Clase 2

Patología de Glándulas Salivales

Hoy vamos a ver las patologías de glándulas salivales y enfocada siempre pensando en los grandes capítulos de la patología general y es la forma en que uds. deben enfocarse ya que a medida que van adquiriendo experiencia van a ser cada vez más asertivos en sus diagnósticos que realicen, pero inicialmente esa es la forma en que uno debería acercarse a sus diagnósticos, aquí les presento patologías que están viendo en esta fotografía. ¿Qué tienen en común? Varias cosas Aumento de volumen Localizadas en la mucosa palatina Bien delimitada o circunscritaA esto me estoy refiriendo por ejemplo en mucosa palatina a la inspección ¿qué es lo primero que van a pensar solo en aspectos epidemiológicos y de frecuencia en cualquiera de estos 3 casos?, pensando en los capítulos de patología general, lo más frecuente lo que uds todos los días van a ver, no piensen en nombres específicos. Lo primero, Inflamación como el absceso palatino por ejemplo u otra causa de inflamación, la idea no es decir el nombre especifico de la patología que estoy viendo por achunte, se trata de llegar en forma lógica y a través conocimiento científico al diagnóstico no porque le achunté porque es ahí cuando uno se equivoca, pero para sacarlos de la duda este es absceso palatino, el otro carcinoma mucoepidermoide, éste es un torus palatino (malformación), es decir una inflamación, una neoplasia y malformación, grandes capítulos de la patología general después le coloco el nombre pequeño especifico.Ahora solamente un recuerdo de histología las glándulas salivales mayores que uds muy bien conocen.

Glándulas salivales mayores (describe imágenes)Acá estamos viendo la glándula parótida la histología normal que se caracteriza por tener acinos de tipo seroso

y ahí hay un ducto excretor, estos acinos que van estar principalmente secretando saliva rica en proteínas, saliva exclusivamente serosa que se caracteriza porque sus células se presentan basófilas, prácticamente nosotros no vemos el lumen en estos acinos glandulares.

A diferencia de la glándula submandibular que es una glándula de secreción mixta y donde podemos ver acinos tanto seroso como acinos mucosos con el predominio de seroso, aunque se vean algunos mucoso donde se observan células claras mas delimitas y el lumen específicamente más dilatado por la producción de tipo mucosa.

Y la glándula sublingual que también es una glándula mixta pero con predominio mucoso.La glándula parótida junto con las glándulas salivales menores tienen un origen ectodérmico esto es importante

porque en algunos síndromes donde se ve afectado el esmalte también se puede presentar problemas en las glándulas salivales, podemos sospechar que ese paciente puede tener ausencia o agenesia de glándulas salivales menores.

Recuerde que tanto las glándula parótida como glándulas salivales menores tienen un origen ectodérmico, excepto las glándulas de von ebner de la punta de la lengua que se dice que tendrían un origen de tipo endodérmico al igual que la glándula submandibular y sublingual que tienen un origen endodérmico.

Glándulas salivales menores Y las glándulas salivales menores se encuentran ampliamente distribuidas en la mucosa oral, esto ya lo saben pero se los digo porque generalmente se olvidan, por ejemplo en el paladar hay glándulas salivales menores y que pudiese existir una neoplasia de glándulas salivales, entonces que pasa que la neoplasia la tratan con un absceso porque dicen noo la dra. dijo que el absceso era el más frecuente pero veamos también otros aspectos, tenia consistencia fluctuante estaba relacionado con un procesos infecciosos u odontogénico.Distribución:- Labio- cara interna de mejillas- mucosa palatina- trígono retromolar esta localización es interesante porque el carcinoma mucoepidermoide que vamos a ver más

adelante también se puede localizar en esta zona. - En legua, en la punta de la lengua las glándulas de Blandin y Nuhn, las linguales posteriores, la Von Ebner en la V

lingual, en las papilas caliciformes salen sus ductos circunvalados.

Malformaciones

Las glándulas salivales al igual que otros órganos de nuestro cuerpo se ven afectos por trastornos en el desarrollo y es infrecuente pero pueden producirse:

- Agenesia puede haber ausencia unilateral o bilateral de glándulas salivales mayores- Atresia en los ductos de excreción donde ha fallado la apoptosis.- Aberrantes o ectopismo es decir localizaciones en otras zonas que no corresponden normalmente , por ejemplo zonas

del cuello en ganglios linfático podemos encontrar tejido de glándulas salivales - Defecto óseo de Stafne que lo pueden encontrar en los libros como quiste óseo estático en el fondo es un pseudoquiste

no es un quiste verdadero, este quiste óseo de stafne (que ese esta marcado con una flechita) se observa radiográficamente en la zona mandibular especialmente en la zona posterior, puede ser también bilateral, como un

área radiolúcida ovalada bien delimita que efectivamente asemeja a una lesión quística, en más frecuente en varones que en mujeres. Y a que puede corresponder este defecto de stafne, puede corresponder a tejido blando que puede ser tejido adiposos y también puede corresponder a tejido de glándulas salivales localizado en esa zona, como se explica que haya allí tejido de glándulas salivales y de este aspecto, lo que se plantea es que en el desarrollo la mandíbula quedaría atrapada en tejido glandular y lo otro que se plantea que habría una hiperplasia de glándulas salivales, realmente de la glándula parótida y eso produciría una erosión a nivel lingual, siempre localizada preferentemente por debajo del conducto dentario inferior. Aprovecho de decirle cuando uno ve lesiones que habitualmente son bilaterales tiene que pensar en normalidad más que anormalidad, obviamente hay situaciones de displasia y hay procesos patológicos, que se hace en esos casos mediante técnicas radiológicas o de imagenología se logra determinar y definir el diagnóstico no hay que biopsiar no hay q hacer nada es absolutamente asistemático, la gran mayoría de las veces es un hallazgo radiográfico porque se requiere tomar una radiografía para pesquisar este defecto óseo de Stafne.

Procesos inflamatorios

Los procesos inflamatorios pueden tener diferentes factores etiológicosa) Sialoadenitis causadas por virusb) Sialoadenitis causadas por bacterias c) Sialoadenitis causadas por procesos obstructivos que secundariamente a la obstrucción de un ducto excretor va a

favorecer la infección por algún microorganismo y se va producir un proceso inflamatorio.d) Sialoadenitis causadas por irradiación de otros tumores de cabeza y cuello eso va provocar procesos inflamatorios

en glándula y sobretodo muy relacionado con atrofia glandular.e) Sialoadenitis causadas por inmunológica me voy a referir principalmente al síndrome de sjogren.

a) Sialoadenitis viral O también conocida por uds como paperas, las parotiditis nos estamos refiriendo cuando es producido por virus el paramixovirus es un virus RNA o virus parotiditis que es el más frecuente, pero puede ser producida también por el citomegalovirus, el virus epstein barr, el ViH , por el virus coxsackie tipo A tipo B, por el virus del sarampión, el virus de la rubiola.Se ve en niños de 5-9 años pero cuando se empezó la inmunización con la vacuna triple vírica que para la rubiola sarampión y la parotiditis prácticamente no se ven en niños como son inmunizados, no recuerdo bien el calendario de vacunas pero para esta parece que es al año después cuando son preescolares y a los 12 años entonces, eso por si no funciono la cadena de frio porque la inmunidad es de por vida, quienes están propensos los adultos en paciente de veintitantos años con parotiditis o incluso mayores que no han sido inmunizados o que fueron inmunizados y no se cumplió la cadena de frio.Tiene un periodo de incubación el virus que varía entre 16 a 18 días, otros 14-20 es variable, pero ¿qué es característico en este caso? cuando se produce la infección el aumento de volumen en general en un 2/3 de los casos es bilateral, la glándula parótida es la más frecuentemente afectada pero eso no significa que podría comprometer ya sea la glándula sublingual o las glándulas submandibulares, incluso independiente, sin comprometer a la glándula parótida, pero es esta la más frecuentemente afectada y se produce un aumento de volumen súbito, difícil, doloroso, hay compromiso del estado general este paciente está con fiebre, va estar con anorexia y por lo tanto como es una infección producida frecuentemente por virus que se le va indicar es un tratamiento más bien sintomático que compromete analgésicos, bastante hidratación. Ahora el mecanismo de contagio es a través de la saliva, así que hay que evitar que se favorece la secreción salival, después en forma paulatina una vez que se ha producido ese aumento de volumen se puede demorar entre 3 a 10 días en ir disminuyendo gradualmente el aumento de volumen que comprometía a la glándula parótida, en algunos casos por ejemplo sobre todo en los adolescentes hombres hay que tener mucho cuidado ya que se puede producir poli… testicular 23:33 que puede llegar a producir esterilidad.

b) Sialoadenitis bacterianaEn general puede producir por:Gérmenes específicos por ejemplo el Mycobacterium tuberculosis o también se puede producir por la bacteria que produce la enfermedad arañazo de gato la Bartonella henselae, pero no me interesa que se lo aprendan, es una bacteria que está en la membrana de gatitos chiquititos que cuando se produce el arañazo se puede producir compromiso ganglionares y también pueden producir una sialoadenitis bacteriana. Gérmenes inespecíficos (es lo más frecuente) ¿cómo cuales? el Staphylococcus aureus y dentro de eso tenemos cuadros diferentes la sialoadenitis aguda supurada, también hay una sialoadenitis crónica y la parotiditis crónica recurrente.

Sialoadenitis aguda supurada: dijimos entonces por gérmenes inespecíficos y dentro de ellos el S.a (Staphylococcus aureus) principalmente es la glándula parótida, y aquí hay una diferencia con la sialoadenitis viral, lo más frecuente es que sea unilateral en cambio la otra es más frecuente que sea bilateral, ahora en este caso también vamos a tener un aumento de volumen, hay dolor, pero también hay compromiso de la piel, hay rubor, hay edema, si se hace una inspección intraoral en la salida del conducto de Stenon se observa edematoso, congestivo, eritematoso y puede salir saliva purulenta y secreción glándula ¿? (no se si los mencione antes pero hay un signo en la parotiditis viral que el lóbulo de la oreja se va hacia arriba y adelante que es muy característico). Puede ser producida secundaria a una

sialolitiasis, es decir, al paciente se le forma un cálculo salival se produce la obstrucción y secundariamente se produce la sialoadenitis aguda supurada, ya que los gérmenes que están en la cavidad oral comienzan a ascender al conducto de stenon y se va producir esta sialoadenitis secundaria a la sialolitiasis.

Sialoadenitis crónica en general que es lo que ocurre puede que se haya iniciado por una infección por un microorganismo y efectivamente haya una litiasis y se mantiene el cuadro a repetición y en forma esporádica se produce un aumento de volumen, pero la sintomatología es un poco más apagada. (Preguntaron si en la sialoadenitis viral había rubor y no hay)

Parotiditis crónica recurrente afecta principalmente a niños entre los 2 y 7 años de edad y no está establecida la causa, hay varias estudios en Chile que buscan definir cual es la causa de estas parotiditis recurrentes que son muy inespecíficas y que se ven en este tipo de niños, recurrente significa que en forma periódica hacen aumento de volumen, donde la glándula parótida es precisamente la mas afecta y extrañamente cuando llegan a la adolescencia los cuadros remiten , pero son cuadros a repetición, no se sabe cuál es la causa, ellos han visto relaciones con haemophilus influenzae.

c) Sialoadenitis obstructiva En esta sialoadenitis hay una obstrucción es ésta la que origina el proceso inflamatorio, esta obstrucción puede ser producida por:- traumatismo que puede seccionar o dañar el conducto excretor, se sigue produciendo la saliva pero esta no va a

salir a través del conducto excretor y esto es lo que va originar el proceso inflamatorio, también se puede producir por otro tipo de accidente por ejemplo con un objeto cortopunzante.

- Litiasis la obstrucción por un cálculo salival secundariamente puede favorecer a una sialoadenitis, de hecho lo pacientes que tiene cálculos salivales tienen bastante dolor por el proceso inflamatorio que genera el hecho que el cálculo este obstruyendo la salida de la saliva.

- Tumores más que nada por vecindad que estén comprimiendo el conducto de excreción de la saliva, produce una obstrucción y por lo tanto favorece el proceso inflamatorio.

- Quiste ¿a qué quistes me estoy refiriendo? Que quistes tenemos, hay 2 figuras ahí que están representando el acino glandular ( que es el de abajo), también más arriba se observa el revestimiento de la mucosa que puede ser una glándula salival de piso de boca o del labio, acá que se ha producido la ruptura del conducto de excreción que va a permitir que se vierta la saliva en esa zona estamos hablando de la cara interna de la mucosa labial, por lo tanto como está roto el conducto de excreción se sigue produciendo la saliva pero que pasa ya no esta saliendo por esa zona y esto va a quedar y la saliva y toda la mucina va a salir hacia el tejido conectivo de la glándula salival y ahí se va general una respuesta reconocido como un material extraño , se genera toda una respuesta de tipo inflamatoria, van a llegar neutrófilos, macrófagos, se va a formar tejido de granulación alrededor de esta mucina porque se reconoce como un elemento extraño , a esto se le denomina quiste por extravasación mucosa.Y este otro en amarillo es para esquematizar un cálculo y si se fijan este es el ducto, pero donde se está acumulado la saliva en el ducto y este se ha dilatado, todo lo azulito es la saliva acá está el ducto a este se denomina quiste por retención mucosa hay algo que detiene o que impide la salida y el ducto se dilata por lo tanto en este caso vamos a tener un revestimiento, ojo no es como el revestimiento de acá que siempre se equivocan, y me dicen el revestimiento de la mucosa labial , noo es el revestimiento del ducto de excreción que le va da un revestimiento epiteliar como si fuera efectivamente un quiste, ninguno de los dos es histológicamente pero se denominan de esa manera, quedo claro? Esto es importante que haya quedado claro. ( lo ideal es poner las imágenes en esta parte de lo que fue describiendo pero no manda aun los ppt =/)

Histología Acá se ve en la histología (mas fotitos) quiste por extravasación mucosa: Acá tenemos la mucina, esto mejor lo vamos a ver en el paso práctico, y se produce una reacción macrofágica cuando se produce una ruptura pero el epitelio que vemos ahí no es del ducto es el epitelio de la mucosa, se rompió el ducto salival y se produce como ya les dije una respuesta inflamatoria la llegada de neutrófilos y de macrófagos la formación de tejido granulatorio rodeando todo este material mucinoso. Y en el quiste de retención mucosa este es el epitelio de la mucosa del labio y esta es la cavidad que se ha formado y la dilatación del ducto, esta zona es la corresponde a ese epitelio de mayor tamaño ese es el epitelio del ducto excretor, aquí si en el quiste por retención mucosa efectivamente tengo un revestimiento epitelial.

ClínicamenteEl mucocele la localización más frecuente es en el labio inferior, pero también se puede localizar en cara interna de

mejillas, en la legua, a nivel del trígono retromolar, y también en el piso de boca. El mucocele puede ser cualquiera de las 2 entidades que vimos recién, el nombre de mucocele es el nombre clínico, y como lo voy a ver? Con un aumento de volumen de superficie bastante suave y de un color más bien azulado debido al contenido de la mucina, absolutamente indoloro, y para sacar eso por una parte si es por extravasación cuando hagan la incisión va salir todo el contenido de mucina pero hay que sacar el acino glandular porque o sino esto se va a repetir , si me preguntan si se soluciona extrayendo el contenido, no, no se soluciona va recidivar esto porque recuerden que hay una ruptura del ducto de excreción o si había un cálculo que lo estaba obstruyendo ,que es muy raro acá ,aunque se puede dar un cálculo en glándulas salivales menores pero son menos frecuentes son más frecuentes en las glándulas salivales mayores.

Y también tenemos la ránula que también es un término clínico, es especifico cuando se localiza en el piso de boca y que también puede ser un quiste por extravasación mucosa o por retención mucosa, o sea ambos el mucocele y la ránula pueden ser los dos tipos histológicos que mencionamos anteriormente y bueno este puede alcanzar gran tamaño generalmente es unilateral y el mucocele se da más en niños y en adolecente y sobre todo el quiste por extravasación mucosa, es decir por un trauma ya que el niño se mordió o porque lo mordieron, en paciente adultos se ve la ránula no se ve tanto en niños ni en adolescentes.

Hay que hacer otro tipo de diagnósticos diferenciales, por ejemplo un carcinoma mucoepidermoide, puede ser otro tipo de lesión de piso de boca como un quiste dermoide como diagnóstico diferencial, acá es posible si es por un cálculo y se logra sacar el cálculo no es necesario sacar la glándula porque puede estar siendo afectada la glándula submandibular, pero a veces al intentar sacar el cálculo se generan bridas fibrosas en el ducto de excreción y eso de alguna manera es un impedimento y va a general una nueva obstrucción.

Litiasis La litiasis que es la formación de este cálculo de sales de calcio, carbonato de calcio, fosfato de calcio, que se van

depositando en torno a un nido orgánico que puede tener carbohidratos, proteínas, restos celulares, mucina y se empieza a depositar en forma concéntrica hasta formar este sialolito.

La glándula mayormente afectada es la glándula submandibular y se va a ver como una masa radiopaca por el contenido de sales minerales, en la parótida en algunos casos se puede ver como una masa radiolúcida en la radiografía.

Histológicamente: se van a ver los anillos concéntricos y debido a que se localiza en el ducto de excreción esto va determinar una metaplasia de tipo escamosa, es decir, el epitelio que era una capa de células ,ya sea cubicas o columnares bajas, se transforma en un epitelio escamoso o plano pluriestratificado, recuerden que escamosos es sinónimo de pluriestratificado, recuerden que la metaplasia es una forma de responder ante un factor irritativo local, en este caso al irritación que genera el cálculo.

Muestra imágenes aca estamos viendo un caso, se ve el cálculo en ducto de excreción a nivel del piso de boca. Puede haber bastante dolor, estos pacientes refieren dolor especialmente a la hora de comidas porque? Porque se

estimula la secreción salival y se produce mucho dolor.Muestra imagen histológica lo mas basófilo corresponde al cálculo que está localizado en el ducto de excreción, se

observa el epitelio de la mucosa, pero también se observa al epitelio del ducto con metaplasia escamosa.

e) Sialoadenitis inmunológica- Síndrome de sjogren es una enfermedad crónica autoinmune, donde se ven afectada varias glándulas exocrinas,

glándulas de la piel, de la mucosa nasal, de la vagina, glándulas lagrimales, glándulas salivales.- Mucho más frecuente en la mujer que en el hombre en relación de 9:1.- Se ve en niños pero es muy poco frecuente y que extraño la relación es la misma también en niños con un

promedio de edad de 9-10 años también presenta la misma relación de 9:1. - Podemos clasificar el síndrome de sjogren en: Síndrome de sjogren Primario y secundario:

Síndrome de sjogren primario: se denomina síndrome de Sica, es cuando están afectada solamente las glándulas salivales y glándulas lagrimales.

Síndrome de sjogren secundario: se produce cuando al síndrome de sica se le agrega otra enfermedad autoinmune del colágeno, como puede ser por ejemplo una artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico u otra.

Etiopatogenia: aun no está claramente establecida ni la etiología, ni la patogenia, pero hay varios aspectos involucrados, algunos mencionan que habría un componente:

Inmunológicos en los cuales genéticamente se determina la muerte de las células epiteliares del acino glandular por apoptosis, al inducirse la apoptosis de estas células recuerden uds algunos aspectos de inmunología, quedarían expuestos a antígenos que antes no estaban expuestos y eso determinaría entonces una respuesta de tipo inflamatoria y van a llegar una serie de linfocitos que destruirán el acino glandular.

Neurológico nervios eferentes que están liberando acetilcolina para receptores muscarínicos que determinan la secreción de lagrimas y la secreción de la saliva, en este caso no habría receptores muscarínicos para esa acetilcolina, sino que más bien bloquearían esa unión entre el receptor y la acetilcolina de tal manera que no se produciría secreción glandular o salival

Factores Genéticos asociados al complejo mayor de histocompatibilidad, alguno antígenos leucocitarios humanos se ha visto que se presentan más en algunas de estas patologías autoinmunes, ni siquiera se los nombro por no interesa que se lo aprendan, también se ha visto que hay factor de agregación familiar en relación con estos factores genéticos.

Virales, muchos virus se han planteado, el citomegalovirus, virus epstein barr, VIH, que estarían participando como agentes etiológicos, pero pudiese ser entonces que podría haber una primera infección y que quedaran antígenos virales que podría originar una respuesta o presentar una estructura molecular muy similar a la estructura o algunas proteínas que presentan los acinos glandulares, por lo tanto se originaría una respuesta inflamatoria.

Factores Hormonales sobre todo los estrógenos y la progesterona estarían relacionado sobre todo en el lupus eritematoso que podría estar relaciona en la etiopatogenia.

Síndrome de Sjögren o de Sicca: Vamos a tener afectadas las glándulas salivales y lacrimales. El paciente refiere la sensación de boca seca (xerostomía), pero además hay hiposialia ósea el flujo esta disminuido y hay también xeroftalmia.Si el flujo salival esta disminuido se favorece una serie de infecciones por microorganismos comensales sobre todo candidiasis eritematosa, también vamos a tener queilitis angular. Al estar disminuido el flujo salival tendremos disminuidos todos los mecanismos de auto limpieza y también los anticuerpos como la Ig A secretora que está en la saliva, favoreciendo caries en localizaciones poco frecuentes (superficies vestibulares o en piezas inferiores que dan con el piso de boca).Clínicamente se ve la lengua agrietada, seca, brillante, depapilada, puede estar eritematosa por la cándida, también se presentan fisuras en el ángulo de la boca (queilitis angular), cuesta tragar y hablar, dificultad apara comer ciertos alimentos sobre todo los más secos, caries en superficies vestibulares que no es lo más frecuente.

Síndrome de Sjögren secundarioDecimos Sjögren secundario cuando está relacionado con otras enfermedades del colágeno, como la artritis reumatoide, y puede haber entonces aumento de volumen de la glándula parótida asociado a la artritis donde hay formación de autoanticuerpos hacia las articulaciones.Es mucho más frec uente en mujeres; la edad promedio es de 50 años, pero seda sobre los 40; poco frecuente en niños; tiene una prevalencia del 1-3%.Histológicamente, hay casi desaparición de todos los acinos glandulares, por lo que no se ven y esta infiltrado por plasmocitos y linfocitos.Para dar el diagnostico, primero hay que pensar que es un síndrome y que no basta con la ver la histopatología, y para ello hay algunos criterios internaciones para definir el diagnostico del síndrome de Sjögren, ya que, es un síndrome por lo tanto son varios signos y síntomas que tienen que aunarse incluso para definir si es primario o si es secundario y una de las indicaciones es que si da positivo la biopsia de glándula salival menor del labio y que en un área de 4 mm² haya un foco por lo menos mayor o igual a 40 linfocitos, como vemos es muy meticuloso en la parte histopatológica, pero esto no es suficiente , ya que, es un síndrome y depende de otras cosas para el diagnostico.

Tumores de Glándulas Salivales

Al igual que en el resto de los tumores, estos también los podemos clasificar como malignos o benignos, y en epiteliales o no epiteliales.Más de un 95% de los tumores en glándulas salivales son de origen epitelial, en cambio los mesenquimáticos son muy raros (por ejemplo es raro encontrar un lipoma o un hemangioma).Mientras más grande es la glándula afectada, menor es la probabilidad de que sea maligno

- G. Parótida (la más grande) – relación de benigno/maligno es de 5:1- G. Submandibular – relación de benigno/maligno 2:1- G. Salivares menores especialmente palatina – la relación es de 1:1

El promedio de edad en los tumores benignos es de los 45 años, en cambio en los tumores malignos es un poco mayor.Hay un compromiso local de otras estructuras adyacentes, ya sean nerviosas o vasculares que es importante en algunos tumores, ya que, pueden presentar invasión perineural y en general los tumores malignos dan metástasis tardía, siendo muy agresivos algunos de estos, con pronósticos bastante malos.La glándula más afectada es la parótida con un 75% y le siguen las G. salivares menores con un 15%.La OMS el 2005 agrego la clasificación de tumores de glándulas salivares y hay definidos o descrito alrededor de 30 tumores entre benignos, malignos y limítrofes.

Adenoma Pleomorfo (ex tumor mixto): Es el tumor más frecuente de todos entre benignos y malignos, entonces es el primero en el que hay que pensar. Aquí hay una proliferación neoplásica de epitelio glandular, de células mioepiteliales y en respuesta a esa proliferación neoplásica induce un cambio en el estroma que pueden ser de tipo cartilagíneo, osteoide, condroide, mixoide, hialino, pero es un cambio debido a la proliferación de las células mioepiteliales no una respuesta neoplásica del estroma, porque sino diríamos que tendría un componente mesenquimáticos, pero no lo tiene.Clínicamente tiene un crecimiento bastante lento, es indoloro, firme (no duro), bien delimitado, es raro que sobrepase la línea media, la mucosa está sana, no hay fluctuación. Este adenoma pleomorfo está rodeado por una pseudo capsula y es característico una multinodularidad.Este adenoma no es grave, no tiende a recurrir, ni a infiltrar, tiene un crecimiento como de varios nódulos.Es más frecuente en mujeres.En la macroscopía se va a ver una masa bien circunscrita, bien redondeada rodeada por una pseudo capsula, de un color blanco grisáceo, presenta áreas condroides y áreas mixoides que es característico.En la microscopia es muy heterogéneo por las áreas de modificación del estroma. La disposición que pueden adaptar las células mioepiteliales tienen una cierta uniformidad en la proliferación y pueden estar formando túbulos, ductos, o también una posición trabecular (como los hepatocitos), o formando cordones, laminas.

El tratamiento es quirúrgico, pero dejando un margen de seguridad por la tendencia que tiene a recidivar (4%). Cuando solo se trata de ser un poco más conservador y se trata de enuclear no siendo tan agresivos, la posibilidad de recidiva aumenta a un 25%.Un 2-3% de estos adenomas tienden a malignizarse apareciendo un carcinoma que se denomina carcinoma ex-adenoma tumor mixto maligno y de este 2-3% un 50% tiende a ser mortal a los 5 años.

Cistoadenoma papilar linfomatoso (Tumor de Warthin): Su nombre nos dice algo sobre su histología:

- Cisto = quiste o cavidades tipo quísticas- Adenoma = glandular- Papilar = de estructuras papilares- Linfomatoso = tejido linfoide

Es el segundo más frecuente.Es lejos más frecuente en varones, casi no se da en mujeres y la glándula parótida es la más afectada (casi exclusivo de ella, ya que no se han reportado casos en glándulas salivares menores ni en las otras glándulas.En un 10% de los casos puede llegar a ser bilateral.En este tipo de tumor se observa tejido linfoide en la glándula parótida.En la macroscopía vemos que corresponde a lesiones parduzca, bien delimitado, con cavidades tipo quísticas con contenido mucinoso o seroso que se ve medio brillante. En la microscopia está revestido por una doble capa de células columnares (o cilíndricas) y oncociticas.El tejido linfoide se puede disponer incluso formando centros germinativos y se ven estructuras papilares hacia las cavidades.

Mioepitelioma: Tumor benigno en glándula parótida La relación hombre/mujeres es 1:1.Es bastante heterogéneo con respecto a las células que presenta, ya que puede presentar celular epiteloideas, células fusadas, células plasmocitoides (que se parecen a los plasmocitos).Es bien circunscrito, indoloro.En la microscopia como decíamos hay células fusiformes, epiteloideas, plasmocitoides. Aquí hay que hacer un diagnostico diferencial con el adenoma pleomorfo, ya que este también puede presentar áreas condroides y mixoides, pero en menor cantidad, y este diagnostico hay que hacerlo porque el Mioepitelioma es más agresivo que el adenoma pleomorfo.

Oncocitoma:Rodeado por una pseudo cápsula.En la histología vemos que puede tener un patrón tanto solido como también dispuesto en trabéculas. Son células bastante eosinófilas, poliédricas, con núcleos redondos pequeños y basófilos, y esta eosinofilia que dijimos está dada por la gran cantidad de mitocondrias.

Adenoma Canalicular: Tumor benigno que prácticamente es exclusivo de glándulas salivales menores, especialmente en labio superior más que en labio inferior.Predomina en mujeres mayores de 50 años.Se puede confundir con un mucocele, pero el mucocele es epidemiológicamente más frecuente en el labio inferior en cambio este adenoma es más frecuente en labio superior.La proliferación epitelial se dispone en cordones que se anastomosan en una doble fila con un estroma bastante laxo, poco fibroso y muy vascularizado.

Carcinoma mucoepidermoide: Es el más frecuente de los tumores malignos.Hay aumento de volumen, muchas veces con un aspecto azulado por un mayor contenido de células mucosas.Cuando está en el labio hay que hacer el diagnostico diferencial con el mucocele, ya que, el mucocele tiene una consistencia mas fluctuante, en cambio este es un poco más firme.Si vemos una neoplasia azulada en la mucosa palatina, se piensa de inmediato en carcinoma mucoepidermoide y no en adenoma pleomorfo, ya que, la relación de estos es 1:1 en la mucosa palatina.En la microscopia interesa que puede ser de bajo grado o de alto grado. Se denomina Carcinoma Mucoepidermoide porque hay células escamosas, células mucosas claras y células intermedias; cuando hay un predominio de las células mucosas se denominan de bajo grado, significándose que el pronóstico es mucho más positivo, con escasa metástasis y la sobrevida es de un 90% a los 5 años, recurriendo en un bajo porcentaje; cuando el predominio es de células escamosas o epidermoides la sobrevida baja a un 50%, la recurrencia es de un 25-30% y el 30% se disemina.Se tiñe con mucicarmín, con azul alcián, para ver las mucosustancias.

Adenoide Quístico:

La relación entre hombre y mujeres es igual.Se da mayoritariamente en la 7ª década, o sea en personas mayores.El 70% se da en glándulas salivales menores.Es mucho mas maligno que el anterior. Tiene infiltración perineural, hay disestesia (alteración de la percepción sensitiva del labio) o puede que perciba una sensación de ardorSi el paciente percibe ardor, dolor o una alteración en la percepción ya no es un buen pronóstico y no pienso en que sea un adenoma pleomorfo sino que pienso de inmediato en este (por el ardor).Puede tener un patrón tubular, solido, cribiforme que es el más frecuente y caracteristico, entremedio hay material hialino. Tiene una pseudo cápsula que de hecho se ve, pero está muy mal encapsulado por lo que infiltra.La sobrevida es de un 60-70% a los 5 años lo que estaría bien, pero esto no se mantiene y en 10 años esta sobrevida baja a un 30%, a los 15 años un 15%.

Para ayudarnos a definir si algo es maligno o benigno podemos fijarnos en:- La data: si el paciente nos dice que lo tiene hace tiempo se piensa en una lesión benigna, en cambio si refiere

que el crecimiento es rápido nos hace pensar que es maligno.- Como ha ido creciendo- Tamaño: si es grande hace pensar en una lesión benigna.- Dolor: si hay dolor hay que pensar que la lesión es maligna- Si hay parálisis facial- Consistencia: si es gomosa nos hace pensar que es benigno, en cambio si es pétrea pesaríamos que es maligno

debido a la proliferación hacia las zonas adyacentes lo que produce una induración.- Movilidad: si se puede movilizar pensamos que es benigna, en cambio una neoplasia maligna en general se

adhiere a todos los tejidos circundantes.- Adenopatías: presentes en los malignos y no en benignos.