BAHAN KULIAH BEDAH IIIBEDAH ANAK

Prof. Dr. Farid Nurmantu, Sp.BA (K)Sub Bagian Bedah Anak Bagian Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin

Makassar

1. Investigasi Kelainan Pada Bayi dan anak2. Atresia Esofagus (EA) dan Trakeoesofagus Malformasi (TEM)3. Pilorik Stenosis (HP) & Atresia4. GER5. Bezoars6. Stenosis Usus dan Atresia Usus halus7. Stenosis colon8. Malformasi Anorektal 9. Hirschsprung

Muhriani 02

Selama kehamilan

Polihidramnion

Ibu DM

BJB

Umur kehamilan lahir

Selama PersalinanApgar skor / menangis pergerakan

Kemampuan menelan ludah

Posisi partus

Warna ketuban

TB / BB anak

Baru lahirReflek menelan ludah

Pengeluaran BAB / mekonium– Warna, lamanya

Pengeluaran urine– Warna, lamanya setelah lahir– Muntah, kembung

Perkembangan TubuhPerut kembung

BB menurun dengan umur >

Kerdil ~ anak sebaya

Perut besar

Riwayat Orang Tua

Penyakit-penyakit orang tua

Berapa kali hamil, Lahir hidup ?a

Ditolong siapa

Ada saudara mati, umur berapa,

karena apa ?

Saudara kandung

Berapa laki-laki, berapa perempuan

Hidup ?

Mati ?

Penyakit-penyakit pada saudara

Keadaan sekarangPertumbuhan makin kurus / tidak

IQ ?

TB / BB

Pernah berobat dimana ?

Diberi Apa ?

Hasilnya apa ?

ATRESIA ESOFAGUS (EA) DAN TRAKEOESOFAGUS MALFORMASI (TEM)

T dan E terbentuk dari 2 tonjolan yang tumbuh terpisah, memanjang.

Foregut pada embrio 19 hari terbentuk dari faring sampai lambung.

Hari 22 / 23 terjadi lekukan ventral yang kelak jadi trache yang memisahkan diri secara total umur 36 hari.

Bila terjadi gangguan Malformasi.

Insiden1 : 3000 – 4500 kelahiran hidup

Twin > tunggal

Pada twin bisa kedua-duanya / tidak

Biasanya berhubungan dengan sindrom VATER / VACTERL

Vertebra

Anal

Cardiac

Trachea

Esofagus

Ren

Limb

85%

3-5% 6% 2%3-5%

Gejala

1. Perinatal Polihidramnion

2. Post partum Kegagalan menelan ludah (excesrive secretion) Bila terjadi aspirasi ludah melalui fistula :

Batuk Takipneu Sianosis / hipoksia

Bila diberi minum Segera : regurgitasi, tersedak, batuk sampai sianosis

Pemeriksaan

1. Test NGT konfirmasi RO – Bila sampai lambung EA (-)

2. Radiologi : Foto polos Stomach bubble Bila (+) mungkin kombinasi

Tindakan koreksi• Karena risiko besar / adanya penyulit Waterston

kriteria yang berdasar1. Prematuritas2. Kelainan lain yang menyertai

GroupBB

(LBS)Kelainan yang menyertai Tindakan

Survival Rate (%)

A >5 ½ -Early primary

repair99

B 4 – 5 ½

Moderate penumonia

Delayed 95Mild moderate

Congenital anomali

C <4Severe pneumonia

Bertahap 71Severe congenital anomali

Syarat operasi1. Auskultasi paru kiri / kanan bersih

2. RO paru bersih

3. Tidak ada kelainan jantung

4. PaO2 >60 mmHg

Disfagia

Gastro Esofagus Reflux (GER)

Striktur daerah anastomosis

Kebocoran anastomosis

Rekurensi

Komplikasi operasi

Hipertropik Pilorik Stenosis (HP)

Infatil (HPS)

Congenital (HPS)

Insiden1 – 3 : 1000

Laki laki : Perempuan (4:1)

Prematur 10%

Etiologi

Tak diketahui

Bisa kongenital / didapat

Teori hipercaditi spasme otot hipertrofi

Gejala• Onset umur 3 – 6 mgg

• Muntah yang rapid / gradual dan progresif projektil non bilous/empedu

• Lama-lama :– BB menurun– Tumbuh kembang terhambat

Muntah

• Segera setelah makanselalu lapar

• Powerful / projektil

• 66% terjadi esofagitismuntah mengandung darah

• Gangguan elektrolit Na, Kalium, Cl

• Dehidrasi

DiagnosaInpeksi • Perut bagian atas kembung dan tampak

gelombang peristaltik• Kadang tampak massa dan seperti telur (“Olive

piloric”) di quadran kanan atas

Palpasi • Teraba massa 2 cm di kanan garis tengah

Radiologi

Ba Meal / MD / Upper GI

String signShoulder efek

Dougnat signTarget Bull’s eye sign

USG

2. USG : Minimal invasif > aman Gambar :

Dougnut sign Target Bull’s eye sign

Gambar sagital Penebalan dd Pilorus

• R/ para ahli mencoba R/ non operatif1. Porsi makan kecil tapi sering2. Atropin p.o/i.v– Diharapkan hipertropic muscle akan

resolusi 4 –12 bl

• R/ operatif– Tehnik Ramstedt piloromiotomi

• Incisi serosa diatas otot hipertropi secara longitudinal – Didalamkan Secara tumpul dan hati-hati sampai ke otot hipertropi – sampai terjadi herniasi / prolap mukosa

Perawatan post-op1. NGT dipasang 24 – 48 jam

2. Intake oral mulai 6 jam p.o secara sedikit-sedikit dan dalam 24 jam sudah full feeding

3. Fungsi pengosongan lambung biasanya kembali dalam 7 hari

4. Bila masih muntah UGI kontras

Congenital Gastric Outlet Obstruction• Insiden

• 1 : 100.000

• Macam – Piloric web / membran paling sering– Antral atresia

• Kausa : ?• Gejala :

– Tergantung beratnya obstruksi– Muntah tidak mengandung empedu (warna hijau)– RO : mono / single bubble– RO UGI : membrane (+)

Gastric antral web in a 2-years-old child

• Bezoars• Masa yang terjadi karena pengerasan bahan organik /

non organik, yang dijumpai :– Stomach– Usus halus

• Macam :– Phytobezoar

• Material tumbuh-tumbuhanO.K :

– Proses penguyahan yang <– Motilitas lambung <

– Trichobezoars• Karena laparemosimenelan rambut, wool dll.• Rapunzen Sindrom seluruh usus terisi

trichobezoars.

– Lactobezoars• Mengentalan susu formula terutama pada bayi

prematur yang diberi diet High kalori yang mengandung kalsium

– Bahan-bahan lain :• Antacid, cimetidin dapat membentuk bezoars

Gejala1. Biasanya tidak ada gejala sampai tercapai

ukuran kritis dari bezoars : Abdomen pain

Muntah

anoreksia

Weight loss

2. Complet gastric obstruction3. Teraba massa

Diagnosa• RO plain / polos

• UGI kontras

• Endoskopi

Penanganan

Endoskopi– Phytobezoars dilakukan fragmentasi dengan alat

endoskopi dengan memasukkan NaCl, papain, acetilcistein, cellulase

– Lactobezoars : endoskopi

ESWLPembedahan : bila trichobezoars sangat besar

GATROESOFAGUS REFLUX (GER)

Barier Esofagus• Sfinger esofagus bagian bawah• Esofagus masuk ke lambung dengan cara obliq

membentuk flap katub …….. Angle of His• Panjang segmen esofagus intra abdomen < 1 cm dan

tekanan esofagus bagian bawah 0 – 5 mmHg lebih sering reflux

• Esofagus clearence oleh peristaltik esofagus• Peran diafragma : dengan kontraksi crus diafragma• Menurunkan delayed pengosongan lambung

Gejala klinik• Anak irritable• Anorhexia• Rasa terbakar abdomen bagian atas• Muntah waktu umur 1 minggu bila

dibaringkan setelah posisi dada dan kepala lebih tinggi muntah hilang

• Gangguan pertumbuhan

Diagnosa• Foto kontras esofagus• Scintigrafi zat radioaktifgambar reflux • Monitoring pH esofagus 1/3 tengah – 1/3

distal bila pH <4• Endoskopi : tampak peradangan• Manometer : mengukur tekanan peristaltik

TERAPI NON OPERATIF

• Bayi dibaringkan posisi kepala 300 naik

• Diit sering dengan posisi kecil-kecil : cereal, oat meal

• Obat-obatan : antacid, H2 receptor antagonis prokinetik agen, proton pump inhibitor

Operasi• Dilakukan bila terjadi kegagalan tindakan non

operatif • Bila terjadi perdarahan, strictur dan adanya

keganasan• Prinsip :

– Memperpanjang segmen esopagus bagian abdomen – Menajamkan angle of His– Meningkatkan tekanan pada segmen esopagus bagian

distal– Merapatkan crura

Komplikasi GER• Strictur o.k. esofagitis

• Barret’s Esofagus displasi epitel pada distal esofagus biasanya bisa berubah menjadi keganasan

• Perdarahan o.k. esofagitis ulkus

A B C

ED

Atresia UsusStenosis Usus

Pilorik Duodenum Jejunoilial Colon

• Jarang• Berhubungan

dengan epidermiolisis bulosa

• 1 : 2500• Down’s syn

• 1 : 1000• Intra uterin

iskemik

• Berhubungan dengan jejunoilial

• Jarang dengan duodenal atresin

Pilorik Atresia• Jarang

• Autosomal gene defek lumen pilorik tertutup :

– Diafragma

– Massa solid

Gejala• Distensi perut bagian atas

• Muntah tidak mengandung empedu (warna kuning)

• RO :– Single bubble– No distal air

Komplikasi• Perforasi

• Peritonitis

Penanganan• Eksisi membran

• Side to side gastroduodenostomi

ATRESIA DUODENUMSTENOSIS DUODENUM

Etiologi1. Kegagalan rekanalisasi

Pada minggu III duodenum yang berupa massa solid mengalami vacuolisasi pada lumennya antara minggu VIII – X

Bila terjadi kegagalan :1. Membran / web

2. Atresia

3. Stenosis

Gambar

Sites of duodenal obstruction

StenosisN = 21

Fenestrated membrane

N = 13

AtresiaN = 60

• Pada minggu III duodenum bagian II memberi 2 tonjolan 1. Biliar bud

2. Pancreas bud

• Tonjolan pancreas ada 2 :1. Ventral pancreas bud

2. Dorsal pancreas bud

Gambar

• Ventral pancreas bud bergerak memutar ke dorsal bila gagal maka kedua tonjolan pankreas akan menjepit duodenum Pankreas anulare

Gejala• Intra uterin

1. Obstruksi tinggi ditekan

DD uterus decompresi

Karena itu jarang perforasi

2. Polihidramnion : gangguan menelan amnion

3. Prematuritas kelahiran

4. Retardasi : diduga karena menelan amnion

• Dilatasi lambung – duodenum

• Muntah tanpa / dengan empedu <4 jam post partum

• Aspirasi test pada bayi baru lahir– Isap gastric content

• >20cc (+) obstruksi (N<5cc)

Radiologi• Double bubble

– Bila partial obstruksi ada udara dibagian usus lain lakukan UGI kontras untuk membedakan dengan :

• Malrotasi

• Volvulus

ATRESIA JEJUNOILIALSTENOSIS JEJUNOILIAL

Etiologi• Intra uterin vascular accident iskemik necrosis

Pathogenesis of intestinal atresia

Classification of small bowel atresia

Stenosis Type I Type II

Type (IIIa) Type (IIIb) Type IV

Gejala1. Perinatal

USG tampak dilatasi abdomen

Polihidramnion (+)

Tipe IIIB familial

2. Postnatal Perut kembung

Muntah empedu hari I, II dan III

Sering perforasi peritonitis mekonium bila terjadi kalsifikasi mekoniumgambaran string of pearls

Stenosis : • RO tergantung derajat stenosis• Diagnosa bisa terlambat sampai beberapa tahun

DD

• Colon atresia : ok colon neonatus tak ada haustra

• Midgut volvulus

• Mekonium ileus

• Duplication cyst

• Hernia internal

Penanganan• Decompresi NGT

• Resusitasi TPN

• Operasi koreksi

Atresia Colon

Insiden• 1.8 – 15% dari seluruh atresia

• Tipe III kanan flexura lienalis

• Tipe I

Kelainan yang menyertai• Defek dinding depan abdomen

• Defek genitourinaria

• Ischiofagus conjoint twins

Kausa• Mesenterik vaskular impairment

• Volvulus intra uterine

Diagnosa• Prenatal : USG colon > besar• RO : dilatasi proksimal colon yang hebat

gambaran mirip pneumoperitoneum

Komplikasi• Perforasi

Tindakan Reseksi distal colon

Colostomi– Tidak dilakukan :

• Reseksi – anastomosa karena banyak terjadi komplikasi sebab keadaan segmen colon distal tak diketahui

Malformasi Anorektal

Insiden1 : 4000 - 5000

PembagianLetak rendah, intermediate, tinggi

Klasifikasi berdasar tindakan / penanganan

KlasifikasiGENDER MALFORMASI KOLOSTOMI

Male

Fistula cutaneus / perineal (-)

Rektourethral fistula

• Bulbus (+)

• Prostatik (+)

Rektovesika fistula (+)

Anorekto agenesis tanpa fistula (+)

Rektal atresia (+)

Female

Fistula cutaneus / perineal (-)

Vestibular fistula (+)

Anorektal L agenesis tanpa fistula (+)

Rektal atresia (+)

Persisten cloaca (+)

PENANGANAN

Male New Born

Inspeksi perineal + urinalisis (setelahm 24 jam)

Kelainan (+)Urinalisis : meconium

(+)

Perineal fistulaBucket handle

Midline raptu fistulaAnal stenosis

Minimal PSARP Cut back Incisi Anoplasti

Flat bottomMeconium urine

(+)

Colostomi

PSARP

4 – 8 mgg

Meragukan

Foto lateral posisitelungkup

Bowel skin > 1 cm

< 1 cm

Minimal PSARPPSARP

FEMALE ANOREKTAL MALFORMASI

Perineal inspeksi (24 jam)

Urinalisis tak dilakukan !!

Fistula Non Fistula

Cloaca VestibularKutaneus perineal

Foto lateral posisi prone

ColostomiVaginotomiUrine diversi

Colostomi

PSARVUP PSARPMinimal PSARP

Minimal PSARP

PSARP

3 bulan 4 –8 minggu4 –8 minggu

< 1 cm bowel-skin

> 1 cm

Colostomi

PENYAKIT HIRSCHSPRUNG

• Penyakit ini oleh karena Aganglionosis, hipoganglionosis dan disganglionosis intermuskularis AUERBACH

• Biasa Distal Rectum tapi bisa seluruh colon terjadi aganglionosis / total aganglionosis.

Aganglioniosis colon

PERISTALTIK REFLEKRelaxasi segmen usus bawah bolus dan kontraksi otot sirkuler di atas bolus otot

longitudinal berkontraksi simultan di atas bolus sehingga gerakan bolus ke distal.

Syarat Defikasi :

1. Kontraksi peristaltik

2. Relaxasi sfingter ani internum

3. Relaxasi sfingter ani externum

Aganglionosis

FISIOLOGI DEFIKASII. Persyaratan Rektum – anus

1. Fungsi : Relaxasi dan spasme sfingter ani

externum.

Saraf somatik N Pudendus

2. Syaraf otonom

a. Saraf post ganglionik simpatik berasal dari

ganglion paravertebralis yang berasal dari

th 12 – L I

Fungsi : memberi tonus sfingter ani internum

b. Saraf parasimpatik berasal dari S2-4

Fungsi : 1. Kontraksi otot seluler dan longitudinal rektum

2. Inhibisi tonus simpatis sehingga terjadi relaxasi sfingter ani internum

SFINGTER ANI INTERNAPengaruh :

1. ADRENERGIC mill N.Hypoceestriaus- tonus sfingter

2. ADRINERGIC --- relaxasi otot polos

3. CHOLIVERGIC – fungsi ….. ?

4. Non Adrenergic and non cholinergic – ralaxasi stigter internum melalui mediater NO.VIP (vasialitivi internal

peptida) dan lain-lain peptidergic saraf.

Pd H.D – malformasi komplex dan sistem saraf internal usus - …..

1. Ganglur cholinergit

2. NANC internun

3. Serabut-serabut peptidergic saraf

Gejala Klinik

1. Pengeluaran inkronium terlambat yaitu beberapa hari sampai minggu. (normal : beberapa jam – hari)

2. Gejala obstruksi usus atau opstipasi berat :

- Muntah

- Distensi abdomen

- Bila lama - drum like belly

3. Entero colitus

4. Gangguan pertumbuhan

Komplikasi

1. Enterocolitus dengan gejala diare dan muntah Bik keadaan berat LIFE THREATHINGTOXIC MEGACOLON Demam,muntah empedu diare explosif, distensi abdomen, dehidrasi dan syok

2. Ulserasi dan Ischemic nekrotic mucosa di atas segmen aganglionosis – sepsis pneumatosis dan perotonitis

3. Perforasi4. Gangguan pertumbuhan

Terjadinya enterocolitis

• Stasis feces iskemik mukosa invasi bakteri translokasienterokolitis

• Stasis feces perubahan komponen mucin defans mukosa menurun infeksi rota virus enterokolitis

DIAGNOSA

• Radiologi :1. Foto polos abdomen tegak

tampak gambaran air fliud level 2. Zone Transisi : batas

aganglionosis dan normalGambaran :

- ekor tikus - Corong

3. Retensi kontras sampai lebih 24 jam

4. Instestinal transit trine memanjang

Distensi proximal dan mengempul pada

aganglionosis

PENGUKURAN Elektromanometri

• Tak ada relaxasi sfingter ani internum

• Otot-otot lain terkontraksi

BIOPSI RECTUM

• Yaitu biopsi isap – mudah , - tak perlu GA

Diambil diatas linea dentata yaitu proximalnya diatur 2 cm, 3cm dan 5 cm atau lebih.

O.k. 1 cm diatas L.D. normal memang aganglionosis

Diambil jaringan mukosa … 3.5mm

Bila ganglion meissner / submukosa tak tampak biasanya ganglion intermuskularis juga tak ada.

PENANGANAN

1. Rektal wash out : dengan NaCl hangat yang dimasukan mll rectal tube biasanya berhasil

2. Colostomi

- Dilakukan pada neonatus sebab Operasi definitif berhasil baik bila

dilakukan untuk umur 3-5 bulan

- Waktu colostomi bisa dilakukan frozen section untuk menentukan batas aganglionosis

3. Operasi Definitif

Swenson’s Soave Rehbein Duhamel

DAFTAR PUSTAKA• Kuliah Bedah Anak

Oleh : Prof. Dr. Farid Nurmantu

• Pediatric Surgery Volume (3)

Oleh : Ashcraft, et al

Pediatric Surgery (2)

Oleh : Mark M. Ravitch, et al

Normal oblique fixation of the midgut mesentery extends from the ligamentum of Treitz to the cecum in the right iliac secum

Nonrotation

Incomplete rotation is illustrated.