Suturile

Prin sutura chirugicală înţelegem totalitatea manevrelor de refacere anatomică a

continuităţii planurilor unei plăgi şi menţinerea lor în contact. Sutura are acţiune

temporară, menţinând tensiunea pe o durată variabilă de timp, în funcţie de viteza de

cicatrizare a ţesuturilor.

Instrumentele şi materialele folosite, cât şi pielea, trebuie să treacă anterior printr-un

proces de aseptizare; hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a împiedica formarea de

colecţii care pot compromite sutura; sutura să fie cât mai puţin traumatică; să respecte

structuri importante pentru funcţia zonei respective (nervi, tendoane, vase); reconstituirea

planurilor se realizează din profunzime spre suprafaţă; strângerea firelor trebuie facută

progresiv şi suficient pentru a menţine în contact versanţii plăgii, fără a compromite

vascularizaţia zonei respective.

Indicaţii

Sunt indicate a fi suturate:

Plăgile post-traumatice (sutură cu fire discontinue)

Plăgile post-operatorii

Organele cavitare/parenchimatoase

Vase, tendoane, nervi şi muşchi

Tuburile de dren, pentru fixarea acestora la tegument

Instrumente şi materiale necesare

Fire

Firele de sutură ce vor fi folosite trebuie alese în funcţie de elementele suturate.

Astfel, pentru structuri în tensiune se folosesc fire mai groase, pentru structuri delicate

(vase, intestin, pielea feţei), fire mai subţiri.

Obţinem date despre dimensiunea firului şi tipul de ac chiar de pe ambalajul

materialului de sutură. Există şi este folosită la ora actuală standardizarea USP (United

States Pharmacopeia). Conform acesteia, firele mai groase sunt notate cu cifre arabe în

sensul creşterii diametrului (0=0,406mm; 1=0,495mm; 2=0,584mm). Firele mai subţiri

decât firul 0 sunt notate cu cifre arabe urmate de 0 (2/0=0,318mm; 3/0; 4/0; 5/0;

6/0=0,07mm; ... ; 12/0).

Firele pot fi sintetice(poliglactin 910 - Vicryl, polidioxanon – PDS) sau naturale

(catgut cromat, silk); monofilament (acid poliglicolic) sau multifilament (silk, nylon);

resorbabile (polidioxanon – PDS, lactomer) sau neresorbabile (oţel, polietilenă, silk).

De reţinut că firele sintentice monofilament sunt cel mai greu de manevrat, datorită

faptului că nodurile pot aluneca mai ușor și a proprietăţii lor de a „memora” poziţia în

care au fost ambalate.

Firul ideal trebuie să îndeplinească următoarele proprietăţi:

Să fie uşor de mânuit

Să aibă un diametru uniform

Să nu genereze infecţii şi să nu inducă granuloame

Să fie non-alergenic şi non-electrolitic

Să nu taie ţesuturile

Să nu aibă memorie

Reacţia tisulară diferă de materialul firului. Astfel, firele naturale (catgut cromat,

silk) au un răspuns tisular mai bogat decât firele sintetice (PDS, Vicryl, Prolene). Cea mai

mică rată de apariţie a complicaţiilor o are firul de oţel inoxidabil.

Ace

Cele mai importante caracteristici ale unui ac sunt:

forma și curbura;

lungimea și grosimea;

forma vârfului și forma pe secțiune transversală;

atașarea de materialul de sutură.

Forma și curbura

Aceste caracteristici dictează de cele mai multe ori întrebuințarea acului, unele

ace specializate fiind folosite doar în anumite circumstanțe.

- 1/4 de cerc: oftalmologie și microchirurgie

- 3/8 de cerc: utilizare generală

- 1/2 de cerc: utilizare generală

- 5/8 de cerc: cavități ( bucală, nazală, pelvis)

- acul drept: utilizare generală dar descurajată, deoarece se mânuiește fără portac

- acul în formă de J: similar acului 5/8 (hernie femurală)

Lungimea și grosimea

Cei doi parametri sunt proporționali cu grosimea firului utilizat și cu structura ce

trebuie suturată. Acele lungi sunt utilizate la sutura fasciilor și a pielii. Acele fine și

scurte își găsesc utilizarea în sutura viscerelor, vaselor.

Forma varfului și forma pe secțiune transversală

Există trei tipuri principale de ace, conform acestei clasificări: ace triunghiulare,

ace rotunde și ace boante.

Acul triunghiular este un ac cu vârful ascuțit care taie țesutul la trecerea prin el.

Din această cauză este folosit la sutura pielii, periostului, tendonului și sclerei. Acul cu

muchia tăietoare orientată în sus are o tendință de incizare către superior, folosind o

tehnică standard de sutură. Acest lucru poate duce la sfâșierea țesutului care se vrea a fi

reparat. În opoziție, acul cu muchia tăietoare orientată în jos nu are această tendință și, în

consecință, este cel mai des folosit.

Acul rotund are deasemenea vârful ascuțit, dar este rotund pe secțiune

transversală. Inițial penetrează țesutul cu acest vârf, dar apoi nu îl taie, ci îl

scindează(despică). Acest ac se folosește pentru viscere și majoritatea fasciilor și nu se

pretează țesuturilor bogate în colagen, cum ar fi pielea, tendoanele și țesuturile

cicatriceale, pe care le penetrează (cu vârful) dar pentru strapungerea cărora este necesară

o forță mult prea mare.

Acul bont este o variantă a acului rotund folosit din considerente de securitate. Pe

secțiune este rotund iar vârful este bont. Poate penetra fasciile, dar nu și structuri mai

rezistente, cum ar fi pielea sau latexul mănușilor. Se utilizează în patologia hepatică și

regiuni bogat vascularizate, unde se evită penetrarea vaselor sangvine.

Atașarea de materialul de sutură

În zilele noastre, acele ”preatașate” la materialul de sutură, așa-zisele ace

atraumatice sunt utilizate din ce în ce mai mult. În mod tradițional toate acele aveau

ureche (ace traumatice), ajutorul chirurgului montând ața în ac. S-a observat că

microtraumatismul produs la trecera prin țesutul de suturat era semnificativ, motiv pentru

care s-a gândit construirea unui ac care să aibă firul în continuarea sa, astfel luând naștere

acul atraumatic. În plus se evită scurgerile prin orificiul de pătrundere a acului, deoarece

acesta are același diametru cu firul care trece prin el, aspect important pentru

anastomozele vasculare, intestinale, etc.

Tipuri de suturi

După modul de realizare, există suturi manuale, folosind ace, fire, portac si pensă,

şi suturi „mecanice”, când se folosesc aparate care aplică agrafe metalice.

Suturile manuale se subîmpart, după modul de montare a firului, în:

Suturi discontinue (în fire separate): la care firul se înnoadă după fiecare trecere

prin ţesuturi; au avantajul că desfacerea unui nod nu duce la desfacerea întregii suturi, ci

doar a firului respectiv; având un grad mai mic de etanșeizare decât suturile continue, se

pot folosi în zone precedent septice; dacă se folosesc fire neresorbabile ce nu vor fi

suprimate, permite creşterea ţesuturilor suturate (util în chirurgia pediatrică);

Suturi continue („surjet”): care folosesc un singur fir pe toată lungimea plăgii;

se realizează rapid și ramane puțin material străin în plagă, ceea ce duce la un raspuns

granulomatos mai mic din partea organismului; tensiunea este dispersată egal în toată

zona suturată; asigură o etanșeizare bună pentru lichide și gaze;

În funcţie de numărul de straturi care se suturează:

Suturi monoplan (într-un singur strat): în care firele de sutură unesc toate

planurile anatomice ale plăgii; pentru rapiditate se poate folosi în cazul unei plăgi nu

foarte adânci;

Suturi multiplan (multistrat): în care fiecare plan al plăgii este suturat separat;

de regulă se preferă acest tip de sutură, deoarece se urmărește refacerea anatomică a

straturilor.

În funcţie de modul de afrontare a structurilor anatomice, suturile pot fi:

Inversante (marginile ţesuturilor de aproximat formează un unghi deschis în

exterior – buzele plăgii sunt invaginate)

Apoziţionale (structurile de aproximat sunt în continuitate)

Eversante (structurile de aproximat formează un unghi deschis în interior –

buzele plăgii proemină)

Realizarea unei suturi simple

Sutura simplă, sau în fire separate, este cel mai folosit tip de sutură și patternul

tuturor celorlalte suturi. Acul se prinde între fălcile portacului, la o treime de bază și două

treimi de vârf, cu ajutorul unei pense chirurgicale. Tot cu ajutorul unei pense, chirugicală

sau anatomică (funcție de ce țestut se suturează), se prinde marginea plăgii, încărcând

toată grosimea stratului ce trebuie suturat. Se pătrunde cu acul la 900, ținând mâna în

pronație maximă și se continuă cu o mișcare de rotație din articulația pumnului. Se scoate

acul prin plagă, se fixează cu pensa, se desface portacul și se apucă cu el acul ieșit prin

plagă. Se repoziționează acul în portac și se continuă cu cea de-a doua buză a plăgii,

dinspre interior spre exterior, realizând aceleași mișcări ca prima dată.

Afrontarea se realizează cu ajutorul firului, dacă țesuturile nu sunt în tensiune sau

cu ajutorul unei pense. Coaptarea marginilor se menține până ce nodul se finalizează.

Înnodarea- ”regula celor 3 S”: strânge, sprijin, siguranță; prima buclă este cea care

strânge marginile plăgii, cea de-a doua o sprijină pe prima să nu se desfacă iar cea de-a

treia este bucla de siguranță. Nodurile trebuie făcute pe lateralul plăgii și toate pe aceeași

parte. Manevra de lateralizare a nodului: după realizarea primei bucle se ține capatul

inferior al firului fixat cu indexul iar cel superior se trage către cel care execută nodul,

bucla devenind laterală.

După realizarea nodului capetele firelor se secționează, pentru tegument capetele

rămânând mai lungi.

Principiile suturii simple: 1. Intrarea și ieșirea în/din țesut se face cu vârful acului perpendicular pe suprafața de

suturat și la distanțe egale de buza plăgii. Dacă unghiul este ascuțit se obține o sutură

eversantă, dacă unghiul este obtuz se obține o sutură inversantă. Dacă distanțele nu sunt

egale, nu se obține afrontarea corectă a celor două margini.

2. Distanța de la locul de pătrundere al acului până la buza plăgii trebuie să fie egală cu

profunzimea mușcăturii și jumătate din distanța dintre două puncte de sutură.

DESEEEENN

Distanta intre locul de transfixie si marginea plagii nu trebuie sa fie mai mica de 3-5 mm,

deoarece duca o cantitate prea mare de tesut in nod, care ar putea fi lezata

Urmatoarele puncte se trec cu ajutorul acelorasi manevre, la distante egale intre ele.

Pentru organe cavitare la aprox 3-4 mm intre ele, pentru piele sau aponevroza la 10-15

mm

Sutura in U (horizontal mattress)

Este o sutură eversantă ce poate fi realizată în fire separate sau continuu. În

esență, sunt două suturi simple paralele, care în loc să fie înnodate individual, au o punte

de material de sutura între ele.

Ca mod de realizare al suturii în fire separate, se începe prin efectuarea unei suturi

simple, apoi se orientează acul în portac cu vârful în direcție opusă și se suturează

următorul punct de sutură pe rever, respectiv: cu mâna non-dominantă se încarcă

structura ce trebuie suturată iar cu mâna dominantă in supinație maximă se pătrunde cu

acul la 900

în aceasta; apoi se fixează acul cu pensa și se scoate cu portacul, se montează

din nou in portac și se repetă mișcările cu a doua tranșă de sutură. Cu ambele capete ale

firului de aceeași parte a plăgii, se realizează nodul. Dacă se dorește realizarea unei suturi

continue, nu se suprimă firul, ci se reiau pașii anteriori.

Sutura Blair Donatti (vertical mattress)

Este, ca și sutura în U, eversantă. Se utilizează pentru sutura pielii, în zone de

”inversie naturală”: pliuri, fața dorsală a mâinii.

Mod de realizare: se începe printr-o sutură simplă, apoi acul se montează pe rever

în portac și se reintroduce, prinzând doar epiderm și derm din ambele margini ale plăgii,

pe aceeași linie ca și prima sutură. Acest mod de prindere asigura eversia marginilor și

vindecarea mai rapidă. Pentru reducerea ischemiei, se poate alterna în raport 1:1 sau 1:2

cu sutura simplă.

Sutura in X

Este o sutură discontinuă formată din două suturi simple în paralel. Are avantajul

că este o sutură hemostatică, și dezavantajul că strâmtează marginile plăgii. Se poate

utiliza în zonele cu sângerare difuză, pentru a realiza hemostaza definitivă.

Mod de realizare: se efectuează o sutură simplă și apoi, pornind de pe aceeași

tranșă de sutură, cu vărful acului orientat în aceeași direcție ca și prima dată, se realizează

o a doua sutură simplă. Apoi se înnoadă cele două capete ale firului, având grijă ca nodul

să pice lateral de buzele plăgii.

Sutura surjet

Este principalul tip de sutură continuă utilizat în practica medicală, având o

serie de avantaje ce au fost descrise anteriorfoloseste pentru suturarea seroaselor(peritoneu,

pleura).

Avantaje: RDezavantaje: cedarea unui punct de sutura are drept consecinta

dehiscenta intregii suturi, control slab al ternsiunii in plaga, iar in aplicarea la

anastomozele intestinale se stramtoreaza lumenul tubului.

Timpi:1. Fixarea primului punct se face la unul din unghiurile stratului ce urmeaza a fi

suturat, printr-un nod cu 3 bucle, pastrand capatul scurt al firului pe o pensa. Prin

tractiune usoara pe aceasta pensa de catre ajutor, se evidentiaza mai bine marginile

stratului respectiv si se obtine o apropiere mai usoara a lor.

2. Realizarea suturii: operatorul fixeaza fiecare margine a stratului cu o pensa si

apoi trece acul prin ea, la acelasi nivel, dupa care trage acul. Firul este preluat apoi de

ajutor si tinut in tensiune pana cand operatorul face urmatoarea bucla. Astfel se asigura

etanseitatea suturii si efectuarea hemostazei marginilor plagii. Manevra se repeta pana se

ajunge la unghiul celalalt al plagii.

3. Terminarea suturii se face printr-un nod, efectuat fie cu ultima bucla fie dupa

strangerea ei: in cazul in care se face cu ultima bucla, aceasta (ambele fire) se considera

un capat al firului; cu ea drept capatul scurt si cu capatul lung se efectueaza un nod patrat.

Trebuie avut grija ca dupa prima bucla a nodului sa se tractioneze uniform de ambele fire

ce alcatuiesc ultima bucla a suturii pentru ca strangerea firului sa fie egala si sa nu

permita slabirea transei.Daca terminarea suturii de face dupa strangerea ultimei bucle, se

mai trece o data firul prin unghiul plagii si se formeaza o noua bucla cu care se termina

nodul ca mai sus. Apoi se sectioneaza capetele firelor (de inceput si de terminare).

SURJET INTRERUPT(CUSATURA COJOCAREASCA): se efectueaza ca si surjet

continuu, cu deosebirea ca la fiecare trecere a acului prin tesuturi, acesta se scoate prin

interiorul buclei. Se considera ca in acest fel sutura este si hemostatica.

Sutura intradermica se foloseste la tegumente in scopul obtinerii unei cicatrici cat mai

putin vizibila, dar si supla.

Tehnica: se incepe la 1 cm de unul din unghiurile plagii, intrand cu acul perpendicular pe

linia inciziei dinspre exterior spre interior, iar capatul se fixeaza printr-un nod. Apoi se

continua strict intradermic alternativ pe fiecare buza a plagii, la acelasi nivel si fara a iesi

la suprafata. La final se fixeaza printr-un alt, iesind tot prin unghiul plagii dinspre

interior spre exterior (manevra inversa celei de inceput).

Suturile mecanice

Se realizează cu agrafe metalice cu diferite dispozitive (staplere) liniare sau

circulare. Astfel:

În cazul tegumentelor, se folosesc agrafele de tip Michel, care se aplică şi se

scot cu un cleşte special

În cazul suturilor interne (tract GI, plămân, trahee, vase), agrafele se aplică prin

folosirea staplerelor liniare sau circulare

Suprimarea suturii

După cum a fost menţionat anterior, suturile au rolul de a menţine ţesuturile

aproximate pentru a putea permite desfăşurarea procesului de cicatrizare. În cazul suturii

tegumentului cu fire neresorbabile, acestea trebuie suprimate după un anumit timp, în

funcţie de timpul necesar pentru solidarizarea ţesuturilor. Exemple:

Scalp: firele se suprimă după 6-8 zile

Faţă, pleoape, sprâncene, nas: 3-5 zile

Torace şi abdomen: 10-14 zile

Extremităţi: 12-14 zile

Bibliografie:

1. Basic surgical techniques, R. M. Kirk, Chruchill livingstone, London, 2002

2. Tehnici elementare de chirurgie, N Angelescu, Ed. Medicala, Bucuresti, 1985

3. Wound closure manual, Inc. Ethicon, Somerville, N.J, 1994