Direction générale de lAviation civile sous direction Méthodes et Qualité direction du Contrôle de la Sécurité Recueil et analyse des incidents daviation

direction générale de l’Aviation civile

sous direction Méthodes et Qualité

direction du Contrôle de la Sécurité

Recueil et analyse des incidents

d’aviation civile

I - Introduction

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Les présentations

I Introduction

II Réglementation liée au report d’événements

III Mise en œuvre du report d’événements

IV Utilisation des données recueillies

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•1992, un A320 exploité par Air Inter Mont Saint Odile

•Après avoir changé au dernier moment son approche, l’équipage se met en descente en mode HDG/VS à 3300 ft/min dont l’affichage se différencie peu du FPA/TRK de 3.3°

•Non équipé de GPWS, l’avion entre en collision avec le relief

Pourquoi traiter les incidents?

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Pourquoi traiter les incidents?

• Quelques mois auparavant, l’équipage d’un A320 d’une autre compagnie avait rapporté une confusion entre les modes HDG/VS et TRK/FPA de jour en conditions VMC. L’erreur a été détectée et corrigée par l’équipage.

• Recommandation sur l’établissement de programmes de retour d’expérience.

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Autre exemple : les incursions sur pistes

• Accident de Roissy

• Accident de Milan-Linate

• Un plan d’action européen EAPPRI

• De nombreux incidents déclarés par l’opérateur de navigation aérienne

• Un plan d’action national présenté le 29 novembre 2007

Principaux aérodromes français

02468

1012141618

Aérodromes

Nom

bre

d'év

énem

ents

en

2006

- 6 -




ENQUETES

ANALYSESINCIDENTS GRAVESINCIDENTS GRAVES

ACCIDENTSACCIDENTS

AUTRES AUTRES EVENEMENTSEVENEMENTS

INCIDENTSINCIDENTS

EVENEMENTS EVENEMENTS SIGNIFICATIFSSIGNIFICATIFS

La pyramide de Heinrich

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Nouveau rôle de l’État

• Rôle de l’Autorité historiquement limité aux enquêtes du BEA sur les accidents et incidents graves

• La nécessité pour l’Autorité de s’intéresser aux précurseurs est aujourd’hui admise…

et formalisée

• Ce rôle ne doit en aucun cas se substituer à l’analyse des événements par l’opérateur

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Une volonté de coopération avec les opérateurs

• Un dispositif réglementaire souple

Les événements et incidents d’aviation civile (…) sont rapportés dans un délai de 72 heures, (………..) à moins que, de l’avis de la personne qui en a connaissance, ils ne présentent manifestement aucun intérêt pour la sécurité aérienne.

• Un dispositif non punitif

Absence de sanction administrative ou par l’employeur si

notification (sauf violation délibérée ou répétée) Code de

l’Aviation Civile, article L 722.3

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• La DGAC a mis en place son SMS : Le Programme de Sécurité de l’État

• La connaissance et l’exploitation des incidents sont au centre de ce processus– qui permet de mieux identifier les principaux risques– qui permet de mettre en œuvre des plans d’action d’amélioration

de la sécurité

Utilisation des données recueillies





d’aviation civile

II – La règlementation

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Un texte européen – la directive 2003/42 – transposé dans le droit français Loi n°2006-10 du 5 janvier 2006 (art. 7) Décret n°2006-1544 du 7 décembre 2006 Arrêté du 17 août 2007 « procédure » Arrêté du 17 août 2007 « liste »

+ deux règlements européens n° 1321/2007 n° 1330/2007

Ce dispositif organise :• au plan européen, le report généralisé des incidents auprès de

l’Autorité• leur stockage centralisé et sécurisé dans une base de donnée• leur échange entre États de l’Union européenne et leur diffusion

éventuelle aux tiers qui en feraient la demande

La règlementation

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La règlementation

Loi n°2006-10 du 5 janvier 2006 (art.7Loi n°2006-10 du 5 janvier 2006 (art.7))

Obligation de notifier les événements de sécurité connus (art. L.722-2 du CAC)

« Protections » pour les notifiants (art. L. 722-3)

Encadrement strict de l’utilisation et de la diffusion des informations (art. L. 731-4)

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La règlementation

Décret n°2006-1544 du 7 décembre 2006

Il définit les catégories d’opérateurs ayant obligation de notifier :

•Pilotes et exploitants d’aéronefs•Prestataires de services de navigation aérienne•Exploitants d’aérodromes certifiés•Assistants en escale•Organismes de conception et de production aéronautique•Organismes de maintenance aéronautique

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La règlementation

Arrêté du 17 août 2007 « procédure »Opérateurs

Collecte et stockage des comptes rendus Délai de notification : 72 h en général Analyse sous 4 mois des incidents « significatifs »et transmission des éléments pertinents

AutoritéCollecte et stockage des comptes rendus (base ECCAIRS)Les informations saisies sont anonymes

Arrêté du 17 août 2007 « liste »Liste des incidents à notifier

Entrée en vigueur : 18 mars 2008

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La règlementation

Échanges des données de sécurité entre États de l’Union Européenne

Règlement (CE) n° 1321/2007 du 12 novembre 2007Création d’un répertoire central européen, alimenté par chaque État de l’UnionAccès « en ligne » limité aux Autorités régaliennes et aux Bureaux d’enquêtes sur les accidents/incidents

Diffusion des informations auprès de tiers

Règlement (CE) n° 1330/2007 du 24 septembre 2007 Définit les modalités de divulgation éventuelle à des tiers

des informations contenues dans le répertoire central.

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La règlementation

Autres textes imposant une notificationAccidents et incidents « graves » (directive 94/56 et ses textes de transposition)

Tous les opérateurs

Incidents en transport aérien public (arrêtés « OPS ») Pilotes et exploitants d’aéronefs

Incidents en aviation générale (arrêté du 24 juillet 1991) Pilotes

Événements ATM (arrêté du 26 mars 2004) Pilotes et prestataires de services de navigation

aérienne

Péril animalier Pilotes, prestataires de services de navigation aérienne, exploitants d’aérodromes et ateliers d’entretien

Événements « maintenance » (Parties 145 et M du règlement 2042/2003) ateliers d’entretien





d’aviation civile

III – La mise en œuvre du report d’événements

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Les supports d’information

•Le CD ROM :Destiné aux employeurs, regroupe l’ensemble des informations utiles, également disponible sur http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/index.htm

• Les fascicules :Destinés aux acteurs de première ligne, regroupent les informations essentielles pour reporter

• Les formulaires types :Destinés à toute personne souhaitant reporter un événement ; à utiliser si aucun document de ce type n’existe dans la société, facultatif sinon

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La procédure de notification

•A quel service de la DGAC notifier ?

•Dans quel délai notifier ?

•Quel formulaire type utiliser ?

CD ROM fourni, partie « mode d’emploi » :

Identification des services de la DGAC destinataires et des modèles de document à utiliser dans chaque cas

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Le contrôle de la notification par la DGAC

• La vérification de l’existence et de l’efficacité du système de report d’événements lors des audits et de la surveillance continue

• Le suivi de deux indicateurs par la DGAC :

1. Nombre d’événements contenus dans la base de données rapporté à l’activité de chaque opérateur

2. Nombre d’événements significatifs non reportés – indicateur basé sur le croisement des informations recueillies

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Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

1er SEMESTRE 2007 par exploitant :

EXPLOITANTS Code DACincidents

saisis

mouvements 1er semestre 2007 (estim.)

nombre incidents/1000

mouvements

AAA cc aa 1 0,0AAA cc aa 9 0,0AAA cc aa 1 68 14,7AAA cc aa 134 0,0AAA cc aa 153 0,0AAA cc aa 1AAA cc aa 9AAA cc aa 736 0,0AAA cc aa 5 1 107 4,5AAA cc aa 4 9 073 0,4AAA cc aa 14 10 162 1,4AAA cc aa 25 24 890 1,0

AAA cc aa 25 0,0AAA cc aa 40 0,0AAA cc aa 127 0,0AAA cc aa 133 0,0AAA cc aa 265 0,0AAA cc aa 420 0,0

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Le contrôle de la notification par la DGAC - indicateur 1

1er SEMESTRE 2007 par exploitant :

EXPLOITANTS Code DACincidents

saisis

mouvements 1er semestre 2007 (estim.)

nombre incidents/1000

mouvements

AAA cc AA 3 569 5,3AAA cc AA 2 654 3,1AAA cc AA 1 972 1,0AAA cc AA 1 577 0,0AAA cc AA 1 2 989 0,3

AAA cc AA 2 827 368 570 7,7AAA cc AA 625 0,0AAA cc AA 5 2 410 2,1AAA cc AA 6 3 891 1,5AAA cc AA 2 4 651 0,4AAA cc AA 13 7 842 1,7AAA cc AA 1 12 343 0,1AAA cc AA 3 16 899 0,2

AAA cc AA 1 0,0AAA cc AA 5 0,0AAA cc AA 92 0,0AAA cc AA 211 0,0AAA cc AA 462 0,0AAA cc AA 1 744 1,3AAA cc AA 1 373 0,0AAA cc AA 1 487 0,0AAA cc AA 3 1 990 1,5AAA cc AA 165 68 586 2,4AAA cc AA 132 95 419 1,4

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Le contrôle de la notification par la DGAC « indicateur » 2

• Croisement des informations (exemple d’une incursion sur piste)

BDD incidentsBDD incidentsDGACDGAC

• La DGAC vérifie que les 3 rapports ont été notifiés

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Les outils disponibles et les systèmes d’automatisation

•Tous les modes de notification sont utilisables, les moyens électroniques sont encouragés

•Une solution simple et adaptée à de nombreux cas :…

Notification par envoi de fichiers (excel) d’un format prédéfini fourni sur demande par DCS/MQ/QAD

BDD incidentsBDD incidentsopérateuropérateur


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•Les passerelles automatisées

•Pour des nombres d’événements significatifs

•Pour des opérateurs qui utilisent des systèmes robustes

BDD incidentsBDD incidentsAir FranceAir France


BDD incidentsBDD incidentsDSNADSNA

- 26 -





• La distribution de l’outil ECCAIRS aux opérateurs (sous conditions)

• Outil WebDAS (à venir) : portail Internet sécurisé d’accès à un « ECCAIRS allégé »


BDD incidentsBDD incidentsOpérateur 3Opérateur 3




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• Modes de notification automatisés

• Procédure particulière fixée entre la DGAC et l’opérateur

•Signature obligatoire d’un protocole d’échange




Recueil et analyse des incidents d’aviation

civile

IV – Utilisation des données recueillies

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Nécessité d’améliorer le niveau de sécurité

Nombre d'accidents mortels pour 100 000 h de vol(lissage sur 10 ans)

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Monde France(F-étrangers exclus) Royaume-Uni Allemagne Etats-Unis

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Plan de la présentation

Le cadre général : le PSE

L’opérateur au centre du dispositif

L’utilisation des informations au sein de la DGAC

L’utilisation des données au niveau Européen

L’utilisation des données par des tiers

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Le Programme de Sécurité de l’Etat

• Le SGS (SMS), système de gestion de la sécurité de l’Etat régulateur

• Un PSE pour une amélioration continue de la sécurité– Une gestion des risques plus formalisée

– Des objectifs et indicateurs de sécurité

– Un plan d’action stratégique et des actions ciblées

• L’interface avec les opérateurs : la clé de voûte du dispositif– Notamment par la bonne circulation des informations de sécurité

• De nombreux challenges pour la DGAC– Un rôle actif de promotion de la sécurité

– Une évolution progressive des méthodes de surveillances de la DGAC

– Une allocation des ressources en fonction des risques

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Supervision de la sécurité

Revue des événements

Évaluation du risque

Élaboration de plan d’actions

Évaluation de l’efficacité des actions

Les opérateurs au centre du dispositif

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Une interface avec les opérateurs efficace

• Les incidents transmis au titre des arrêtés du 17 août 2007

doivent pouvoir être exploités de façon efficace– tous les incidents « pertinents »

(article 1 de l’arrêté : jugement sur la pertinence en matière de sécurité)

– des données précises et concises

– expérience acquise sur 93500 événements dans ECCAIRS fin 2007 • une grande richesse• des biais (fonction des opérateurs, d’accidents médiatiques, de pb sociaux…)• des améliorations possibles

– des compléments doivent parfois être demandés, soit pour la compréhension de l’événement, soit sur les suites données• demandes très limitées en nombre

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Une interface avec les opérateurs efficace

• La transmission des analyses– Article 3 « Les éléments pertinents de cette analyse sont transmis au ministre

chargé de l’aviation civile dans un délai de quatre mois à compter de la date à laquelle cet événement ou incident a été porté à leur connaissance »

• Exemple de situations « pertinentes »– l’opérateur a identifié un risque nouveau susceptible de concerner d’autres

opérateurs

– l’opérateur a mis en œuvre des actions correctives d’amélioration de la sécurité susceptible d’intéresser les autres opérateurs

– l’opérateur ne maîtrise pas les actions correctives (évolution de la réglementation, implication de tiers…)

– l’opérateur a réalisé des documents de retour d’expérience à portée générale (bulletin sécurité par exemple)

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La charte des utilisateurs des données ECCAIRS(Extraits)

– Les éléments confidentiels contenus dans la base de données ECCAIRS ne doivent en aucun cas être invoqués par l’utilisateur comme seule source pour apprécier l’étendue des dysfonctionnements au sein d’une entreprise ou d’un organisme donné, notamment pour ceux faisant l’objet d’un agrément par les services de la DGAC

– Les éléments confidentiels peuvent être invoqués pour vérifier qu’une entreprise ou un organisme se conforme aux obligations de report d’incidents vers la DGAC, et pour apprécier la qualité de son système interne de retour d’expérience

– Des fichiers ou documents ou analyses issus de la base de données ECCAIRS ne peuvent être communiqués par l’utilisateur à une autre personne extérieure à la DGAC que si cette communication est utile à l’amélioration de la sécurité. Cette communication fait l’objet d’une décision du directeur du contrôle de la sécurité

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Traitement au sein de l’échelon central • « Peignage » des événements par les agents du bureau QAD

– quelques pistes d’aides logicielles pour classer et détecter des événements

• Revue hebdomadaire au sein du bureau– demandes de compléments– croisement des sources des incidents significatifs– transmission d’événements significatifs à des services impliqués– liste d’événements à suivre plus précisément

(ex : erreur de QNH, événements relatifs à une situation orageuse, problèmes d’insertion de données FMS, FOD….)

• Revue bimestrielle avec directeurs et sous-directeurs– ordre du jour avec des thèmes jugés sensibles– décisions sur des mesures à prendre– suivi de l’avancement des actions décidées

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Utilisation des données incidents à la DGAC

• Réalisation d’études – Approches non stabilisées– Incursions sur piste– Situations orageuses– Incidents organisation espace aérien– …

• Contribution à l’onglet retour d’expérience sur le site de la DGAC– http://www.aviation-civile.gouv.fr/html/actu_gd/secu3/index.htm

• Réalisation du rapport annuel sur la sécurité aérienne

• Évolution de la cartographie des risques au titre du PSE

• Contribution pour la détermination du plan d’action stratégique d’amélioration de la sécurité du PSE

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Approches non stabiliséesVariations mensuelles (jusqu’au 25/11/2007)

0

10

20

30

40

50

60

Avec RDG Sans RDG

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Taux de remise de gaz pour les ANS

0,3

0,35

0,4

0,45

0,5

0,55

0,6

0,65

0,7

0,75

0,8

janv

-06

févr

-06

mar

s-06

avr-0

6

mai-

06

juin-

06

juil-0

6

août

-06

sept

-06

oct-0

6

nov-

06

déc-

06

janv

-07

févr

-07

mar

s-07

avr-0

7

mai-

07

juin-

07

juil-0

7

août

-07

sept

-07

oct-0

7

nov-

07

Taux

Linéaire (Taux)

- 40 -




Incursions sur pistes

Incursions par millions de mouvements

0

10

20

30

40

50

60

70

LFPG

n

LFPG

s

LFM

LLF

STTFFF

LFSB

TFFRLF

MT

LFBD

LFM

NLF

LLLF

LCLF

RS

LFQQ

LFPO

LFBO

Aérodromes

Ta

ux

- 41 -




Utilisation des données incidents par les Etats européens

• Prévu par le règlement européen 1330/2007 du 12 novembre 2007

• Base de données européenne centralisée– Interface automatisée entre ECCAIRS France et ECCAIRS central

– « toute entité chargée de réglementer la sécurité de l’aviation civile ou d’enquêter sur les accidents et les incidents de l’aviation civile au sein de la Communauté dispose d’un accès en ligne à toutes les informations contenues dans le répertoire central, à l’exception des informations qui permettent d’identifier directement l’exploitant ou l’aéronef qui fait l’objet d’un compte rendu d’événement. »

• Tentative de développement de logiciels d’exploitation dits « intelligents » pour l’exploitation de toutes ces données

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Utilisation des données incidents par des tiers

• Encadrés par le règlement européen 1330/2007 du 24 septembre 2007– A des seules fins d’amélioration de la sécurité

– Évaluation des besoins des demandeurs par le point focal (refus possible)

– Détermination des données transmises (niveau de désidentification)

– Rendre compte à l’échelon européen

• Premier exemple– Un SNA a demandé de pouvoir disposer de l’ensemble des ASR relatifs à sa

zone de compétence

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