Curs 3 Pulmomar Semiologie

CURS TORACE- 3

APARATUL RESPIRATOR

PROF.DR. IOAN CODOREAN

Semiologie radiologica

Clinica de Radiologie, Imagistica Medicala si Medicina NuclearaSpitalul Clinic de Urgenta Militar Central

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

• Examenul radiologic ofera clinicianului informatii cu privire la

sediul,

intinderea,

natura probabila

evolutia

proceselor patologice localizate la nivelul peretelui toracic, pleurei sau parenchimului pulmonar.

• Unele afectiuni respiratorii pot fi lipsite de modificari ale imaginii radiologice

- traheo-bronsite acute,

- procese pleurale si pulmonare in stadiu incipient

Modificarile patologice elementare

• Procesele patologice pleuro-pulmonare pot fi evidentiate radiologic in masura in care modifica transparenta normala a plamanilor sau aspectul imaginilor vasculare.

• Modificarile radiologice elementare pot fi clasificate in urmatoarele categorii fundamentale:

• opacitati patologice,• transparente patologice( hipertransparenţe) • imagini mixte, formate din asocierea opacitatilor cu

transparentele patologice.

Modificarile patologice elementareI. OPACITAŢI PATOLOGICE-leziuni care cresc absorbtia

razelor X si scad transparenta pulmonara - inlocuirea aerului alveolar prin medii sau structuri mai dense (lichide, proliferari celulare) sau ingrosari ale unor structuri normale, care in mod obisnuit sunt inaparente in imagine

sunt albe pe Rgf .

II. HIPERTRANSPARENŢE - leziuni care scad absorbtia razelor X si cresc transparenta pulmonara -recunosc drept principale cauze tulburarile de ventilatie soldate cu cresterea continutului aeric al plamanului, reducerea dimensiunilro si formatiunilor vasculare sau procese patologice care conduc la disparitia tesutului pulmonar si inlocuirea lui prin aer.

sunt negre pe Rgf.

III. LEZIUNI MIXTE

- asocierea de opacitati si hipertransparente(imagini hidroaerice)

IV.LEZIUNI COMPLEXE

- modifica arhitectura toracopulmonara

APARATUL RESPIRATOR

-- SPAŢIUSPAŢIUL AERIAN BRONHO-ALVEOLAR

- INTERSTIŢIUL PULMONAR- INTERSTIŢIUL PULMONAR

- SECTOR VASCULAR- SECTOR VASCULAR

- PLEURA- PLEURA

Modificarile patologice elementarePOT AVEA SEDIULSEDIUL

• Sediu• Numar• Forma opacitatilor• Dimensiuni• Contur• Intensitate• Structura• Relatia cu structurile adiacente

Opacitatile patologice

1 – regiunea vârfului supra-claviculară, 2,3 – regiunea subclaviculară, 4,5 – regiunea hilară şi axilară, 6,7 – regiunea bazei( medial, lateral)

Divizarea câmpurilor pulmonare

Opacitatile patologice-topografie rgf. de fata

1

23

45

67


• peretii toracelui, • cavitatea pleurala,• parenchimul pulmonar,• mediastin• diafragm.

• Precizarea sediului necesita examinarea toracelui in cel putin doua planuri de proiectie, perpendiculare intre ele (incidentele de fata si profil)

Sediul opacitatilor patologice


• Pentru stabilirea topografiei unei formatiuni opace pe imaginea de fata este descris asa-numitul semn al siluetei (Felson).

• 2 opacitati situate in acelasi plan isi sterg conturul la interfata

• O leziune, situata la distanta in plan antero-posterior nu va sterge conturul, structurilor mediastinale chiar daca se suprapune peste el.

))


Apartine mediastinuluiApartine mediastinuluiSEMNUL SILUETEISEMNUL SILUETEI

(FELSON)(FELSON)

Apartine plaminuluiApartine plaminului

Modificarile patologice elementareSEMNUL SILUETEI (FELSON)SEMNUL SILUETEI (FELSON)


Semnul lui Bernou



Semnul cervico-toracic: - localizarea leziunii in raport cu proiectia fata de clavicula; sup. - posterior;



- opacitati

sistematizate (ocupa un teritoriu functional al plamanului)

• opacitatea segmentara• opacitatea lobara


nesistematizate

opacitatea masiva:opacitate intinsa care ocupa teritorii largi ale campurilor pulmonare

Sediu: Numar:

unice: pneumopatii, tum. benigne, maligne multiple): br-pn, metastaze, TBC miliara

(diseminare bronhogena sau hematogena Forma opacitatilor Dimensiuni Contur Intensitate Structura Relatia cu structurile adiacente


Modificarile patologice elementare• Numarul opacitatilor :

• Unice - nodulul pulmonar solitar cu etiologie variata: diferite leziuni inflamatori, tumorale

• Multiple:– monomorfe– polimorfe

Modificarile patologice elementare0pacitati unice si multiple

bronhopneumonie

• Sediu: • Numar• Forma opacitatilor• Dimensiuni• Contur• Intensitate• Structura• Relatia cu structurile adiacente



Forma opacitatilor:

•rotunda: chist hidatic, tumori, tuberculom

•nodulara: pneumoconioze, br-pn

•segmentara: pneumopatii, atelectazii

•liniara (interstitiu, pleura, scizuri)

•reticulara (interstitiu difuz)

•policiclica: adenopatii hilare

•stelata: cicatrici


Forma opacitatilor

• Sediu: • Numar• Forma opacitatilor• Dimensiuni• Contur• Intensitate• Structura• Relatia cu structurile adiacente


Opacitatile nodulare: Sunt descrise si clasificate dupa criterii dimensionale foarte diferite

» opacitatile punctiforme au diametrul sub 1,5 mm

» opacitatile micronodulare au diametrul cuprins intre 1,5 si 10 mm.» (carcinomatoza miliara).

» opacitatile macronodulare au diametrul cuprins intre 1 si 3 cm; se intalnesc in bronhopneumopatia adultului, in bronhopneumonia tuberculoasa si in unele forme de metastaze pulmonare

» formatiunile opace cuprinse intre 1,5 si 3 mm sunt denumite noduli miliari. Acestia au de regula dimensiuni egale si o distributie simetrica. Substratul lor este reprezentat de procese productive, de natura inflamatorie (tuberculoza miliara) sau tumorala

» opacitatile masive(masele pulm.) au dimensiuni > de 3 cm

Dimensiunile Opacitatilor:

OPACITATI MICRONODULARE (1,5-3mm)OPACITATI MICRONODULARE (1,5-3mm)

MILIARA TBC


opacitatile macronodulare cu diametrul cuprins intre 1 si 3 cm;


Noduli interstit calcificati - silicoza


Pot apartine:

interstitiului pulmonar

parenchimului pulmonar

pleurei

Opacitatile liniare

Opacitati liniare interstitiale

– opacitatile liniare interstitiale pot fi produse prin prezenta exsudatului sau infiltratiei in interstitiul peribronhovascular

– se manifesta Rx prin ingrosarea si accentuarea imaginilor vasculare, care pot fi urmarite pana la periferia campurilor pulmonare si au contururi mai sterse si mai putin regulate.

– ingrosarea interstitiului perilobular si intretaierea liniilor intrestitiale conduce la aspectul de imagini reticulare.

– forme particulare de opacitati interstitiale sunt produse de staza limfatica in vase sau septuri interlobulare (asa-numitele linii Kerley A, B si C).

Opacitati liniare grosiere in ambele campuri pulmonare, cu predominanta bazala..

Limfangita carcinomatoasa

opacitatile liniare interstitiale



Opacitatile liniare (ïn banda) parenchimatoase pot fi :de natura – fibroasa

- atelectatica.


– pot apare la periferia campurilor pulmonare sau pe traiectul unei scizuri;

– se datoreaza ingrosarii foitelor pleurale prin procese inflamatorii sau fibroase.

Opacitatile liniare pleurale

• Contur:– net si liniar: foita pleurala sau nivel hidroaeric– net: chist hidatic– difuz: congestie pulmonara– invadant: cancer exobronsic

• Structura: omogena \ neomogena• Intensitate: medie \ mare \ mica• Raporturile cu structurile adiacente:

– tractiune: aderente– aspiratie: atelectazie– impingere: bula de emfizem, tumora– modificarea volumelor toracic si pulmonar


• Conturul opacitatilor

Poate fi: • net, traducand delimitarea procesului patologic printr-un

perete propriu sau o scizura, chistul hidatic, pneumonie lobara

• difuz,-pneumonia segmentara si in procesele de alveolita in general, ca si in revarsatele lichidiene pleurale

• infiltrativ, cu prelungiri in parenchimul pulmonar vecin -unele tumori maligne

•Conturul opacitatilor

net

spiculiform

Net si difuz

policiclic


• Structura: omogena \ inomogena• Intensitate: medie \ mare \ mica• Raporturi:


• Functionalitate:– pulsatii, Valsalva, Muller



Structura opacitatii

omogena in cazul in care formatiunea patologica

absoarbe uniform radiatiile pe toata intinderea ei

neomogena, daca aceasta formatiune este

constituita din structuri diferit absorbante


• Structura: omogena \ inomogena• Intensitate: medie \ mare \ mica (subcostala,costala,

supracostala)

• Raporturi:– tractiune: aderente– aspiratie: atelectazie– impingere: bula de emfizem, tumora– modificarea volumelor toracic si pulmonar


Modificarile patologice elementareIntensitatea opacitatii

subcostala+costala supracostala


• Structura: omogena \ inomogena• Intensitate: medie \ mare \ mica• Raporturi:


• Functionalitate:– pulsatii, Valsalva, Muller



• deplasari prin impingere sau tractiuni ale diafragmului si arcurilor costale.

• Opacitatea (de regula de intindere mare) poate fi insotita de retractia formatiunilor anatomice adiacente (organe mediastinale, diafragm, coaste) este denumita opacitate retractila si traduce prezenta unui proces atelectatic sau fibros.

• Opacitatile care imping (deplaseaza) formatiunile adiacente sunt proprii unor procese proliferative si revarsatelor lichidiene pleurale in cantitate mare

Raporturi- de vecinatate- la distanta

Modificarile patologice elementareRaporturi de vecinatate

Pneumonie-impingere Atelectazie-retractie Fibroza-retractie

Bula de emfizem-impingere

Pleurezie masiva


Atelectazie

Raporturi de vecinatate

deplasari prin impingere retractiedeplasare prin

Fibrotorax-retractie

Leziuni elementare pleuro-pulmonare: 1 – opacităţi miliare, 2 – opacităţi micro-nodulare, 3 – opacitate segmentară, 4 – opacităţi nodulare, 5 – opacităţi liniare, 6 –

opacităţi reticulare, 7 – atelectazie lamelară, 8 – cavernă drenată, 9 – opacitate macronodulară, 10 – pleurezie exudativă



I. OPACITAŢI PATOLOGICE

II. HIPERTRANSPARENŢE

III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

• Sunt modificari elementare exprimate prin accentuarea transparentei unei regiuni a plamanului

• Traduc in toate cazurile faptul ca in calea fasciculului de radiatii se afla o cantitate mai mare de aer sau una mai redusa de tesuturi.

• Hipertransparentele au cauze diferite, deseori asociate, care realizeaza fie:

• cresterea continutului aeric al plamanului pe un teritoriu de intindere variabila

• reducerea numarului sau calibrului vaselor din mica circulatie


Hipertransparentele

• Circumscrise: dimensiuni mici, precis delimitate

• Etiologie:– congenitale: bule de emfizem, chiste aerice, plaman polichistic– ulcerativ \ necrotice: caverna TBC, abces pulmonar total evacuat– ventil de tip expirator: bule de emfizem, pneumatocel posttraumatic

• Difuze: dimensiuni relativ mari, contur imprecis– fara desen pulmonar: pneumotorace, chiste aeriene gigante– cu desen pulmonar: astm bronsic in criza, emfizem pulmonar,

hipovascularizatie pulmonara


Hipertransparente

Circumscrise

Hipertransparenta circumscrisa




Bula de emfizem cu efect compresiv


• Hipertransparentele difuze bilaterale:

- hipertransparentele produse de criza de astm si bronsiolita copilului consecinta a spasmului bronhiolar si a edemului mucoaselor ;. Vascularizatia pulmonara nemodificata.

– hipertransparenta produsa de emfizemul pulmonar este reprezentat atat de distensia alveolara cat si de disparitia unor septuri alveolare, cu formarea de cavitati aerice de intindere diferita- bulele de emfizem.

– Hipertransparentele produse de reducerea patului vascular,apar in anomaliile congenitale -hipoplazia arterei pulmonare sau cele care reduc considerabil fluxul circulator pulmonar (stenoza de artera pulmonara, stenoza de tricuspida).

HIPERTRANSPARENTA PULMONARA BILATERALA

1. EMFIZEMUL OBSTRUCTIV – semne de hiperinflatie difuza bilaterala CRONIC - diafragm coborat, aplatizat sau concav

- largirea spatiilor intercostale- cresterea diam. anteroposterior al

toracelui- circ. pulm. redusa sau aspect de

hipertensiune pulm

- cord verticalizat redus de volum- poate asocia bule

2. ACCESUL ASTMATIC – hiperinflatie severa ACUT - ingrosarea peretilor bronsiilor (aspect de

“sine de cale ferata”) - nu asociaza modificari circulatorii - remisiune dupa disparitia atacului propriu-

zis

HIPERTRANSPARENTA PULMONARA BILATERALA

3. BRONSIOLITA ACUTA – hiperinflatie bilaterala - reactie interstitiala de tip reticular

- localizare predominet bazala

4. BOALA BULOASA – spatii aerate, avascularePULMONARA - delimitare neta cu pereti subtiri

- leziuni multiple - fara modif. circulatorii pe pulmonul

restant - efect de masa asupra structurilor vecine

5. FIBROZA CHISTICA – hiperinflatie difuza(MUCOVISCIDOZA) - sindrom interstitial major

- episoade de atelectazie sau pneumonie localizata.

Modificarile patologice elementare• Hipertransparentele difuze unilaterale :

• aplazia sau hipoplazia unei ramuri principale a arterei pulmonare (sindromul McLeod).

• Pneumotoraxul cu cantitate mare de aer si presiune intrapleurala ridicata, care colabeaza in totalitate plamanul, absenta totala a opacitatilor vasculare.

• Hipertransparenta difuza unilaterala poate fi simulata de absenta congenitala a unui muschi pectoral, de absenta postoperatorie a unii san (dupa mastectomie), ca si de asimetria toracelui produsa de o scolioza accentuata.

• Emfizem functional (vicariant)

HIPERTRANSPARENTA UNILATERALA DE CAUZA NON PULMONARA

(CIRCULATIE PULMONARA NORMALA)

1. MASTECTOMIA – absenta umbrei sanului

2. ABSENTA MUSCHIULUI – asociaza – absenta opacitatii supraclaviculare siPECTORAL - a pliului axilar

3. DEFECT DE TEHNICARADIOGRAFICA – rotatia pacientului (in special femeile

cu sani mari) - centrarea gresita a fascisolului

Pneumotorax dr.total compresiv

Pneumotorax stg supero-lateral

Difuze

Pneumotorax dr.total compresiv

Pneumotor post tra

Pneumotorax stg.partial asociat cu revarsat lichidian

Pneumotorax stg.total compresivasociat cu revarsat lichidian

BPOC scleroemfizematos

Hipertransparente difuze bilaterale

Hipertransparente difuze bilaterale

Emfizem bulos


• O categorie particulara de hipertransparente localizate, de forma liniara sau in banda produsa de bronhiile aerate al caror lumen devine vizibil datorita contrastului cu peretii ingrosati sau cu parenchimul vecin opacifiat patologic.

• Imaginile de benzi hipertransparente sunt create si• de bronsiile dilatate(bronsiectazii)• bronhiile de drenaj ale cavernelor• bronhiile permeabilizate in cursul resorbtiei proceselor

pneumonice (semnul bronhogramei aerice).

Bronhograma aerica

Bronhograma aerica

Hipertransparenţe : 1 – chist hidatic fisurat, 2 – cavernă cu bronhie de drenaj, 3 – bronhogramă aeriană pe fond de pneumonie, 4 – plămân polichistic supra-infectat, 5 –

chist aerian congenital, 6 – hidro-pneumo-torace lateral stâng, 7 – abces pulmonar după vomică





III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

Modificarile patologice elementare• Imaginile mixte (hidroaerice)

• Traduc prezenta simultana de zone transparente si opace in cadrul aceleiasi imagini patologice

• Prezenta de aer si lichid (rezultata din lichefierea tesutului necrotic) intr-o cavitate formata in parenchimul pulmonar sau in cavitatea pleurala

• In mod caracteristic imaginea hidroaerica, are un contur liniar orizontal sau in forma de menisc, care separa zona opaca (inferior) de o zona hipertransparenta( superior).

- CLASIFICARE: ( criteriul - apartenentei la organ )

PULMON………….chist hidatic, abces, caverna, cancer excavat;

PLEURA……………. hidro-/pio-/hemo-/ pneumotorax;

MEDIASTIN………mediastinite, perforatii esofag;

PERICARD…………hidro-/pio-/hemo-/ pneumopericard;

DE VECINATATE(organ abdominal)…….. eventratii, hernii diafragmatice.

- DESCRIERE: SEDIU; MARIME; FORMA;

Elemente specifice etiologic: -aspectul nivelului lichidian; -aspectul peretilor cavitatii; -starea parenchimului juxta-lezional.


Imaginile mixte (hidroaerice)

• Sistematizate: tipic imagine cu nivel hidro-aeric– abces pulmonar partial evacuat– chist aerian suprainfectat– chist hidatic fisurat

• Nesistematizate:– nu se pot incadra in formele sistematizate: metastaze

pulmonare, leziuni tuberculoase extinse, fibrotorax mutilant

Modificarile patologice elementareImaginile mixte (hidroaerice)

IMAGINI MIXTEIMAGINI MIXTE

HidropneumotoraxHidropneumotorax

abcesabces

Cancer Cancer abcedatabcedat

HidropneumotoraxHidropneumotoraxBloc pneumonic abcedat

HIDROPNEUMOTORAX DR.

Abces pulm partial evacuat

Chiste aeriene suprainfectate

Chiste aeriene suprainfectate

S mb ondulante( morqio)

Chist hidatic fisurat partial evacuat

Chist hidaticChist hidatic

complicat:complicat:

fisurareafisurarea

SEMNUL SEMILUNEI AERICE

Imaginile mixte

Modificarile patologice elementare Imaginile mixte nesistematizate

Metastaze excavate




III. LEZIUNI MIXTE

IV.LEZIUNI COMPLEXE

IV.LEZIUNI COMPLEXE TORACO-PULMONARE

Hemitorace opac: pneumonie atelectazie, fibrotorace, pleurzie

i

Radiografia• Este tehnica de prima intentie in investigare a organelor intratoracice.

• Radiografia toracelui trebuie efectuata in cel putin 2 proiectii: de fata in incidenta P-A (radiografia "standard") si de profil.

• In unele situatii devin necesare si radiografii in pozitii intermediare (oblice).

• Utilizarea unor pozitii particulare ale pacientului este indicata pentru evidentierea, unor structuri sau formatiuni anatomice (pleura scizurala) sau pentru degajarea anumitor regiuni ale campurilor pulmonare de suprapuneri ale organelor din vecinatate (clavicule, coaste).

• Radiografia cu raze "dure" (cu kilovoltaj ridicat) permite stergerea imaginii unor structuri, evidentiind prin reducerea efectului de sumatie, anumite formatiuni normale (bronhii) sau patologice (tumori, adenopatii, noduli miliari).

Radioscopia

• Ofera o imagine mai putin bogata in detalii in raport cu radiografia (structurile cu dimensiuni sub 3-4 mm nu sunt de regula perceptibile); este in schimb un examen dinamic.

• Radioscopia standard (fluoroscopia conventionala) supune atat pe pacient cat si pe examinator unei iradieri deloc neglijabile, indicatiile ei fiind restranse in special in cazul copiilor sau femeilor gravide.

CT

• Este in prezent tehnica de baza utilizata in explorarea patologiei pleuro-pulmonare si al afectiunilor mediastinale

• Avantajul CT este acela ca permite obtinerea unor imagini sectionale de inalta calitate in plan transvers.

• CT –ul are un contrast si o rezolutie mult mai buna decat technicile conventionale, permitand ca structurile mediastinului sa fie clar delimitate.

• Masurarea valorilor de atenuare permite caracterizarea tesuturilor (gras, lichid etc).Frecvent este necesara deasemenea vizualizarea structurilor vasculare a medistinului. In acest caz achizitia imaginilor CT sectionale se face imediat dupa administrarea in bolus la nivelul unei vene a antebratului, a substantei de contrast

IRM

Permite evidentierea cu inalta rezolutie de contrast a stucturilor meidiastinulu si a peretelui toracic. prin achizitia si afisarea multiplanara a acestora.

Bronhografia

• Tehnica de investigare cu substanta de contrast radioopaca a lumenului bronhiilor, care, cu exceptia regiunilor hilare, nu este vizibil pe radiografia standard.

• Pune in evidenta dispozitia si ramificarea arborelui bronhic, modificarile de calibru sau intreruperile continuitatii lumenului prin obstacole organice (de exemplu in bronsiectazii, respectiv in tumorile bronho-pulmonare).

• Tehnica de investigare cu substanta de contrast radioopaca a lumenului bronhiilor, care, cu exceptia regiunilor hilare, nu este vizibil pe radiografia standard.

• Pune in evidenta dispozitia si ramificarea arborelui bronhic, modificarile de calibru sau intreruperile continuitatii lumenului prin obstacole organice (de exemplu in bronsi.ectazii, respectiv in tumorile bronho-pulmonare)

Imaginea radiologica normala a toracelui

• Este deosebit de complexa si bogata in detalii structurale.

• Se datoreaza unor organe si formatiuni anatomice cu capacitate extrem de diferita de atenuare a fasciculului de radiatii

• Unele din acestea apartin peretilor cavitatii toracice si constituie continatorul toracic.

• Continutul cavitati este reprezentat de organele aparatului respirator (in special plamanii) si ale mediastinului.

.

Radiografia de fata

• In ansamblul ei, cutia toracica este supusa variatiilor individuale determinate de factori constitutionali.

• Se descriu torace normo, hipo si hiperstenic, carora le corespund un traiect cu grade diferite de oblicitate al arcurilor costale si o pozitie mai inalta sau mai joasa a diafragmului.

• Anomaliile de ax al coloanei vertebrale(cifo-scoliozele) sau de traiect al arcurilor costale determina deformarea cavitatii toracice, asimetria celor doua jumatati ale acesteia, ca si modificarea pozitiei si formei opacitatii mediane.

Continatorul toracic

Radiografia de profil

Continatorul toracic. • Pe radiografia de profil sunt bine reprezentate sternul

anterior si coloana vertebrala toracala, posterior. Axul coloanei descrie o cifoza moderata, intercalata intre lordoza coloanei cervicale si cea a coloanei lombare.

• Arcurile costale laterale au un traiect descendent oblic dinapoi inainte; extremitatile lor posterioare delimiteaza impreuna cu corpurile vertebrale santurile costo-vertebrale, ocupate de expansiuni ale plamanilor.

• Cupolelel diafragmatice au o forma convexa si un traiect descendent dinainte inapoi; pe radiografia de profil drept se proiecteaa paralel una sub cealalta; pe profilul stang se intersecteaza intr-un punct situat la o distanta variabila in raport cu peretii anterior si posterior ai toracelui

Radiografia de fata

Continatorul toracic • Este reprezentat prin imaginile produse de scheletul

cavitatii toracice, de tesuturile moi apartinand toracelui si de cupolele diafragmatice.

• Pe radiografia de fata executata in conditii normale pot fi evidentiate pe linia mediana corpurile 3-4 vertebre toracale, proiectate peste imaginea clara a traheei; restul vertebrelor toracale contribuie, impreuna cu organele mediastinale la realizarea opacitatii mediane, in interiorul careia nu pot fi destinse.

• La nivelul ultimelor arcuri costale posterioare este vizibila o dedublare a conturului inferior, corespunzatoare santului care adaposteste pachetul vasculo-nervos intercostal (santul costal).

Radiografia de fata Continatorul toracic

• Cartilajele costale nu pot fi evidentiate radiologic decat daca prezinta calcificari, asa cum se intampla la unii adulti, dar mai ales la persoanele in varsta.

• Claviculele se proiecteaza, pe o radiografie frntala corect executata, cu extremitati interne dispuse simetric fata de linia emdiana.

• Conturul lor superior prezinta o imagine "insotitoare" opaca liniara, de intensitate slaba, reprezentand pielea si tesuturile subcutanate.

• In cazul unei pozitionari corecte a pacientului, omoplatii nu se proiecteaza in campurile pulmonare; prezenta lor in imagine poate altera calitatea acesteia.

Radiografia de fata

• Tesuturile moi care pot fi vizibile pe radiografia frontala sunt reprezentate de musculatura si tesutul adipos ale toracelui (mai ales muschii mari pectorali), regiunii cervicale inferioare (sterno-cleido-mastoidieni) si suprascapulare, ca si de sani.

• In ceea ce priveste diafragmul, cele doua cupole ale lui apar radiologic ca imagini opace convexe in sus, cu contururi nete si regulate, situate la baza toracelui.

• Conturul inferior al cupolei hemidiafragmatice drepte se confunda cu opacitatea ficatului situat sub el, astfel ca nu este decelabil.

• hemidiafragmul stang este situat deasupra camerei de aer a stomacului, ceea ce permite vizibilitatea pe o intindere variabila a conturului sau inferior.

• La subiectii cu torace normostenic, hemidiafragmul drept se situeaza la nivelul extremitatii anterioare a coastei a VI-a.

• La obezi, gravide si cei afectati de procese expansive intrabdominale, hemidiafragmele apar intr-o pozitie ridicata in grade variabile, in timp ce tipurile de torace hipo si astenic se insotesc de pozitia mai joasa a acestora.

Continatorul toracic

Radiografia de fata Continutul toracic

• Este reprezentat de plamani, pleure si organele mediastinale.• Cei doua plamani creaza campurile pulmonare.

• La formarea imaginii radiologice a plamanilor contribuie doua elemente fundamentale: prezenta aerului alveolar, a acarui absorbtie redusa de radiatie determina transparenta de fond a ariilor respective, si prezenta formatiunilor vasculare, in principal a arterelor pulmonare, care realizeaza opacitati liniare multiple, caracteristice, de dimensiuni diferite, de numite generic imagini vasculare.

• Datorita densitatii lor reduse, peretii alveolelor si bronhiolelor, formatiunile limfatice si nervoase, ca si tesutul interstitial peribronhovascular si perilobular, nu au o reprezentare proprie in imagine.

Radiografia de fata

Continutul toracic

• Structurile vasculare, in principal arterele pulmonare, contribuie in proportie de ~90% la crearea opacitatilor plamanului in conditii normale.

• Astfel, imaginile vasculare sunt opacitati liniare cu traiect regulat, care se ingusteaza treptat si uniform spre periferie; ele prezinta contururi nete si au o structura omogena, urmarirea traiectului lor punand in evidenta ramificatii, de obicei prin dicotomizare

• Imaginile vasculare au dimensiuni si orientari diferite, in functie de regiunea campurilor examinate.

• In regiunea varfurilor, opacitatile vasculare sunt putin numeroase, inguste si de intensitate slaba. In regiunile superioare sunt bine reprezentate mai ales intercleido-hilar, unde prezinta o dispozitie radiara dinspre polul superior al hilului spre clavicula.

• Regiunea mijlocie este dominata de imaginea foarte pregnanta a hilului. Acesta se prezinta ca o opacitate intensa, net conturata, cu o largime de 1-1,5 cm. Anatomic hilul corespunde trunchiului arterial principal al plamanului respectiv si diviziunilor obare ale acestuia.

• In mod normal hilul stang este situat cu 1-2 cm mai sus decat cel drept si este acoperit in masura variabila de imaginea opaca mediastinala.

• O radiografie de buna calitate poate evidentia imagini vasculare pana la 1 cm de periferia campurilor.

Radiografia de fata Continutul toracic

• Pleura normala nu are reprezentare radiologica decat in situatiile in care fasciculul de radiatii ajunge tangential la suprafata ei. Asa se formeaza opacitatile insotitoare ale coastelor I-a si II-a, avand ca substrat domul pleural, si imaginea scizurii azygos; de asemenea, cea a micii scizuri.

Radiografia de profil

• . Imaginea transparenta care rezulta din suprapunerea celor 2 plamani este fragmentata prin prezenta opacitatii mediastinului intr-o regiune anterioara retrosternal si una posterioara retrocardiaca; aceasta din urma depaseste cu cativa centimetri conturul posterior al coloanei, creand spatiul retrovertebral.

• In regiunea mediana sunt vizibile de sus in jos traheea, bifurcatia acesteia, apoi imaginile opace ale hilurilor, foarte intense si net conturate. Cea mai mare parte a imaginilor vasculare se proiecteaza peste cord si in spatiul retrocardiac.

• Pe radiografia de profil este deseori vizibila pleura scizurilor verticale si cea a scizurii orizontale drepte, sub forma de opacitati liniare fine, nete si regulate, rezultate din proiectia tangentiala a scizurilor respective.

. Continutul toracic

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor

• Segmentele pulmonare sunt teritorii functionale, de forma piramidala si dimensiuni variabile, dispuse cu varful spre hil si baza spre peretele toracic.

• Fiecare segment poseda un pedicul propriu, format dintr-o bronhie segmentara (formatiunea anatomica definitorie), vase si nervi segmentari.

• Schema de clasificare:• in dreapta:

• lobul superior:• segmentul aplical• segmentul posterior• segmentul anterior

• lobul mijlociu:• segmentul lateral• segmentul medial

• lobul inferior:• segmentul apical• segmentul mediobazal• segmentul anterobazal• segmentul laterobazal• segmentul posterobazal

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor• . Proiectia lobilor pulmonari.• Pe radiografia de fata, lobul superior drept ocupa spatiul situat

deasupra scizurii orizontale.• Lobul mijlociu cuprinde spatiul dintre scizura orizontala si diafragm,

cu ecceptia sinusului costodiafragmatic.• Lobul inferior se proiecteaza singur numai in sinusul costo-

diafragmatic si in regiunea situata in imediata vecinatate a acestuia; restul lobului inferior se gaseste inapoia celorlalti lobi.

• Lobul superior stang ocupa cu aproximatie spatiul corespunzator lobilor superiori si mijlociu drept.

• Lobul inferior se proiecteaza identic cu omologul sau contralateral.• Pozitia si intinderea reala a lobilor pot fi foarte bine precizate pe

radiografia de profil, pe care ei apar delimitati prin scizuri.• Prezenta unor scizuri supranumerare sau false determina separarea,

de regula incompleta, a unor lobi "accesori".• Astfel, falsa scizura azygos (in realitate mezoul cu traiect

intrapulmonar al venei respective) separa o portiune din regiunea apicala a plamanului drept, descrisa ca "pseudolobul azygos"; acesta este situat in regiunea cea mia interna a varfului.

Notiuni de topografie radiologica a plamanilor

• in stanga:• lobul superior:

• segmentul aplical• segmentul posterior• segmentul anterior

• aceste 3 segmente care ocupa teritoriul corespunzator lobului superuior drept, sunt descrise uneori ca o formatiune unica, etichetata cu termenul de culmen. O alta varianta frecvent intalnita este existenta unui segment apico-posterior, care inglobeaza teritoriul ocupat in mod obisnuit de segmentele 1 si 2:

• segmentul lingular superior• segmentul lingular inferior

• segmentele lingulare corespund lobului mediu drept; ele pot fi separate de restul lobului printr-o scizura.

• Lobul inferior:• segmentul anterobazal• segmentul laterobazal• segmentul posterobazal

Ce informatii tehnice trebuie intotdeauna verificate inainte de a interpreta o radiografie pulmonara de fata?

• Inainte de toate, se verifica informatiile de identificare, pentru a fi siguri ca data si numele pacientului sunt scrise corect. Apoi se verifica urmatoarele:

• Inspirul;• Pozitia;• Penetrarea (expunerea);• Rotatia.

Cum se verifica daca radiografia a fost efectuata in inspir?

• Radiografia toracica de fata este de obicei facuta la sfarsitul unui inspir profund. Daca pacientul a efectuat corect inspirul, se pot vizualiza deasupra hemidiafragmului drept 9-10 coaste posterioare sau 5-6 coaste anterioare.

Cum se poate verifica pozitia corecta a pacientului?

• In mod normal pacientul sta in picioare sau sezut, perfect vertical. Desi pozitie pacientului este de cele mai multe ori mentionata pe radiografie, este bine, totusi sa se determine daca pacientul a stat in piciore sau pe scaun. Aceasta informatie poate altera semnificativ interpretarea unei radiografii, din cauza distribuirii aerului sau fluidului liber in spatiul pleural, a marimii si distributiei vaselor pulmonare si a marimii cordului

Aspect Rx Normal la sfarsitul inspirului. A Nivelul diafragmului este inferior de capatul anterior al coastei VI. Acest film este bine centrat si curbura diafragmului este normala. B acelasi pacient ca la A. Film PA la sfarsitul expirului. In comparatie cu A, cordul este largit, densitatea pulmonara este crescuta, hilurile sunt proeminente, iar vena azigos este largita.

A B

Cum se poate deduce daca un film a fost facut in pozitie verticala?

• Daca un nivel hidroaeric pe o radiografie toracica de fata, atunci, in mod sigur, pacientul o stat in piciore in momentul expunerii. Vizualizarea bulei de gaz a stomacului nu indica, neaparat, pozitia pacientului. De asemenea, faptul ca nu se vizualizeaza un nivel hidroaeric nu inseamna ca pozitia pacientului nu a fost in picioare; este posibil sa nu fi fost suficient gaz sau lichid pentru a produce o interfata hidro-aerica vizibila radiologic.

Cum se verifica corectitudinea expunerii?

• O radiografie optim expusa ar trebui sa furnizeze informatii despre plamani, structurile mediastinale, oasele toracelui si abdomenul superior. Pentru aceasta, filmul trebuie facut cu un fascicul de fotoni cu o enegie relative mare. Pe o radiografie cu o expunere buna ar trebui sa se vada ramificarea si subtierea structurilor bronho-vasculare.

Cum se poate stabili o eventuala rotatie a pacientului?

• Pacientul ar trebui sa stea perfect perpendicular pe fasciculul de raze X pentru radiografia de fata. Daca pacientul este asezat bine si daca fasciculul a fost bine centrat , linia verticala care uneste procesele spinoase ale primelor vertebre toracice ar trebui sa intersecteze mijlocul liniei orizontale care uneste extremitatile sternale ale claviculelor.

Pot fi tehnicile radiologice modificate intentionat pentru a evidentia unele elemente patologice?

• • Da.• De exemplu, un pneumotorax este mai bine pus in evidenta pe o

radiografie toracica de fata efectuata la sfarsitul expirului decat pe una realizata la sfarsitul expirului din doua motive:

• din cauza faptului ca volumul plamanului se micsoreaza la sfarsitul expirului si volumul pneumotoraxului ramane relativ neschimbat, pneumotoraxul apare mai mare pe radiografie la sfarsitul expirului;

• densitatea plamanului apare mai mare la sfarsitul expirului, in timp ce densitatea pneumotoraxului ramane aceeasi; aceasta crestere a diferentei de densitate intre plaman si pneumotoraxul adiacent creste vizibilitatea acestuia din urma.

De ce anumite leziuni se observa mai bine sau exclusiv pe radiografia de profil?

• Exista cateva “puncte oarbe” pe radiografia de fata unde tesuturile moi sau structurile osoase pot ascunde leziuni osoase.

• Este cazul, mai ales, a lobului inferior stang din cauza faptului ca cea mai mare parte a segmantului basilar poate fi acoperit de catre un ventricul stang crescut in volum.

• De asemenea, este cea mai buna incidenta pentru examinarea sternului (dar CT ramane examinarea imagistica de electie pentru acesta).

Modificarile patologice elementare0pacitati multiple

Pneumonie Pneumococica bilobara LSS si LISCu pleurezie parapneumonica

Pneumonia cu pneumococ

Documents

Curs 3 Pulmomar Semiologie