Pre Zen Tare Stenoza Mitrala Popescu Oct 2009

8/14/2019 Pre Zen Tare Stenoza Mitrala Popescu Oct 2009

1/31

Stenoza mitralStenoza mitral

Bogdan A. PopescuBogdan A. Popescu

UMF Carol Davila, BucurestiUMF Carol Davila, Bucuresti


2/31

Obstacol la umplerea ventriculului stngObstacol la umplerea ventriculului stng

Stenoza mitralStenoza mitral


3/31

EtiologieEtiologie

ReumatismalReumatismal (>95% cazuri)(>95% cazuri) Calcificare de inel mitralCongenital Lupus eritematos sistemic

Carcinoid Artrita reumatoid

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)Diseases of the heart, 1996:805.Diseases of the heart, 1996:805.


4/31

FiziopatologieFiziopatologie

Aria normalAria normal a a orificiului mitral: 4-6 cmorificiului mitral: 4-6 cm22

umplerea VS se face liber, fr gradient presionalumplerea VS se face liber, fr gradient presionaln SM aria VM scaden SM aria VM scade La arii VM


5/31

ConsecinConsecinele SMele SM

HEMODINAMICEHEMODINAMICE TROMBOEMBOLICETROMBOEMBOLICE

PASPAS

PVPPVPPAPPAP

Disfc VDDisfc VD

Dilatare ASDilatare AS

FibrilaieFibrilaieatrialatrial

Tromb ASTromb AS

DispneeDispneeEPAEPA

Congestie sistemicCongestie sistemicEmbolism sistemicEmbolism sistemic


6/31

Simptomele:Simptomele: sunt absentesunt absenten SM largn SM larg apar tardivapar tardivn evolun evoluieie

se instaleazse instaleaz treptattreptat

AnamnezaAnamneza

ApariApariia simptomelor este adesea provocatia simptomelor este adesea provocat

de un factor declande un factor declanator:ator:

Debutul fibrilaDebutul fibrilaiei atrialeiei atriale (ritm rapid)(ritm rapid) InfecInfecie intercurentie intercurent Efort mareEfort mare

SarcinSarcin

Antecedente de RAA / faringite repetateAntecedente de RAA / faringite repetate


7/31

SimptomeSimptome

Simptome de congestie pulmonardispnee, tuse, hemoptizii

Simptome de congestie sistemic

Simptome de debit cardiac sczutfatigabilitate, ameeli

Simptome ale complicaiilor

palpitaii, embolii sistemice, febr Alte simptome

angin pectoral, rgueal(sdr. Ortner)


8/31

Examenul fizicExamenul fizic

Facies mitral (Dc scFacies mitral (Dc sczut, RVP crescute,zut, RVP crescute,Sat OSat O22 redusredus))

Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)

Semne de congestie sistemic (HTP)Semne de congestie sistemic (HTP)

oc apexian N / diminuat (n SM pur)oc apexian N / diminuat (n SM pur)

Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)Zgomot 1 palpabil (valve pliabile) Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP)Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP)

FreamFreamt diastolic palpabil la apext diastolic palpabil la apex


9/31

AuscultaAuscultaiaia

Manevre:Manevre: decubit lateral stdecubit lateral stngng

efortefort

Zgomot 1Zgomot 1ntntrit (Z1)rit (Z1) Clacment de deschidere a mitralei (CDM)Clacment de deschidere a mitralei (CDM)

Uruitur diastolicUruitur diastolic (cel mai caracteristic semn)(cel mai caracteristic semn) ntntrire presistolicrire presistolic a uruituriia uruiturii


10/31

Zgomot 1Zgomot 1ntntritrit

ClacmentClacmentde deschiderede deschidere

a mitraleia mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Mecanismul Z1Mecanismul Z1 i CDMi CDM


11/31

AuscultaAuscultaia: semne de severitateia: semne de severitate

Intervalul Z2-CDM:Intervalul Z2-CDM: corelacorelaie inversie invers cu severitatea SMcu severitatea SMInterval scurt (


12/31

AuscultaAuscultaiaian stenoza mitraln stenoza mitral

Z1Z1 i CDM se ausculti CDM se auscult cel mai bine cu diafragmul stetoscopuluicel mai bine cu diafragmul stetoscopului

Uruitura se auscultUruitura se auscult cel mai bine cu pcel mai bine cu plnia stetoscopuluilnia stetoscopului

Z1Z1ntntritrit

CDMCDM

UruituraUruitura

ntntrirearirea

SMSM


13/31

Diagnosticul diferenial auscultatorDiagnosticul diferenial auscultator

Z1 ntritZ1 ntrit

CDMCDM

UruituraUruituradiastolicdiastolic ntrire ntrirepresistolicpresistolic

Circulaie hiperkineticCirculaie hiperkinetic

Stenoza tricuspidianStenoza tricuspidian

Pericardita constrictivPericardita constrictiv Mixom atrialMixom atrial

IA (Austin Flint)IA (Austin Flint) Stenoza tricuspidianStenoza tricuspidian Mixom atrialMixom atrial DSA (flux crescut)DSA (flux crescut)


14/31

ElectrocardiogramaElectrocardiogramaDilatarea AS:Dilatarea AS:

Durata undei P > 0,12 sec (DII)Durata undei P > 0,12 sec (DII)

Componenta terminal a undei P amplComponenta terminal a undei P ampl (V1)(V1)


15/31

SM severSM sever cu HTPcu HTP


16/31

Radiografia toracicRadiografia toracic

Semne indirecteSemne indirecteDilatarea ASDilatarea ASBombare arc mijlociu stBombare arc mijlociu stnng (US)g (US) Dublu contur (marginea dreaptDublu contur (marginea dreapt))

CirculaCirculaia pulmonaria pulmonar

VS nedilatatVS nedilatat((n SM purn SM pur))Arc inferior stArc inferior stng normalng normal

CalcificCalcificri mitraleri mitrale

CalcificCalcificri parietale ASri parietale AS


17/31

Radiografia toracicRadiografia toracic

Semne indirecteSemne indirecteDilatarea ASDilatarea AS((mpinge/comprimmpinge/comprim

esofagul)esofagul)

Dilatarea VDDilatarea VD(umple spa(umple spaiuliul

retrosternal)retrosternal)


18/31

Ecocardiografia bidimensionalEcocardiografia bidimensional

Pune diagnosticul de certitudinePune diagnosticul de certitudine

VM normalVM normal SM strnsSM strns


19/31

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferenial al cauzeiial al cauzei

obstacolului mitralobstacolului mitral

SM valvularSM valvular Mixom ASMixom AS


20/31

Principala metodPrincipala metod pentru a evalua:pentru a evalua:

Extensia leziunilor anatomiceExtensia leziunilor anatomice Severitatea SMSeveritatea SM ConsecinConsecinele SM (AS, PAP, funcele SM (AS, PAP, funcia VD)ia VD)

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease.ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.EHJ 2007;28:230-68.


21/31

Severitatea SMSeveritatea SM(cuantificare eco)(cuantificare eco)

planimetrieplanimetrie

(aria anatomic(aria anatomic a VM)a VM)

gradiengradieni AS-VSi AS-VS

pressure half-time (PHT)pressure half-time (PHT)

(aria funcional a VM)

DopplerDoppler

Eco 2D2D


22/31

Eco 2D: PlanimetriaEco 2D: Planimetria

Msoar ariaMsoar aria anatomicanatomic

Aria VM = 1,2 cmAria VM = 1,2 cm22


23/31

Gradientul transmitral (eco Doppler)Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm HgGradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normalFlux normal Stenoz mitralStenoz mitral


24/31

Aria funcAria funcionalional Pressure half-time: timpul necesar pentru caPressure half-time: timpul necesar pentru ca

gradientul inigradientul iniial sial s scadscad la jumla jumtatetate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]


25/31

Gradarea severitGradarea severitii SMii SM

Gradient mediuGradient mediu

(mm Hg)(mm Hg)PAP sistolicPAP sistolic

(mm Hg)(mm Hg)

Aria valvei (cmAria valvei (cm22))

< 5< 5

< 30< 30

> 1.5> 1.5

5 - 105 - 10

30 - 5030 - 50

1 - 1.51 - 1.5

> 10> 10

> 50> 50

< 1< 1

UoarUoar ModeratModerat SeverSever

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular HeartACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular HeartDisease.Disease. CirculationCirculation 2006;114;84-231.2006;114;84-231.


26/31

Identificarea trombilorIdentificarea trombilorn AS / USn AS / US


27/31

Cnd este indicatCnd este indicat cateterismulcateterismul cardiac n SM?cardiac n SM?

Cnd testele neinvazive sunt neconcludenteCnd testele neinvazive sunt neconcludente

Cnd exist discrepane ntre datele clinice iCnd exist discrepane ntre datele clinice i

cele furnizate de testele neinvazivecele furnizate de testele neinvazive

Cnd PAP este disproporionat de mare fa deCnd PAP este disproporionat de mare fa de

severitatea valvulopatieiseveritatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease.ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.EHJ 2007;28:230-68.


28/31

EsenEsenialul pentru diagnosticul SMialul pentru diagnosticul SM

ClinicClinic

dispneedispnee (de efort, DPN, ortopnee)(de efort, DPN, ortopnee) fatigabilitatefatigabilitate uruitura, CDM, Z1uruitura, CDM, Z1ntntritrit

ECGECG

P mitral, FA, semne de HVDP mitral, FA, semne de HVD (std. tardiv)(std. tardiv)RxRx

AS dilatat; VS normalAS dilatat; VS normalEcoEco

valvevalvengrongroate, deschidere redusate, deschidere redus, doming, doming gradient crescut, arie VM scgradient crescut, arie VM sczutzut

CateterismCateterism

rareori necesar,rareori necesar,n cazuri selecn cazuri selecionateionate


29/31

ComplicaComplicaiile SMiile SMHEMODINAMICEHEMODINAMICE TROMBOEMBOLICETROMBOEMBOLICE

PASPAS

PVPPVPPAPPAP

Disfc VDDisfc VD

Dilatare ASDilatare AS

FibrilaieFibrilaieatrialatrial

Tromb ASTromb AS

EPAEPA

Congestie sistemicCongestie sistemicEmbolism sistemicEmbolism sistemic

Insuficien cardiac


30/31

Tratamentul stenozei mitrale

Nefarmacologic

Farmacologic Interventional

Chirurgical


31/31

Tratamentul farmacologic

Obiective:

Combaterea tahicardiei

(ex: beta blocante, digoxin)Preventia trombembolismului

(anticoagulante orale)

Trat. insuficientei cardiace(ex: diuretice

Documents

Pre Zen Tare Stenoza Mitrala Popescu Oct 2009