Tiirk Noro§iriirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002 Erdel1l: Cerrn/li Tcdnvi

(11):CerrahisiTedavi

Yeti§kinlerde EpilepsiCerrahi

Adult Epilepsy Surgery (11):Surgical Treatment

ATtLLA ERDEM

Ankara Universitesi Tip Fakultesi ibn-i Sina Hastanesi, Noro~irurji Anabilim Dah

Ozet: Antiepileptik ila<;lardaki son geli~melere ragmenbir<;ok hasta medikal tedaviye diren<;1iolarak ya~ammlsurduruyor. Her YII epilepsi tamsl konan 150 000 hastanm%20' sinde medikal tedavi ile nobetler kontrol edilemiyor.Bu hasta grubunda epilepsi cerrahisi, onemli bir tedavialternatifi olarak yerini koruyor. Kompleks parsiyelepilepsi, en slk rastlanan tek nobet tipi olarak kar~lmlza<;lkmakta ve adult nobetlerinin %55' ini olu~turmaktadlr.Kompleks parsiyel epilepsilerin de %70 - %85' i temporalloblardan orijin almaktadtr. Bu nedenle temporallobektomi, bahsedilen hasta grubunda en slk uygulanancerrahi prosedur olma ozelligini surdurmektedir. Buyazlmlzda, genel epilepsi cerrahisi prosedurleriyle birlikte103 amigdalo-hippokampektomi, 43 ekstra-temporalrezeksiyon, 13 kallozotomi ve 8 vagal sinirstimulasyonundan olu~an (total 167 vaka) serimiz gozdenge<;irildi.

Abstract: In spite of the new developments in antiepilepticdrugs, many epileptic people live their lives with attacksthat are refractory to medical treatment. 20% of 150 000

people who develop epilepsy each year, have medicallyintractable seizures. Epilepsy surgery is an importantalternative therapy in this group of patients. Complexpartial seizure is the most frequently occurring singleseizure type and makes up 55% of adult seizures. 70% to85% of complex partial seizures originate in the temporallobes. Therefore, temporal lobectomy continues to be themost common surgical procedure employed in thesepatients. In this study, besides the general surgicalprocedures, our epilepsy surgery series consisted of 103

amygdalo-hippocampectomy, 43 extra-temporal resection,13 callosotomy, and 8 vagus nerve stimulation (167 casesin total) are reviewed.

Anahtar kelimeler: Cerrahi tedavi, epilepsi, temporal Key words: Epilepsy, surgical treatment, temporal

GiRi~

Dunya noro;;irurji pratiginde yuz Yllhkge<;mi;;esahip olan epilepsi cerrahisi, Ulkemizde de 60' hyIllarda ba;;layan ve gunumuzdeki uygulamalarazemin te;;kil eden bazl onemli <;ah;;malarla (2,46)noro;;irurji etkinlikleri arasIndaki yerini aId!.

Dunyada, ge1i;;mekte olan ve geli;;mi;; ulkelerdekiepilepsi cerrahisi uygulamalanm kar;;Ila;;tJran bir<;ah;;mada (45), bu prosedurun geli;;mekte olanulkelerde se<;ilmi;;vakalarda erken uygulanmaslyla,omur boyu surebilecek ila<; tedavisinin getirecegimali yukten <;ok daha du;;uk oranlardakiharcamalarla sonuca ula;;Ilabilecegi ve bunun da

TUrk Noro§irUrji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

onemli ekonomik katkIlar saglayacaglvurgulanmaktadlr. Kammca ulkelerin geli~mi~likdiizeyleri ne olursa olsun bahsedilen sosyo­ekonomik problem, her diizeydeki toplum i<;inonemli bir sorund ur. Konunun, iilkelere goredegil de medikal temellerde incelenmesi gerekir.Aynca geli~mi~ iilkelerde faaliyet gosteren degi~ikepilepsi cerrahisi merkezlerinde uygulananmikronoro~iriirjikal teknik, her zaman aym diizeydeolmayabiliyor. Bu da farkh cerrahi standardlannmortaya <;lkmasma yol a<;lyor.

Epilepsi cerrahisinde rezeksiyonu planlananpatolojik dokuyu diger intrakranial lezyonlardanaYlran en onemli ozellik, epileptojenik dokununstriiktiirel hudutlanmn kolaylIkla belirleneme­mesidir. Bu farkhhk da epilepsi cerrahisini kompleksbir prosediir haline getirmektedir. Preoperatifa~amada kullamlan elektrofizyolojik incelemelerdenne implante edilmi~ elektrodlarla yapIlan iktalkaYltlamalar, ne de operasyon slrasmda kaydedileninteriktal spike' lar, rezeke edilmesi gereken dokuvoliimiinii belirlemede tek ba~ma yeterli olmayabilir(40). Bazl hasta gruplannda ise, videomonitorizasyonu sIrasmda kaydedilen klinik nobet,goriintiileme yontemleriyle saptanan striiktiirellezyon ve noropsikolojik test sonu<;lanyla uyumluolmak kaydl ile- sadece sa<;h deri EEG' sindekiepileptiform ozellikler temelinde operasyona kararverilebilir (42,43).

CERRAHi UYGULAMALAR

Temporal Lob Epilepsisinde Cerrahi:Temporal lob orijinli kompleks parsiyel nobetleriolan hastalar, cerrahi adaYl hasta grubunun en biiyiiktoplulugunu olu~turur. Temporal lobektomi' deyimifarklI merkezlerde farkh standardlarda yapIlannoro~iriirjikal giri~imleri tammlamaktadlr. Cerrahiteknigin aynnhlanm tartl~madan once, konu ile ilgilimikronoroanatomi bilgilerini hahrlamak gerekir.Son yIllarda temporal loba yonelik anatomiara~tIrmalannm <;ogunda epilepsi cerrahisi ilebaglanh kurulmaya <;ah~Ilml~hr00,19,24,48). $ekill' de sag hippokampusun <;evrenoral ve vaskiileryapIlarla olan ili~kisi gosterilmektedir.

Temporal lobun medio-bazal yapIlanmnekstensif rezeksiyonu ile postoperatif nobetkontrolunun dogrudan ili~kili olmasl, konu ile ilgilinoro~iriirjiyenlerin dikkatini bu bolgeye yon­lendirmi~tir. Nobetleri yeniden ba~ladlgl i<;inreopereedilen 40 temporal lob epilepsisi vakasmm analizedildigi bir <;ah~mada (5), vakalarm tiimiinde ilk

Erdel11: Cerrahi Tedavi

$ekill: Sag hippokampusun serebra] pedinhll (p),posterior serebra] arter p2 segmenti (p2) veanterior koroida] arter]e (acha) olan ili:;;kisi.Buhemisferde internal karotid arter mavi, bazillerarter ise kumlzl renkli lateksle doldurularakanterior koroidal ve posterior serebral arterlerinkontrast goruntulenmesi saglanmJ:;;tJr. (cf:koroidal fissi.ir,19b:lateral geniculate body, ot:optik trakt, f: fimbria hippokampi, cplx: koroidpleksus, pes: pes hippokampi, b: hippocampalbody, d: hippokampal dijitasyonlar, ce:kollateraleminens, preparasyon Zurich UniversitesiNoro:;;irurjiAra:;;t!rmaLaboratuannda yapllml:;;t!r)

ameliyattan soma yapIlan MRI tetkikinde residiielmesiotemporal doku arhklan saptandlgl belirtilmi~ve ilk operasyonda mesiobazal yapllann dahakomplet eksizyonunun ikinci operasyon gerek­sinimini ortadan kaldlracagl vurgulanml~hr.

Operasyon teknigi olarak; selektif amigdalo­hippokampektomiden ba~ka, lateral temporal(neokortikal) eksizyonla birlikte amigdalo­hippokampektominin yapIldlgl alternatif cerrahiprosediirler geli~tirildi. Lateral temporal veyasubtemporal (18) kortikal insizyonla amigdalo­hippokampal bolgeye ula~ma tekniginden farkholarak Prof.Dr.Ya~argil' in geli~tirdigi, daha aynntlhmikronoroanatomi bilgisi ve mikro~iriirji teknigigerektiren ve sylvian fissiir yolunu kullanan selektifamigdalo-hippokampektomi (52) prosediirlerininkullamldlgl onemli vaka serileri olu~turuldu. tlaveolarak son yIllarda; noronavigasyon teknigi vestereotaktik uygulamalarm bu alanda kullal11lmaSlile noral ve vaskiiler yapIlarm daha az travmatizeedildigi operasyonlar yapIlabilecegi ve amigdalo­hippokampektomi prosediirlerinin standardizeedilebilecegini vurgulayan <;ah~malaryaymlanmayaba~landl (30,33,36,47,49 ).

Gerek preoperatif hazuhk di::inemindeepileptojenik bolgenin belirlenmesi i<;in 'invaziv'

Tiirk NOro~iriirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

kaYItlama tekniginin kullamlmaSI, gerekserezeksiyona dahil edilmesi gereken noral dokuvoh.imiiniin hesaplanmasl (tailoring) amaoylaelektrokortikografi (ECoG) gibi prosediirlerinkullamlma zorunlulugu konusunda epilepsi cerrahisimerkezleri arasmda fikir birligi olu~maml~tIr.

Temporal lobektomi yapllan 46 pediatrikvakamn incelendigi bir seride, hastalarm invazivyontemlere ba~vurulmadan cerrahi adaYI olarakset;ilebildigi, bu ~ekilde invaziv uygulamanm riskve mali yiikiine maruz kalmadlgl ve postoperatifsonut;lann da invaziv yontemlerle set;ilen hastalarkadar iyi oldugu vurgulanml~hr (9).Aym t;ah~madaneoplazi nedeniyle dirent;li nobetleri olan vakalardanobet siiresi uzadIkt;a postoperatif sonut;lann dahaaz yiiz giildiiriicii oldugu ve bu nedenle de erkencerrahinin bu vaka grubundaki onemi hahrlahlml~hr.

intraoperatif hippokampal ECoG'nin rutinolarak yapIldlgl bir seride (26); ne kadarhippokampus dokusunun eksize edilecegine ancakbu ~ekilde karar verilebildigi, ECoG yardImIylabelkide fonksiyonel olan hippokampus segmentininrezeksiyona dahil edilmedigi vurgulanml~tn.Rezeksiyon somaSI tekrar edilen ECoG'de residiielhippokampal epileptiform aktivitenin kalmasl dadaha yetersiz postoperatif nobet kontrolunungostergesi olmu~tur.

Bu teknikle kar~lt gorii~ii savunan ba~ka birt;ah~mada ise (51), MRI' da sag (unilateral) mesialtemporal skleroz + kompleks parsiyel epilepsininuzun siireli iktal video-EEG monitorizasyonu iledogrulandlgl vakalarda ECoG' ye gerek olmadanstandard temporallobektomi ile benzer postoperatifiyi sonut;lann almdlgl vurgulanml~tlr. Bu t;ah~madasag temporal lobektomi adaYI hastalara, cerrahiprosediirii etkilemeyecegi gerekt;esi ile WADA testide preoperatif hazIrhk doneminde yapIlmaml~hr. 501

temporal lobektomili hastalarda eksize edilenhippokampusta skleroz bulunmamasl ile(fonksiyonel hippokampus) postoperatif hafIzadefekti geli~mesinin yiiksek oranda baglantllloldugunu ifade eden bir diger t;ah~mada, preoperatifhippokampal volumetrik MRI analizindehippokampal sklerozun saptanmasIyla bu riskinazalhlacagl savunulmu~tur (17).

Temporal lob epilepsisi nedeniyle rezeksiyonuygulanan hastalarda iyi postoperatif sonucuetkileyen faktorler ~oyle ozetleniyor (1,25,39):Nobetlerin kiit;iik epileptojenik alanlardan t;lkhglhastalar, preoperatif hippokampal skleroz

Erdem: Cerrnlzi Tednvi

mevcudiyeti, oykiide febril konviilzyon olmasl,anterior temporallokalizasyonlu unilateral interiktalspiking, mesial temporal yapdarm rezeksiyonboyutlan, operasyonun 30 ya~m altmda yapllml~olmasl, preoperatif generalize konviilzyonlannolmamasl, erken postoperatif donemde nobetgozlenmemesi. Diger taraftan kafa travmaSI oykiisii,ensefalit, posterior temporal lokalizasyon vebitemporal spiking ise kotii prognozu gosteren ogelerolarak belirtiliyor. Amigdalo-hippokampalsklerozdan ayn bir patoloji olarak tammlananamigdalar sklerozda korku nobetleri (ictal fear)olabilecegi ve preoperatif hafIza testlerindeamigdalo-hippokampal sklerozlu hastalara goredaha iyi durumda olmalanna kar~m anteriortemporallobektomi somaSI daha kotii nobet kontroluve daha fazla hafIza defekti sergileyebilecekleri ifadeedilmi~tir (4,27).

Febril konviilzyonlarm hippokampalharabiyete ve sonrasmda da temporal lobepilepsisine yol at;tlgl genelde kabul edilmeklebirlikte, onceden varolan hippokampallezyonlanninfantlan febril konviilzyon get;irmeye predispozehale getirdigini vurgulayan literatiir bilgileri demevcuttur (11). Bir t;ah~mada, ameliyattan somatekrar eden nobetlerin %93' iiniin ilk iki YIIit;erisindegozlendigi ve bu nedenle postoperatif iki YIlnobetolmamasmm onemli bir prognostik faktor olduguifade edilmi~tir (41). Bu nedenle, postoperatif takipsiiresi iki YIh get;en seriler olu~turulmasl ile konuylailgili literatiire kahCl bilgiler kahlabilecektir.

Ankara Universitesi TIP Fakiiltesi Noro~iriirjiAnabilim Dah' nda, ilaca diret;li temporal lobepilepsisi olan 103 vakaya temporal lobektomi +amigdalo-hippokampektomi operasyonu uygu­lanml~hr. Lateralizasyon yapIlamadlgl it;in invazivmonitorizasyon endikasyonu konulan klSIth bir vakagrubu dl~mda (ayn bir t;ah~ma olarakhaznlanmaktadn) hastalann tiimii; sfenoidalelektrodlann da kullamldlgl sat;h deri EEG-videomonitorizasyonu, MRI' da striiktiirel lezyon ve bulezyonla uyumlu klinik nobet ( slkhkla kompleksparsiyel nobetler; nadiren get; donemlerde temporallob orijinli dii~me ataklan 'drop attacks'dagozlenebilecegi bildirilmi~tir -13-) ve noropsikolojiktest sonut;lannda destekleyici bulgular kriterleritamamlandlgmda cerrahi adaYI olarak kabuledilmi~lerdir. Postoperatif bulgular, Tablo I'deozetlenen sonut; gostergesine gore degerlendirilmi~ve Tablo 2 ve 3' de aynntIh vaka dokiimii yapIlml~hr.Biitiin seride %84,4 hastada postoperatif nobetsizya~am saglanml~hr. Grade 2 ve 3' teki fayda goren

Turk Ndro§irurji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

Tablo 1: Postoperatif nobet sonu<; gostergesi

Gradeleme Sistemi

Grade 1 : Nobet yakGrade 2: Yllda 2-3 nobet

Grade 3: Nobetlerin slkhgmda %80 nin uzerinde azalma

Grade 4: Nobetlerde degi§me yok veya kotule§me var

Tablo 2: Temporal Lobektomilerde vakalann analizi

Temporal Lobektomiler Pas top Gradeleme

103 hasta (50 erkek, 53 kadm) Grade 1 87 hasta % 84,4ya§ art. 24

Grade 2 3 hasta % 2,9

54 sag, 49 sol ATL+AH

Grade 3 9 hasta % 8,7

postop.ort. takip suresi 47 ay

Grade 4 4 hasta % 3,8

Tablo 3: A TL+AH ile birlikte tumor eksizyonuya pllan vakalar

Temporal Lobektomiler, Postop Gradeleme

Tumoral Vakalar 18 hasta

Grade 1 15 hasta % 83,3

postop.ort. takip suresi 5,5 Yll Grade 2 1 hasta

% 5,5

Grade 3 2 hasta

% 11,1

Grade 4

-

Temporal Lobektomiler,

Tumoral Vakalann PatolojisiGanglioglioma

6 hasta

Pilositik astrositom

3 hasta

Oligodendrogliom

3 hasta

Astrositom grade 2

2 hasta

Kavernoz anjiom

2 hasta

Gangliositoma

1hasta

DNET

1hasta

hasta yuzdesi eklendiginde %96 oranmda hastaoperasyondan yarar gormu§tur. Patolojiincelemesinde tumor olarak rapor edilen 16 hasta vekavernoz anjiom tamsl alan 2 vakanm (toplam 18 ­% 17,4- lezyonal vaka) sonu<;lan Tablo 3' deozetlenmi§tir.

Postoperatif 3.ayda subdural higromanedeniyle yeniden yatmlan bir hastada higromadrenajl snasmda kontralateral akut subdural

Erdem: Cerrnhi Tednvi

hematom geli§mi§ ve hematom bo§altIlarak hasta §ifaile taburcu edilmi§tir. Bu komplikasyonun, hastanmkullandlgl antiepileptik medikasyon ile baglantillolabilecegi du§unulmu§tur. Postoperatif donemdehastada nobet gozlenmemi§tir. Bu vaka dl§mdakomplikasyon olmayan seride mortalite yoktur.

Wyler (51), anterior temporal lobektomiteknigini anlattlgl yazlsmda valproik asit (VP A)preparatlanm operasyondan 3 hafta once keserekba§ka bir ila<;la degi§tirdigini bildirmektedir.Temporal lobektomi sonraSl serebellar hematomgeli§en 4 vakanm incelendigi ba§ka bir seride bukomplikasyonun nedenleri aynntIlI olarakara§tmlml§tIr (44).

Temporal lob epilepsili hastalann - nobetlerinmedial yapllardan kaynaklandlgl saptanan gruptabile - rezeke edilen lateral temporal dokulanndabelirli derecede histolojik anomaliye rastlamlml§tIr.Bu anomaliler; heterotopik beyaz cevher noronlan,glial fibriler asidik protein (GFAPl+ astrositlerintemporal lob alanlannda yaygm olarak bulunmasl§eklindedir. Hippokampal skleroza ilave olaraktemporal lobun lateral yapIlannda serebralmikrodisgenezis ve gliozis mevcudiyeti,epileptogeneziste onemli rol oynayabilir (29). Haveolarak; temporal lob epilepsili hastalarda belirginderecede neokortikal gri cevher atrofisi oldugu,ancak noron kaybl olmadlgl bildirilmektedir.Histolojik incelemelerde hem gri, hem de beyazcevher noronlanmn geni§ledigi (noronal hipertrofi)gozlenmi§tir. Bu da normalden daha dar bir alandabulunan bu noronlann sinaptik kontaktlar i<;in dahageni§ perikaryal yuzeyler olu§turmasl veepileptogenezisi etkilemesi demektir (3).

Bu tur bilgilerin mevcudiyeti, temporal lobkaynakh nobetlerin cerrahi tedavisinde selektifamigdalo-hippokampektomiden <;ok, lateraltemporal rezeksiyonla birlikte amigdalo­hippokampektominin yaplldlg1 operasyon tekniginibenimsememize zemin te§kil etmi§tir.

Lezyonal Cerrahi: MRI' da belirlenen bir kitlelezyonu ile epileptogenezisin ili§kili olabilecegigenelde kabul edilmektedir. Bu lezyonlar; intra­aksiyal, slkhkla kortikal yerle§imli patolojiler olupkitle etkisi olu§turmayan lezyonlardu. Patolojislkhkla du§uk grade' li glial tumor, kavernom veyakonjenital lezyonlar ( hamartom, migrasyondefektleri ) §eklindedir. En slk rastlanan lezyon olandu§uk grade' li glial tumorlerde, hastanm nobetoykusu 10-15 YII veya daha uzun olabilir. Burada

Tiirk NOro~iriirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

cevaplandmlmasl gereken onemli sorular :;;unlardlr:Bu lezyonlar, hastanm ge~irdigi nbbetlerden neoranda sorumlu? Sadece lezyonektomi hastamnnbbetlerini kontrol etmede yeterlimi? Lezyonlabirlikte lezyon ~evresindeki (veya sekonderepileptogeneziste oldugu gibi lezyondan uzak )epileptojenik dokular hangi boyutlarda rezeksiyonadahil edilmeli? Anterior temporal yerle:;;imlilezyonlarda hippokampektomi de cerrahirezeksiyona eklenmeli mi?

Biz, cerrahi prosedur olarak anterior temporalyerle:;;imli patolojilerde -sa~l1 deri EEGmonitorizasyonunun uyumsuz bulgu vermemesiko:;;ulu ile- lezyonektomiye ilaveten standardamigdalo-hippokampektomi prosedurunu uygu­lamaktaYlz. Sa~h deri EEG monitorizasyonu veyadiger noninvaziv incelemeler lezyondan farkh birbblgeyi epileptik odak olarak gbsteriyorsa invazivmonitorizasyon veya elektrokortikografi kaYltlan ileepileptojenik bblgenin belirlenmesi gereksinimivardlr. Bu basamaklann kullamlmadlgl ve sadecelezyon eksizyonu yapllan vakalan epilepsi cerrahisiprosedurlerinin dl:;;mda du:;;unmek gerekir.Unitemizde, standard anterior temporal lobektomihudutlan dl:;;mda kalan lezyonlardaelektrokortikografi veya invaziv monitorizasyonuygulamalan ile epileptojenik bblge belirlenmeye~ah:;;lldl.

Ekstrahippokampal lezyonla birliktehippokampal atrofisi olan (dual patoloji) vakalaninceleyen bir ~ah:;;mada (22), tek lezyonmevcudiyetinde bu lezyonun total eksizyonu; dualpatolojilerde her iki patolojinin (lezyon + atrofikhippokampus) birlikte rezeksiyonuyla en iyisonu~lann ahnabilecegi vurgulanml:;;tlr. MRI' dagbruntulenen lezyonlarla elektroensefalografikanomalilerin uyumsuz oldugu veya yaygm lezyonuolan vakalarda, epileptojenik de:;;arjlannkaydedildigi bolgelerden ziyade lezyona ybnelikeksizyonlann, nbbet kontrolunu daha olumluetkileyebilecegi belirtilmektedir (5,8, 23).

Ekstratemporal rezeksiyon: Organik birlezyonun yoklugunda prosedur daha kompleks halegelmektedir. invaziv veya intraoperatifelektrokortikografi ybntemiyle olsun, lezyonunelektrografik olarak lokalizasyonu :;;arthr. invazivteknikle yapllan kaYltlarda, geI1i:;;alanda ba:;;layannbbetlere gbre fokal ba:;;langl~hnbbetlerin daha slk'hlZh frekansh' de:;;arj gbsterdikleri ve en I11Zhfrekanslann, her zaman nbbet ba:;;langlcmda degil denbbetin seyri slfasmda herhangi bir dbnemde

?n

Erdel1l: Cerrahi Tednvi

gozlenebilecegi bildirilmi:;;tir (16). Yuksek frekanshde:;;arjlar,ku~uk epileptojenik bblgelerin karakteristikbulgusudur. Kortikal displazi gibi tipik elektro­kortikografi bulgulan olan lezyonlarda, bu kaYltlamateknigi rehberliginde rezeksiyon yapllmasl,postoperatif nbbet kontrolu i~in esashr (14,35).

Frontal lob orijinli nbbetlerin cerrahitedavisinde bnemli derecede zorluklarlakar:;;lla:;;llmaktadu.Bunun nedenleri arasm.da; belirlinbbet tipleriyle bzde:;;le:;;tirilebilecekkesin anatomiksmlflann bulunmaYl:;;l, frontal lobun butunyuzeylerinden kolayhkla elektrografik kaYltlannyapllamamasl ve frontal rezeksiyonlarda kar:;;lla:;;llancerrahi problemler saYllabilir (31,32). Buna kar:;;m,diren<;linbbetlere sebep olan post-travmatik frontallezyonlarda, preoperatif invaziv kaYltlamalara gerekolmadan ECoG rehberliginde yapllan eksizyonlarlaiyi sonu~lar almdlgl bildirilmektedir (6). Buuygulamada modern gbruntuleme yontemlerinin,frontal skar dokusunu aynnhh lokalize etmesininkatklsl buyuktur . Reoperasyon ge~iren frontal lobepilepsili hastalan inceleyen bir ~ah:;;mada (37),elektrokortikografide eksizyon somasl resid uelspiking kalmasl, geni:;; epileptojenik bblgemevcudiyeti ve kbtu prognozun gbstergesi olaraktammlanml:;;hr. Bu bulguyu dogrular niteliktekiba:;;ka bir ~ah:;;ma ise 82 non-tumbral parietal lobepilepsisi vakasmda yapllml:;; ve rezeksiyon somaslelektrokortikografide residuel epileptiform anomaligbzlenmeyen vakalarda postoperatif sonu~lann dahaiyi oldugu saptanml:;;hr (38).

Santral epileptojenik anomalisi olan vakalarda,somatosensoriel ve lisan korteksinin haritalanmasl,guvenli bir rezeksiyon i~in :;;arthr.'Sensoriomotor yuzalanl' gibi inferior santral bblgede lokalize fokalepilepsilerde ise kahClbnemli norolojik defisitlere yola~madan kortikektomi yapllabilecegi bildiril­mektedir (21).

Oksipital lezyona bagh epileptik ataklan olanvakalarda ekstrakranial EEG bulgulan slkhklayamlhCldlr. Nbbetin klinik seyri ve EEG bulgulantemporal orijini du:;;undurebilir. Bu tur vakalardaoksipitaldeki lezyonun ~lkartllmaslyla iyipostoperatif sonu~lar elde edilebilecegi vurgu­lanmaktadlr (34). Bizim serimizde de oksipitallezyonu olan bir vaka, bilateral temporal epileptikaktivite gbstermesi nedeniyle bir sure cerrahiadaYl olarak du:;;unulmemi:;;, daha somaelektrokortikografi rehberliginde oksipitallezyonektomi endikasyonu konularak opere edilmi:;;ve iyi postoperatif sonu~ saglanml:;;tlr.

TUrk Nijro~inirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

Ekstratemporal rezeksiyon serimizdekisonu<;lar, Tablo 4' de ozetlenmi:;;tir. Temporallobektomi serisi ile kar:;;lla:;;tmldlgmda, daha du:;;ukoranda (%62,7) postoperatif nobetsiz hasta yuzdesineula:;;llml:;;tlr.

Tablo 4: Ekstratemporal rezeksiyon uygulananvakalann klinik analizi

Ekstratemporal Rezeksiyonlar Postop Gradeleme

43 hasta (34 erkek, 9 kadm)

Grade 1 27 hasta % 62,7

ya:;;art. 28

Grade 2 9 hasta % 20,9

postop. art. takip siiresi 95 ay Grade 3 3 hasta % 6,9 Grade 4 4 hasta % 9,3

Korpus Kallozotomi: Bilateral multifokalepilepsilerin; ozellikle generalize nobetleredonu:;;erek du:;;me ataklan ve beraberinde

yaralanmalarla seyreden turunde ba:;;anl1 sonu<;laral1nabilir. Kallozotomi yapllan 13 hasta ile ilgilisonu<;lar, Tablo 5' de ozetlenmi:;;tir.

Tablo 5: Kallozotomi uygulanan vakalar (* Frontalkortikal rezeksiyonla birlikte anteriorkallozotomi'nin kombine edildigi hasta.)

Kallozotomiler Postop. Gradeleme

13 hasta

(8 erkek, 5 kadm)Grade 1 5 hasta % 38,4

ya~art. 17

Grade 2 2 hasta % 15,3

11 vaka anterior, 2 vaka

Grade 3 3 hasta % 23,0

anteriar+posterior (total)kallozotomi Grade 4 2 hasta % 15,3pastop. art. takip suresi 79ay

1 hasta postop 5. aydaAC enf. sonucu ex.'

Uyguladlglmlz teknik; proseduru aralannda3 - 4 ay interval olan anterior ve posterior kallozotomi:;;eklinde iki seansta tamamlamak bi<;imindedir.An terior kallozotomide, forniks veya anteriorkomissur gibi yapllan intakt blrakarak sadece genuve 2/3 anterior govde kesilmekte, posteriorkallozotomide ise splenium, geri kalan posteriorgovde ve hemen inferiorda seyreden hippokampalkomissur kesilmektedir. 80 kallozotomi vakasmm

incelendigi bir seride (12), komplikasyonlann<;ogunun total kallozotomi yapllan grupta olmasl veilk seansta yapllan anterior kallozotomi ile hastalannbuyuk <;ogunlugunda iyi sonu<;lar ahnabilmesinedeniyle total kallozotominin artlk rutin birprosedur olarak du:;;unulmedigi ifade edilmektedir.

£rdem: Cermhi Tednvi

Diger alternatif prosediirler: Bu bolumdeMorrell (28) tarafmdan tammlanan multipl subpial

transeksiyon (MST) vevagal sinir stimiilasyonu'ndan bahsedilebilir. MST, rezeksiyon yapIlamayansomatosensoriel, lisan korteksi gibi kortikalalanlarda, rezektif prosedurlere alternatif biruygulama olarak geli:;;tirilmi:;;tir. Teknik olarak,tanjansiyel intrakortikal lifleri keserken vertikal lifbaglantJlanl1l koruma esasma dayal1lr. Birnoropatoloji ara:;;tumasmda (20); MST de nobetkontrolU saglayan mekanizmaya horizontaldesenkronizasyondan ba:;;ka, farkh liflerin etkilendigideafferentasyonun da katklda bulundugubelirlenmi:;;tir. Prosedurun uygulama teknigi vemikrocerrahi enstrumanlannda modifikasyonlaryapllabilecegi ifade edilmekle birlikte (50), henuzstandardize olmaml:;; ve yeni ara:;;tumalarladesteklenmesi gereken bir uygulama olma ozelliginisurdurmektedir. Vagal sinir stimulasyonu yapllankISlth saYlda ve henuz klsa donem postoperatiftakipleri olan hastalarla ilgili bilgiler, ba:;;ka bir<;al1:;;mamlzda (7) aynnhh olarak anlahlml:;;tlr.

TARTI~MA

Epilepsi cerrahisi uygulamalanndaki teknikaynnhlann tartl:;;lldlgl bu yazlda, en az bu detaylarkadar onemli 'ekip <;al1:;;masl' misyonunu dagundeme getirmek gerekir. Ornegin, metinde slkl1klabahsi ge<;en elektrokortikografi prosedurundeanestezi, norofizyoloji, noroloji, daha komplekssistemlerin kullamldlgl uygulamalarda bilgisayarorganizasyonu gibi bir<;ok alanda i:;;birligigerekmektedir. Kal1lmca ulkemizde noro:;;irurjipratiginin teknik alanda ula:;;tlgl seviye, dunyastandardlanndan <;ok da geri degildir. Ancak buteknik ustunluk, meslekta:;;lanmlza en komplekscerrahi prosedurleri yapabilme guvenini ve becerisiniverirken beraberinde, teknik olarak gereksinimleritamamlanml:;; ve organize olmu:;; ekipler olu:;;turmadogrultusunda <;aba sad etme yolunu daa<;mamaktadJr. Belki de bunun bir sonucu olarakulkemizde; yukanda aynntlh olarak anlatllan teknikuygulamalan ve cerrahi prosedurleri bir aradayapabilen tek bir merkez henuz olu:;;turulamaml:;;tlr.Konu, bireysel becerinin otesinde ekip olu:;;turmasorunu olarak gorulmedik<;e, bu alandakiuygulamalar hak ettigi duzeye getirilemeyecektir.

Yazl~ma adresi: ProfDr. Atilla ErdemAnkara Universitesi TIP F.Ibn-i Sina Hastanesi Noro~irii.rji A.D.06]00 Ankara

Tiirk Naro§iriirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

KAYNAKLAR

1. Abou-Khalil B, Andermann E, Andermann F, Olivier

A, Quesney LF: Temporal lobe epilepsy after prolongedfebrile convulsions: Excellent outcome after surgicaltreatment. Epilepsia 34(5): 878-883, 1993

2. Avman N, Bertan V, Kalabay 0: Fokal epilepsilerincerrahi tedavisinde elektrokortikogram'm rolU. C;:ocuksaghgl ve hastahklan dergisi 8:26-35, 1965

3. Bothwell S, Meredith GE, Phillips J, Staunton H,Doherty C, Grigorenko E, Glazier S, Deadwyler SA,O'Donovan CA, Farrell M: Neuronal hypertrophyin the neocortex of patients with temporal lobeepilepsy. The Journal of Neuroscience 21(13):4789­4800,2001

4. Cendes F, Andermann F, Gloor P, Gambardella A,

Lopes-Cendes I, Watson C, Evans A, Carpenter S,Olivier A: Relationship between atrophy of theamygdala and ictal fear in temporal lobe epilepsy.Brain 117:739-746, 1994

5. Clarke DB, Olivier A, Andermann F, Fish 0: Surgicaltreatment of epilepsy: The problem of lesion/focusincongruence. Surg NeuroI46:579-86, 1996

6. Cukiert A, Olivier A, Andermann F: Post-traumatic

frontal lobe epilepsy with structural changes:Excellentresults after cortical resection. Can J Neurol Sci 23:114­117,1996

7. C;:olpan E, U<;karde§ler L, Serdaroglu A, Bademci G,Bilir E, Erdem A: Epilepsi tedavisinde vagal sinirstimiilasyonu: ilk tecrubelerin degerlendirilmesi. TurkNaro~irurji Dergisi 11(2):87-92, 2001

8. Dubeau F, Tampieri 0, Lee N, Andermann E,Carpenter S, Leblanc R, Olivier A, Radtke R, VillemureJG, Andermann F: Periventricular and subcortical

nodular heterotopia. A study of 33 patients. Brain118:1273-1287,1995

9. Erba G, Wins ton KR, Adler JR, Welch K, Ziegler R,Hornig GW: Temporal lobectomy for complex partialseizures that began in childhood. Surg Neurol 38:424­32,1992

10. Erdem A, Ya~argil MG, Roth P: Microsurgical anatomyof the hippocampal arteries. J Neurosurg 79:256-265,1993

11. Fisher PO, Sperber EF, Moshe SL: Hippocampalsclerosis revisited. Brain&Development 20:563-573,1998

12. Fuiks KS, Wyler AR, Hermann BP, Somes G: Seizureoutcome from anterior and complete corpuscallosotomy. J Neurosurg 74:573-578,1991

13. Gambardella A, Reutens DC, Andermann F, Cendes

F, Gloor P, Dubeau F, Olivier A: Late-onset drop attacksin temporal lobe epilepsy. Neurology 44:1074-1078,1994

14. Gambardella A, Palmini A, Andermann F, Dubeau F,

Da Costa JC, Quesney LF, Andermann E, Olivier A:Usefulness of focal rhythmic discharges on scalp EEGof patients with focal cortical dysplasia and intractableepilepsy. Electroencephalography and ClinicalNeurophysiology 98:243-249, 1996

Erdem: Cerrahi Tedavi

15. Germano IM, Poulin N, Olivier A: Reoperation forrecurrent temporal lobe epilepsy. J Neurosurg 81:31­36,1994

16. Gotman J, Levtova V, Olivier A: Frequency of theelectroencephalographic discharge in seizures of focaland widespread onset in intracerebral recordings.Epilepsia 36(7):697-703, 1995

17. Hermann BP, Wyler AR, Somes G, Berry AD, DohanFC: Pathological status of the mesial temporal lobepredicts memory outcome from left anterior temporallobectomy. Neurosurgery 31:652-657,1992

18. Hori T, Tabuchi S, Kurosaki M, Kondo S, Takenobu A,

Watanabe T: Subtemporal amygdalohippocampectomyfor treating medically intractable temporal lobe epilepsy.Neurosurgery 33:50-57,1993

19. Huther G, DarH I, Van der Loos H, Jeanmonod D:

Microanatomic and vascular aspects of thetemporomesial region. Neurosurgery 43:1118-1136,1998

20. Kaufmann WE, Krauss GL, Uematsu S, Lesser RP:

Treatment of epilepsy with multiple subpialtransections: An acute histologic analysis in humansubjects. Epilepsia 37(4):342-352, 1996

21. Lehman R, Andermann F, Olivier A, Tandon P .• ,

Quesney LF, Rasmussen TB: Seizures with onset in the

sensorimotor face area: Clinical patterns and resultsof surgical treatment in 20 patients. Epilepsia35(6):1117-1124,1994

22. Li LM, Cendes F, Watson C, Andermann F, Fish OR,Dubeau F, Free S, Olivier A, Harkness W, Thomas DGT,Duncan JS, Sander JW AS, Shorvon SO, Cook MI,

Arnold DL: Surgical treatment of patients with singleand dual pathology: Relevance of lesion and ofhippocampal atrophy to seizure outcome. Neurology48:437-444, 1997

23. Li LM, Dubeau F, Andermann F, Fish OR, Watson C,Cascino GO, Berkovic SF, Moran N, Duncan JS, OlivierA, Leblanc R, Harkness W: Periventricular nodular

heterotopia and intractable temporal lobe epilepsy:Poor outcome after temporal lobe resection. AnnNeurol41: 662-668, 1997

24. Marinkovic' S, Gibo H, Erdem A: Huge uncal branchof the anterior choroidal artery. Neurol Med Chir(Tokyo) 34:423-428,1994

25. McIntosh AM, Wilson SI, Berkovic SF: Seizure outcome

after temporal lobectomy: Current research practiceand findings. Epilepsia 42(10):1288-1307, 2001

26. McKhann GM, Schoenfeld-McNeill I, Born DE,

Haglund MM, Ojemann GA: Intraoperativehippocampal electrocorticography to predict the ex~entof hippocampal resection in temporal lobe epilepsysurgery. J Neurosurg 93:44-52, 2000

27. Miller LA, McLachlan RS, Bouwer MS, Hudson LP,

Munoz DG: Amygdalar sclerosis:Preopera ti veindicators and outcome after temporal lobectomy. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 57:1099-1105,199428. Morrell F, Whisler WW, Sleck TP: Multiple subpial

transection: A new approach to the surgical treatmentof focal epilepsy. J Neurosurg 70: 231-239, 1989

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 12: 16 - 23, 2002

29. Nishio S, Morioka T, Hisada K, Fukui M: Temporallobe epilepsy: A clinicopathological study with specialreference to temporal neocortical changes. NeurosurgRev 23:84-89, 2000

30. Olivier A, Germano IM, Cukiert A, Peters T: Frameless

stereotaxy for surgery of the epilepsies: Preliminaryexperience. J Neurosurg 81:629-633, 1994

31. Olivier A: Surgery of frontal lobe epilepsy. Jasper HH,Riggio S, Goldman-Rakic PS (eds),Epilepsy and thefunctional anatomy of the frontal lobe, New York:Raven Press, 1995: 321-352 i<;inde

32. Olivier A: Surgical strategies for patients withsupplementary sensorimotor area epilepsy. TheMontreal experience. Liiders HO (ed), Advances inneurology vo!. 70 supplementary sensorimotor area,Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996:429­443 i<;inde

33. Olivier A, Alonso-Vanegas M, Comeau R, Peters TM:Image-guided surgery of epilepsy. NeurosurgeryClinics of North America 7(2):229-243,1996

34. Pal mini A, Andermann F, Dubeau F, Gloor P, Olivier

A, Quesney LF, Salanova V: Occipitotemporalepilepsies: Evaluation of selected patients requiringdepth electrodes studies and rationale for surgicalapproaches. Epilepsia, 34(1): 84-96, 1993

35. Palmini A, Gambardella A, Andermann F, Dubeau F,

Da Costa ]C, Olivier A, Tampieri D, Gloor P, QuesneyF, Andermann E, Paglioli E, Paglioli-Neto E, CoutinhoL, Leblanc R, Kim H-I: Intrinsic epileptogenicity ofhuman dysplastic cortex as suggested by corticographyand surgical results. Ann Neurol 37:476-487, 1995

36. Parren tAG, Blume WT: Stereotactic

amygdalohippocampectomy for the treatment ofmedial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 40(0): 1408­1416,1999

37. Salanova V, Quesney LF, Rasmussen T, AndermannF, Olivier A: Reevaluation of surgical failures and therole of reoperation in 39 patients with frontal lobeepilepsy. Epilepsia 35(1): 70-80, 1994

38. Salanova V, Andermann F, Rasmussen T, Olivier A,

Quesney LF: Parietal lobe epilepsy. Clinicalmanifestations and outcome in 82 patients treatedsurgically between 1929-1988. Brain 118: 607-627, 1995

39. Salanova V, Andermann F, Rasmussen T, Olivier A,

Quesney L: The running down phenomenon intemporal lobe epilepsy. Brain 119:989-996, 1996

Erdem: Cermhi Tedavi

40. Spencer DD, Ojemann GA: Overview of therapeuticprocedures. Engel JJr (ed), Surgical treatment of theepilepsies, New York: Raven Press, 1993: 455-471 i<;inde

41. Sperling MR, O'Connor MJ, Saykin AJ, Plummer C:Temporal lobectomy for refractory epilepsy. JAMA276: 470-475, 1996

42. Tatum WO, Benbadis SR, Vale FL: The neurosurgicaltreatment of epilepsy. Arch Fam Med 9: 1142-1147,2000

43. Thadani VM, Williamson PD, Berger R, Spencer SS,Spencer DD, Novelly RA, Sass KJ, Kim JH, MattsonRH: Succesful epilepsy surgery without intracranialEEG recording: Criteria for patient selection. Epilepsia36(1): 7-15, 1995

44. Toczek MT, Morrell MJ, Silverberg CA, Lowe GM:Cerebellar hemorrhage complicating temporallobectomy. J Neurosurg 85: 718-722, 1996

45. Tureczek lE, Fandino-Franky L Wieser H-G:Comparison of the epilepsy surgery programs inCartagena, Colombia, and Ziirich, Switzerland.Epilepsia 41(supp!.4): S35-S40, 2000

46. Tiikel K: Epilepside cerrahi tedavi. Noroloji 6(2): 9-20,1975

47. Van Roost D, Schaller C, Meyer B, Schramm J: Canneuronavigation contribute to standardization ofselecti ve amygdalohippocampectomy? Stereo tactFunct Neurosurg 69: 239-42, 1997

48. Wen HT, Rhoton AL, Oliveira E, Cardoso ACC,

Tedeschi H, Baccanelli M, Marino R: Microsurgicalanatomy of the temporal lobe: Part 1: Mesial temporallobe anatomy and its vascular relationships as appliedto amygdalohippocampectomy. Neurosurgery 45: 549­592, 1999

49. Wurm G, Willibald W, Schnizer M, Trenkler J: Advanced

surgical approach for selective amygdalohip­pocampectomy through neuronavigation. Neurosurgery46: 1377-1383,2000

50. Wyler AR: Recent advances in epilepsy surgery:Temporal lobectomy and multiple subpial transections.Neurosurgery 41: 1294-1302, 1997

51. Wyler AR: Anterior temporal lobectomy. Surg Neurol54: 341-5,2000

52. Ya§argil MG, Teddy PJ, Roth P: Selective amygdalo­hippocampectomy. Operative anatomy and surgicaltechnique. Symon L (ed), Advances and technicalstandards in neurosurgery, Wien: Springer-Verlag,1985: 93-123 i<;inde