BST melena.pptx

  • View
    225

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BST melena.pptx

Slide 1

BSTMailan komma dijayaIdentitas Nama : NY.asUmur : 75 thJenis kelamin: perempuanAlamat: sukapura no.72Pekerjaan: tidak bekerjaStatus nikah: menikahAgama: islamTgl masuk: 22 september 2015Tgl periksa: 23 september 2015Keluhan Utama (alo anamesis)Buang Air Besar berwarna hitamAnamnesis Khusus (alo anamnesis)Pasien datang ke RS AL-Islam dengan keluhan Buang air besar berwarna hitam keseluruhan seperti aspal sejak 1 hari SMRS, keluhan di temui anak paseien secara tiba-tiba, disertai dengan buang air besar yang sering sebanyak 12 kali dalam 1 hari, dengan konsistensi BAB kental dan tidak di sertai darah.

Anak pasien mengatakan keluhannya disertai dengan nyeri ulu hati yang dirasakan sejak lama sekitar lebih dari 2 tahun dan hilang timbul, keluhan muncul ketika pasien terlambat sarapan dan perlahan membaik setelah makan. Keluhan juga disertai dengan mual-mual, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, lamah bandan, terkadang pusing berputar. Anak pasien mengatakan pasien tidak ada muntah-muntah, panas badan, sesak nafas, dada terasa panas, dan lidah terasa pahit.

Anak pasien juga mengatakan pasien tidak pernah memiliki penyakit kuning, merasa kurang kemampuan kerja, cepat lelah kemerahan pada telapak tangan, perut membesar seperti terisi cairan, muntah darah.Pasien juga tidak memiliki penyakit yang sama sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit stroke 4 tahun yang lalu dan mendapatak pengobatan jangka waktu lama diataranya aptor, metil prednisolon dll, pasien juga sering mengeluhkan mual saat setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut.pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol, jantung.pasien tidak mempunyai riwayat perokok, alkohol.Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang sama, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, kolesterol, dan jantung

Pemeriksaan DasarKeadaan umumKesan sakit: sedangKesadaran : cmKeadan sirkulasiTekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 80x/menitTipe : equalIsi : cukupIrama : regulerSuhu : 37,2 CKeadaan pernafasan : 22x/menitCorak pernafasan : thorakoabdominalKepala Tengkorak : normosepalMuka : simetrisMata letak : simetrisPalpebra: DBNKornea: DBNPupil: isokor 2mm (DBN)Sklera: tidak icterikKonjungtiva: tidak anemisPergerakan: kiri +, kanan + (baik kesegala arah)Reaksi cahaya: kiri +, kanan + (DBN)Reflek kornea: kiri +, kanan + (DBN)Reaksi kovalen: +Telinga : tidak ada sekret, perdarahan, jejas, atau massaHidung : pernafasan cuping hidung (-) : tidak ada sekret, pedarahan, massa, atau deviasi septum.Birir: sianosis (-), kering (-).Gigi dan gusi: oral higenitas jelekLidah: tidak kotorPergerakan : kesegala arahPermukaan : tidak atrofiTremor: tidak adaRongga mulut : tidak hiperemis ,Rongga leherPharing : Tidak hiperemis Tonsil : T1/T1 Tenang , tidak hiperemisKelenjar Parotis : dalam batas normal

LeherInspeksi Kelenjar tiroid: tidak membesar (DBN)Pembesaran vena: tidak di temukanKelenjar getah bening: tidak ada kelainanTrakea: tidak terdeviasiPalpasiKaku kuduk: tidak adaKelenjar tiroid: tidak bergerakan/membesarKelenjar getah bening: tidak ada pembesaran Trakea: tidak ada kelainan/deviasiThorax Thorax depanInspeksi Bentuk umum: simetrisSudut epigastrium: lancipSela iga : tidak ada pelebaranPegerakan : simetris Skeletal : tidak ada kelainanKulit: tidak ada kelainanIktus cordis: terlihat di ics 5 mid clavicula lineTumor : tidak di temukanPembesaran vena: tidak terlihatPalpasiKulit : tidak ada kelainanMuskulator: dalam batas normalVokal vremitus: kiri = kananMammae: -

PerkusiparuKanan: sonorKiri : sonorParu hati: ics VPeranjakan : satu sela igaCorBatas atas: ics IIBatas kiri : mid clavicular line sinistraPatas kanan : sternalis dextraAuskultasi paruSuara nafas: vesikularVokal resonan: sama kiri = kananSuara tambahan: tidak ada suara tambahancorBunyi jantung: S1, S2 (tidak ada suara tambahan)Murmur: tidak adaThorax belakangInspeksi Bentuk: simetris Pergerakan: simetrisSkeletal: tidak ada kelainanPalpasiVokal fremitus: kiri = kananperkusiBatas bawah paru kanan: ics 5Batas bawah paru kiri: ics 5Auskultasi Paru - suara nafas: vesikular- vokal resonan : kiri = kanan- suara tambahan : tidak di temukan

abdomenInspeksiBentuk : simetrisKulit : tidak ada kelainanLain: tidak ada kelainanPalpasiDinding perut : lembutNyeri tekan : epigastriumNyeri lokal : perut tengah atasHeparPembesaran : tidak adaTepi : tumpulPermukaan : datarNyeri tekak : tidak adaLien Pembesaran: tidak adaPermukaan : datarNyeri tekan: tidak adaGinjal Pembesaran : tidak di temukanNyeri tekan: tidak adaPerkusi Asites : tidak di temukanPekak samping : tidak di temukanPekak pindah: tidak di temukanKetok CVA: tidak ada nyeriAuskultasi Bising usus : meningkat (24x/m)Bruit: tidak di temukanKetiak Tidak ada pembesaran kelenjar/kelainan (-)Lipat PahaTidak ada pembesaran kelenjar/kelainan (-)Kaki dan tanganInspeksi: tidak ada kelainan (kulit, pergerakan, palmar eritem, clubbing finger)Palpasi: dalam batas normalSendi Inspeksi : tidak ada kelainanPalpasi : tidak ada kelainanNeurologis Refleks fisiologis : ABR : +/+ KPR : +/+Refleks patologis : tidak di temukan Diagnosis BandingPerdarahan saluran penceranaan bagian atas non variseal bleeding d.dErosiva gastritisGastric ulcerUlkus duodenumDiagnosis KerjaPerdarahan saluran penceranaan bagian atas non variseal bleeding e.c Erosiva gastritisGastritis erosive hemoragika

Usulan penunjangDarah rutin (hb, ht, trombo, leuko)Fungsi hati (SGOT dan SGPT)Usg abdomenEndoscopiLab fasesbenzidinePengobatan Edukasi Penyakit pasienMakananPola hidup sehatmedikasiRanitidine 2x1 150mgLasoprazol 2x1 30mgsucralfat 3 x1 Ondansetron inj 4mg/2ml

Prognosis Quo ad vitam: ad bonamQuo ad fuctionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia