Conduite à tenir devant une algie crânio-faciale en ... ?· Quelle que soit la douleur de l’appareil…

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    13-Sep-2018

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    INTRODUCTION

    Quelle que soit la douleur de lappareil loco-moteur qui motive une consultation, ladmarche diagnostique en mdecine manuel-le peut tre formate en un algorithme dia-gnostique qui balaiera les tiologies dont letraitement est potentiellement, mais nonexclusivement manuel.

    Toute douleur peut tre rattache unecause rachidienne, articulaire priphrique ouviscrale (qui inclue ltiologie neurologiquecentrale). Cette dmarche sintgre totale-ment dans notre pratique mdicale quotidien-ne, elle nest quun complment notre for-mation universitaire et permet de poser undiagnostic prcis, reproductible, transmissible nos confrres et comprhensible parlensemble des praticiens de sant quilssoient mdicaux ou paramdicaux. Lalgiecrnio-faciale est un motif frquent de consul-tation. Les tiologies sont trs nombreuses etle mdecin doit, par un interrogatoire et unexamen complets, carter les causes dont laprise en charge nest pas manuelle, que cesoit une angine, une sinusite ou un cancer delethmode. Mais il est un grand nombre demanifestations cliniques de la sphre cpha-lique qui trouvent leur tiologie dans un dys-fonctionnement rachidien ou une atteinte delarticulation temporo-mandibulaire. Le syn-

    drome de Barr et Liou ou syndrome sympa-thique vertbral postrieur a t, depuis sadescription en 1926, dmembr en plusieursaffections notamment le terrain anxio-dpres-sif ou linsuffisance vertbro-basilaire. Lepoint important est den connatre les l-ments cliniques constitutifs qui doivent attirerle praticien vers limportance dun examengnral qui inclut larticulation temporo-man-dibulaire, loculo-motricit et le rachis. Eneffet, la description de ce syndrome regroupedes manifestations dtiologies diverses tellesque cphales, syndrome vertigineux, bour-donnement doreille, troubles visuels, mani-festations oro-pharynges ou anxio-dpres-sives. On ne doit pas, par ailleurs, liminercertaines affections, comme la migraine, sousle seul prtexte quil sagit dune pathologienon mcanique. En effet, un dysfonctionne-ment segmentaire cervico-thoracique peutdcompenser un terrain migraineux et le trai-tement manuel, bien quil ne traite pas le ter-rain, peut apporter une amlioration danslintensit et la frquence des crises.Lexamen clinique pr-manipulatif que nous aenseign Robert Maigne en est la base fon-damentale. La recherche du syndrome cellu-lo-tno-priosto-myalgique vertbral segmen-taire corrle la mise en vidence du dran-gement douloureux intervertbral mineur estltape primordiale indispensable tout gestethrapeutique manuel.

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    Conduite tenir devant une algie crnio-faciale en mdecine manuelle

    D. BONNEAU

  • Mais la douleur ne doit pas tre le seul signedappel qui conduise la recherche duDDIM et du SCPMVS. Acouphnes, syndro-me vertigineux, limitation damplitude rachi-dienne ou scapulaire doivent amener linter rogation manuelle du rachis. Ce trai-tement doit tre valu et hirarchis, enpesant le rapport bnfice/risque. Toutefois,son mode daction demeure mal connu,sintgrant dans le vaste cadre des rflexo-thrapies. Linsuffisance des connaissancesconcernant le mcanisme ne doit pas tre unfrein au dveloppement et lenseignementde cette discipline qui est avant tout empi-rique. Lexprimentation est indispensable etne peut se faire que selon un protocolerigoureux, structurant les techniques et leursindications.

    DMARCHE DIAGNOSTIQUECLINIQUE [1, 2, 5, 7, 12]

    Elle est la mme quelle que soit la localisationsomatique algique (tableau 1).

    La question que doit se poser le praticien estla suivante : La douleur dont se plaint lepatient est-elle dorigine rachidienne ou axia-le, articulaire priphrique ou appendiculaire,ou dorigine viscrale ?

    Lutilisation de lalgorithme diagnostique per-met de rpondre chacune de ces questionsen suivant les tapes de lexamen clinique(tableau 2).

    Ltiologie rachidienne

    Ltiologie potentielle rachidienne est avanttout cervicale et prdomine ltage sup-rieur. Lexamen clinique ne doit pas se limiter ce seul segment mais stendre

    lensemble de lappareil locomoteur. En effet,une ingalit de longueur des membres inf-rieurs va entraner des stratgies de rattrapa-ge tages telle lattitude scoliotique thoraco-lombaire. Quelle que soit la zone de compen-sation, le rglage ultime est dvolu au cardansous-occipital.

    Ceci explique la grande frquence de dys-fonctionnements segmentaires intervert-braux qui sigent : ces deux niveaux, occipito-atlodien et

    atlodo-axodien, dont lanimation musculai-re est en partie mono-segmentaire ;

    Et en regard de la jonction C2-C3, zone detransition avec le bloc cervico-thoraco-lombo-pelvien dont lactivation musculaireest constitue de muscles polysegmentaires.

    Ce rglage suprieur seffectue tant dans ledomaine des anomalies squelettiques (patho-logie dite ascendante) quen cas de dysfonc-tionnement sensoriel (pathologie dite descen-dante).

    On dcrit deux types datteinte rachidienne : La premire est segmentaire, et touche un

    seul tage intervertbral, dont latteintesexprime sur un mode irritatif dans le terri-toire du nerf spinal concern, par opposition latteinte dficitaire en cas de pathologiecompressive grave. Lexamen met en vi-dence une sensibilit exacerbe dans lesdiffrentes structures du mtamre, derma-tome, myotome ou sclrotome et retrouveune zone douloureuse ltage rachidienincrimin.

    La seconde est globale, posturale, et toucheplusieurs segments intervertbraux. Elleexprime une atteinte plus diffuse dont lacause est une anomalie squelettique (inga-lit de longueur des membres infrieurs,squelles de traumatismes osseux) ou undysfonctionnement postural dorigine haute(oculaire ou vestibulaire) ou basse (podal).

    Sphre odonto-gnathique et thrapies manuelles

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    DOULEUR DORIGINE RACHIDIENNEDiagnostic

    Dysfonction mcanique bnigne rversible segmentaire (Robert Maigne) : Syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire Drangement douloureux intervertbral mineur

    Trouble postural dorigine sensorielle, traumatique ou malformative : Syndrome myo-fascial (Travell et Simons) :

    - Douleur projete- Point gchette

    TraitementImagerie et schma en toile de Maigne et Lesage favorables :

    Manipulation articulaire(Respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne)Imagerie et/ou toile de Maigne et Lesage non favorables :

    - Techniques neuro-musculaires- Dcordage interpineux- Techniques cutanes

    DOULEUR DORIGINE ARTICULAIRE PRIPHRIQUEDiagnostic

    Dysfonction rvle par lexamen programm : Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie

    Mise en vidence dun trouble postural manifest par un syndrome myo-fascial :- Douleur projete- Point gchette

    TraitementTechniques articulairesTechniques neuro-musculairesTechniques cutanes

    DOULEUR DORIGINE VISCRALEDiagnostic

    Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en vidence : Par lanalyse smiologique conventionnelle : Interrogatoire et examen clinique palpatoire com-

    plts par la biologie et les examens complmentaires (imagerie, endoscopie) Par la recherche des dermalgies rflexes de Jarricot (zones cutanes abdominales ventrales, dou-

    loureuses aux manuvres du pinc-roul, disparaissant la gurison de laffection).

    TraitementTechniques viscrales externes ou endo-cavitairesTechniques cutanesTechniques articulaires ou musculaires mtamriques

    Tableau 1 : Dmarche diagnostique et thrapeutique en Mdecine Manuelle (D.B.)

    DOULEUR SOMATIQUE

    AXIAL ou RACHIDIENSementaire : Syndrome CTMS

    et DDIM de Robert Maigne

    POSTURALSyndrome myofascial de

    Travelle et Simons

    APPENDICULAIRE ou PERIPHERIQUEExamen programm

    Syndrome myofascial deTravelle et Simons

    VISCERALSmiologie conventionnelle

    Cartographies cutanes des douleurs projetes

    Tableau 2 : Algorithme diagnostique Mdecine Manuelle (D.B.)

  • Latteinte segmentaire rachidienne [7]

    Nous devons Robert Maigne la descriptionclinique de cette pathologie et lattitude thra-peutique qui en dcoule. Cette analyse appro-fondie a permis de traiter un grand nombredaffections mcaniques bnignes et rver-sibles de lappareil locomoteur par un gestemanuel dont lindication et la ralisation sontprcisment codifies.

    La dmarche repose sur la mise en videncedes rpercussions de latteinte segmentairesur le mtamre, le syndrome cellulo-teno-priosto-myalgique vertbral segmentaire etson origine rachidienne, le drangement dou-loureux intervertbral mineur.

    La recherche du syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire

    La manuvre fondamentale est le pincer-rou-ler. Cela consiste en la ralisation dun pli depeau entre le pouce et les autres doigts. Cettetechnique rveille une zone douloureuse cuta-ne, la cellulalgie, en regard de la zone inner-ve par la racine nerveuse irrite ltageintervertbral. Cette sensibilit douloureuservle par ce geste, existe au niveau des dif-frents composants du mtamre, dans lemuscle sous la forme de cordons myalgiques,le prioste ou le tendon.

    Lirritation des racines cervicales rachidiennessuprieures sexprime essentiellement sur lemode sensitif par une cellulalgie dans le terri-toire C2 et C3.

    Latteinte C2

    Le territoire du nerf C2 est ventral (angle de lamandibule) (fig. 1) et dorsal (fig. 3) (zone lat-rale parito-occipitale) par ses brancheshomonymes, mais, de par les connections

    mdullaires avec le noyau msencphaliquedu nerf trijumeau, son atteinte peut se mani-fester au niveau facial, en regard de la queuedu sourcil (fig. 2).

    Sphre odonto-gnathique et thrapies manuelles

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    Fig. 1 : Recherche dune cellulalgie C2 antrieure

    Fig. 3 : Recherche dune cellulagie C2 postrieure(signe du shampooing)

    Fig. 2 : Recherche dune cellulalgie C2 trigminale

  • Latteinte C3

    Le territoire du nerf C3 est ventral (rgioncervicale antrieure) et dorsal (zone param-diane occipitale) par ses branches homo-nymes (fig. 4).

    La recherche du drangement douloureux intervertbral mineur (RM)

    Elle est ltape indispensable ltablisse -ment dun diagnostic positif incriminant unedysfonction segmentaire rachidienne. Elle estcomplmentaire de ltablisse ment de ltoilede Maigne et Lesage qui permet de dtermi-ner les amplitudes rachidiennes bloques,limites et douloureuses. Ces bases cliniquessont lorigine de la rgle dfinie par RobertMaigne : La loi de la non-douleur et du mou-vement contraire. Cet examen clinique sp-cialis dtermine le sens de la manipulationvertbrale au terme dun bilan clinique etpara-clinique qui limine toute contre-indica-tion la ralisation de ce geste thrapeutique.

    Les signes cardinaux sont :- pression axiale du processus pineux,- pression latrale du processus pineux,- friction du massif zygapophysaire,- signe de la clef (douleur la pression du

    ligament inter-pineux).

    En regard du rachis cervical, cette rechercheest dlicate car la ttrade classique nest pasretrouve dans sa totalit, et seule la frictionzygapophysaire et musculaire profonde enregard des muscles pauci ou mono-segmen-taires est contributive.

    Latteinte rachidienne globale ouposturale [12]

    La description de cette entit syndromiquerevient Janet G. Travell, mdecin de laMaison Blanche lpoque du prsident JohnKennedy. Elle a dcouvert des points sensiblesau sein des muscles dont la pression provoqueles douleurs dont les patients se plaignent aucours de pathologies diffrentes. David G.Simons, ancien mdecin gnral de lUS AirForce et chef de service de Rducation ausein de la Vtrans Administration, sest asso-ci aux recherches de Travell.

    La recherche dun syndrome myo-fascialrachidien (Travell et Simons)

    Ce syndrome regroupe les manifestationsdouloureuses dorigine musculaire. Il secaractrise par une douleur projete la sur-face du corps selon un territoire qui ne peuttre rattach une seule racine nerveuse.

    Cette manifestation algique trouve son originedans un muscle mis en position de raccour-cissement en raison dun trouble postural, uneanomalie squelettique (telle une ingalit delongueur des membres infrieurs), une posi-tion professionnelle (travail sur ordinateur,manipulation de la souris), ou un dysfonc-tionnement articulaire post-traumatique oudgnratif.

    Le caractre pluri-mtamrique de la topogra-phie sensitive de la douleur projete doit trerapproch de linnervation motrice pluri-mta-mrique du muscle en cause (ex : scalnes).

    Conduite tenir devant une algie crnio-faciale en mdecine manuelle

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    Fig. 4 : Recherche dune cellulalgie C3 postrieure

  • Il se caractrise par la mise en vidence : Du point gchette, situ dans le muscle en

    cause, dont la pression reproduit la douleurprojete dont se plaignait le patient,

    Dune hypo-extensibilit de ce mmemuscle,

    Mais aussi peuvent se retrouver des mani-festations de type neurovgtatives tmoi-gnant de la diffusion de la raction au sys-tme nerveux autonome, implique danslinnervation musculaire.

    Plusieurs muscles cervicaux sont incriminsdans la responsabilit de douleurs projetescrnio-faciales. Le territoire de projection cor-respond aux dermatomes relis aux racinesnerveuses motrices. Plusieurs des musclessuivants possdent une innervation provenantdes nerfs spinaux suprieurs, dont on connatles liens avec le noyau sensitif du trijumeauqui descend en regard de la moelle cervicalejusquau mtamre C2. Le trapze est responsable de douleurs pro-

    jetes occipitales. Le sterno-cleido-mastodien, innerv par le

    nerf spinal ou accessoire (XIe paire desnerfs crniens), est li par le faisceau longi-tudinal mdial loculocphalogyrie. Il estresponsable dun grand nombre de dou-leurs faciales et crniennes.

    Les muscles paravertbraux, tels que lessplenius, les sous occipitaux, sont eux aussiincrimins dans la gense de douleur proje-te crnio-faciales.

    Dans notre exprience, ces syndromes myo-fasciaux sont souvent en lien avec des dys-fonctionnements segmentaires dont le traite-ment manuel entrane la disparition de ce syn-drome myo-fascial.

    Etiologie temporo-mandibulaire [5, 12]

    Les algies de lappareil manducateur trouventleur origine, non seulement dans les dysfonc-

    tionnements des articulations temporo-mandi-bulaires en rapport avec une pathologie dis-cale ou osto-chondrales post-traumatiques,mais aussi dans les dsordres de larticuldentaire et leurs consquences sur les ATM.En effet, son fonctionnement est adaptatif surlengrnement dento-dentaire. Les manifesta-tions myo-fasciales sont prcoces, et demeu-rent souvent longtemps au premier plan. Lesmuscles masticateurs notamment le ptrigo-dien latral expriment de manire algique lesdysfonctionnements articulaires souvent infracliniques au stade initial.

    La recherche dun syndrome myo-fascialdes muscles masticateurs (Travell etSimons) [12]

    Les douleurs musculaires jouent un rle pri-mordial dans lapproche diagnostique et th-rapeutique des dysfonctionnements crnio-mandibulaires.

    Mais il est important de distinguer deux typesde douleur :- Les douleurs primitives localises ou irra-

    dies. Elles intressent un ou plusieursmuscles masticateurs et sont situes enregard du muscle en cause. Lirradiationrespecte lanatomie et se prolonge le longd...

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