
o Weniger als 300 mg pro Tag o Mehr als 300 mg aber weniger als 1
g pro Tag o Mehr als 1 g aber weniger als 3 g
pro Tag o Mehr als 3 g pro Tag
Wie fiel der Teststäbchen- Test des Urins (sogenannter U-Stix) auf Eiweiß aus?
o Einfach positiv o Zweifach positiv o Dreifach positiv
Erhielten Sie während Ihrer Schwangerschaft Magnesium- Infusionen (MgSO4)?
o Nein o Ja
Traten andere Komplikationen während der Schwangerschaft auf?
o Nein o Ja
Teil B: Schwangerschaften und Geburten
Falls ja, welche Komplikationen traten während der Schwangerschaft auf?
o Vorzeitige Plazentalösung o Blutungen o Fieber o Andere: ______________________
Haben Sie während der Schwangerschaft einen sogenannten Gestationsdiabetes entwickelt (Zuckerkrankheit)?
o Nein o Ja
Falls ja (Schwangerschaftszucker entwickelt), wie hoch war der letzte HbA1C- Wert?
_____________________________
Sind Ihre Eltern, Geschwister oder Kinder an einer der folgenden Erkrankungen erkrankt? Bitte geben Sie jeweils unter den Feldern an, wer betroffen ist.
o Blutdruckerhöhung
Betroffen: _______________________
o Diabetes mellitus („Zucker“)
Betroffen: _______________________
o Kleine Kinder bei Geburt
Betroffen: _______________________
o Schwangerschaftsvergiftung/ Gestose
Betroffen: _______________________
B16
110
In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Periodenblutung?
_____________________ Jahre
In welchem Alter wurde ihre Periodenblutung regelmäßig?
o Niemals o Weiß ich nicht o Mit _________ Jahren
Wie viele Tage dauerte ein Zyklus vom ersten Tag der einen bis zum ersten Tag der nächsten Periodenblutung?
Von ________ Tagen bis _______ Tagen
Wie viele Tage dauerte Ihre Periodenblutung?
Von ________ Tagen bis _______ Tagen
Wann war Ihre letzte Periodenblutung?
__________/____________
Monat Jahr
Haben Sie noch regelmäßig Ihre Periodenblutung?
o Nein o Ja
Teil C: Menarche und Menopause
Falls Sie Ihre Periodenblutung nicht mehr haben, warum haben Sie diese nicht mehr?
o Ich bekam meine Wechseljahre von selbst.
o Ich hatte eine Gebärmutterentfernung, Eierstockentfernung oder Totaloperation.
o Ich bin momentan schwanger. o Anderer Grund:
_____________________________
Bevor die Periodenblutung aufhörte, gab es da ein Zeitintervall, in dem die Periodenblutung unregelmäßig war?
o Nein o Ja
Falls ja, wie lange dauerte die Zeit, in der die Periodenblutung unregelmäßig war?
___________________ Monate
Bevor die Periodenblutung aufhörte, gab es Zeitintervalle, in denen ohne Schwangerschaft die Periodenblutung komplett für längere Zeit (≥ 3 Monate) ausblieb?
o Nein o Ja
Falls ja, wie lange blieb die Periodenblutung aus?
________________ Monate
C1
111
Haben Sie jemals die „Antibabypille“ eingenommen?
o Nein o Ja
Was war der hauptsächliche Grund für die Pilleneinnahme?
o Verhütung o Unregelmäßige Periodenblutung o Akne/unreine Haut o Andere Gründe:
_____________________________ _____________________________
Welche Präparate haben Sie für wie lange eingenommen? (Eine Liste mit einigen Pillenpräparaten finden Sie im Anschluss an diese Frage)
1. Name:
Von _____/______ bis _____/______
Monat Jahr Monat Jahr
2. Name:
Von ______/______ bis ______/______
Monat Jahr Monat Jahr
3. Name:
Von ______/______ bis ______/_____
Monat Jahr Monat Jahr
4. Name:
Von ______/______ bis ______/______
Monat Jahr Monat Jahr
Teil D: Kontrazeptiva
Beispiele für Pillenpräparate:
Belara® Biviol® Cerazette® Cilest® Conceplan® Depo-Clinovir® Desmin® Diane® Duofem® EVE® Femigoa® Femovan® Femranette® Gravistat® 125 Implanon® LAMUNA® 20/ -30 Leios® Levogynon® Lovelle® Lyn-ratiopharm® Marvelon® Microgynon® Microlut® Mikro-30 Wyeth® 28 mini® Minisiston® Minulet® Miranova® Neo-Eunomin® Neogynon® 21 Neo- Stediril® Non- Ovlon® Nora- ratiopharm® Noristerat® Novial® NuvaRing® Vaginalring Oviol® Ovoresta® M Ovosiston® Ovysmen® 1/35 Perikursal® Petibelle® Pramino® Sequilar® Sequesto® Stediril® Synphasec® Triette Dragees Trigoa® Trinordiol® 21 TriNovum® Triquilar® Trisiston® D1
112
Valette® Yasmin® Haben Sie jemals eine östrogenhaltige Hormonersatztherapie eingenommen, z.B. wegen Wechseljahrsbeschwerden, unregelmäßiger Blutung in den Wechseljahren, trockener Scheide oder Osteoporose?
o Nein o Ja
Was der hauptsächliche Grund für die Hormonersatztherapie?
o Schwitzen/Hitzewallungen o Schlafstörungen o Depressive Verstimmung o Osteoporose o Andere Gründe:
_______________________________________________________________________________________
Welche Form hatte die östrogenhaltige Hormonersatztherapie?
o Pillen/Dragees o Creme o Pflaster o Vaginalzäpfchen/Vaginalcreme o Andere: ______________________
Welche Präparate haben Sie für wie lange eingenommen? (Eine Liste mit einigen Hormonersatzpräparaten finden Sie im Anschluss an diese Frage)
1. Name:
Von _______/______ bis _____/______
Monat Jahr Monat Jahr
Teil E: HRT
2. Name:
Von _______/______ bis _____/______
Monat Jahr Monat Jahr
3. Name:
Von _______/______ bis _____/______
Monat Jahr Monat Jahr
4. Name:
Von _______/______ bis _____/______
Monat Jahr Monat Jahr
Bespiele für Hormonersatzpräparate:
AERODIOL® Activelle® Climen® Climodien® Climopax® Climopax® cyclo Clionara® Cutanum® Cyclo-Menorette® Cyclo-Progynova® Cyclosa® Dermestril® Ephelia® Estalis® Pflaster Estracomb TTS® Pflaster Estraderm® Estrafemol® Estragest TTS® Pflaster Estrifam® 1 mg Estrifam® forte ESTRIN® Vaginalring Fem7® Femoston® 1/10 mg Femoston® 2/10 mg Femoston® conti Gianda® Gravibinon® Gynamon® Gynakadin® GynPolar® Gel E1
113
Indivina® Tabletten 1mg/2,5 mg Indivina® Tabletten 1 mg/5 mg Indivina® Tabletten 2 mg/5 mg Jephagynon® Injektionslösung Klimonorm® Kliogest® Lafamme® Mericomb® 1 mg Mericomb® 2 mg Merigest® Novofem® Östronara® Osmil® Presomen® 0,3/5 mg Presomen® 0,6/5 mg Presomen® 1,25/5 mg Primosiston® Procyclo® Prosiston® Sandrena® Sisare® Sisare® Gel Tradelia® Syngynon® Injektionslösung Vitrena® Pflanzliche Mittel/Homöopathika: Agnus castus injekt-Hevert® Injektionslösung Bomaklim® Tropfen Cefakliman® Castufemin® N Tropfen Cefakliman® Tabletten Cefakliman® Ampullen Cimicifuga AL® Cimicifuga Oligoplex Injektionslösung Cimicifuga Oligoplex Liquidum CIMICIFUGA- ratiopharm® Cimicifuga STADA® Cimisan® ELANA® mono Tropfen FEMAPLUS SPEZIAL Femikliman® Feminon® Femi-Sabona® Femisana® gyn Filmtabletten Femisana® gyn Lösung Indianische Frauenwurzel® Jinda® KLIFEM® Klimadynon® Klimadynon® Lösung Teil E: HRT
Klimaktoplant® Klimasyx Lösung Klimax-Gastreu® Meno-cyl Ho-Len-Complex® Tropfen Mulimen Natu fem® Neuroselect Pascofemin® Liquidum Flüssigkeit Pascofemin® Tropfen Phytoestrol® Remifemin® Lösung Remifemin® Tabletten Remifemin® plus Sinei® SOLCOSPLEN® C Valverde®
E2
114
Sind Sie jemals operiert worden?
o Nein o Ja
Sind bei Ihnen jemals eine der folgenden Operationen an den weiblichen Geschlechtsorganen durchgeführt worden? (Bitte alle ankreuzen, die zutreffen)
o Einseitige teilweise Eierstockentfernung
Jahr: ________
Grund: __________________________
o Beidseitige teilweise Eierstockentfernung
Jahr: ________
Grund: __________________________
o Einseitige komplette Eierstockentfernung
Jahr: ________
Grund: __________________________
o Beidseitige komplette Eierstockentfernung
Jahr: _________
Grund: __________________________
o Einseitige Eileiterentfernung
Jahr: _________
Grund: __________________________
Teil F: Anamnese
o Beidseitige Eileiterentfernung
Jahr: _________
Grund: __________________________
o Gebärmutterentfernung
Jahr: ________
Grund: __________________________
o Zystenentfernung von den Eierstöcken
Jahr: ________
Grund: __________________________
o Myomentfernung
Jahr: _________
Grund: __________________________
Sind bei diesen Operationen jemals eine der folgenden Diagnosen festgestellt worden?
o Myome o Gutartige Eierstockszysten o Endometriose o Veränderungen am Gebärmutterhals o Eierstockkrebs o Gebärmutterschleimhautkrebs o Andere:
_______________________
In welchem Alter hatten Sie Ihren ersten Geschlechtsverkehr?
o Mit _____________ Jahren o Noch nie
F1
115
Ist bei Ihnen jemals ein PAP- Abstrich des Gebärmutterhalses (Krebsvorsorge) durchgeführt worden?
o Nein o Ja
Falls ja, in welchem Alter ist bei Ihnen zum ersten Mal ein PAP-Abstrich durchgeführt worden?
Im Alter von ___________ Jahren
Wie oft hatten Sie seitdem einen PAP- Abstrich?
_________ mal
Sind die PAP-Abstrichbefunde jemals in der Art auffällig gewesen, dass ein Eingriff am Gebärmutterhals erfolgen musste?
o Nein o Ja, und zwar:
o Laserbehandlung o Umschneidung des
Gebärmutterhalses (Konisation)
o Gebärmutterentfernung
Führen Sie regelmäßig eine Selbstuntersuchung der Brust (mindestens einmal im Monat) durch?
o Nein o Ja
Teil F: Anamnese
Falls ja, in welchem Alter führten Sie zum ersten Mal die Selbstuntersuchung der Brust durch?
Im Alter von ___________ Jahren
Wie häufig führten Sie die Selbstuntersuchung der Brust in den letzten 5 Jahren durch?
o Niemals o Einmal pro Jahr o Einmal pro Monat o Einmal pro Woche o Jeden Tag
Hat bei Ihnen jemals ein Arzt eine Brustuntersuchung durch Tasten durchgeführt?
o Nein o Ja
Falls ja, in welchem Alter wurde zum ersten Mal von einem Arzt eine Tastuntersuchung der Brust durchgeführt?
Im Alter von _____________ Jahren
Wie häufig ist bei Ihnen in den letzten 5 Jahren eine Tastuntersuchung der Brust bei einem Arzt durchgeführt worden?
o Niemals o Alle 2 Jahre o Einmal pro Jahr o Zweimal pro Jahr o Einmal pro Monat
F2
116
Ist bei Ihnen jemals eine Ultraschalluntersuchung der Brust durchgeführt worden?
o Nein o Ja
Falls bei Ihnen schon einmal ein Ultraschall der Brust durchgeführt worden ist:
Seit _________ Jahren, und zwar innerhalb der letzten 5 Jahre
o Häufiger als alle 6 Monate o Alle 6 Monate o Alle 12 Monate o Alle 18 Monate o Alle 24 Monate o Seltener als alle 24 Monate
Insgesamt ist der Ultraschall innerhalb der letzten 5 Jahre _________ mal durchgeführt worden
Ist bei Ihnen jemals eine Röntgenuntersuchung (Mammografie) der Brust durchgeführt worden?
o Nein o Ja
Falls bei Ihnen schon einmal eine Mammografie durchgeführt worden ist:
Seit __________ Jahren, und zwar innerhalb der letzten 5 Jahre
o Häufiger als alle 6 Monate o Alle 6 Monate o Alle 12 Monate o Alle 18 Monate o Alle 24 Monate o Seltener als alle 24 Monate
Teil F: Anamnese
Insgesamt ist die Mammografie innerhalb der letzten 5 Jahre ________ mal durchgeführt worden
Ist bei Ihnen jemals eine Kernspinuntersuchung (MRT) der Brust durchgeführt worden?
o Nein o Ja
Falls bei Ihnen schon einmal ein Kernspin der Brust durchgeführt worden ist:
Seit _________ Jahren, und zwar innerhalb der letzten 5 Jahre
o Häufiger als alle 6 Monate o Alle 6 Monate o Alle 12 Monate o Alle 18 Monate o Alle 24 Monate o Seltener als alle 24 Monate
Insgesamt ist der Kernspin innerhalb der letzten 5 Jahre _________ mal durchgeführt worden.
Ist bei Ihnen jemals eine Ultraschalluntersuchung des Unterleibs (durch die Scheide) durchgeführt worden?
o Nein o Ja
Falls bei Ihnen schon einmal ein Unterleibsultraschall durchgeführt worden ist:
F3
117
Seit __________ Jahren, und zwar innerhalb der letzten 5 Jahre
o Häufiger als alle 6 Monate o Alle 6 Monate o Alle 12 Monate o Alle 18 Monate o Alle 24 Monate o Seltener als alle 24 Monate
Insgesamt ist der Unterleibsultraschall innerhalb der letzten 5 Jahre __________ mal durchgeführt worden.
Hatten Sie schon Operationen an der Brust (z.B. auch Punktion (Stanze), Probenentnahme, Brustvergrößerung, Brustverkleinung)?
o Nein o Ja
Falls ja, was wurde durchgeführt?
o Punktion der Brust:
Jahr: ________
Seite: ____________
Grund: __________________________
o Brustbiopsie:
Jahr: _________
Seite : __________
Grund: __________________________
o Teilweise Brustentfernung oder Knotenentfernung:
Jahr: _________
Seite: _________
Grund: _______________________
Teil F: Anamnese
o Brustvergrößerung:
Jahr: __________
Seite: __________
Grund: __________________________
o Brustverkleinerung:
Jahr: ___________
Seite: __________
Grund: __________________________
o Andere Operation: _____________________________
Jahr: __________
Grund: __________________________
Ist bei Ihnen eine Brustkrebserkrankung schon einmal festgestellt worden?
o Nein o Ja, und zwar im _______/________
Monat Jahr
F4
118
Die folgenden Fragen bitte nur beantworten, falls bei Ihnen eine Brustkrebserkrankung festgestellt worden ist:
Wie ist der Brustkrebs entdeckt worden?
o Selbstuntersuchung o Untersuchung beim Arzt o Mammografie im Rahmen der
Vorsorge o Anders:
____________________________
Wie ist der Brustkrebs behandelt worden?
Operation:
o Ja o Nein
Chemotherapie:
o Ja o Nein
Bestrahlung:
o Ja o Nein
Immuntherapie (Herceptin®):
o Ja o Nein
Antihormontherapie:
o Ja o Nein
Teil F: Anamnese
Falls Sie eine antihormonelle Therapie erhalten oder erhalten haben, wie heißt das Präparat?
o Tamoxifen (=Nolvadex) o Arimidex o Femara o Zoladex o Aromasin o Andere:
________________________
Führen Sie weitere Therapien im Zusammenhang mit Ihrer Brustkrebserkrankung durch?
o Nein o Ja
Falls ja, welche weiteren Therapien führen oder führten Sie durch?
o Misteltherapie o Selen- Therapie o Ozon- Therapie o Wobe- Mugos o Hochdosiertes Vitamin C o Thymus- Therapie o Faktor AF2- Therapie o Psychotherapie o Akupunktur o Andere:
_____________________________
F5
119
Ist bei Ihnen jemals ein Myom (Muskelknötchen der Gebärmutter) festgestellt worden? o Nein o Ja, das Myom/die Myome wurden
operativ entfernt. o Ja, das Myom/die Myome mussten
bisher nicht entfernt werden. o Ja, das Myom/die Myome
werden/wurden medikamentös behandelt.
Sind bei Ihrer Mutter, Schwester oder Tochter ebenfalls Myome bekannt?
o Nein o Ja, bei meiner Mutter o Ja, bei meiner/n Schwester/n o Ja, bei meiner/n Tochter/Töchtern
Sind bei Ihnen angeborene Nierenfehlbildungen, wie z.B. das Fehlen einer Niere, Hufeisenniere, Doppelharnleiter oder andere Veränderungen bekannt?
o Nein o Ja, und zwar:
o Fehlen einer Niere o Hufeisenniere o Doppelter Harnleiter o Andere:
______________________________________________
Ist bei Ihnen eine Muskelschwäche bekannt?
o Nein o Ja, und zwar:
(Bitte Namen angeben: ____________________________) Teil F: Anamnese
Ist bei Ihnen ein angeborener Herzfehler bekannt? o Nein o Ja, und zwar:
o Vorhofseptumdefekt o Klappenfehler o Kammerscheidewanddefekt o Aortenisthmusstenose o Fallot-Tetralogie o Andere:
_______________________
Sind bei Ihnen Hörschäden oder andere Veränderungen am Ohr bekannt?
o Nein o Ja, und zwar:
(Bitte Namen angeben: ____________________________)
F6
120
Die folgenden Fragen beschäftigen sich mit Ihrem sonstigen Gesundheitszustand, außer der Brust und den weiblichen Geschlechtsorganen. Ist bei Ihnen eine Erkrankung bekannt? z. B. Zuckerkrankheit, hoher Blutdruck, Herz, Lunge, Schilddrüse? Wenn ja, welche und seit wann? 1. _____________________________
Bekannt seit: ___________________
2. _____________________________ Bekannt seit: ___________________
3. _____________________________ Bekannt seit: ___________________
4. _____________________________ Bekannt seit: ___________________
5. _____________________________ Bekannt seit: ___________________
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche und seit wann? 1. _____________________________
Seit: __________________
2. _____________________________ Seit: __________________
Teil F: Anamnese
3. _____________________________ Seit: __________________ _____________________________ Seit: __________________
Haben Sie Allergien? o Nein o Ja, und zwar gegen:
1. __________________________ 2. __________________________ 3. __________________________
Außer den bereits erfragten, hatten Sie sonstige Operationen in Ihrem Leben? o Nein o Ja, und zwar:
1. _____________________________
Jahr: ___________ Grund:_______________________
2. _____________________________ Jahr: ___________ Grund: _______________________
3. _____________________________ Jahr: ___________ Grund: _______________________
4. _____________________________ Jahr: ___________ Grund: _______________________
5. _____________________________ Jahr: __________ Grund: _______________________
F7
121
Bitte nehmen Sie sich kurz Zeit, Angaben zu Ihrer Familiengeschichte zu machen.
Sind in Ihrer Familie Krebserkrankungen, Fehlbildungen oder Endometriose bekannt? o Nein o Ja
Wenn ja, wer ist erkrankt und in welchem Alter?
1. Schwestern oder Brüder
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Eltern _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Kinder
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Sind sonstige Verwandte aus der Familie erkrankt?
Familie der Mutter
____________________________________________________________________________________________________Teil G: Familiengeschichte
Familie des Vaters
____________________________________________________________________________________________________________ G1
122
Wie viel wiegen Sie jetzt?
____________ kg
Wie hoch war Ihr maximales Gewicht, und in welchem Alter haben Sie am meisten gewogen?
______ kg im Alter von _______Jahren
Gehen Sie leichten sportlichen Aktivitäten wie Wandern, Radfahren usw. nach?
o Nein o Ja
Gingen Sie früher leichten sportlichen Tätigkeiten nach?
o Nein o Ja
Betreiben Sie Ausdauersport wie Joggen, Ausdauerradfahren, Schwimmen?
o Nein o Ja
Haben Sie früher Ausdauersport wie Joggen, Ausdauerradfahren oder Schwimmen betrieben?
o Nein o Ja
Welche der folgenden Nahrungsmittel essen/trinken Sie einmal in der Woche oder häufiger?
o Pizza o Fast Food wie Pommes frites und
Hamburger
Teil H: Life Style
o Milch o Eiscreme und Milchshakes o Kuchen und Plätzchen o Fruchtsäfte o Kartoffelchips, Popcorn usw. o Diät-Getränke (z.B. Cola light) o Getränke wie Cola, Limonade o Rindfleisch o Schweinefleisch o Fisch o Geflügel o Tomaten o Sonstiges Gemüse o Weißbrot/Brötchen o Getreidebrot/-brötchen o Eier o Käse o Süßigkeiten wie Schokolade,
Bonbons
Tranken Sie jemals in Ihrem Leben mehr als 10 Flaschen Bier, 10 Gläser Wein, 10 Schnäpse oder 5 Cocktails an einem Tag?
o Nein o Ja
Gab es in Ihrem Leben jemals eine Zeit, in der Sie über ein halbes Jahr jeden Tag alkoholische Getränke zu sich genommen haben?
o Nein o Ja
Welches alkoholische Getränk bevorzugen Sie?
o Bier o Wein o Liköre o Schnäpse
H1
123
o Weinbrand o Cocktails o Andere:
_________________________
Wie häufig trinken Sie dieses alkoholische Getränk?
o Einmal pro Tag o Zwei bis dreimal pro Woche o Einmal pro Woche o Einmal pro Monat o Einmal pro Jahr
Seit wie viel Jahren trinken Sie dieses Getränk regelmäßig?
________________ Jahren
Rauchen Sie zurzeit?
o Nein o Ja
Haben Sie früher geraucht?
o Nein o Ja
Haben Sie in Ihrem Leben insgesamt schon über 100 Zigaretten geraucht?
o Nein o Ja
Wie alt waren Sie, als Sie anfingen regelmäßig zu rauchen?
________________ Jahre
Gab es seitdem Zeiten, in denen Sie nicht geraucht haben?
o Nein o Ja, und zwar für ________ Jahre
Teil H: Life Style
In der Zeit, in der Sie regelmäßig rauchten, wie viele Zigaretten rauchten Sie?
_____________ Stück pro
o Tag o Woche o Monat
Wie viele Jahre haben Sie also insgesamt regelmäßig geraucht?
___________ Jahre
Welchen Beruf üben Sie aus, bzw. haben Sie am längsten ausgeübt?
________________________________
Wie viele Jahre haben Sie diesen Beruf ausgeübt?
___________ Jahre
Wie viele Stunden haben Sie diesen Beruf pro Woche ausgeübt?
__________________
Haben Sie regelmäßig nach Mitternacht gearbeitet (mindestens 4 Nächte im Monat für mindestens 1 Jahr)
o Nein o Ja, und zwar für ___________ Jahre
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
H2
124
9. Fragebogen zum Ausgang der Schwangerschaft
Frauenklinik Universitätsstraße 21-23 91054 Erlangen
Frauenklinik mit Poliklinik und Hebammenschule Direktor: Prof. Dr. Matthias W. Beckmann
Ersttrimesterstudie
Ausgang der Schwangerschaft
Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin Leiter: Prof. Dr. Ralf L. Schild, MRCOG Telefon: 09131 85-33542 Fax: 09131 85-33492 E-Mail: [email protected] Universitätsstraße 21-23, 91054 Erlangen Öffentliche Verkehrsmittel: Buslinien 293 Haltestelle Krankenhausstraße
Sehr geehrte Frau _________________ Geburtsdatum ___/___/_______
Adresse
______________________________________________________________________
Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie uns einige Angaben über den Ausgang dieser
Schwangerschaft machen und uns den ausgefüllten Fragebogen zuschicken könnten. Im
Voraus herzlichen Dank für Ihre Bemühungen! Kreuzen Sie bitte das entsprechende
Feld an:
Wie ist die Schwangerschaft ausgegangen?
□ Lebendgeburt oder
□ _______________
125
Datum der Entbindung? ___/___/______ Schwangerschaftsalter? _______ Wochen
Wo haben Sie geboren? ___________________________________________________
Wie haben Sie geboren? □ Vaginal: □ spontan
□ nach Einleitung
□ Vaginal- operativ (Saugglocke oder Zange)
□ primäre Sectio (geplant)
□ sekundäre Sectio (nach Blasensprung oder Geburts-
beginn)
Welches Geschlecht hat Ihr Baby? □ weiblich □ männlich
Name des Babys _______________________________________________________
Wie war das Geburtsgewicht? _______ g Länge ________cm Kopfumfang _______cm
Wie war das Gewicht des Mutterkuchens? ________ g
Apgar Werte _____ (nach 1 Min) ______ (nach 5 Min) ______ (nach 10 Min)
Arterieller Nabelschnur pH-Wert __________
War Ihr Baby nach der Geburt auf der Intensivstation für Neugeborene? □ Nein □ Ja
Falls Ja – bitte nähere Angaben ___________________________________________
Gab es kindliche Erkrankungen oder Auffälligkeiten? □ Nein □ Ja
Falls Ja – bitte nähere Angaben ___________________________________________
Wie viele Tage nach der Geburt kam Ihr Baby nach Hause? ____ Tage am ___/___/___
Wurden während der Schwangerschaft folgende Untersuchungen durchgeführt?
□ Fruchtwasserpunktion
□ Chorionzottenbiopsie (Probenentnahme aus dem Mutterkuchen)
□ Nabelschnurpunktion
□ Mütterliche Biochemie (Ersttrimester- Screening, Triple- oder AFP- Test)
Hatten Sie Komplikationen während Ihrer Schwangerschaft? □ Nein □ Ja
Falls Ja – bitte nähere Angaben □ Hypertonie
□ Präeklampsie
□ HELLP
□ Gestationsdiabetes, nicht insulinpflichtig
□ Gestationsdiabetes, insulinpflichtig
□ präexistenter Diabetes
126
□ Kindliche Wachstumsverzögerung (IUGR)
□ Andere ______________________________
Wie hoch war Ihr höchster Blutdruck laut Mutterpass?
höchster systolischer Wert (1.Wert) _____________ mmHg
höchster diastolischer Wert (2. Wert) ____________ mmHg
Welche Blutdruckmedikamente haben Sie während der Schwangerschaft eingenommen
bzw. nehmen Sie aktuell?
während Schwangerschaft _________________________________________
aktuell ___________________________________________________________
Wie hoch war Ihre Eiweißausscheidung während der Schwangerschaft? (Mutterpass,
Arztbrief)
höchster Wert __________________________________________________ g/l
oder wie viele "+ " im Mütterpass __________________________________
Vielen Dank für Ihre Mithilfe !
127
10. Danksagung
An erster Stelle möchte ich in besonderer Weise Herrn Prof. Dr. Schild, der mir das
Thema der vorliegenden Dissertation überließ, für seine intensive, höchst engagierte
und herausragend gute Betreuung, seine fachliche Unterstützung und seine wertvollen
Ratschläge danken. Während aller Phasen der Arbeit war er stets an deren Fortgang
interessiert und stand mir bei Fragen immer mit Rat und Tat zur Seite.
Mein besonderer Dank gilt außerdem Frau Dr. Meurer, die mir sowohl während der
klinischen Arbeit als auch bei der Fertigstellung des Manuskriptes durch ihre fachlichen
Ratschläge, ihr offenes Ohr für auftretende Probleme, ihre intensive Betreuung sowie
ihre kritische Durchsicht meiner Arbeit half. Trotz der späteren großen räumlichen
Entfernung waren ihr Interesse und ihr Engagement am Fortgang und dem guten
Gelingen der Arbeit ungebrochen. Sie unterstützte mich vor allem durch ihre
menschliche Wärme und schaffte es auch in schwierigen Situationen mich zu
motivieren. Für ihre freundschaftliche Zusammenarbeit bin ich ihr äußerst verbunden.
Herrn Dr. Schmid (Instituts für medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
der Universität Erlangen) danke ich recht herzlich für seine großartige Hilfe bei
statistischen Problemen. Außerdem möchte ich für seine fachlichen Hilfestellungen,
sein Interesse und seine hervorragende Unterstützung bedanken.
Mein weiterer Dank gilt dem Ultraschallteam (Ärztinnen, Ärzten, Schwestern und
Verwaltung) der Universitätsfrauenklinik Erlangen. Besonderen Dank spreche ich hier
Frau Babel aus, ohne deren Kooperationsbereitschaft und Hilfe bei der Auswahl des
Patientinnenkollektivs die Arbeit nicht möglich gewesen wäre. Durch ihre
freundschaftliche Unterstützung und menschliche Wärme hat sie entscheidend zum
Gelingen meiner Arbeit beigetragen.
Ebenso möchte ich meinen Dank allen Ärztinnen, Ärzten, Pflegerinnen, Pflegern und
Hebammen der Universitätsfrauenklinik Erlangen aussprechen. Hierbei gilt ein
besonderer Dank Herrn Prof. Dr. Beckmann (Direktor der Universitätsfrauenklinik
Erlangen), der mir die Durchführung meiner Arbeit an seiner Klinik ermöglichte.
128
Danken möchte ich außerdem dem Team der Praxis für Pränatalmedizin Kossakiewicz
in Nürnberg für ihre Hilfe bei der Patientinnenrekrutierung.
Zuletzt bedanke ich mich in besonderer Weise bei meinen Eltern, Geschwistern,
Bekannten und meinem lieben Freund, denen ich jederzeit meine Zweifel und Sorgen,
aber auch Erfolge während der Entstehung der Arbeit anvertrauen konnte.
![Aus der Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und ... · sexuell übertragbaren Erregern, wie z. B. Chlamydien oder Herpes simplex Viren und eine erworbene Immunschwäche [60]](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5d588e0b88c993734b8b9701/aus-der-klinik-und-poliklinik-fuer-frauenheilkunde-und-sexuell-uebertragbaren.jpg)
