Curs 6 - Stenoza Hipetrofica de Pilor

7/17/2019 Curs 6 - Stenoza Hipetrofica de Pilor

1/45

STENOZASTENOZA

HIPERTROFICA DEHIPERTROFICA DE

PILORPILOR
http://www.netterimages.com/image/1315.htm


2/45

-mai frecvent intilnita la baieti

- Incriminati factori genetici

- TEORII PATOGENICETEORII PATOGENICE::1. Teoria malformativa:

- Sustine ca nou-nascutul se naste cu

tumora pilorica ( datorita uneiintirzieri in maturarea plexului nervosmienteric! iar treptat la nivelulpilorului! in urma sindromului de luptastomac-pilor apare un edem almucoasei care obstrueaza completlumenul! iar copilul va varsa laptele

ingerat la toate mesele"


3/45

#.#. Teoria spasmului hipertrofatTeoria s

pasmului hipertrofat

- $usculatura pilorica se %ipertro&aza prin%iperfunctie! aceasta &ind generata de unspasm la nivelul pilorului datorita unei%ipersecretii de adrenalina

- 'ar din practica se stie ca orice spasm nu

determina o ingrosare atat de importanta cain stenoza %ipertro&ca de pilor"

.Teoria e!o"riaTeoria e!o"ria

- 'iverse disfunctii ale glandelor suprarenalepot determina aparitia stenozei %ipertro&ce depilor

- Se considera teoria malformativa ca singura

mai apropiata de adevar.


4/45

ANATO#IEANATO#IEPATOLOGICAPATOLOGICA

- $acroscopic$acrosco

pic ) pilorul estemarit de volum (cit o

maslina! de culoarealbicioasa! consistentaferma! vascularizatieevidenta! mai putin pe linia

mediana*anterosuperiorune este o zona avasculara.

-+e sectiune- musculaturaingrosata (%ipertro&a

&brelor musculare! faracresterea numarului de&bre! iar in lumenulpilorului mucoasa este

plicaturata! edematiata.


5/45

SI#PTO#ATOLOGIESI#PTO#ATOLOGIE

a. ,arsaturi ) ce apar la 1-#1 de zile de lanastere"

- ,arsaturi albe (nebilioase! in et! ce apar lainceput imediat dupa masa sau la un intervalde 1/-10 minute! ulterior intervalul la care se

produce varsatura creste de la / de minute la1-# ore! deoarece stomacul se dilata"

- -intre mese copilul este agitat! tipa de foame.

b. Stagnare in greutate! apoi scadere in

greutate

c. rini %ipercrome! concentrate

d.2onstipatie- scaune rare! sub forma de

scibale


6/45

e. 3xamenul clinice

. 3xamenul clinic

- +liu cutanat lenes! fata zbircita (fata de

batrin! dispare bula lui 4ic%at! depresiafontanelei! mucoase uscate

- 5a examenul abdomenului se constata )unde gastrice vizibile (contur gastricinspre stanga spre dreapta! la palpareabdomen suplu! nedureros! iar uneori inperioadele de acalmie- se poate palpa in

decubit lateral! sub rebordul costaldrept oliva pilorica (o formatiune ferma!dura! mobila! de aproximativ # cm


7/45

E$A#ENE DE LA%ORATORE$A#ENE DE LA%ORATOR- Ionograma ) %ipocloremie!

%iponatremie! %ipopotasemie

- 6lcaloza metabolica- reea sangvina! neproteica- crescuta E$A#ENE I#AGISTICEE$A#ENE I#AGISTICE

a& E'ameul ra!iolo(i"a& E'ameul ra!iolo(i"- tranzitul

baritat- Semne directe ) canalul piloric

ingustat! &liform! alungit! situatcentral (semnul de certitudine

- Semne indirecte ) dilatatie gastrica!cu lic%id de staza! evacuare gastricaintirziata cu pasa piloric tardiv .4ariul poate stagna in stomac si #de ore! c%iar daca sugarul a varsat
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C1722PED2965-03.JPG&template=izoom2


8/45

)*& E'ameul)*& E'ameul

e"o(raf"+e"o(raf"+aspectcaracteristic incocarda cu centru

%iperecogen cu ocoroana%ipoecogena ce

corespunde%ipertro&eimusculare" se

masoara lungimeailorului si rosimea
http://www.uhrad.com/pedsarc/peds076d2.jpg


9/45

FOR#E CLINICEFOR#E CLINICE- 7orme precoce (cu manifestare precoce- cu

manifestare din primele zile de la nastere

- 7orme comune ) clasice cu debut din ziua1-#1 de la nastere

- 7orme tardive ) cu ebut la #- luni de lanastere

- 7orme %emoragice ) prezenta de sange invarsaturi cauzata de leziuni ale mucoaseigastrice! datorita luptei pentru invingereaobstacolului piloric! la care se adauga%ipovitaminoza 8"

- Sindromul 9oviralta- asocierea stenozei%ipertro&ce de pilor cu malpozitiiesocardiotuberozitare (ectopie gastricapartiala! reux gastroesofagian! cardie


10/45

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL- regurgitatii! greseli de alimentatie- Intoleranta la lapte- ,arsaturile din bolile infectioase- Spasmul piloric (pilorospasm- varsatura

dispare dupa administrarea de antispastice

- 'iafragmul prepiloric incomplet- 'uplicatia de pilor! atrezia de pilor- Stenoza de duoden prin diafragm incomplet

) examenul radiologic pune diagnosticul- Stenoza extrinseca de duoden supra si

subvateriana- $alpozitiie cardiotuberozitare- varsaturi

rosietice datorita esofagitei


11/45

E,OL-TIAE,OL-TIA

- 7ara tratament ) in formele grave

3;ITS prin denutritie saubron%opneumonie de aspiratie"

- In forme mai usoare cu tratamentmedicamentos copilul se vindeca! olivapilorica se ramoleste si apoi dispare prinmaturarea inervatiei intramurale.


12/45

TRATA#ENTTRATA#ENT

A& #e!i"ametosA& #e!i"ametos- antispastice(atropina! belladona" perfuzii cuglucoza! ser &ziologic" mese mici!repetate"

%& Chirur(i"al%& Chirur(i"al

- In preoperator ) reec%ilibrare%idroelectrolitica

- Iter.etia "hirur(i"alaIter.etia "hirur(i"ala-pilorotomie extramucoasa 7redet.

- 6rti&ciul lui 5amson- daca seperforeaza mucoasa se creeaza unlambou triung%iular care serabateaza

- +ostoperator- realimentare la


13/45

STENOZA DE D-ODENSTENOZA DE D-ODEN


14/45

3ste relativ frecventa ) 1>0/// nou-nascuti

7actorii malfomativi actioneaza inprimele


15/45

CLASIFICARE&CLASIFICARE&ANATO#OPATOLOGIEANATO#OPATOLOGIE

Stenozele de duoden pot & ! in functie denatura obstructiei! de cauze:

a. Intrinseci- 6trezie completa (agenezie partiala de

duoden- cele doua capete aleduodenului se termina in deget de

manusa"- 6trezie cordonala- cele doua capete sunt

legate printr-un cordon &bros- 'iafragm complet ) obstacol

intraluminal mucos fara solutie econtinuitate externa- 'iafragm incomplet- obstacol

intraluminal mucos incomplet- Stenoza simpla ) doar sc%imbare de

calibru
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C575New3DuodenalStenosis_2.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C574NEW3CompleteDuodenalAtresia_1.jpg&template=izoom2


16/45

b. 3xtrinseci- compresieb. 3xtrinseci- compresie

exercitata din exteriorexercitata din exterior

asupra duodenului- iiasupra duodenului- ii

micsoreaza lumenulmicsoreaza lumenul-brida 5add ) ligamentul-brida 5add ) ligamentul

%epatocolic%epatocolic

- +ancreas inelar+ancreas inelar- +seudoc%istul+seudoc%istul

congenital de coledoccongenital de coledoc

-

'uplicatia de duoden'uplicatia de duoden

- ,ena porta,ena porta

preduodenalapreduodenala

- +ensa+ensa

aortomezentericaaortomezenterica
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C67336733Choledochal_Cyst_operative_Specimen.jpg&template=izoom2


17/45

ANATO#OPATOLOGIEANATO#OPATOLOGIE

- 'uodenul supraiacentobstacolului este multmarit in dimensiuni!

- 'uodenul subiacent estede dimensiuni reduse" in

formele e atrezie sidiafragm complet sirestul intestinului

subtire si gros sunt%ipoplazice! neaerate (cuaspect de microintestinsi microcolon

S O O OG


18/45

SI#PTO#ATOLOGIESI#PTO#ATOLOGIE- 'ifera in functie de locul stenozei si forma anatomica- Stenoza supravateriana ) varsaturi albe-

Stenoza subvateriana ) varsaturi galben- In cele cu obstacol complet ) varsaturile apar in

prima zi de viata- In cele cu obstacol incomplet ) varsaturile apar

tardiv- Scadere in greutate- +liu cutanat lenes! fontanela deprimata!

bron%opneumonie de aspiratie- 5a inspectia abdomenului ) acesta este excavat! mai

ales daca tubul digestiv este neaerat*in obstacolulcomplet

- ?u elimina meconiu sau elimina glere- +roba fauber negatica ) in glerele eliminate nu se

gasesc celule carnoase

E$A#ENE I#AGISTICE


19/45

E$A#ENE I#AGISTICEE$A#ENE I#AGISTICE- 9adiogra&a abdominala

simpla ) semnpatognomonic e imagine in

taler de balanta (una esteaerul din stomac! alta esteaerul din duoden

- 9estul abdomenului esteopac daca obstacolul este

complet sau putin aeratdaca obstacolul esteincomplet.

- Tranzitul cu substanta decontrast (de regula

gastrogra&n- ne auta indiagnosticul formelorincomplete si indiagnosticul diferential

- 3cogra&a este utila pentru

diagnosticul diferential
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C30493049xray12__3_.jpg&template=izoom2http://www.adhb.govt.nz/newborn/TeachingResources/radiology/AXR/DuodenalAtresia/AXR-DuodenalAtresiaSupine.jpg


20/45

DIAGNOSTIC-L DIFERENTIALDIAGNOSTIC-L DIFERENTIAL

- 6lte malformatii ale intestinului subtire

sau gros de tip atrezie- Ileus meconial! peritonita meconiala

In toate aceste afectiuni abomenul este

marit de volum! iar radiogra&a abdominalape gol pune in evidenta nivele %idroaerice

- In formele cu obstacol supravaterian se

face diagnosticul diferential cu spasmulpiloric! stenoza %ipertro&ca de pilor ) formprecoce! diafragmul prepiloric! malformatiiesocardiotuberozitare


21/45

E,OL-TIAE,OL-TIA- fara tratamenteste catre exitus pentruformele complete! iar informele incomplete saudezvoltare staturoponderalaredusa.

TRATA#ENT-LTRATA#ENT-LCHIR-RGICALCHIR-RGICAL

a. 6trezie )

duodenoduodenoanastomozaterminoterminala>terminolaterala sauduodenoeunoanastomozaterminolaterala

transmezzocolica.b. 'iafragm complet sau

incomplet ) duodenotomielongitudinala cu exciziediafragm si duodenora&etransversala"

c. 4rida 5add- sectionarea bridei


22/45

d.+ancreas inelar- duodenoeunoanastomozalaterolaterala transmezocolica

e.+seudoc%ist de coledoc- extirpare pseudoc%istsi anatomoza coledocoeunala sau %epatico-eunala pe ansa exclusa in @ a la 9oux saupe ansa in omega

f. In duplicatia de duoden- excizie si anastomozag. ,ena porta preduodenala-

duodenoeunoanastomoza laterolateralatransmezocolica! anterior de obstacol

%.In pensa aortomezentericaduodenoeunoanastomoza laterolateralaanterior de obstacol


23/45

#ALFOR#ATIILE DE#ALFOR#ATIILE DEINTESTIN S-%TIREINTESTIN S-%TIRE

S i til i t d 1>0/// d
http://images.google.ro/imgres?imgurl=http://www.netterimages.com/images/vtn/000/000/002/2222-150x150.jpg&imgrefurl=http://www.netterimages.com/image/intestinal-absorption.htm&h=150&w=150&sz=6&hl=ro&start=4&tbnid=h_T6IWYUv7endM:&tbnh=96&tbnw=96&prev=/images%3Fq%3Datresia%2Bintestinal%26svnum%3D10%26hl%3Dro


24/45

Se intilnesc in raport de 1>0/// de nou-nascuti

TEORII ETIOPATOGENICETEORII ETIOPATOGENICE

1. Teoria lui Tandler ) descrisa la stenoza deduoden ) tulburari de repermeabilizare

#. Teoria lui Simpson ) peritonite meconiale in

viata embrionara sau fetala. Teoria lui 7orAue si 9ic%e ) resorbtia in

exces a canalului vitelin

. Teoria lui 2ourtois- teoria existentei uneiarteriopatii (de cauza mecanica! inamatoriesau congenitala! urmata de isc%emiasegmentului de intestin irigat ) atrezie de

intestin



25/45


6natomopatologie :-intestinul supraiacent

obstacolului este mult maritde volum! destins! cu peretecartonat ( exista %ipertro&emusculara! de&ciente incoordonarea peristalticii!structurile musculare suntinlocuite cu structuri

&broase mai ales pesegmentul terminal! iarsegmentul subiacent este%ipoplazic! colonul este cu

aspect de microcolon.

CLASIFICARCLASIFICARe


26/45

CLASIFICAReCLASIFICARe Atre/iiAtre/ii- 6trezie tip I- nu exista la

exterior solutie de continuitate!exista un diafragm mucoscomplet

- 6trezie tip II- atrezia cordonala- 6trezie tip IIIa- intreruperea

continuitatii intre capatulproximal si cel distal

- 6trezie tip IIIb ) sindromulintestinului in coc%ilie de melc

sau spirala- intestinul este rulatin urul unui singur ax vascular- 6trezie tip I,- atrezie multipla- Steo/eSteo/e- obstructie incompleta

http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C2500ped2971-01.jpg&template=izoom2


27/45


1. In formele sus situate ( la nivelul eunului

- ,arsaturi bilioase aparute precoce(cu atit mai

precoce cu cit atrezia este mai inalta- ?u elimina meconiu sau retard in eliminarea

meconiului

- 6bdomenul este normal sau cu usoara distensie in

epigastru! intre varsaturi#.In formele os situate ( la nivelul ileonului

- ,arsaturile apar mai tirziu! dupa #-= de ore! suntbilioase la inceput! iar apoi cu aspect intestinal

- ?u elimina meconiu- 6bdomenul este destins!uneori asimetric! cu contur

de anse

- neori se palpeaza o formatiune abominala (fundul

de sac proximal

E$A#ENE I#AGISTICEE$A#ENE I#AGISTICE


28/45

E$A#ENE I#AGISTICEE$A#ENE I#AGISTICE

1.9adiogra&a abdominalasimpla

- 3xistenta de nivele%idroaerice- in formeleinalte #-! in formele

oase numeroase

- 6bsenta aerului in etaulabdominal inferior informele de atrezie

#. Tranzitul cu substanta decontrast-

. Irigogra&a ) aspectul de

microcolon

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL
http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C98779877Ileal_Atresia_Enema_Case_2_copy.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cradio%5Cimages%5CLarge%5C98789878Ileal_Atresia_Case_2_copy.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C28082808jejunal_atresia_be_microcolon.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C27882788Jejunal_atresia_UGI1.jpg&template=izoom2http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cped%5Cimages%5CLarge%5C27872787Jejunal_atresia_x-ray1.jpg&template=izoom2


29/45


- Ileusul meconial

-

+eritonita meconiala- - atrezia de duoden

- $egacolonul congenital

- $alformatiile colonului ) atrezii sistenoze

- $alformatiile anorectale

E,OL-TIAE,OL-TIA- spontana fara tratament )exitus prin perforatie ) peritonita.

TRATA#ENT-L CHIR-RGICALTRATA#ENT-L CHIR-RGICAL


30/45

TRATA#ENT-L CHIR-RGICALTRATA#ENT-L CHIR-RGICAL

- Sonda de aspiratie nazogastrica!reec%ilibrare %idroelectrolitica!acidobazica!antibioterapie

- 'ecizia ) intre rezectie cu anastomozasau derivatie (ileostomie ) in functie delocul atreziei! lungimea intestinului!starea generala a nou-nascutului.

- neori este necesara modelareacapatului proximal


31/45

ATREZIE DE 0E0-N TIPATREZIE DE 0E0-N TIP

II


32/45

ATREZIE DE 0E0-N TIPATREZIE DE 0E0-N TIP

III%III%


33/45

ILE-S-L #ECONIALILE-S-L #ECONIAL

DEFINITIEDEFINITIE


34/45

DEFINITIEDEFINITIE

conditii :

- - ocluzie intestinala completa produsa prinobstacol intraluminal ) meconiu vascos siaderent de mucoasa intestinala

- - locul ocluziei ) intestinul subtire

- - aparitia de la nastere- - exisenta mucoviscidozei

- $ucoviscidoza- anomalie a secretiei tuturor

glandelor exocrine (pancreas! tub digestiv!bron%ii! plamini! glande sudoripare!salivare! nazale ) secretie vascoasa sisecretie seroasa anormal concentrata


35/45

1.I53S5 $32B?I65 ?32B$+5I26T1.I53S5 $32B?I65 ?32B$+5I26T

- nou-nascut cu sau fara antecedentefamiliale

- 2linic ) tablou clinic de ocluzieintestinala cu varsaturi bilioase!distensie abdominala! absentaeliminarii meconiului! iar la tuseul

rectal ) meconiu vascos! aderent- 9adiogra&a abdominala simpla-

nivele %idroaerice! care nu suntperfect orizontale! cu concavitatea

superior- Irigogra&a ) cu gastrogra&n )

con&rma diagnosticul ( microcolon!dupa ce trece de vavula ileocecala se

muleaza pe meconiul vascos


36/45

#. Ileusul meconial complicat )#. Ileusul meconial complicat )

perforatie ) peritonita antenatalperforatie ) peritonita antenatal

sau postnatalsau postnatal

- ,arsaturi bilioase,arsaturi bilioase

- 6bdomenul este destins! cu6bdomenul este destins! cu

perete abdominal edematiat!perete abdominal edematiat!

congestionat-rosieticcongestionat-rosietic- Tuseul rectal ) meconiu gri-Tuseul rectal ) meconiu gri-

verzui! vascos! aderentverzui! vascos! aderent

- 9adiogra&a abdominala )9adiogra&a abdominala )

calci&cari (peritonitacalci&cari (peritonitaantenatala! pneumoperitoneu!antenatala! pneumoperitoneu!

imagine de pseudoc%ist(cindimagine de pseudoc%ist(cind

perforatia s-a produs antenatal siperforatia s-a produs antenatal si

s-a inc%istat.s-a inc%istat.


37/45

E$A#ENE DE LA%ORATORE$A#ENE DE LA%ORATOR

- Scaderea gammaglutamiltranpeptidazei

si leucinaminopeptidazei (enzimedigestive

- Testul sudorii- neconcludent

E,OL-TIAE,OL-TIA- fara tratament ) exitus(bron%opneumonii- in cadrulmucoviscidozei.


38/45

TRATA#ENTTRATA#ENT

1.Ileus necomplicat

- Se pot folosi produse de uidi&care ameconiului- in practica cel mai utilizat estegastrogra&nul (substanta %iperosmolara"se mai pot utiliza- solutia de acetilcisteina!

solutii de enzime pancreatice! apaoxigenata! serul clorurat

- Se fac clisme cu gastrogra&n (atrage apa

in lumen cu diluarea meconiului! cresteperistaltismul

- 6tentie la complicatii ) perforatii digestive!septicemie prin leziuni ale mucoasei


39/45

- Tratament c%irurgical )cind clismele suntine&ciente! cind exista asociate alte

malformatii (atrezie de intestin subtire-- enterostomie cu restabilireacontinuitatii peste 1-# luni

-- rezectia segmentului atrezic sauobstruat cu meconiu si anastomozaterminoterminala

-#. Ileus complicat- rezectia segmentelorafectate cu enterostomie cu restabilireacontinuitatii peste 1luna.


40/45

ILE-S #ECONIALILE-S #ECONIAL


41/45

PERITONITAPERITONITA

#ECONIALA#ECONIALA

DEFINITIEDEFINITIE


42/45

DEFINITIEDEFINITIE

-peritonita localizata sau generalizatasecundara unei perforatii in viata antenatala a

tubului digestiv cu prezenta de meconiu incavitatea peritoneala

ETIOLOGIEETIOLOGIE- Ileus meconial

- 6trezie de ileon- ,olvulus intestin subtire


- +erforatie in viata antenatala ) peritonitameconiala-uneori se poate vindeca spontan sisingura dovada ramin calci&carile dincavitatea abdominala

- +eritonita &broadeziva ) meconiu prin


43/45

+eritonita &broadeziva ) meconiu princoninutul de enzime ) determina oreactie &broasa cu aglutinare

- pseudoc%istul meconial ) reactie&broplastica nu vindeca perforatia-meconiu in cavitatea peritoneala )

pseudoc%ist ce contine anse intestinalepartial necrozate! aderente! inconuratede meconiu

- peritonita meconiala generalizata-perforatia se produce inainte sau intimpul nasterii si nu mai este timp pentru

reactia &broplastica.



44/45


- ,arsaturi bilioase sau intestinale (fecaloide

- abdomen mult destins de volum! meteorism

generalizat! abdomen in tensiune cu pereteedematiat! congestiv! tegumente lucioase! cucirculatie venoasa evidenta

- Ra!io(rafa a)!omialaRa!io(rafa a)!omiala:- 2alci&carile difuze intraperitoneale!

predominent periombilical

-

Impregnarile calcare din scrot suntpatognomonice

- neori pneumoperitoneu ) &e periombilicalsau subdiafragmatic


45/45


- $alformatiile de intestin subtire sau gros

- $egacolon congenital- Ileus meconial

- $alformatii anorectale

E,OL-TIAE,OL-TIA- fara tratament este catreexitus

TRATA#ENTTRATA#ENT

- ,isceroliza ) liza aderentelor ) sedescopera leziunea sin in functie de altemalformatii asociate se practica rezectie

Documents

Curs 6 - Stenoza Hipetrofica de Pilor