DIAGNÓSTICO DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Dra Cristina Duboscq

Servicio de Hematología Y hEMOTERAPIA

Hospital Británico de Buenos Aires

DIAGNÓSTICO DE CID

CARACTERÍSTICAS DE CID

Síndrome siempre secundario a una enfermedad subyacente.

Activación sistémica intravascular del SC, mediada por

citoquinas proinflamatorias , que conduce a la deposición de

la fibrina intravascular.

Activación SC

Depósito intravascular de fibrina

TROMBOSIS de la Microvasculatura

Depleción de plaquetas y factores de coagulación

HEMORRAGIA

Insuficiencia en la degradación de fibrina HIPOFIBRINOLISIS

hiperfibrinolisis

Fallo multiorganico

organica

CID según la ISTH

Definición

¨ La CID es un síndrome adquirido caracterizado por la activación intravascular con pérdida de localización (diseminada) del SC proveniente de diferentes causas. Este estado puede causar daño en la microvasculatura , el cual si es suficientemente severo puede producir la

disfunción del órgano comprometido…¨

ISTH- Paris 2001

BIOQUIMICA Inaparente, “non

overt”, compensada (marcadores moleculares+)

Descompensada ( laboratorio convencional)

Completada (coagulopatía por consumo)

Sobrecompensada (rebote)

CLINICA

Localizada

Diseminada aguda

(trombohemorrágica)

Transitoria

Sostenida

Diseminada crónica

CID Fisiopatología

Generación de trombina descontrolada

Iniciación de la coagulación dependiente de la exposición de FT del endotelio y monocitos.

Alto niveles de histonas y NETS circulantes lo que ocasiona activación de las plaquetas, liberación de citoquinas proinflamatorias

Disminución de los mecanismos inhibitorios: AT y PC

Propagación de la deposición de fibrina por hipofibrinolisis por aumento de PAI y presencia de histonas

Int Jnl Lab Hem 2014,36 :228-236

Ann Lab Med 2016;36:505-512

inflamación

Aumenta la generación de trombina

Descenso de los

mecanismos

anticoagulantes

AT y PC

Aumento de los

factores procoagulantes

:FT

(FVIII,Fbg,FvW)

Aumento de la

activación Plaquetaria Disminución de la

lisis del coagulo

Aumento de PAI y

cambios en la

estructura de la

red

Enfermedad de base

TROMBINA

Formación de fibrina Hipofibrinolisis

Trombosis de la microvasculatura

Consumo de factores

Hemostaticos

Reducción de los Inhibidores fisiológicos

Falla orgánica

Reducción de FC y Pl

Tendencia al sangrado

Hemorragia

?

Ptes con Respuesta inflamatoria sistémica tienen

anormalidades en la coagulación

Activación

sutil

Marcadores de

activación

Descenso pequeño de Rto PL

Prolongación subclínica

de TP y APTT

DIC

Trombosis de la microvasculatura

y/o Hemorragia

PL descendidas,TP prolongado y

APTT Normal o prolongado

La activación es mediada por la actividad inflamatoria a través de las

citoquinas proinflamatorias IL6,TNF alfa, Il-1, NETs, Histonas

Componentes del SC modulan la actividad inflamatoria a través de la

expresión de receptores en células inflamatorias y el endotelio

ACTIVACION

S

I

R

S

-Cada causa empieza de manera diferente.

-Libera citoquinas diferentes.

-Impactan diferente según cada lecho MV y polimorfismos

del paciente

SEPSIS : predomina la activación de la coagulación con

hipofibrinolisis y depósito microvascular de fibrina isquemia

Cáncer y leucemias: predomina la lisis de factores y de fibrinógeno

hemorragia

PTT , SUH predomina el daño endotelial con activación de la

coagulación limitada localmente y sin respuesta inflamatoria sistémica

CID es un nombre único que define:

Alteraciones del laboratorio de hemostasia que son el

punto final de distintas situaciones clínicas con

distintos orígenes que pueden tener trombosis de la MV

hemorragia o ambas

DIAGNÓSTICO DE CID

EXAMEN CLÍNICO

ENSAYOS DE LABORATORIO

DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID

ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID

EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID

DIAGNÓSTICO DE CID

Mínimos hallazgos clínicos

Evidencia clínica de Hemorragia, Trombosis o

ambos deben estar presentes.

Debe ocurrir en asociación con situaciones clínicas

bien establecidas (sepsis, traumas, quemaduras,

accidentes obstétricos, …)

PATOLOGIAS ASOCIADAS CON

CID

Sepsis/infección severa

Trauma

Destrucción de un órgano (pancreatitis)

Cáncer (tumores sólidos, LM3, linfomas)

Complicaciones obstetricos (embolia liquido anmiotico, abruptio placentario)

Anormalidades Vasculares

Falla hepática Sevara

Reacciones inmunológicas (rechazo de trasplante, reacciones transfusionales)

Reacciones tóxicas (venenos , drogas)

DIAGNÓSTICO DE CID

Diagnóstico por el laboratorio

No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y específica para diagnosticar CID

Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos

Se recomienda utilizar un score clínico

Realizar ensayos seriados de laboratorio para monitorear la dinámica de los cambios .

SSC -ISTH 2013

Guidelines BCSH 2009

Diagnóstico por el laboratorio Descenso en el recuento de plaquetas

Prolongación del tiempo de protrombina

Observación de frotis: presencia de esquistocitos

Descenso en los niveles de Fib, FV y FVIII

Descenso en los niveles de los inhibidores del SC

Incremento de los marcadores de la formación de fibrina.

Análisis de la forma de la onda (T vs tiempo) de algún coagulómetro automático al realizar el APTT

TEG y TEM para el diagnóstico de DIC no ha sido rigurosamente evaluado aunque hay trabajos que demuestran que la alteración de parámetros han correlacionado con la sobrevida .

NORMAL

Hipercoagulabilidadd

Hiperfibrinolisis

T

R

O

M

B

O

E

L

A

S

T

O

M

E

T

R

I

A

TTROMBOELASTOGRAFÍA

TEG y TEM para el diagnóstico de DIC no ha sido

rigurosamente evaluado aunque hay trabajos que

demuestran que la alteración de parámetros han

correlacionado con la sobrevida

DIAGNÓSTICO DE CID

EXAMEN CLÍNICO

ENSAYOS DE LABORATORIO

DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID

ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID A LO LARGO DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN

EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID

Sepsis

Trauma

Obstétricos

Cáncer

TP, APTT variables

↓ Pl, Fbg

↓ FV, FVIII,

↓ ATIII

↑ o ↑↑ DD

REALIZAR ENSAYOS SERIADOS

Presencia de causa probable

Alteración de laboratorio

TP (en “ % o RIN)

Plaquetopenia < 150.000/cm3

Marcador de fibrinólisis (DD : moderado : 25 % - fuerte :75 % quartilo de las

muestras de terapia intensivaTOH 2016;Demple fuerte: 4 valor cut off)

Fibrinógeno (JMWH e ISTH)

Presencia de SRIS o disfunción orgánica (scores Japón)

Presencia de sangrado (score JAAM)

Tendencia descendente del TP o plaquetas (ISTH modificado)

JMHW (score Japon ≥ 7

ISTH ≥ 5

JAMM (japon modificado) ≥ 5

ISTH modificado (CID inaparente) ≥ 7

ISTH modificado x 2 ≥ 5

CID: Scores

Complejos de recordar

CID en sepsis: score JAAM >7 (criterio SRIS); score ISTH >5

Funcionan mejor en CID hemorrágica (score JMHW)

Hay que tener en cuenta

Transfusiones previas de PFC o hemocomponentes

Plaquetopenia primaria (hemopatías, oncológicos, Qx)

DD aumentado (embarazo)

CID: Muchos scores

CID aguda - Diagnóstico diferencial

HIPERFIBRINOLISIS

Primaria

› Obstetricia

› T. próstata

› LMA M3

Secundaria pero

INDEPENDIZADA

(5% de las CID)

2-antiplasmina

API (acción proteásica

inespecífica)

Elastasa y otras proteasas

leucocitarias

1-antitripsina

CID aguda y cronica diferencias

en el laboratorio

CID aguda CID crónica

Test globales

PT,APTT Usualmente

prolongados

Normal

Rto de plaquetas Usualmente descendido (no trombitopenia

necesariamente)

Normal o ligeramente

descendido

Fibrinógeno Usualmente descendido (no hipofibrinogenemia

necesariamente)

Usualmente normal

Identificación Generación de Trombina/Plasmina

PDF Positivo Positivo < 40 g/ml

Dímero D Positivo Positivo

Rto Plq.

dismuído

TP, APTT

prolongado

Fbg

dismuído

ATIII

dismuído

DD

elevado

DIC Frecuente Variable Variable Frecuente Si

Déficit de vit .K

No Si No No No

Enf. Hepática

Si Si Si Si Variable

Coag localizada

Raro Raro Raro Raro Si

Microangiopatía

Si No No No Variable

Anticoag. Lúpico

Variable Variable No No No

Hemodlilución Si Si Si Si No

CID aguda: Diagnóstico diferencial

Marcador CID Fibr. primaria

Frotis microangiopatía normal

Plaquetas disminuidas normales

Dímero DD elevado normal

AT III disminuida normal

Fibrina soluble presente ausente F1+2 elevado normal

FPA elevado normal

FP4 elevado normal

TAT elevado normal

Bβ15-42 elevado normal

α2-AP descendida descendida

Factores descendidos descendidos

PDF/pdf elevado elevado

Bβ 1-42 elevado elevado

CID aguda - Diagnóstico diferencial

con Fibrinólisis primaria

(Otras) microangiopatías trombóticas (todas cursan con plaquetopenia y + de marcadores

moleculares de activación)

Hemostasia normal

NO consumo de factores

NO fibrinogenopenia

LDH ↑↑ en PTT

Plaq ↓↓ en PTT (y HELLP)

Pocos esquistocitos en CID

DIA 1 8:00 Hs

Hom,bre de 65 años internado

hace 1 semana por sepsis.

Hemo Cultivos positivos

Paciente no sangra ni tiene

signos de fallo multiorganico.

Plaquetas : 201.000/mm3

TP: 65 %

APTT: 25 seg (VRef 25-37 seg)

FIB :5,20 g/L (Vref:2,00-

4,00g/L)

DD: 1055 ng FEU/mL

DIA 1 12 :00 Hs

Paciente sangrando en napa y por

sitios de punción

Plaquetas: 82.000 /mm3

TP: 30 %

APTT: 48 seg (Vref: 27-35 seg)

FIB : 1,48 g/L (Vref:2,00-4,00g/L)

DD: 9567 ng FEU/mL

4 hs despues

Gracias !!

Somos lo que hacemos día a día de modo

que la excelencia, no es un acto, sino un hábito

Aristóteles