DIARREIAS

Joana Thaynara Torres Vianajoanatorres90@gmail.com

A. Definies1. Frequncia normal das evacuaes: 3x/semana - 3x/dia

2. Consistncia: gua fecal (60% a 85%) x capacidade de reteno de gua dos slidos insolveis fecais**massa bacteriana (1/2 do peso das fezes) + fibra prov dos alimentos

3. Peso fecal normal (adultos e crianas):

Diarreia

- frequncia- consistncia- fezes que provocam urgncia oudesconforto abdominal

Obs: Diarreia x Disenteria

B. Epidemiologia- 2 maior causa de mortalidade mundial- crianas < 5 anos- pases em desenvolvimento

* EUA: idosos- > 1600 mortes/ano em pessoas > 74 anos- 5% da populao com diarreia crnica, dos quais 40% > 60 anos- custos diretos: US$1,2bi- custos indiretos: US$5,4bi

C. Fisiopatologia

1. Anormalidades do Transporte de Lquido e Eletrlitos- dieta: 2L de lquido- secrees (salivar, gstrica, heptica, pancretica e duodenal): 6 a 8L de lquido intestino delgado absorve: 8 a 9L clon absorve o lquido restante (1,5L), exceto aproximadamente 100mL

- Diarreia: absoro ou secreo (intestino delgado e clon)

2. Fisiologia Normal

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Obs: Ao serem eliminadas, as fezes tem osmolalidade aproximadamente igual do plasma.

Comida (hiper ou hipo) + Secrees

volume

duodeno: a refeio fica isotnica (contedo de eletrlitos semelhante ao plasma) no jejuno proximal

Quimo em direo ao clon: [Na+] cte, [HCl], [HCO3-]

No clon:K+ secretado: [K+]Na+ extrado: [Na+]Lquido (H2O) extrado

D. Mecanismos

Cinco mecanismos bsicos:- Osmtico- Secretor- Motor- Exsudativo- Mistos (eventualmente)

1. Diarreia Osmtica- causada pela presena de grande quantidade de solutos pouco absorvveis e osmoticamente ativos na luz intestinal (p.ex., hidratos de carbono e laxativos)

- 3 caractersticas bsicas: regride ou cessa com jejum ou suspenso do agente

osmtico anlise fecal apresenta um "gap" osmtico < 290

mOsm/kg pH baixo (

- Principais causas: M absoro de carboidratos

M absoro congnita Glicose-galactose Frutose

Deficincia de dissacaridases Adquirida Congnita

Sndrome de m absoroIngesto excessiva de hidratos de carbono pouco absorvveis (lactulose, sorbitol/manitol, frutose, fibras)

Diarreia induzida por sais de magnsioAnticidosSuplementos nutricionaisLaxativos

Laxativos base de sdio no-absorvvelCitrato de sdioFosfato de sdioSulfato de sdio

2. Diarreia Secretora- causada por transporte anormal de ons pelas clulas do epitlio intestinal.

secreo ativa de ons e guaabsoro inica ou de gua diminuda

- Quatro mecanismos:1. Defeitos congnitos de absoro inica2. Resseco intestinal3. Doena difusa da mucosa4. Mediadores anormais

- 2 caractersticas importantes: osmolalidade fecal com "gap" osmtico pequeno no melhora com jejum

- Principais causas: Infecciosas

Virais: Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ... Bacterianas: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, ...

Laxativo Resseco intestinal Doena Inflamatria Intestinal M absoro de sais biliares M absoro de cidos graxos Doenas associadas a atrofia do vilo intestinal Tumores Hipertireoidismo Doenas do colgeno Sndrome da clera pancretica Defeitos congnitos de absoro

3. Diarreia Motora- causa potencial; de difcil comprovao

Motilidade anormal: causa de diarreia no osmtica em pacientes com absoro intestinal normal

- diarreia leve ou moderada (peso < 800g/dia)- pode persistir por 48hs de jejum

Motilidade: menor tempo de contato do bolo alimentar com as clulas epieliais absortivas

Causas mais frequentes:- Sndrome carcinoide maligna- Carcinoma medular da tireoide- Ps-cirrgicas- Neuropatia diabtica- Hipertireoidismo- M absoro de cidos graxos

Motilidade: super- crescimento bacteriano no intestino delgado -> diarreia por desconjugao dos sais biliares, tornando-os inativos.

Causas mais frequentes:- Subocluso (delgado e clon)- Doena difusa do tec conjuntivo (esclerodermia etc)- Divertculos duodenais- Leses no SNA (DM)- Algumas drogas (opiceos, loperamida, difenoxilato e anticolinrgicos

4. Diarreia Exsudativa- ruptura da integridade da mucosa intestinal: esxudato de inflamao e/ou ulcerao

- gua e eletrlitos fecais, por absoro destes- causas: Infeces bacterianas / Infeces virais Protozorios Helmintos Doenas inflamatrias intestinais Colite isqumica Neoplasias de clon e reto

eliminao de muco, sangue e protenas no lmen int.

E. Classificao Geral

Diarreia aguda- durao < 2 - 3 semanas(raramente, 6 a 8 semanas)- causa mais comum: infeco

Diarreia crnica- durao mnima de 4 semanas(geralmente, alm de 6 a 8 semanas)- 3 categorias: osmtica, secretria e inflamatria

#Diarreias Agudas

Causas: Infeces bacterianas* Parasitas*/Protozorios* Viral* Fungos Contaminao Alimentar Medicamentos Ingesto de agentes no-absorvveis Isquemia intestinal Impactao fecal Inflamao plvica

*80%

Diarreia Espordica de Origem Alimentar e Diarreia Infecciosa Originada da gua- afeta 1 em 4 pessoas nos EUA- sorotipo enteritidis de Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli O157:H7 e Cyclospora- surtos de gastroenterite no bacteriana: calicivrus ou rotavrus (crianas e idosos)

Transmisso: fecal-oral pela gua, alimentos ou contato interpessoalSintomas: nusea, vmito e dor abdominalApresentao: diarreia aquosa, com m absoro ou com sangue e febre (disenteria)Mecanismos:- destruio de entercitos nas vilosidades- estimulao da secreo de lquido pela rotatoxina NSP4- ativao viral do sist nervoso entrico

Diarreias associadas a Antibiticos

- 20% dos pacientes medicados com ATB de amplo espectro -> diarreia!

- 20% das diarreias: Clostridium difficile

- restante das diarreias: geralmente branda e autolimitada

Diarreias Sexualmente Transmitidas e Diarreias por AIDS

- homossexuais e prostitutas

- "sndrome do intestino gay": diarreia infecciosa via oral-fecal

- HIV - terapia antirretroviral -> diarria graas a inibidores da protease

Diarreias das Creches

Causada por microorganismos que:- fazem colonizao com baixas doses de inculo: p.ex, Shigella, Giardia, Cryptosporidium; ou- se disseminam com facilidade: p.ex., rotavrus, astrovrus, adenovrus

10 a 20%: ataques secundrios a pais e irmos

Diarreias Nosocomiais Hospitalares

Causas comuns:- Impactao fecal- Medicamentos (laxantes, anticidos, colchicina, radioterapia etc)

Mais comuns: E. coli hemorrgica, C. difficile Pacientes com neutropenia, AIDS ou sinais de infeco

entrica: Salmonella, Shigella e parasitas Pacientes imunossuprimidos: infeco viral (rotavrus,

astrovrus, adenovrus e coxsackievrus) Pacientes tratados com QT e RT ~ 100% diarreia aguda

leve

Diarreia dos Corredores

- 10 a 25% pessoas que se exercitam vigorosamente(esp. mulheres maratonistas e triatletas)

- sintomas: anorexia, queimao retroesternal, nusea, vmito, clicas, urgncia e diarreia

- fisiopatologia no estabelecida(prov. liberao de hormnios e secrees intestinais por isquemia)

#Diarreias Crnicas

Causas: Sem diagnstico prvio:Sndrome do intestino irritvel, DII, Infeces crnicas bacterianas/ micobacterianas, Infeces parasitrias e fngicas, Enterite actnica, Sndrome da m absoro, Medicamentos, lcool, Linfoma intestinal, Cncer de clon, adenoma viloso, Diverticulite, Cirurgias prvias, causas endcrinas, Impactao fecal, Intoxicao por metais pesados, Idioptica.

Investigao inconclusiva:Laxativos, Incontinncia fecal, Colite microscpica, Sndrome de m absoro no-reconhecida, Sndrome da clera pancretica, Tumores neuroendcrinos, Mastocitose sistmica, Amiloidose, M absoro de sais biliares idioptica, Alergia alimentar.

Diarreias Infecciosas Prolongadas, Persistentes e Protradas

- 25% dos pacientes aps diarreia infecciosa documentada: dor, distenso, urgncia, sensao de evacuao incompleta e fezes moles por 6 meses ou mais

- doena celaca (ou "espru celaco")- espru tropical

Sndrome do Intestino Irritvel

Sndromes de m absoro

- Gordura esteatorria (caracterstica principal da m absoro)- Nem sempre d diarreia:sinais clnicos de deficincias de vitaminas e minerais

Condies que prejudicam a Digesto Intraluminal- Mistura Prejudicada- Deficincia da Liplise- Pancreatite Crnica- Deficincia na Formao de Micelas- Doena ou Resseco do leo

Condies que prejudicam a absoro pela mucosa- Deficincia de lactase- Doena celaca- Espru tropical

Infeco- Giardia lamblia- HIV- Doena de Whipple- Doena do Enxerto-versus-Hospedeiro- Sndrome do Intestino Curto

Condies que comprometem o Transporte de Nutrientes at a Circulao Sistmica

F. Diagnstico

1. Anamnese- Diarreia Alta grande volume pequeno nmero de evacuaes dor periumbilical (eventualmente) fezes apresentam gotculas de gordura e aspecto que

sugere m absoro (odor ftido/restos alimentares) ausncia de pus e muco acompanhada de: - emagrecimento

- anemia- deficincia vitamnica

- Diarria Baixa

pequeno volume grande nmero de evacuaes urgncia defecao dor abdominal do tipo clica tenesmo pode estar acompanhada de:

muco, pus ou sangue.

- Presena de febre:infeco entrica,AIDS, DII, tuberculose e tireotoxicose (raramente)

- Emagrecimento importante:todas as causas de sd de m absoro, alm das doenas inflamatrias intestinais e das neoplasias

- Surgimento do "flushing"tireotoxicose, sndrome carcinoide, feocromocitoma, sndrome da "clera pancretica" e mastocitose sistmica

Quadro de diarreia - Caracterizar:1. Quanto ao incio e durao2. Nmero de evacuaes3. Quantidade de fezes4. Aspecto geral das fezes5. Dor abdominal6. Febre7. Emagrecimento8. Sintomas constitucionais9. Doenas associadas10. Uso de medicamentos/laxativos/drogas11. Investigao de hbitos alimentares/ingesto de alimentos suspeitos12. Viagens13. Antecedentes familiares14. Investigao social

(consistncia, colorao, presena de gordura/ restos alimentares, odor, presena de muco, pus ou sangue)

2. Exame do Paciente

- revela o grau de comprometimento e a gravidade

- diarreia aguda (quadro grave): sinais de hipovolemia, toxemia, distenso abdominal, aumento ou diminuio dos sons hidroareos

- diarreia crnica: revela menos que a histria

Achados:- lceras em cavidade oral -> DII/doena celaca- Artrite -> colite ulcerativa/doena de Crohn, doenas infecciosas e do colgeno- Linfadenopatia -> linfomas/ doena de Whipple/ AIDS- Hiperpigmentao facial -> doena de Addison/ mastocitose sistmica- Dermatite herpetiforme -> doena celaca- Pioderma gangrenoso -> sndrome carcinoide

Dermatite herpetiforme Pioderma gangrenoso

3. Exames Complementares

Diarreia aguda: leve a moderada, e autolimitada- 90%: no precisam de exames complementares- na vigncia de sinais e sintomas de infeco grave (febre alta, hipotenso, diarreia sanguinolenta ou dor abdominal intensa):

Fezes

Sangue

Retossigmoidoscopia Radiografia simples de abdome

Pesquisa de leuccitos, parasitas/ovosCulturaPesquisa da toxina do Clostridium difficile

Hemograma completoEletrlitos/ Uria/ CreatininaHemocultura

Diarreia crnica:

1. Protoparasitolgico2. Coprocultura3. Retossigmoidoscopia/

bipsia4. Enema opaco5. Colonoscopia

DiarreiaCrnica

Baixa AltaExiste m absoro?

1'. Pesquisa de gordura fecal pelo teste qualitativo de Sudan III

NegativoPositivo

2'. Pesquisa de gordura fecal pelo teste quantitativo de Van de Kamer

Positivo

Localizao da doena

3'. Teste da D-xilose

Normal Alterado

Avaliar vias biliares e pncreas

4'. US, TC, RM e endoscpicos (colangiopancreatografia retrrgrada e ultrassonografia endoscpica)

Alterao da superfcie absortiva intestinal

5'. Bipsia de delgado

G. Tratamento Diarreias Agudas- Sintomtico:

reposio de lquidos e agentes antidiarreicos- Especfico:

terapia antimicrobiana

Obs: Morte por desidratao1) Avaliar o grau de desidratao2) Repor os dficits de lquido e eletrlitos

Desidratao grave: soluo salina ou ringer lactato IV + K+ + NaHCO3- (se necessrio)Paciente com nvel de conscincia preservado: reidratao c/ solues oraisCasos leves a moderados: sols de reidratao oral (lactentes e crianas: 50-100mL/kg 4-6hs; adultos: 1000mL/h)

Solues de reidratao oral: com osmolaridade reduzida

- mais bem tolerada e eficaz nas diarreias no-clera- hiponatremia em pacientes c/ diarreias de volume

com base na glicose:- efetivas p/ reidratao, mas podem piorar a diarreia

com base no arroz- diminuem a diarreia em vtimas de clera

Subsalicilato de bismutoseguro e eficaz nas diarreias por infeco bacteriana

Loperamidano deve ser administrada em pacientes com disenteria

Racecadotil- inibidor da encefalinase intestinal- antissecretrio, mas no paralisa a motilidade intestinal

Ansiolticos e Antiemticos percepo sensorial, podendo tornar os sintomas mais tolerveis

Alimentos e Substncias derivadas de alimentos quantidade e/ou durao em crianas absoro dos fluidos**zinco: preveno de recorrncias de diarreia em crianas desnutridas

bananas verdes, pectinas (amido resistente amilase, zinco*

Probiticos- maioria: bactrias produtoras de cido ltico- + sol reidrat. oral = durao da diarreia aguda em crianas, partic. c/ infeco por rotavrus

Antibiticos- Indicaes: shigelose, clera, enterocolite pseudomembranosa, inf parasitrias e DSTs.- No-indicados: diarreia viral e criptosporidiase, e sorotipo O157:H7 de E. coli- Tto de escolha (antes do resultado dos exames): fluoroquinolonas; 2 linha: trimetoprim-sulfametazol- Campylobacter: + Azitromicina- C. difficile: + Metronidazol- viajantes mo Mxico: Rifaximina

Diarreias Crnicas

- Tratamento depende da causa de base- Terapia de suporte com reidratao oral (se necessrio, endovenosa)- Tratamento sintomtico: loperamida ou opiceos- Probiticos (resultados duvidosos)

- Diarreia inespecfica: octreotida e clonidina

- Antibioticoterapia emprica ou antiparasitrios: em locais endmicos para parasitoses

OBRIGADA! :)