Upload
butch
View
93
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt. Efter workshop 2005. Sammanfattning. Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt. Sammanfattning. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt
Efter workshop 2005
2
Sammanfattning
Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården
Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt
3
Sammanfattning
De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.
Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt. Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad.
4
Sammanfattning
Ultraljudsundersökning av hjärtat är den viktigaste metoden för att avgöra om en patient har hjärtsvikt
En ny metod är att mäta halten i blodet av så kallade natriuretiska peptider
5
Sammanfattning
Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas, eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten
6
Sammanfattning
Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk träning och livsföring
Målsättningen är att förbättra patientens livskvalitet, men även att uppnå ökad livslängd
7
Sammanfattning
Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare och ACE-hämmare, men även angiotensin-II-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister används
Ibland kan symtomlindrande läkemedel behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)
8
Sammanfattning
Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex. pacemaker
9
Sammanfattning
Diagnostiken är ofta bristfällig och det är vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerare
Denna behandling bör prioriteras högt även hos äldre patienter
10
Inledning
Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i kroppen
Vanliga symtom:– trötthet, andfåddhet, bensvullnad
Mål med behandling– Förbättra livskvalitet genom att minska symtom och
funktionsnedsättning– Uppnå ökad livslängd
11
Inledning, forts
Behandlingen baseras på tre principer– Strukturerat omhändertagande genom
hela vårdkedjan – Behandling med läkemedel – Andra åtgärder såsom fysisk träning,
psykosocialt stöd mm
Även viktigt att identifiera andra samtidiga sjukdomar, eftersom de kan påverka hjärtsvikten
12
Hjärtsvikt – vanligt hos äldre
Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden
2-3 % av Sveriges befolkning har hjärtsvikt
Vanligare ju äldre man blir– mer än 10 % av personer över 80 år har
symtomgivande hjärtsvikt
Vanligare hos män än hos kvinnor
13
Ett allvarligt tillstånd
Hög dödlighet– förr 5-10 % årlig död vid lindrig hjärtsvikt och
40-50 % bland de sjukaste
Tidig och korrekt diagnos samt modern behandling ökar överlevnaden och förbättrar livskvalitet
14
Orsaker
Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter hjärtinfarkt)
Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd
15
Orsaker, forts
Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar tillsammans ca 75 % av all hjärtsvikt
Andra orsaker– Hjärtmuskelsjukdomar– Fel på hjärtklaffarna– Oregelbunden hjärtrytm (arytmi)– Diabetes– Sköldkörtelsjukdom
16
Orsaker, forts
Ytterligare faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt
– Bristfällig följsamhet till behandlingen– Blodbrist– Infektion– Alkohol– Lungsjukdomar såsom KOL – Blodpropp i lungan– Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID
17
Vad händer i kroppen?
Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet
De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a. till: – salt- och vätskeansamling– förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln– ökat motstånd i blodkärlen – påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller
Hjärtsvikten försämras ytterligare
18
Symtom och tecken på hjärtsvikt
Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och kliniska fynd
Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande
De symtom som diagnosen oftast grundar sig på är andfåddhet och trötthet
19
Symtom
Andfåddhet Trötthet Nattlig hosta Nattlig andnöd Nattliga urinträngningar Aptitlöshet och illamående Nedstämdhet och andra psykiska problem Smärtor Koncentrationssvårigheter
20
Kliniska fynd
Rassel över lungorna Svullnader, framför allt i benen Ökad hjärtrytm Blodstockning i halsvenen Förstorad lever Snabb andning Tredje eller fjärde hjärtton Blåaktig hud, läppar och slemhinnor Vätska i lungsäcken Vätska i bukhålan
21
Svårighetsgrader
Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad
Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)
22
Svårighetsgrader, forts
Grad Klinisk bild
NYHA I Nedsatt pumpfunktion utan symtom
NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning
NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning)
NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden.
23
Att ställa diagnos
För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av nedanstående kriterier vara uppfyllda
1. Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete)2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila)3. Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling
24
Att ställa diagnos, forts
Olika typer av hjärtsvikt– orsakad av att hjärtats sammandragning är
påverkad = systolisk funktionsnedsättning– orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är
påverkad = diastolisk funktionsnedsättning
Det finns flera objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av natruiretiska peptider (se kommande bilder)
25
Ekokardiografi
Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och rörelser m.h.a. ultraljudseko
Mest använda metoden
Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF), dvs. andelen blod, av det blod som finns i vänster kammar, som drivs ut ur kammaren vid varje hjärtslag
Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50 % samtidigt med typiska symtom
26
Natriuretiska peptider
Natriuretiska peptider – ämnen som utsöndras från hjärtmuskeln
Mätning av koncentrationen natriuretiska peptider i blodet – ny metod
Låga koncentrationer = liten sannolikhet för hjärtsvikt
27
Primärvård eller specialistvård?
De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården
Ibland kan specialistvård behövas– Unga patienter– Osäker diagnos– Ej förbättring trots behandling– Andra komplicerande sjukdomar
28
Hjärtsviktsmottagning
Särskild mottagning för patienter med symtomgivande hjärtsvikt
Fördelar bättre motiverade patienter mer välinformerade patienter
förbättrad behandling och ökad livskvalitet minskat behov av sjukhusvård minskad kostnad
för samhället
29
Behandling
Fysisk träning och livsstilsråd
Läkemedelsbehandling
Medicinteknisk behandling
30
Fysisk aktivitet
Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning
– bör erbjudas patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III)
Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta individbaserat träningsprogram
31
Vaccinationer
Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla hjärtpatienter
Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas
32
Kost
Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas
Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa
Små portioner kan vara fördelaktigt
Kost som leder till förstoppning bör undvikas
33
Salt- och vätskeintag
Regelbunden viktkontroll för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen
Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas
34
Rökning och alkohol
Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt
Måttligt intag (1-2 glas vin/dag) är sannolikt inte skadligt
Rökstopp!
35
Sexuell aktivitetResor
Individuellt anpassad rådgivning gällande sexuell aktivitet
Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan ge diarré, som i sin tur kan rubba vätskebalansen i kroppen
– Viktigt att beakta särskilt vid behandling med ACE-hämmare eller ARB
36
Läkemedel vid hjärtsvikt
Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt
Ofta kombineras flera olika läkemedel
Dosen ökas under kontrollerade former tills man uppnått måldos
Livslång behandling
Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och kvinnor
37
Läkemedelsgrupper
Betablockerare
ACE-hämmare
Angiotensin-II-blockerare (ARB)
Aldosteronantagonister
38
Betablockerare
Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera så kallade betareceptorer och därmed dämpa det sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid hjärtsvikt
Hjärtslagens styrka och hastighet sänks minskad belastning av hjärtat
Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt
39
ACE-hämmare
Verkar på blodkärlen genom att hämma enzymet ACE minskad mängd angiotensin II (som verkar kärlsammandragande)
Blodkärlen vidgar sig minskad belastning av hjärtat
Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och trandolapril har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad
40
Angiotensin-II-blockerare (ARB)
Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten av molekylen angiotensin II (som verkar kärlsammandragande)
Blodkärlen vidgar sig minskad belastning av hjärtat
Kandesartan och valsartan har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt
41
Aldosteronantagonister
Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande
Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika vävnader minskad blodvolym, vidgande blodkärl minskad belastning av hjärtat
Eplerenon och spironolakton har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt
42
Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II)
Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare
Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel)
– Minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare ges
43
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV)
Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare
Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel)
– Minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges
44
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts
Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och betablockerare läggs aldosteronantagonisten spironolakton eller ARB till
Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs det alternativ som inte valdes i första hand också till behandlingen
45
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts
Spironolakton kan ibland ge hormonella biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män – i dessa fall kan eplerenon istället ges
Vid kombination med eplerenon bör kaliumvärden pga. risk för förhöjda kaliumvärden och kreatenin (ger mått på njurfunktion) följas
46
Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts
Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan behandling med pacemaker eller hjärttransplantation ibland vara aktuellt,
Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling (digoxin, diuretika, nitrater)
47
Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt
Standardbehandling = ACE-hämmare
Vid vätskeansamling även diuretika– minskas och avslutas när svullnad gått ner
Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges
I vissa fall ges även betablockerare och ibland eplerenon
48
Medicinteknisk behandling
Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som komplement till läkemedelsbehandling
CRT = ny typ av pacemaker
Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras för att häva svåra störningar av hjärtrytmen
Hjärttransplantation – en sista utväg
49
Behandling av förmaksflimmer
Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt
Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens = betablockerare, kan kompletteras med digoxin
Digoxin förstahandsval i akuta situationer
Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas– om standardbehandlingen ovan inte hjälper– vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i samband med
hjärtsvikt
50
Blodförtunnande läkemedel
Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga används för att hindra uppkomsten av blodproppar
Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer
Patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia
51
Äldre patienter med hjärtsvikt
Vanligt med underbehandling, framför allt med ACE-hämmare och betablockerare
Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar
Stora studier visar att behandlingseffekten är god även hos patienter över åttio år
Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt även hos äldre
52
Äldre patienter med hjärtsvikt, forts
För en svårt sjuk och gammal patient är det främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att lindra symtomen
Sjukvård i hemmet om möjligt
Eventuellt avslutas basbehandlingen till förmån för symtomlindring (t.ex. smärtlindrande och lugnande medel)