SINDROAMELE GERIATRICE

1. HomeostenozaFragilitateaMalnutriia2. Cderile3. Tulburrile de somnSindroamele demenialeDelirul4. Sincopa5. Sindromul de imobilizare la patUlcerele de presiune6. Sindromul de incontinenInsuficiena cardiacIatrogenie

HOMEOSTENOZAScderea capacitilor adaptative la modificrile ambientale = scderea capacitii de meninere a homeostazieireducerea parametrilor fiziologici de rspuns sau bazalireducerea rspunsului la stimuli externilimitarea rspunsului maxim la stressntrzierea momentului atingerii nivelului maxim de rspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazal

FRAGILITATEA

Stare clinic de vulnerabilitate crescut i abilitate sczut n meninerea homeostaziei, care este corelat cu vrsta i caracterizat printr-un declin al rezervelor funcionale care implic multiple organe i sisteme.

FENOTIPUL FRAGILITII1) pierdere n greutate neintenionat (4-5 kg ntr-un an)2) epuizare auto-raportat3) scderea forei musculare (forta de prindere redusa mai mica de 20% in mana dominanta)4) ncetinirea vitezei de mers (mai putin de 20% pentru timpul de mers 4,5 m)5) reducerea activitii fizice (mai putin cu 20% cheltuieli calorice)

ntrunirea a 3 din cele 5 criterii, definesc vrstnicul fragil. ntrunirea a 1 sau 2 din 5 criterii = forma sub-clinic, pre fragil, cu risc crescut de a progresa spre fragilitate manifest

Tipologia persoanelor n vrstStare bun de sntateAutonomieResurse suficienteAnturaj BoliDependenAbsena resurselorAbsena anturajuluiDomiciliu Instituie VIGUROS BOLNAV FRAGIL

MALNUTRIIA

Cauze senzorialePatologie asociatIgien oral precarPolifarmacieIzolare socialSpitalizareDeficit cognitiv, depresieDurere

Malnutriia influeneaz negativ:MorbiditateaMortalitateaDurata de spitalizareAbilitile funcionaleCapacitile fizice sarcopenie - fragilitateEvoluia infeciilorEchilibrul hidro-electrolitic i acido-bazicIntegritatea cutanatApariia sindromului anemicSlbiciune i oboseal (Furman, 2006)

SARCOPENIA I CAEXIA

Caexia (

CDERILEReprezint o cauz frecvent de morbiditate, mortalitate i scdere a calitii vieiiSe asociaz cu traumatizare fizic i psihic a persoanei n cauz30% din btrni cad anual iar dintre acetia, 50% cad de mai multe ori ntr-un anIncidena cderilor crete odat cu naintarea n vrstSeveritatea traumatismelor poate varia de la forme amenintoare pentru via (hemoragie subdural, fracturi vertebrale), forme severe (fractur de old, fracturi ale membrelor) pn la forme uoare (entorse, contuzii).

CDERILEUneori pacientul nu se poate ridica dup traumatism i rmne pe sol un interval de timp variabil n care poate face complicaii mecanice (rabdomioliz, hematoame), septice, deshidratareTraumatismul psihic nsoete de regul pe cel fizic cu consecine nefaste asupra activitilor fizice ale btrnului, restrnse de teama de a nu cdea din nouConsecinele fizice i psihice ale traumatismelor prin cdere duc la:scderea statutului funcionalcreterea spitalizrilor i a costurilor pentru ngrijire medical

FACTORI FAVORIZANIscderea forei de prehensiune a membrelor superioareslbiciune i ameealtulburri de echilibrutulburri cognitivedeficite funcionale (vz, auz)iatrogeniefactori de mediulipsa balustradelor la domiciliuholuri sau scri ntunecatepantofi inadecvaipodele/covoare alunecoase

Sarcopenia este un sindrom caracterizat prin pierderea progresiv i generalizat a masei musculare scheletice i a puterii, cu un risc de efecte adverse cum ar fi handicap fizic i scderea calitii vieii

Sarcopenia: caracteristici i consecine funcionale Puterii Riscul de cderi i fracturi Rezistenei Oboseala, dificultatea micrii Forei Dificultatea acionrii cu greuti Activitatea fizic DizabilitileSarcopenia

TRATAMENT NON-FARMACOLOGICMacronutrientProteine specificeAminoacizi specificiMicronutrieniCarneActivitate fizicAerobicScade esut adipos, inclusiv grsimea intramuscularCrete rolul funcional al musculaturiiMers, alergat, ciclism, notCrete calitatea muscular

TRATAMENT FARMACOLOGICMedicaie anabolic - leucineAdaptare neuromuscularFuncia muscularTratament hormonalTestosteronDehidroepiandrosteronHormon de cretereVitamina DAlfa-D3: 20g/ziHormon secretagog MK677Factor de cretere de tip insulinFactor neurotrofic ciliarAntagoniti ai myostinei (n viitor)Inhibitori de caspaz (n viitor)

OSTEOPOROZA

OSTEOPOROZABoal scheletic caracterizat prin rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de fracturRezistena osoas reflect att densitatea cat i calitatea osului.

Factori de riscVrsta 65 aniRasa caucazianAntecedente familaleStil de via nesntosTabagism cronicEtilism cronicActivitate fizic redusTulburri de echilibruArtrozeScderea acuitii vizualeAport inadecvat de Ca alimentarIndice de mas corporal redusTratament cu corticoiziTulburri hormonaleMenopauz precoceScderea estrogenilor la femei, a testosteronului la brbai

Kanis JA et al, Osteoporosis Int, 2005; Lorentzon M et al, J Clin Endocrinol Metab, 2007; Law MR & Hackshaw AK. BMJ, 1997

Fracturile osteoporotice evolueaz n cascad1. Klotzbuecher CM et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1921-1928. 3. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M. Fractura vertebralFractura CollesFractura de oldx 2 risc1x 5 risc2x 2 risc 3

TRATAMENTTratament medicamentosAsigurarea unui aport de Ca, vit. DCaSub 50 ani 1000 mg/ziPeste 50 ani 1200-1500 mg/ziVit. DSub 70 ani 400-800 UI/ziPeste 70 ani 600-1000 UI/ziCreterea nivelului de activitate fizicExerciii cu greuti, cardioPrevenirea cderilor

DIAGNOSTIC CLINIC N CDERIva trebui s precizeze afeciunile care au dus la producerea traumatismului i leziunile secundare acestuiaanamneza poate fi dificil avnd n vedere c pacientul poate fi confuz datorit ocului traumatic i/sau psihicdac pacientul sau anturajul nu pot relata o cauz evident pentru traumatism, se vor face aceleai investigaii ca pentru sincopexamenul obiectiv trebuie s depisteze toate leziunile posibile dup traumatism

Prevenia este deosebit de important la aceti pacieni i se va face de o echip format din: medicul geriatru, ortoped sau/i neurochirurg, eventual neurolog, medicul de familie i asistenta social:se vor verifica cu atenie medicamentele care ar fi putut induce cderea i reajustate dozele sau nlocuitedomiciliul pacientului va fi evaluat cu atenie iar eventualele condiii favorizante cderii vor fi remediaterecuperarea motorie dup o fractur se va ncepe imediat ce este posibil cu ajutorul kinetoterapeutului, scopul tratamentului fiind ca pacientul s revin la starea anterioar cderii.

Prevenirea cderilor Iluminat insuficientLipsa luminii de vegheComutatoare greu accesibilePodele i holuriObiecte pe josCovoareMobilPraguriPodele alunecoaseBaieLipsa mnerelorPodele umedeIntrarea/ ieirea din van

Prevenirea cderilorScri interioareBalustrad instabil / priz inadevatTrepte alunecoase / deteriorateMobilierScaune prea joasePat prea jos / naltRafturi prea joase/nalteAdministrarea de medicamenteSomnifereHipotensoareAnxiolitice

FRACTURA DE COL FEMURAL

TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE SUCCES N PRIMELE 12 ORE!

24hMALMO, SUEDIA IAI, ROMANIA

FRACTURA DE BAZIN

TULBURRILE DE SOMNSomnul i contiina rmn nc ultimele ghicitori biologice

Mark Mahoward

IMPORTANA PROBLEMEIInsomnia numrul pacienilor - n continu cretereproblem puin neleas i validatInsomnia - scade calitatea vieiiabsenteism la locul de muncacuze somatice diverse (datorate imunitii)factor de risc pentrudepresie (risc x 4)tulburri de anxietate (risc x 3)

SOMNULO stare fiziologic, reversibil, caracterizat prin abolirea contienei, inactivitate comportamental, somatomotorie, diminuarea metabolismului i a reactivitii

Condiie de desfurare normal a vieii - alternana veghe-somn

CARACTERISTICILE SOMNULUI LA VRSTNICVrstnicii adorm i se trezesc mai devremeSe adapteaz mai greu la schimbriSomnolen diurn i insomnie nocturnDeficiene la iniierea somnuluiCauze Stress psihologic (deces, pensionare, izolare)Comorbiditi: medicale, psihiatriceReacii adverse medicamentoase: beta-blocante, clonidina, diuretice, blocanii R H2

INSOMNIASomn insuficient (adormire dificil, treziri nocturne, trezire matinal precoce) sau somn neodihnitor, asociat unor consecine diurne cum ar fi somnolena, anxietatea, iritabilitatea i probleme legate de memorie i concentrare

O persoan doarme 1/3 din existen Calitatea somnului = indicator al strii subiective de sntate

CLASIFICARE

TranzitoriePe termen scurtCronic

Forma tranzitorie i pe termen scurtDe obicei nu necesit tratamentCea mai mic doz a celui mai sigur medicament BZD cu durat de aciune scurt sau intermediar (Zolpidem)Evitarea administrrii pe termen lung a hipnoticelor

FORMA CRONICMetode nefarmacologiceEducarea pacientului (evitarea stimulentelor, efort fizic, act sociale)Igiena somnuluiOre fixe de culcare i trezireSe doarme n dormitor (nu la TV)Relaxare, citit, bi caldeTerapiile cu restricia somnului limitarea timpului petrecut n pat, a moitului n timpul zileiTerapii comportamentalTerapia farmacologicSedativ-hipnotice

N LOC DE CONCLUZIIAdministrarea de benzodiazepine la vrstnic este de preferat a se evita atunci cnd exist alternativeInsomnia i depresia acioneaz ntr-o manier complex, aditiv: insomnia crete vulnerabilitatea la depresie, iar depresia este asociat cu alterarea ritmurilor circadiene

SINDROAMELE DEMENIALE= disfuncionalitate a creierului ce se manifest printr-un declin al facultilor intelectuale i cognitive (pierdere de memorie, destructurarea gndirii, probleme de orientare) ceea ce duce la un raport anormal fa de realitate- se asociaz cu o stare de contien normal- nu se datoreaz unor cauze reversibile de declin intelectual (ex: depresia, delirul)

EPIDEMIOLOGIEPrevalena crete rapid odat cu vrsta: se dubleaz la fiecare 5 ani dup 60 aniBoala afecteaz 30-50% din persoanele > 85 aniEste principala cauz de instituionalizare n SUA

CLASIFICAREDemene ce pot surveni la orice vrst:Posttraumatic (hematom subdural)Hidrocefalie cu presiune normalToxice alcoolice, intox cu COBoli neurologice boala ParkinsonInfecioase (postmeningite, HIV, lues)TumoraleDismetabolice (disfuncie tiroidian, caren de a. folic, vit. B12, niacin, hipercalcemie)Iatrogenie (psihoza cortizonic)

CLASIFICAREDemene presenileDemena PickDemena AlzheimerDemenele neurologiceDemene senileDemena vascular (ATS, prin infarcte cerebrale multiple)Demena senilDemena mixt

IMPORTANA PROBLEMEI 4.5 mil americani au boala; numrul s-a dublat fa de 1980 iar estimrile pentru 2050 sunt de 12 milioane1/10 americani afirm c au un membru de familie cu B. A. i 1/3 cunosc pe cineva cu aceast boalCosturile anuale pentru ngrijire 100 bilioane

DIAGNOSTICnu exist n prezent un test pe baza cruia s se poat stabili cu certitudine diagnosticul = diagnostic de excludereprimul pas = medicul de familieistoricul medical al pacientului i familiei acestuiaexaminarea strii mintale a pacientului examenul fizic (identificarea unor eventuale cauze organice) care orienteaz pacientul ctre specialist: psihiatru, neurolog, geriatru

ETAPELE DIAGNOSTICULUITestele de laborator identificarea unei anemii, diabet, a unor disfuncii ale glandei tiroide sau infecii care ar putea sta la baza simptomelorECG sau ecocardiografia demena vascularinvestigaii neuroimagistice ce permit evidenierea gradului i localizrii atrofiei cerebrale sau evidenierea altor leziuni (ex: de natur vascular)EEG

PROBE PARACLINICE

NU EXIST INVESTIGAII CARE S PUN DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE N BOALA ALZHEIMER!DIAGNOSTICUL SE PUNE NUMAI NECROPTIC

DEMENA VASCULARManifestri de declin intelectual determinate de scderea debitului cerebral cu ischemie secundarReprezint 1/3 din cazurile de demenApare mai ales la persoanele cu comorbiditi (DZ, HTA, IMA, AIT)

FACTORI FAVORIZANIsexul masculinHTAIMA n antecedenteaterosclerozadiabetul zaharatsindromul dislipidemic AVC sau AIT n antecedente

DIAGNOSTICDeclin cognitiv n trepte, fiecare treapt aprnd dup un episod ischemic cerebral; unele funcii cognitive pot rmne indemne (spre deosebire de BA)Pacientul este contient de declinul su intelectual (spre deosebire de BA, unde pacientul neag cu trie aceste simptome)

SINDROMUL DEMENIALCreterea duratei de via i succesele terapeutice repurtate n rezolvarea favorabil a afeciunilor acute au dus la existena concomitent a mai multor factori favorizani n apariia demenelor = ZONA DE GRIInterferena ntre demena vascular i boala Alzheimer

TRATAMENTUL DEMENELORECHIP: medicul de familie n colaborare cu medicul geriatru (care vor controla evoluia bolii i vor trata eventualele comorbiditi), medicul psihiatru i/sau medicul neurolog, asistentele specializate n nursing geriatric, asistentul social (care vor asigura asisten att pentru pacient ct i pentru familie)Tratamentul non-medicamentos ajut pacienii i pe cei care i ingrijesc i sunt confruntai cu degradarea progresiv a persoanei iubite

TRATAMENTUL DEMENELORn primele faze ale bolii:s-i controleze problemele de memorie i de concentrare prin exerciii adecvate( mijloace mnemotehnice, luare de notie etc)psihoterapia permite pacientului s-i exprime dificultile i s fac fa eventualelor simptome depresive, interpretnd mai corect lumea din jurul luiterapia comportamental ncurajeaz activitile plcute pacientului, concepute pentru a-i ameliora dispoziia

TRATAMENTUL DEMENELORmajoritatea pacienilor, mai ales n primele stadii ale bolii, sunt ngrijii mai bine la domiciliul lor dect n casele de btrni sau alte forme de ngrijire Suportul familial: boala are impact i asupra familiei, care trebuie s aib grij de pacient; aceasta va antrena probleme emoionale, psihologice i chiar fizice la cei direct implicai n ngrijire

DELIRUL

Demena Debut insidios cu dat necunoscut Declin ncet, progresiv

n general ireversibil Dezorientarea apare trziu n cursul bolii Variaie uoar de la o zi la alta Modificri fiziologice mai reduseDelirul Debut abrupt, precis, cu data tiut Boal acut, durata zile sau sptmni De obicei reversibil Dezorientarea precoce n cadrul bolii Variabil, de la or la or

Modificri fiziologice profundeDEMEN SAU DELIR ?Ham, 1997

DemenaAfectarea contienei doar n stadii trzii Atenie normal Perturbarea ciclului veghe somn cu inversare noapte-zi Modificri psihomotorii trziu n cursul boliiDelirul Nivel de contien fluctuant Scderea ateniei Tulburarea ciclului somn veghe cu variaie de la o or la alta Modificri psihomotorii precoce intense DEMEN SAU DELIR ?Ham, 1997

SINCOPApierdere brusc a contienei i a tonusului muscular secundare unei scderi globale i reversibile a fluxului sanguin cerebral 3-5% - prezentri la departamentul de urgene 1-3% - internri

EPIDEMIOLOGIE

CONSECINESchimbarea locului de muncReduce condusul mainiiAfecteaz activitile cotidieneAnxietate/Depresie

ETIOLOGIEnaintarea n vrstSincopa cardiacaSincopa reflex mediataSincopa prin hipotensiune ortostaticaSincopa neurologicaCauze nedeterminate

SINCOPA CORELAT CU VRSTAETIOLOGIE MIXT

perfuzia cerebral cu 25% rigiditate vascularDC sczutorice factor care presarcina: - vasodilataie medicamentoas - deshidratare - FbA

CAUZE

Cardiace: electrice (tahi sau bradiaritmii, bloc A-V, disfuncie pacemaker), mecanice (valvulopatii, miocardopatii, IMA, tumori)Reflex mediatSindromul de sinus carotidian bolnavHipotensiunea ortostatic

ALTE CAUZECauze iatrogene : antiaritmice, anticonvulsivante, betablocante, antidepresive, anti-parkinsoniene etcConsumul de alcoolAnemiaStarea septicDisecia de aortPericardita constrictiv Cauze nedeterminate (aprox 30%)

DIAGNOSTICistoric detaliatexamen fizic >70% din diagostic

ECG ecocardiogramaEEG (fr modificri n sincop, o difereniaz de convulsii)explorri biochimice

TRATAMENT

Abordare multidisciplinarModificri comportamentale cu evitarea:ridicrii brute din patncperilor supranclzitepostului prelungitmanevrei Valsalvadeshidratriiconsumului de alcoolmesele bogate in carbohidraiReechilibrare volumic (aport corect de sare, hidratare, eventual mineralocorticoizi)Tratament etiologic

IMOBILIZAREA LA PATGrabataire cel care nu-i mai prsete patul n urma unor boli invalidanteAnsamblul deteriorrilor datorate imobilizrii prelungitePsihice: suferin i epuizare, depresie, delirMusculo-scheletale: sarcopenie, anchilozCardio-vasculare: hipoTA ortostatic, tromboze venoaseRespiratorii: atelectazie

ULCERELE DE PRESIUNE (DE DECUBIT)Factori de risczonele de presiune, friciunealterarea percepiei senzoriale la nivel cutanatmacerarea pieliiimobilizarea, activitatea fizic limitatmalnutriia

ULCERELE DE PRESIUNELeziune cutanat - indicator al calitii ngrijirilor?

ULCERELE DE PRESIUNE

Managementmodificarea frecvent a poziieilenjerie neted, fr cutemasaj, micri pasive pentru cei imobilizaizonele cu umezeal crescut - curate i uscateulceraiile se cur cu SF i se acoper cu pansamente hidrocoloide sau hidrogeluri

SINDROMUL DE INCONTINENTulburare funcional a aparatului urinar caract prin pierderea involuntar de urinUna din principalele cauze care determin instituionalizareaClasificare:Tranzitorie: sec unei afeciuni acute i dispare cu tratament adecvatPermanent

INSUFICIENA CARDIAC

PREVALENA INSUFICIENEI CARDIACE CRETE CU VRSTA

EPIDEMIOLOGIEriscul de a face IC este de 2 ori mai mare n decada 75-85 ani dect n decada 65-74 anin S.U.A exist 5 milioane de pacieni cu ICn fiecare an sunt 400.000 de cazuri noi, reprezentnd afeciunea cea mai costisitoare, depind de peste 2 ori neoplaziile i de 1.7 ori IMAIC diastolic este mult mai frecvent la vrstnic, n special la sexul feminin, dect la celelalte categorii de vrst.

ETIOLOGIEToate bolile cardiace evolueaz, mai devreme sau mai trziu, spre ICBolile mai frecvente:HTA (cardiopatia hipertensiv)cardiopatia ischemic cronic (cardiomiopatia ischemic, IMA)cardiomiopatii: dilatative (alcoolic), hipertrofic, restrictiv (amiloidoz)valvulopatii

FACTORI PRECIPITANIIMAnecompliana la tratament sau diet (sare n exces, hidratare n exces)iatrogenie (hiperhidratare, deshidratare)tulburri de ritm (FbA, aritmii V, boala nodului sinusal) i/sau de conducere (BAV de grad nalt)comorbiditi: febr, infecii (pneumonii, septicemii), anemie, IRC, TEP, BPOC cu hipoxie secundartratamente concomitente: AINS, cortizonconsumul de alcool

MANIFESTRI CLINICEsimptomele cardinale ale IC la vrstnic rmn DISPNEEA (pentru IVS) i EDEMELE (pentru IVD)la persoane peste 75 ani pot predomina SIMPTOMELE NON-CARDIACE: oboseal, slbiciune muscularscderea apetitului (parial datorit vieii sedentare a vrstniculuimanifestri din partea SNC (prin scderea debitului cerebral):somnolenconfuziedezorientare

CONCLUZIEDIAGNOSTICUL DE IC LA VRSTNIC POATE FI UOR TRECUT CU VEDEREA SAU UTILIZAT N EXCES DATORIT:simptomelor nespecificesemnelor ce pot fi uor interpretate n contextul comorbiditilor

IC HIPODIASTOLIC

apare frecvent la vrstnicfuncia sistolic este conservat:FEj este normal sau chiar crescutVS de dimensiuni normale dar cu perei ngroai (HVS) i fr tulburri de kinetic segmentar

TRATAMENTUL NEFARMACOLOGICEDUCAREA PACIENTULUIprezentarea simptomelor i semnelor din ICprezentarea semnelor de agravare a bolii caretrebuie s alerteze pacientul i s determine prezentarea la medicexplicarea detailat a medicaiei recomandateexplicarea importanei complianei la recomandrile medicaleimplicarea membrilor familiei ct de mult posibil

SFATURI DIETETICESE VA INE CONT DE PARTICULARITILE BOLII I DE STILUL DE VIA AVUT DE PACIENTregim hiposodat (3 g NaCl/zi)scdere ponderal, dac este cazulevitarea grsimilor de origine animal dac exist dislipidemiediet normocaloric sau chiar hipercaloric la pacienii caecticicntrire frecvent (apreciaz corect apariia edemelor)activitate fizic de cte ori este posibilrenunarea la fumat i la consumul de alcool

EFORTUL FIZICefort fizic zilnicintensitatea efortului: mic-mediedurata va fi individualizat: start low, go slowva conine att exerciii de meninere a flexibilitii ct i de ntrire a musculaturii i de cretere a condiiei fizicese va monitoriza frecvena cardiac i dispneeaefortul trebuie s-i fac pacientului plcere iar la ncheierea acestuia el trebuie s se simt plin de energie pozitiv i nu obosit i deprimatuneori aceasta nseamn un efort fizic de 2-5 minute de mers pe jos dar poate fi crescut progresiv cu 1-2 minute/sptmn

PRINCIPII DE IATROGENIE

MBTRNIREA POPULAIEI United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects. United Nations, 2005.

VRSTNICUL = VICTIM PREFERENIAL A PATOLOGIEI IATROGENEMare consumator de servicii medicale i medicamenteExpus polipragmaziei i interferenelor medicamentoase (medicamente numeroase prescrise de diveri specialiti care se ignor reciproc)Deficiene funcionale multiple consecutive declinului fiziologic i comorbiditilor care afecteaz farmacocinetica i farmacodinamia

VRSTNICUL = VICTIM PREFERENIAL A PATOLOGIEI IATROGENEComplian redus: scheme terapeutice complicate, confuze = tulburri de memorie oscilaie ntre ineficiena terapeutic i supradozaj

Posologie inadecvat derivnd din extrapolarea la vrstnici a rezultatelor trialurilor terapeutice care, de fapt, i exclud din lotul de studiu

PRESCRIEREA REETEI

O reet adaptat necesitilor complexe ale vrstnicului trebuie s fie:CompletIndividualizat (adaptat profilului psiho-social) tailored treatmentS conin medicamente cu cel mai bun raport beneficiu/risc

Reeta va trebui individualizat n funcie de:Gradul de educaie nelege necesitatea respectrii recomandrilorCapacitatea de a-i autoadministra medicaia (tulburri de memorie, vizuale, motorii)Posibiliti financiare de a onora recomandrile: regimul dietetic, reetaSusinerea familial

LIMITRILE PACIENTULUIFiziologice in de fenomenul de mbtrnireMotoriiVizualeCognitive De deglutiieInteraciuni medicamentoase

Our goal: The right medication, right dose,right time

**