V° CONGRESSO AINAT REGIONALECagliari, Caesar’s Hotel 26 Novembre 2016

Depressione - demenza e Valutazione clinica della capacità di agire

Dott.C.Capra - E.D.G.Canu

Difficoltà di valutazione tra depressione e demenza

Nei pazienti anziani una corretta diagnosi differenziale tra demenza e depressione è spesso difficoltosa perché molti soggetti affetti da depressione presentano anche compromissione delle funzioni cognitive e molti soggetti con demenza presentano all'esordio sintomi depressivi.

La depressione è spesso poco curata nell'anziano perché molti sintomi come stanchezza,insonnia,palpitazioni,problemi gastroenterici, sono psicosomatici e la mascherano ma al tempo stesso regrediscono curando la depressione.

Spesso il quadro clinico viene denominato pseudodemenza e descrive pazienti con disturbi depressivi associati a deficit cognitivo che molto frequentemente evolvono in demenza: circa il 50% di questi soggetti sviluppa una demenza irreversibile entro 5 anni.

Feinberg individua la seguente differenziazione: pseudodemenza depressiva in cui la depressione si presenta inizialmente come

demenza pseudodemenza demenziale in cui la demenza si presenta all'esordio come depressione sindrome demenziale della depressione in cui la demenza è secondaria alla depressione

sindrome depressiva della demenza in cui la depressione è secondaria alla demenza. Esistono diverse ipotesi della correlazione tra depressione e demenza ma le più accreditate sono: - la depressione è un sintomo che precede la demenza con fattori predittivi quali età, memoria,depressione late-life - la depressione è un fattore di rischio per la demenza (ne aumenta la possibilità di

esordio) - la depressione è una delle cause della demenza determinando alterazioni nei

neurotrasmettitori del sistema serotoninergico e dopaminergico e causando danni nelle aree ippocampali coinvolte nei processi mnestici

Si sottolinea che se la depressione precede di poco la demenza allora può risultarne una

causa o una sua manifestazione precoce, mentre se la depressione precede di molti anni la demenza ne può risultare un fattore di rischio.Si ipotizza quindi che se la depressione viene adeguatamente trattata a livello farmacologico si possa ridurre la probabilità di conversione in demenza.

È integrità sostanza bianca nei circuiti fronto-striato-limbici

ÈÈ spessore di ginocchio e spleniodel corpo calloso

Èvolume ippocampo

ÇWMLA fattore rischio per demenza

NEUROIMAGING (MRI)

DEPRESSIONE

NEUROIMAGING(MRI)

↓ volume ippocampo e cortecciaentorinale

atrofia significativa corteccia temporale anteromediale e giro angolare sinistro

danno sostanza bianca a livello delle connessioni delle strutturelimbiche (DTI)

DEMENZA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA DEPRESSIONE E DEMENZA

PROBLEMA: sovrapposizione tra sintomi depressivi e sintomi di declino cognitivo e

funzionale

depressione si può presentare

con sintomi cognitivi

demenza si può presentare

con sintomi affettivi

difficoltà a gestire attività quotidiane

evidente ritiro dai rapporti sociali

Il continuum depressione-demenza.

Differenze tra depressione, demenza e pseudodemenza: DEPRESSIONE DEMENZA PSEUDODEMENZA

La famiglia è sempre consapevole del disturbo e della gravità l'esordio è databile con esattezza i sintomi sono di breve durata prima di ricorrere al medico

i sintomi progrediscono rapidamente

frequentemente c'è una positività per disturbi psichiatrici pregressi

i pazienti esprimono un forte disagio e si lamentano molto della perdita di efficienza cognitiva, sottolineando gli errori e impegnandosi poco anche a eseguire compiti semplici

l'affettività risulta alterata

i disturbi cognitivi non peggiorano durante la notte l'attenzione e la concentrazione restano conservate i soggetti spesso rispondono “non so” alle domande poste perdita di memoria per eventi sia recenti sia remoti vuoti di memoria per periodi o eventi precisi forte disparità di prestazione nell'esecuzione di compiti di uguale difficoltà disturbi del sonno

La famiglia spesso non è consapevole del disturbo e della gravità l'esordio è databile solo approssimativamente si ricorre al medico solo dopo molto tempo dopo l'esordio la progressione dei sintomi è lenta negativa anamnesi per disturbi psichiatrici precedenti i pazienti si lamentano poco dei disturbi cognitivi ma tendono a nascondere i loro deficit, impegnandosi molto ad eseguire compiti anche semplici e segnandosi note per essere adeguati l'affettività risulta labile con disinibizione emotiva le capacità sociali sono normalmente conservate frequentemente si verifica un peggioramento dei sintomi la notte memoria e attenzione compromesse le risposte sono spesso approssimative nei test di orientamento i pazienti confondono cose note e ignote perdita di memoria più grave per eventi recenti rispetto a quelli remoti che appaiono conservati vuoti di memoria per periodi specifici simile difficoltà e/o incapacità nell'esecuzione di compiti di uguale difficoltà

stanchezza senza sonnolenza ma con irrequietezza o rigidità o crampi

La famiglia è consapevole del disturbo e della gravità

Insorgenza improvvisa si ricorre al medico dopo poco tempo dopo l'esordio la progressione della patologia è rapida anamnesi positiva per precedenti disturbi psichiatrici i pazienti hanno piena consapevolezza dei propri deficit e della loro patologia in generale ed enfatizzano la loro disabilità, vivendo con molto disagio l'emergere dei sintomi e focalizzandosi sui propri errori l'affettività risulta alterata le capacità sociali sono normalmente compromesse invariabilità dei sintomi durante la notte si manifestano disturbi della memoria che risulta perciò compromessa risposte frequenti del tipo “non so” alle domande poste il comportamento appare incongruo con la gravità dei deficit tono dell'umore depresso frequenti sintomi vegetativi

Geriatric Depression Scale (GDS) (YesavageJA, Rose TL, LumO, Huang V, et al. Development and validation of geriatric depression screening: a preliminary report. J PsychiatrRes1983;17:37-49) La Geriatric Depression Scale è una tra le più diffuse scale per la valutazione di sintomi depressivi nell’anziano e trova una sua applicabilità anche nel paziente demente di grado lieve-moderato (si sconsiglia l’utilizzo nei pazienti con un Mini Mental State < a 15).E’ uno strumento composto da 30 items, che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e di sintomi psicotici. Le risposte sono di tipo binario (si/no) e questo rende lo strumento di più facile utilizzo nei pazienti anziani con deficit cognitivo. È stata validata anche una versione a 15 items. Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 (massima gravità della depressione), con un cut-off individuato a 11 per la presenza di sintomi depressivi clinicamente rilevanti. La gravità della depressione viene quindi così rappresentata: da 0-10 assente, da 11-16 depressione lieve-moderata, >17 depressione grave.

1 E’ soddisfatto della sua vita? 0 1 2 Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi? 1 0 3 Ritiene che la sua vita sia vuota? 1 0 4 Si annoia spesso 1 0 5 Ha speranza nel futuro? 0 1 6 E’ tormentato da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa? 1 0 7 E’ di buon umore per la maggior parte del tempo? 0 1 8 Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto? 1 0 9 Si sente felice per la maggior parte del tempo? 0 1 10 Si sente spesso indifeso? 1 0 11 Le capita spesso di essere irrequieto e nervoso? 1 0 12 Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire 1 0 a fare cose nuove 13 Si preoccupa frequentemente per il futuro? 1 0 14 Pensa di avere più problemi di memoria della 1 0 maggior parte delle persone? 15 Pensa che sia bello stare al mondo, adesso 0 1 16 Si sente spesso abbattuto e triste. adesso? 1 0 17 Trova che la sua condizione attuale sia indegna 1 0 di essere vissuta? 18 Si tormenta molto pensando al passato 1 0 19 Trova che la vita sia molto interessante ? 0 1 20 Le risulta difficile iniziare ad occuparsi di nuovi 1 0 progetti? 21 Si sente pieno di energia? 0 1 22 Pensa di essere in una situazione priva 1 0 di speranza? 23 Pensa che la maggior parte delle persona 1 0 sia in una condizione migliore della sua? 24 Le capita spesso di turbarsi per cose poco 1 0 importanti? 25 Ha frequentemente voglia di piangere 1 0 26 Ha difficoltà a concentrasi? 1 0 27 Si alza con piacere la mattina? 0 1 28 Preferisce evitare gli incontri sociali? 1 0 29 Le riesce facile prendere delle decisioni? 0 1 30 ha la mente lucida come prima? 0 1

Totale: _____/30

Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) E’una scala appositamente disegnata per la valutazione dei sintomi depressivi nei pazienti dementi. La Cornell Scale utilizza una serie standardizzata di item che sono rilevati attraverso un’intervista ad una persona che conosce il paziente (familiare o operatore) ed il colloquio semistrutturato con il paziente. Si tratta quindi di uno strumento osservazionale, che non richiede la risposta diretta del paziente. La scala si compone di 19 item, con risposte che hanno un punteggio graduato da 0 (sintomo assente) a 2 (sintomo severo). E’ una delle poche scale validate in popolazioni di soggetti dementi, anche di entità moderato-severa (Ballard et al, JAGS, 1997;45:123-124).

In popolazioni di dementi uno score > 9 alla CSDD identifica i soggetti affetti da sindrome depressiva. (AlexopulosGS, Abrams RC, Young BC, ShamoianCA: Cornell scale for depression in dementia. BiolPsychiatr1988;23:271-284)

Alterazioni del tono dell’umore non applicabile assente lieve/ moderato severo Ansia (espressione ansiosa, ruminazione, inquietudine) a 0 1 2 Tristezza (espressione triste, voce triste al limite del pianto) a 0 1 2 Mancanza di reazioni ad avvenimenti piacevoli a 0 1 2 Irritabilità (facilmente irritabile, in collera, annoiato) a 0 1 2 Disturbi comportamentaliAgitazione (impazienza, movimento nervoso delle mani) a 0 1 2 Rallentamento motorio /movimenti rallentati, discorso rallentato, a 0 1 2 reazioni lente) Lamento di molteplici disturbi fisici (segnare 0 in presenza di a 0 1 2 soli sintomi gastrointestinali) Perdita di interessi (minore partecipazione alle attività usuali) a 0 1 2 (segnare solo se è intervenuto un significativo mutamento rispetto al mese recedente) Segni fisiciDiminuzione dell’appetito (mangia meno del solito) a 0 1 2 Perdita di peso (segnare se la perdita di peso è superiore a 0 1 2 a 2 kg in meno di un mese) Mancanza di energia (si stanca facilmente, è incapace a 0 1 2 di sostenere una attività) (segnare solo se è intervenuto un significativo mutamento rispetto al mese precedente) Funzioni ciclicheVariazioni del tono dell’umore durante la giornata a 0 1 2 (sintomi più intensi al mattino) Difficoltà ad addormentarsi (si addormenta più tardi a 0 1 2 rispetto al solito) Numerosi risvegli notturni a 0 1 2 Precoce risveglio mattutino (risveglio precoce rispetto al solito) a 0 1 2 Disturbi ideativiSuicidio (sentimento che la vita non vale la pena di essere a 0 1 2 vissuta, desiderio di suicidio, tentato suicidio) Bassa autostima (autoaccusa, diminuzione della stima di sè, a 0 1 2 sentimento di fallimento) Pessimismo (si attende il peggio) a 0 1 2 Deliri relativi all’umore (ide deliranti di rovina, di malattia a 0 1 2 di abbandono)

Clock Drawing TestEsamina le funzioni

visuo-spaziali, costruttive ed

esecutive rapidamente (1-2

minuti).

Terapia antidepressiva e sottotipi di demenza.Demenza di Alzheimer, demenza fronto-temporale, demenza a corpi di Lewy Terapia: Vitamina E, donepezil o rivastigmina o galantamina o memantina.Nessuna interazione con gli SSRI. Demenza di Alzheimer + concomitante demenza vascolare Terapia: Donepezil o rivastigmina o memantina, acido acetlilsalicilico o ticlopidina. Interazione con gli SSRIs a causa dell’azione sinergica di tipo antiaggregante piastrinico. Rivalutare la necessità dell’aspirinetta e/o della ticlopidina. Tenere in considerazione il debole effetto bradicardizzante della sertralina (riduzione media di 8 bpm) che è sinergico a quello del donepezil. Demenza vascolare Terapia: anticoagulante (warfarin) o acido acetilsalicilico o ticlopidina, vitamina E. Rivalutare la necessità o il dosaggio del farmaco antiaggregante rispetto agli SSRIs. Se in terapia con warfarin monitorare PT e PTT in relazione alla somministrazione dell’antidepressivo, a causa dell’interazione con warfarin a livello citiocromiale e per spiazzamento del legame proteico che può aumentarne la quota libera del warfarin e quindi allungare i tempi di sanguinamento. Altre demenze (demenza cortico-basale, paralisi progressiva sopranucleare, demenza in corso di malattia di Parkinson) Terapia: Selegilina, levo-dopa, donepezil o rivastigmina Attenzione all’interazione degli SSRIs con la selegilina per rare ma possibili sindromi serotoninergiche. Si esclude l’utilizzo di I-MAO o triciclici. Nel caso di terapia con levo-dopa considerare con attenzione la reale necessità di introdurre un antidepressivo, considerata l’alta incidenza di sintomi psicotici, disturbi del sonno ed ipertensione grave nelle co-terapie.

Scelta dell’antidepressivo - Antidepressivi ad azione mista serotoninergica e noradrenergica (mirtazapina e venlafaxina)

- Una parola a parte va spesa per gli I-MAO, anch’essi caratterizzati da un profilo di tollerabilità svantaggioso, ma sicuramente molto efficaci, anche in relazione alla recente scoperta di una loro particolare efficacia nel favorire la neurogenesi.

- Gli SSRI sono quindi gli antidepressivi di prima scelta nella nostra tipologia di paziente, perché non danneggiano le funzioni cognitive, considerata la ridotta azione anticolinergica; anche gli effetti antistaminici ed alfa-adrenergici sono trascurabili, e quindi si minimizza il rischio di ipotensione e di cadute rispetto agli antidepressivi triciclici. Ciò non implica che gli SSRI siano privi di effetti indesiderati, che esistono e sono correlati all’azione sui recettori serotoninergici 5Ht2 (insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali, occasionale riduzione dell’appetito) e 5Ht3 (nausea, vomito, cefalea, gastralgie, diarrea), ma appaiono meno pericolosi soprattutto nel sovradosaggio. - Un nuovo farmaco per il trattamento della depressione è la vortioxetina,già nota in Europa e in USA, di comprovata efficacia e tollerabilità, con una doppia azione, detta ‘multimodale’, che agisce simultaneamente con due diversi meccanismi d’azione a vantaggio di un miglioramento dello stato emotivo-affettivo e delle funzioni cognitive del paziente.È infatti in grado di aumentare i livelli delle monoamine coinvolte nella depressione, intervenendo non solo sul trasportatore della serotonina (su cui agiscono gli attuali farmaci SSRI ed SNRI), ma anche, ora, su almeno altre due specifiche azioni recettoriali: una azione agonista sul recettore 5HT1A, col tentativo di accorciare i tempi per il ripristino della normale attività neuronale inibita o messa a rischio dagli effetti depressivi a favore di una riduzione degli stati ansiogeni, e poi con una azione anti-agonista sul recettore 5HT3, con evidenti benefici sull’aspetto cognitivo, migliorando l’apprendimento ma anche la partecipazione alla vita di tutti i giorni

L’effetto di vortioxetina sui sintomi cognitivi è stato ampiamente indagato attraversi test specifici

DSST=Digit Symbol Substitution Test; RAVLT=Rey Auditory Verbal Learning Test

Funzione esecutiva

Velocità Psicomotoria/

rapidità di processamentoAttenzione Memoria

DSST Una misura delle funzioni esecutive, della

memoria di lavoro, della velocità di elaborazione e dell'attenzione visuo-

spaziale

RAVLT Una misura

dell’apprendimento verbale e della memoria

• Acquisition – Learning

• Delayed recall(20–30 min) – Memory

A randomized, double-blind, placebo-controlled, duloxetine-reference, fixed-dose study comparing the efficacy and safety of Lu AA21004 in elderly patients with major depressive disorderKatona et al. 2012 International Clinical Psychopharmacology 2012, Vol 27 n°4

The FOCUS studyA randomized, double-blind, placebo-controlled study of vortioxetine on cognitive funcion in depressed adults

McIntyre et al. International Journal of neuropsychopharmacology 2014, 17, 1557-1567

The CONNECT studyA randomized, placebo-controlled, active reference, double-blind, flexible-dose study of the efficacy of vortioxetine on cognitive function in major depressive disorder

Mahableshwarkar et al Neuropsychopharmacology 2015, 1-13

IN CONCLUSIONE DEMENZA

DEPRESSIONE

MOLTO FORTEMENTE GRANDE IMPATTO VEROSIMILE

FREQUENTI INVALIDANTI SULLA SOCIETA’ CONTINUUM

CLINICO/

NEUROPATOLOGICO

è fondamentale che la ricerca individui ciò che le due patologie hanno in comune tra loro (biomarker, fattori di rischio) per lo sviluppo di un programma terapeutico mirato

Grazie per l’attenzione