Arsurile termiceDragos Serban
Generalitati
consecinta ac iunii agen ilor termici asupra tegumentului i
esuturilor. afectiune chirurgicala complexa, leziunea locala avand
rasunet general grav asupra organismului prin tulbur rile
fiziopatologice produse de durere, pierderi lichidiene i resorb ii
toxice Leziunile locale depind de: gradientul termic al pielii
(puterea de absorb ie caloric a pielii, reprezentat de grosimea
esuturilor afectate): variaz cu vrsta (mai mare la copii) timpul de
actiune al agentului termic localizarea pielii (piele groas sau sub
ire) materialele care pot sa mai intervina (structura hainelor, p
rul etc.)
Etiopatogenie
Factorii determinan i ai arsurilor termice: fl c ra: cea mai
frecvent cauz de arsuri termice lichide fierbinti (ap , ulei):
produc arsuri ntinse, neregulate, de profunzime variabil n functie
de temperatura i gradul lor de vscozitate gaze i vapori supranc lzi
i ca urmare a unor explozii (cazane, bombe) alte materiale
inflamabile, radia ii calorice (solare, ultraviolete) corpuri
solide incandescente (metal topit, c rbuni): produc arsuri limitate
ca ntindere, dar profunde substante vscoase topite (bitum, cear )
Accidentele casnice sint de aproximativ 15 ori mai frecvente fata
de cele industriale
Etiopatogenie
Efectele caldurii asupra tesuturilor: degradare enzimatic ncepnd
de la 46rC; necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la
peste 100rC; carbonizare la peste 600rC; calcinare la peste 1000rC.
profunzimea leziunii: depinde de debitul caloric (sau temperatura)
i durata aplic rii se stabile te n func ie de lezarea plexurilor
vasculare tegumentare i de posibilit ile de regenerare a
pielii.
EtiopatogenieEvaluarea profunzimii arsurii : trei niveluri de
prag al profunzimii: 1. Stratul germinativ bazal al epidermului,
irigat de plexul capilar dermic superficial; vindecare cu
"restitutio ad integrum epitelizare indiferent de gradul de lezare
celulara 2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic
intermediar, con ine foliculii pilosebacei i ductele glandelor
sudoripare (surse de epitelizare). 3. Stratul dermic profund
(hipoderm) irigat de plexul capilar dermic profund, ce con ine
glomerulii glandelor sudoripare. Dup 1950 s-a folosit clasificarea
n 3 grade: I - lezarea stratului cornos al epidermului; II -
distrugerea epidermului cu respectarea sau lezarea membranei
bazale; III - distrugerea total a epidermului i dermului cu lezarea
straturilor subdermice n Romania se utilizeaza in prezent
clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime:
Arsura de gradul I:
afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele
keratinice i pelucide, f r lezarea structurilor profunde; Ex.:
expunerea la soare (eritemul solar) ; iritatia termina iilor
nervoase intraepiteliale eliberarea de histamin i enzime
vasodilatatorii eritem difuz, edem, c ldur local ; senzatie de
usturime, de arsur , accentuat de atingere (hipersensibilitate
spontana exagerata); fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind
urmate de o descuamare fina a epidermului i o pigmentare discreta;
efectul vasodilatator i permeabilizant asupra plexului capilar
dermic superficial determina o extravazare i o acumulare lichidian
mica; nu apare niciodata flictena; vindecare ad integrum , f r
sechele.
Arsura de gradul II
Afectarea epidermului in toate straturile, chiar unele celule
din stratul germinativ bazal, dar lasand intact membrana bazal ;
glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu:
insulele de epitelizare pe baza carora se realizeaza vindecarea;
Leziunea caracteristica: flictena de gradul II mecanism de
aparitie: lezarea plexului capilar subepidermic cu extravazare
plasmatic important , for a hidraulic creat de acumularea lichidian
separind straturile moarte (arse) de celule vii; baz epitelial
(fund epitelial continuu); cu lichid sero-citrin plasmatic,
niciodata hemoragic; inconjurata de o zona de eritem.
Arsura de gradul II 1.
Complicatii: infectia: ntreruperea continuitatii ductelor
glandelor sudoripare, cu eliberarea florei saprofite a acestora in
mediul inchis, proteic, cald i neaerat al flictenei flictena
trebuie considerat de la nceput infectata i excizata dupa excizia
lamboului epidermic, fundul ramine rosu-aprins, continuu si dureros
la atingere. plasmexodia: in cazul leziunilor intinse, e intens si
poate duce la hemoconcentra ie si afectare a starii generale
vindecare "per primam", in absenta infectiei, cu afect ri
pigmentare variabile, tranzitorii, f r sechele sau prin
constituirea unei cicatrici; epitelizare complet n aproximativ 2 s
pt mni. Infectia determina aprofundarea leziunilor
2.
Arsura de gradul IIIIII. 1) Arsura afecteaz epidermul in
intregime si numai partea superioar a dermului : Leziunea
caracteristica este flictena de gradul III (hemoragica) mecanism de
aparitie: lezarea plexului capilar dermic intermediar; fundul
cruent, cu strat epitelial discontinuu continut serosangvinolent
sau franc hemoragic; aspectul clinic polimorf, cu zone de eritem
dureros alternnd cu flictene hemoragice, pe fondul unui edem ini
ial excizia flictenei las un derm discontinuu ro u-brun (acoperit
de cheaguri leziuni de tromboz a vaselor mici) durere mai mic dect
la arsura de gradul II, datorita distrugerii termina iilor
senzitive din derm foliculii pilosebacei i ductele glandelor
sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista bariera epiteliala
; riscul complica iilor septice este foarte mare, migrarea pe cale
limfatic , n profunzime, a germenilor facindu-se mult mai usor.
vindecare secundar ("per secundam intentionem), prin proliferare
excentric a bonturilor piloglandulare, in aprox. 3 saptamani
cicatrici (frecvent vicioase) si sechele locale func ionale de
amploare variabil
Arsura de gradul IIIIII.2) Arsura distruge dermul aproape
complet respectnd numai o lam dermic profund (deservit de plexul
capilar dermic profund) : Leziunea caracteristica: escara
intradermic mecanism de aparitie: stratul de esut afectat este prea
gros si for a hidraulic nu-l poate ridica pentru a forma o
flictena; leziune sub ire, elastic , alb si hidratata; se elimina
in aproximativ 10 zile; Arsura de grad II-III Obs: zonele albe sunt
mai profunde
daca leziunea este foarte profund sau n zone cu piele groas ,
poate apare o escar groas i rigid , f cnd confuzie cu arsura de
grad IV; dg. diferential: numai retrospectiv, cnd, dup eliminarea
escarei, se constat epitelizarea spontan (absenta n leziunile de
gradul IV !) ; suprainfectarea poate transforma o arsur de gradul
III ntr-una de gradul IV (prin distrugerea ultimelor rezerve
epiteliale din plag ) ; vindecare spontana posibila, dar cu
sechele; pentru obtinerea unor rezultate functionale bune, necesit
grefa cutanat .
Arsura de gradul IV
afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i dermul
n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea
subcutanata, aponevroze, muschi) ; leziunea caracteristic : escara
de gradul IV (alb sau bruna): escara moale, alb pe un fond de edem
intens tulbur ri ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii
(la nivelul extremit ilor) escara indurat , brun (brun , ro u nchis
sau neagr ) coagularea completa a esuturilor (expuneri prelungite,
afectarea gr simii din hipoderm i a esuturilor subiacente -
aponevroze, mu chi).
a) b) -
Arsuri de gradul IV
Arsura de gradul IV
leziuni insensibile, nedureroase, termina iile nervoase
senzitive fiind distruse se delimiteaza si pot fi corect evaluate
dupa ziua a 7-a se elimin n 2-3 s pt mni, l snd o plag infectat ,
plin de sfaceluri, care se va cicatriza lent prin granulare i
epitelizare marginal toate resursele de epitelizare din plag sunt
distruse, restitutio ad integrum fiind imposibila; vindecare lenta,
ce las cicatrici retractile sau cheloide profunde, intens
disfunctionale i mutilante epitelizarea spontan : teoretic posibil
in plagi mai mici de 5 cm.
Prognosticul arsilorFactori de evaluare a prognosticului:
suprafa a ars (exprimata in procente din suprafat corporala totala)
Regula lui 9 (Wallace)
arsura pe suprafa mare este grava (la peste 50% se produce
decesul), chiar dac profunzimea ei este mic , afectarea circula iei
fiind importanta gradul arsurii vrst (mai grav la varstele extreme:
copii, batrani) posibilele complicatii ale arsurii starea de s n
tate anterioara a pacientului localizarea traumelor asociate (n
particular leziuni ale pl mnilor) precocitatea si calitatea
tratamentului.
Prognosticul arsilor
diferite formule de evaluare a gravitatii si prognosticului:
indicele Baux, indicele Frank). Indicele prognostic :
I.P. = gradul arsurii * % suprafata arsa
I.P. sub 40: evolutia simpla, f r oc i f r complicatii,
supravietuirea este regula; I.P. intre 40-60: fenomenele generale
pana la oc postcombustional, pot apare complicatiile, dar
supravietuirea i vindecarea sunt regula; I.P. intre 60-80: cazurile
complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile pot
genera st ri grave, mortale; vindecarea i supravietuirea r mn
regula; I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar
decese, dar vindec rile depasesc ca numar decesele; I.P. intre
100-140: complicatiile reprezint regula, apare ocul cronic iar
numarul deceselor creste; I.P. intre 140-160: cazurile de deces
sunt egale sau chiar dep esc vindec rile care se fac cu sechele;
I.P. peste 160 : supravie uirea i vindecarea sunt foarte rare; I.P.
peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt exceptionale
Prognosticul arsilor
Clasificarea in functie de gravitate a Asocia iei Americane
pentru Arsuri :
1. Arsuri de gravitate mare: arsurile de gradul III pe mai mult
de 25% din suprafa a corpului la adul i (peste 60 ani) i copii (sub
2 ani); arsurile de gradul IV pe mai mult de 10% din suprafa a
corpului; arsuri multiple ale minilor, fe ei, ochilor, picioarelor
sau perineului; cei mai mul i dintre pacientii cu: arsuri prin
inhalare (afectarea arborelui respirator), arsuri electrice unele
arsuri chimice arsuri complicate de alte traumatisme majore; tare
organice asociate: afec iuni cardiace, diabet, bronhopneumopatii
cronice obstructive.
Arsuri grave
Prognosticul arsilorClasificarea in functie de gravitate a
Asocia iei Americane pentru Arsuri : 2. Arsuri de gravitate medie
arsuri de gradul III pe 15-25% din suprafa a corpului la adul i;
arsuri de gradul III pe 10-20% din suprafa a corpului la copii;
arsuri de gradul IV pe mai pu in de 10% din suprafa a corpului. 3.
Arsuri de gravitate mic arsuri de gradul III pe mai pu in de 15%
din suprafa a corpului la adul i; arsuri de gradul III pe mai pu in
de 10% din suprafa a corpului la copii; arsuri de gradul IV pe mai
pu in de 2% din suprafa a corpului.
Fiziopatologia arsilor -
boala arsilor: ansamblu de modificari morfo-functionale, atat la
nivel local cat si general gravitatea manifestarilor depinde de:
severitatea agresiunii rezerva functionala a organismuluicoagulare
proteica lezarea integritatii tegumentului pierderi lichidiene
directe sechestrare lichidiana in tesuturile nearse
Agresiunea termica
necroza celulara eliberarea mediatorilor vasoactivi
Hipovolemie SOC
hiperpermeabilitate, vasodilatatie
a) -
Tulburarile locale: leziunea locala de arsura: distrugerea
integritatii tegumentare pierderi lichidiene masive (plasmexodie)
att din masa circulant , ct i din spa iile intersti iale zona de
reactie edematoasa perilezionala: modificari patologice indirecte
cu sechestrare lichidiana la nivelul sectorului III
b) -
Fiziopatologia arsilorLeziunea local de arsur : -
-
trei zone concentrice: zona de coagulare (zona pl gii de arsur )
necroz de coagulare a tuturor structurilor; coagularea
intravascular ireversibil , fluxul sanguin capilar absent
profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii.
zona de staz fluxul sanguin capilar este ncetinit, tesutul este
afectat, dar inca viabil principalul pericol evolutiv: extensia
secundara a leziunii prin ocluzia vascular datorata trombozei,
instalarea ischemiei i infarctizarea zonei prevenirea trombozei,
leziunilor mecanice si deshidratarii ! zona de hiperemie : tulbur
ri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar extravaz ri lichidiene
si eliberarea de mediatori specifici
Fiziopatologia arsilorManifestari generale: plasmexodia:-
pierderi lichidiene masive de apa, electroliti si proteine pana
la10-12 % din greutatea individului intensitate maxim n primele 6-8
ore dupa producerea arsurii, permeabilitatea capilara revenind la
normal in 18-24 ore hipovolemie, hemoconcentra iei, hiperviscozita
ii trecerea proteinelor serice n sectorul III, prin
hiperpermeabilitate capilara, determina hipoproteinemie si apari ia
edemelor i n zonele nearse, element agravant al ocului arsilor.
-
eliberarea masiva de catecolamineischemia unor teritorii
importante din organism, hipoxie i staza si acidoza metabolica
-
hemoliza prin efect termic direct altererea activitatea pompei
membranare Na+/K+Na+ va p trunde n celule mpreun cu apa sc znd i
mai mult volumul circulant
Socul termic 1. 2. 3. 4. -
Factorii patogeni ai socului termic: socul nervos: se declan eaz
n primele ore i are la baz durerea, frica si emotia plasmexodia
factorul toxic: intervine din primele 24-48 ore absorbtia sistemica
a produsilor locali de degradare celulara de la nivelul plagii arse
exotoxinele si endotoxinele bacteriene infectia determina
aprofundarea leziunilor initial, prin flora saprofita ce
contamineaza in mod obisnuit pielea ulterior, germeni de spital
La peste 20 % suprafata arsa, aparitia socului este regula.
Socul termicSemnele clinice ale socului bolnavilor arsi :
complexe, cuprinse in mai multe sindroame, in realitate intricate,
conditionindu-se reciproc:
-
Sindromul circulator :hipovolemie, hemoconcentra ie i tulbur ri
hemodinamice
-
Sindromul respiratorhipoxia hipoxic (data de lipsa de oxigen)
hipoxia anemic (prin mic orarea num rului de globule ro ii
transportoare de oxigen) hipoxie histotoxic (substan ele resorbite
de la nivelul focarului de arsur )
-
Sindromul hematologicmascat ini ial de hemoconcentra ia
consecutiv plasmexodiei anemia, leucocitoza postagresiv ,
eozinofilia i sc derea num rului de trombocite
Socul termic -
-
Sindromul neuroendocrin initial, compensarea hipovolemiei prin:
eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i noradrenalin ), ACTH
i glucocorticoizi ulterior, fenomenele de epuizare: eliberare ADH,
aldosteron i hormoni tiroidieni efecte asupra circula iei
(tahicardie), respira iei (tahipnee, hipercapnee) si functiei
renale (oligurie, glicozurie). Sindromul metabolic afectarea
tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic i
catabolic (inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii i apa)
predominenta catabolismului, mai ales n faza imediat postagresiv ,
cu un consum energetic mare si acidoza metabolica casexie si
denutri ia grav din faza de oc cronic
-
Evolu ia general a ar ilor1.
Perioada primelor 3 zile (a ocului postcombustional, perioada
imediat postagresiva) Perioada primelor 3 s pt mni (4-21 zile)
(metaagresional -dismetabolic ) Perioada pn la 2 luni (21-60 zile)
(catabolic anabolic ) Perioada de " oc cronic"
2.
3.
4.
Perioada socului postcombustional
perioada ocului i posibil a insuficien elor de organ la sfr itul
ei, dac evolu ia este favorabil , bolnavul este afebril i cu func
iile vitale restabilite apare la > 15% suprafa ars , este franc
la 25% i grav la 50% din suprafata cand poate ap rea exitusul
Cauzele generatoare de oc: durere (intens n arsurile de gr.I-II,
mult diminuat n cele de gr.lll i chiar absent n cele de gr.IV)
hipovolemie hipoxia de toate tipurile (hipoxic , anemica, de staz i
citotoxic ) infec ia supraad ugat toxinele circulante cre terea
catecolaminelor (cre terea catabolismului cu epuizarea depozitelor
de glucoz i glicogen).
Perioada socului postcombustionalSemne clinice: pierderi mari
hidroelectrolitice (sete, oligurie) insuficienta respiratorie
(dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice) anemie manifestari
cardio-vasculare: tahicardie, usoara hipotensiune, aritmii semne
neurologice datorate hipoxiei (agita ie sau adinamie) tulbur ri
digestive (greata, v rs turi) durerea, cu caractere diferite n func
ie de profunzimea i ntinderea arsurii.
Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)
tulburari metabolice variate si intense pe fondul unui
catabolism continuu la un organism fragil, cu rezerve energetice si
func ionale sc zute suprasolicitarea organelor i sistemelor,
datorit metaboli ilor i toxinelor pot apare complica iile infec
ioase, tromboembolice, hemoragice (HDS) directii terapeutice:
reechilibrare corecta, monitorizarea atenta functiilor
cardiocirculatorie i renala si prevenirea infectiilor la sfarsitul
acestei perioade, daca evolutie e favorabila: vindecarea spontana
(n cazul leziunilor de gradul I, II i par ial de gradul III)
eliminarea escarelor si pregatire pentru grefare (n cazul
leziunilor de gradul III i IV)
Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)Semne
clinice: tahicardie, aritmii sau ischemie miocardic ; dispnee de
diverse grade, nso ita de tulbur ri de oxigenare pulmonar si care
pot genera alte disfunctii; anemie de diverse grade (hemoliza,
pierderi externe); oligurie si afectarea grava a func iei renale
(toxemie i necroze tubulare; tulbur ri ale metabolismelor
intermediare: catabolism proteic cu balant azotat negativ i
scaderea tolerantei la glucoz hipomotilitate i hiposecretie
digestiva, ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii reducerea
capacitatii de fagocitoza a neutrofilelor scaderea imunitatii
generale: sc derea imunitatii celulare (limfocitele T)cresterea
activitatii limfocitelor T supresoare diminuarea produc iei de
anticorpi (IgG i IgM).
tromboze si embolii (eliberare masiva de tromboplastin tisular ,
hemoconcentra ie, repaus prelungit);
Perioada metaagresional -dismetabolic (zilele 4-21)Momente
deosebite in cadrul acestei etape:
Zilele 4-6: resorb ia edemelor i criza poliuric , dac bolnavul a
fost corect ngrijit, cu ameliorarea tulbur rile hidroelectrolitice
instalarea ocului toxico-septic (n arsuri grave n zilele 5-7, iar n
cele medii n zilele 13-15) Ziua 9: delimitarea leziunilor,
posibilitatea evaluarii profunzimii arsurilor Ziua 12: decompensare
renala ca urmare a suprasolicit rii, cu insuficienta renala grava
Complicatiile digestive si tromboembolice pot apare oricand in
aceasta perioada
Perioada catabolica- anabolica (zilele 21-60)
-
se consolideaz epitelizarea spontan si se produce vindecarea
zonelor acoperite chirurgical (perioada epitelizarii sau perioada
chirurgicala) etapa de redresare a bolnavilor corect ngriji i:
metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism revenirea treptat la
normal a constantelor biologice i a func iilor diverselor aparate i
sisteme la sfr itul perioadei, bolnavul este oarecum reechilibrat,
cu arsurile vindecate i intr n convalescen prelungit la cei
incorect trata i sau cu afectare grav a func iilor organismului i
care evolueaza spre agravare: catabolismul continu apar complica ii
grave arsul poate deceda sau intra n ultima etap , a ocului
cronic.
Perioada de soc cronic (dupa 60 zile)
etapa nu este obligatorie pentru arsii de gravitate medie; apare
n arsurile grave cu I.P. de peste 120 sau tratati necorespunzator;
bolnavi cu resursele biologice epuizate dupa 2 luni, cu: anemie,
casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie; stare septic cronic :
anorexie, adinamie, febra, tulburari de comportament; pl gi
granulare (neepitelizate) cu evolu ie lenta, stagnant ; constantele
biologice la limita inferioar a normalului in acest stadiu ei
trebuie grefa i rapid pentru ameliorarea starii generale
Complicatii1. -
-
-
-
Complica iile generale: pulmonare: edemul pulmonar acut (datorat
hiperhidrat rii i resorb iei edemului n zilele 4-6), pneumonii,
bronhopneumonii, pl mn de oc, insuficien respiratorie acut ;
cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice,
hipotensiune arterial , tromboze (datorita hemoconcentra iei,
hipercoagul rii i imobiliz rii), embolii, CID; digestive: v rs
turi, dilata ie gastric , HDS, ulcer Curling, colecistite acute,
ocluzii, pancreatite, enterocolite; renale: rinichi de oc (n prima
etap ), insuficien renal acut (dup prima s pt mn , prin
suprasolicitare) sau insuficien renal cronic (de obicei pe rinichi
patologic anterior); hepatice: icter, hepatit acut
(post-transfuzional ); septice: infec ii urinare (la purt torii de
sonde), respiratorii, septicemii; neuropsihice: modific ri de
comporta-ment, depresii psihice, nevroze, deliruri, come; perioada
" ocului cronic" reprezint ea ns i o complica ie; in aceast faz
ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect.
Complicatii2. -
Complica iile locale: infec ia plagii arse: problema critic a
oric rei arsuri: asocierea ei poate prelungi timpul necesar vindec
rii, afectnd calitatea acesteia frecventa ei a fost mult redus odat
cu utilizarea agen ilor antibacterieni cu ac iune local in primele
48 ore, colonizare cu germeni ai florei saprofite de pe tegument
ulterior, flora microbian devine mixt , format din stafilococi
aurii, piocianici i micelii Factori favorizanti: status imunologic
compromis al bolnavului ars factori locali (mediu proteic, cald,
neaerat al leziunii) Consecinte: locale: necroza patului de granula
ie (flora piocianica), liza patului fibrinos preg tit pentru
grefare (streptococii) generale: febra tardiv , cu caracter
bifazic, leucopenie ini ial urmat de hiperleucocitoz , septicemii
si disemin ri infec ioase la distan .
Complicatii2.
Complica iile locale:
-
cicatrici i sechele func ionale de amploare variabil :
rezultatul arsurilor profunde, ntinse i al infec iilor i sunt
reprezentate de : cicatrici hipo- sau hiperpigmentare,
hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau func
ionale; retrac ii la plicile de flexie cu deficite func ionale
redori articulare, retrac ii tendinoase; distrugeri de organe
(ureche, nas, buze, degete etc.) amputa ii i aspecte inestetice
care necesit plastii; malignizarea cicatricelor sau a ulcera iilor
cronice sub forma unor carcinoame scuamoase
Tratament 1. -
-
-
complex, general i local (efectuate concomitent), arsura fiind o
urgen chirurgical imediat ncepe imediat dup producerea arsurii i
dureaz i n convalescen precocitatea i corectitudinea tratamentului
sint indispensabile ob inerii unor rezultate bune Primul ajutor la
locul accidentului: scoaterea bolnavului din mediu i stingerea fl c
rilor de pe haine, cu mijloacele existente hainele vor fi scoase
numai dac sunt mbibate cu lichide iritante sau fierbin i care pot
agrava leziunile se va aplicar un prosop udat n ap rece, peste
zonele arse, pentru diminuarea durerii (in arsurile de gradul
II,
