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病情观察及危重症病人的管理
掌握:• 病情观察的内容
• 心肺复苏术的概念
• 心搏、呼吸骤停的原因及临床表现
• 判断心搏、呼吸停止的方法
• 心肺复苏术的步骤和方法
• 洗胃的目的和各种药物中毒的灌洗溶液及禁忌药物
熟悉:• 病情观察的方法
• 心跳、呼吸骤停的原因
• 熟悉常用的洗胃方法
• 危重患者的护理
• 概念– 是医务人员对患者的病史和现状进行全面系统的了解,对病情作出综合判
断的过程
– 护士接触病人的时间最多,拥有前哨阵地的优势
• 意义– 可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据
– 有助于判断疾病的发展趋势和转归
– 可以及时了解治疗效果和用药反应
– 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象,采取防范措施
5/10/2018
• 一般认为:
– 嗜睡
– 意识模糊
– 昏睡
– 昏迷:
• 浅昏迷
• 中昏迷
• 重昏迷
• 更新的观点:
– 以觉醒状态改变为主的意识障碍
• 嗜睡
• 昏睡
• 昏迷:浅昏迷、中昏迷、重昏迷
– 以意识内容改变为主的意识障碍
• 意识模糊
• 谵妄
分级对声光
刺激
唤醒
反应
对疼痛
反应
无意识
自发动作
腱反射对光
反射生命体征
浅昏迷 无反应 — + 可有 + + 无变化
中昏迷 无反应 — 重刺激 很少 — 迟钝 轻度变化
深昏迷 无反应 — — — — — 显著变化
浅、中、重度昏迷区别
Glasgow 昏迷评分量表
睁眼反应 E 言语反应 V 运动反应 M
自行睁眼 4 回答正确 5 按指令动作 6
呼唤睁眼 3 回答有误 4 对疼痛刺激能定位 5
刺痛睁眼 2 答非所问 3 对刺痛有肢体退缩反应 4
无睁眼 1 言语模糊,字意难辨
2 疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)
3
无语言反应 1 疼痛刺激时肢体过伸(去大脑强直)
2
对疼痛无反应 1
总分为3—15分
• 14—15分----正常
• 8—13分----意识障碍
• 低于8分----浅昏迷
• 低于3分----深昏迷
• GCS小于8分:提示预后不良
• GCS3-5分:潜在死亡危险
Glasgow 评分的意义
v正常瞳孔– 圆形、居中– 等大、等圆– 2-5mm– 对光反射灵敏
v异常瞳孔• 瞳孔不规则
– 眼科疾病
• 瞳孔过小– 针尖样瞳孔:<1mm– 单侧缩小:见于小脑幕裂孔疝早期– 双侧缩小:见于有机磷农药中毒、吗啡、
氯丙嗪中毒
• 瞳孔过大– 单侧散大:颅内病变(小脑幕裂孔疝)– 双侧散大:颅内压增高、颅脑损伤、阿
托品中毒、濒死状态
v案例一:– 王护士当班,17床张老伯,肝硬化,见病人正在探望他的孙子抢
玩具,老伴在一旁数落他老不正经。该不会是肝性脑病的前兆吧?– 于是对家属说“这有可能是病情加重的表现”– 果不其然,到后半夜老人出现了随地大小便、语无伦次、手舞足
蹈等异常。由于发现及时,病情很快得到控制。
v案例二:v病房正在分发午餐了。护士长走到31床病人床旁见其正在熟睡,
说道:起床了,吃饭了。家属马上说:护士长等他多睡会儿吧,这些天家里事多,可能有点累了,让他多睡会儿起来再吃吧。想到糖尿病病人须定时进餐,护士长接着说,不行啊,病人需要定时吃饭,否则易出现低血糖的,并边说边拍拍病人。但病人一定反应都没有。糟糕,低血糖!小张,快把血糖仪拿来,结果一测发现病人的血糖值1.2mmol/L. 立刻通知医生处理。。。。。
抢救工作的组织管理
组成抢救小组,指定专人负责,落实责任
制定抢救方案
做好核对
做好抢救记录
培训:积极参加医生组织的查房、会诊、讨论
抢救器械和药品的管理:“五定”——定数量、定地点、定人管理、
定期消毒、定期检查维修 “急救物品完好率100%”
抢救用物的日常维护:及时清理,归还原处和补充物品,严格控制
交叉感染
抢救设备
• 异 类 别 常用药物心三联 盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素
呼二联 尼可刹米、山梗菜碱
升压药 多巴胺
强心药 西地兰(毛花甙丙)
抗心绞痛药 硫酸甘油
平喘药 氨茶碱
促凝血药 垂体后叶素、维生素K1
镇痛/镇静药 杜冷丁、安定、巴比妥类、氯丙嗪、硫酸镁
激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松
脱水利尿药 20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠
解毒药 阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺
危重症病人的护理
严密监测病情,做好抢救准备
ü中枢神经系统的监测
ü循环系统的监测
ü呼吸系统的监测
ü肾功能的监测
ü体温的监测
保持呼吸道通畅
加强临床基础护理
心理护理
5/10/2018
DEATH OR LIFE
• 心肺复苏定义– Cardiopulmonary resuscitation(CPR)
– 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因导致呼吸心跳骤停,必须采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施
– 对心跳和(或)呼吸骤停者行人工呼吸和胸外心脏按压,将带有新鲜空气的血液运送到全身各部,尽快恢复自主呼吸和循环功能
5/10/2018
5/10/2018
水电解质及酸碱
平衡紊乱
器质性心脏病
药物中毒或过敏
手术和麻醉意外
意外事件
神经系统病变
5/10/2018
突然面色死灰、意识丧失:呼之不应
大动脉搏动消失:颈动脉、股动脉
呼吸停止
瞳孔散大
皮肤苍白或发绀
心尖搏动及心音消失
伤口不出血
心搏骤停的严重后果以秒计算
� 5~10秒—意识丧失,突然倒地
� 30秒—可出现全身抽搐
� 60秒—瞳孔散大,自主呼吸逐渐停止
� 3分钟—开始出现脑水肿
� 4分钟—开始出现脑细胞死亡
� 8分钟—“脑死亡”“植物状态”
v CPR成功率与开始抢救的时间密切相关:
�心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率>90%
�心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%
�心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%
�心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%,
且侥幸存活者可能已“脑死亡”
�心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0
CPR2010国际新指南
5/10/2018
心肺复苏的历史
l 1950年Peter Safar 口对口人工呼吸
l 1960年Kouwenhoven 不开胸心脏
按压术
l 1979年和1985年制定和完善小儿心
肺复苏术
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基础生命支持技术(现场急救)的目的
通过实施基础生命支持技术,建立患者的
循环、呼吸功能
保证重要脏器的血液供应
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AHA成人生命链
5/10/2018
5/10/2018
** 确认环境安全
** 识别患者心脏骤停
轻拍病人,耳边大声呼唤:检查病人意识有无反应
10秒内同时检查呼吸和脉搏(>5秒 -- <10秒)
无呼吸/仅有喘息
大动脉搏动消失
成人:颈动脉
儿童:股动脉
婴儿:肱动脉或股动脉
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呼救
呼叫旁人帮忙/使用移动设备呼救
5/10/2018
1.若没有正常呼吸,有脉搏:人工呼吸
– 每5-6秒给予1次/或每分钟10-12次
– 继续人工呼吸:每2分钟检查一次脉搏,若无,开始心肺复苏
2.没有呼吸(仅有喘息)、无脉搏:心肺复苏
体位摆放:使患者去枕、头后仰于硬板床上
解开衣领口、领带、围巾、腰带
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5/10/2018
5/10/2018
☆ 按压部位
成人和儿童: 胸骨中、下1/3交界处
胸骨中线与两乳头连线相交处
婴儿: 乳头连线与胸骨垂直交叉点下方1横指
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☆ 按压方式 成人 双手
儿童 根据体形选用单手或双手
婴儿 用两个手指 OR
用两个拇指并挤压胸廓
☆ 按压方法
5/10/2018
☆ 按压深度
成人胸骨下陷 至少5cm 不操过6cm
儿童 至少 1/3前后径 大约 5 厘米
婴儿 至少 1/3前后径 大约 4 厘米
5/10/2018
☆ 按压频率
l 100次-120次/min
l胸外按压与人工呼吸的比例为30 : 2
注:尽量减少CPR的中断:持续不断按压 若有中断:中断时间最好不超过5秒,最长不超过10秒!
5/10/2018
5/10/2018
成人:单人30:2 双人30:2
儿童和婴儿:单人30:2 双人15:2
每5个循环或2min检查1次脉搏
胸外心脏与人工呼吸
5/10/2018
5/10/2018
开放气道
v 清除口腔、气道内分泌物或异物
5/10/2018
5/10/2018
手法开放气道的种类
☆ 仰头抬颏法 解除舌后坠效果最佳
☆ 托下颌法 用于颈部损伤者
☆ 仰头抬颈法 头、颈部损伤患者勿用
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5/10/2018
人工呼吸
用人工方法借外力来推动肺、膈肌或
胸廓活动,使气体被动进出肺脏,以保证机
体氧的供应和二氧化碳的排出。
5/10/2018
人工呼吸的种类:
口对口人工呼吸 :首选
口对鼻人工呼吸:口腔严重损伤/牙关紧闭
口对口鼻人工呼吸:婴幼儿
5/10/2018
口对口人工呼吸法
患者口鼻部盖一层纱布
捏住患者鼻孔
深吸一口气,屏气,双唇包住患者
口部(不留空隙),用力吹气,使
胸廓扩张
松开捏患者鼻孔的手,观察患者胸
部复原情况
5/10/2018
人工呼吸的注意事项:
采用仰头抬颏法,保持呼吸道通畅
每 5至 6 秒钟 1 次呼吸(维持每分钟10—12次)
每次吹气不操过2秒,应使病患胸部鼓起
5/10/2018
成人:单人30:2 双人30:2
儿童和婴儿:单人30:2 双人15:2
每5个循环或2min检查1次脉搏
胸外心脏按压与人工呼吸
5/10/2018
自动体外心脏除颤器-AED Automated External Defibrillator
5/10/2018
An AED at a railway station in Japan. The AED box has information on how to use it in Japanese, English, Chinese and Korean. Station staff are trained to use it as well.
5/10/2018
心肺复苏注意事项
u分秒必争,就地抢救:发现无反应、无呼吸/或不正常呼吸的
心跳骤停患者立即启动紧急救护系统
u强调早期快速有效的胸部按压,按压次数100-120次/分
u单一救护人员的按压次数和人工呼吸次数比值30:2
u胸外心脏按压部位要准确,用力合适,防止胸骨、肋骨骨折
u中途换人应在心脏按压、吹气间隙进行
u注意清除口腔分泌物,保持呼吸道通畅
u每次通气可见胸廓运动
5/10/2018
v 患者呼吸、心跳恢复
v 能触及大动脉搏动,收缩压>60mmHg
v 面色、口唇、甲床等转为红润
v 散大的瞳孔缩小
v 吹气时可听到肺泡呼吸音或有自主呼吸
v 意识逐渐恢复
v 有尿
v 心电图检查,波形有改变
心肺复苏评价标准
5/10/2018
并发症
v 颈或脊柱损伤
v 胃膨胀
v 肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸
v 肝脾脏撕裂
心肺复苏并发症
5/10/2018
心肺复苏终止的指标:
v 病人已恢复自主呼吸和心跳
v 确定病人已死亡
v 进行了30min的心肺复苏,检查病人仍无
反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩
5/10/2018
毒物:某种物质接触或进入机体后,引起
机体功能性或器质性病理状态的物质
毒物分类:
工业性毒物、药物、农药、有毒动植物
5/10/2018
急性中毒:
大量或毒性较剧烈的毒物突然进入人体,迅速引起症
状,甚至危及生命
慢性中毒:
慢性中毒是指长时间暴露,毒物进入人体蓄积中毒
而出现的临床表现,其起病慢,病程长,常缺乏特异性中
毒诊断指标,容易误诊和漏诊
5/10/2018
中毒机制:
v 局部刺激、腐蚀作用(强酸、强碱中毒)
v 缺氧(CO)
v 麻醉作用(有机溶剂)
v 抑制酶的活性(有机磷农药)
v 竞争受体(阿托品)
v 干扰细胞膜及细胞器的生理功能(四氯化
碳、酚类)
5/10/2018
预测严重度:
v 患者一般情况及神志状态
v 毒物品种、剂量及进入人体途径
v 有无严重并发症
5/10/2018
v v 立即终止接触毒物
v v 清除尚未吸收的毒物
v v 愈早、愈彻底,预后愈好
v v 促进已吸收毒物的排出
v v 特殊解毒剂的应用
v v 对症治疗
中毒患者的急救原则
5/10/2018
洗胃法是将胃管插入患者的胃内,反复注
入和吸出一定量的溶液,以冲洗并排出胃内容
物,减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法
5/10/2018
目 的:
*解毒:服毒后4—6h内洗胃最有效
*减轻胃粘膜水肿
5/10/2018
评 估
l 患者中毒的情况 如中毒时间、途径、服毒量、
毒物性质
l 患者生命体征、意识、瞳孔的变化,鼻腔粘膜
状况及活动能力
l 患者对洗胃的心理状况和合作程度
5/10/2018
适应证 非腐蚀性中毒。如有机磷、安
眠药、重金属类、生物碱、食物
中毒等
禁忌证 强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴
食道静脉曲张、近期有上消化
道出血及穿孔、胃癌等
5/10/2018
注 意
v 服毒后6h内
v 超过6h内,仍考虑洗胃的情形:
毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或
有肠衣的药片、服药后进食大量的牛乳或蛋清者
5/10/2018
分类
口服催吐法
洗胃机洗胃法
5/10/2018
毒物 洗胃溶液 禁忌药物
酸性物 镁乳、蛋清水、牛奶
碱性物 5%醋酸、蛋清水、牛奶
乐果 2% —4%碳酸氢钠 高锰酸钾
安眠药 1:15000 1:20000 高锰酸钾 硫酸镁
灭鼠药 催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻 碳酸氢钠
(抗凝血类)
5/10/2018
口服催吐法 适用于清醒合作的患者
不宜催吐情形:
昏迷、惊厥状态
服用腐蚀性毒物
原有食管胃底静脉曲张、消化道溃疡
年老、体弱、高血压、冠心病、休克
5/10/2018
洗胃的注意事项:
l急性中毒患者应迅速采取口服催吐法或洗
胃,以减少毒物的吸收
l当毒物性质不明时,应先送检, 用温开水或生理
盐水洗胃,待毒物性质明确后,再采用对抗剂洗胃
l服用强酸强碱等强腐蚀性毒物,禁忌洗胃
l每次灌入量以300—500ml为宜
5/10/2018
洗胃的注意事项:
l密切观察患者的病情变化和生命体征
l每次灌入量和洗出量基本相等,防止胃潴留
l为幽门梗阻患者洗胃,应在饭后4—6h或空腹时
进行,要记录胃内潴留量
l吸引器洗胃,负压保持在13.3KPa
5/10/2018
评价
v 毒物或胃内潴留物被有效清除,患者
痛苦减轻,症状缓解
v 操作规范,未发生并发症
v 护患沟通有效,能配合操作
5/10/2018
5/10/2018
人工呼吸器是人工通气的一种自动工具,
采用人工或机械装置产生通气,用以代替、控
制或改变患者的自主呼吸运动,达到增加通气
量,改善换气功能,减轻呼吸肌做功的目的
5/10/2018
5/10/2018
目 的
维持或增加机体通气量
纠正威胁生命的低氧血症
评 估
v 患者有无自主呼吸及呼吸形态
v 患者意识、脉搏、血压、血气分析等
5/10/2018
用物准备
简易呼吸器
人工呼吸机
氧气装置
5/10/2018
清理呼吸道分泌物,使患者头后仰,托起
下颌,扣紧面罩,挤压
频率为16—20次/分
一次挤压可有500—1000ml空气进入肺内
自主呼吸与人工呼吸同步化
5/10/2018
注意事项
v 密切观察患者病情变化
v 观察呼吸机工作是否正常
v 定期进行血气分析和电解质测定
v 保持呼吸道通畅
v 预防和控制感染
v 作好生活护理
5/10/2018
评 价
v 患者呼吸衰竭及缺氧症状改善,生命体征平稳
v 正确使用呼吸机,未发生感染及其它并发症
v 护患沟通有效,患者有安全感
u《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》
中文版摘要
u《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》
英文版摘要
u2010年1月31日-2月6日国际复苏联合会(ILCOR)
和AHA共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺
复苏指南(CPR)既心血管急救(ECC)国际科学共
识推荐会记要——李春盛
5/10/2018
5/10/2018
谢谢大家!