Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva) - Tratamento

7/23/2019 Doena Renal Crnica (Pr-terapia Renal Substitutiva) - Tratamento

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Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a m de padronizar

condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste

projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta

a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Nefrologia

Associao Brasileira de Nutrologia

Elaborao Final: 31 de outubro de 2011

Participantes: Kirsztajn GM, Romo Jr JE, Souza E, Soriano EA,

Ribas DF, Andrada NC, Bastos MG

Doena Renal Crnica (Pr-terapia RenalSubstitutiva): Tratamento


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2 Doena Renal Crnica (Pr-terapia Renal Substitutiva): Tratamento


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DESCRIO DE MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A base consultada foi o MEDLINE/PubMed, por meio dos descritores: kidney diseases;

renal insufficiency, chronic; kidney failure, kidney diseases, chronic; erythrocyte indices;

anemia; hemoglobins, erythropoiesis, erythropoietin, recombinant; epoetin alfa/therapeutic

use, epoetin alfa/adverse effects, ferritins, transferrin, hematinics, iron compounds,

Ferrous Compounds,Trace Elements/therapeutic use administration, administration,

oral; injections intravenous, acidosis, hypertension; blood pressure, dyslipidemia, hi-

perlipidemia, lipids, cardiovascular diseases, myocardial infarction, stroke, heart failure;proteinuria; disease progression; severity of illness index, end stage renal disease; renal

replacement therapy; metabolic acidosis; diabetes mellitus; diabetic nephropathies,

hyperglycemia; anemiarenal osteodystrophy, hyperparathyroidism, secondary; calcium,

calcitriol, exercise, Physical Fitness, Sports, Exercise Therapy, Exercise Movement

Techniques, risk reduction behavior*, diet, diet therapy, dietary proteins, Diet, Sodium-

Restricted, dietary carbohydrates, dietary fats, nutritional physiological phenomena,

Smoking Cessation, Smoking/prevention & control, Smoking/therapy, Alcohol-Related

Disorders, Substance-Related Disorders, drug therapy, hypertension/drug therapy,

rennin-angiotensin system, angiotensin-converting enzyme inhibitors, antiotensin II type

1 receptor blockers, diuretics/ therapeutic use, drug therapy, combination.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-

gicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer aos estudantes e profissionais da rea de sade orientaes sobre o trata-mento da doena renal crnica pr-terapia renal substitutiva, baseadas nas melhores

evidncias disponveis na literatura sobre o assunto.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz

esto detalhados na pgina 18.


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3Doena Renal Crnica (Pr-terapia Renal Substitutiva): Tratamento


INTRODUO

A prevalncia da doena renal crnica (DRC) est aumen-tando em todo o mundo. A maior parte das nefropatias crnicasno tem tratamento e progride inexoravelmente para estgiosavanados da doena. No entanto, pesquisas envolvendo tantoanimais como seres humanos tm ampliado a compreenso dosmecanismos envolvidos nessa progresso e indicado possveismedidas preventivas. Nesse contexto, a noo de renoproteoganhou muita fora e baseia-se, sobretudo, numa abordagem tera-putica combinada no tratamento das doenas renais, objetivan-

do, principalmente, reduo da presso arterial e da proteinria.Tambm relevantes so o controle da dislipidemia, a interrupodo hbito tabgico e o controle rgido da glicemia em indivduosdiabticos. Com os tratamentos atualmente disponveis, a terapiarenal de substituio renal (TRS) pode ser postergada em muitoscasos, mas o ideal seria no necessitar desse recurso teraputico.

preciso ter em mente que o tratamento dos pacientes comDRC requer o conhecimento de aspectos diversos, mas relacio-

nados, que englobam a doena de base, a velocidade de quedada taxa de ltrao glomerular (TFG), o estgio da doena, aocorrncia de complicaes e co-morbidades, particularmente ascardiovasculares.

Um srie de medidas teraputicas pode ser implementada emtodos os estgios da DRC, antes que se faa necessria a TRS, asquais so abordadas ao longo das recomendaes propostas nestadiretriz, que oferecem orientaes sobre o tratamento conserva-dor da DRC, e so baseadas nas melhores evidncias disponveisna literatura sobre o assunto at o momento. Vale salientar que aTRS (tratamento dialtico e transplante renal) ser abordada emdiretrizes especcas.

1. H MEDIDAS NO-MEDICAMENTOSAS NO TRATAMENTO DOPACIENTECOMDRC?

As medidas no-medicamentosas so muito importantes notratamento do paciente com DRC e consistem, sobretudo, emrecomendaes para mudana de estilo de vida1,2(D).


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A desnutrio um grande problema nafase no-dialtica, e est diretamente relacio-nada piora da funo renal. A DRC, parti-cularmente nas fases mais avanadas (estgios4 e 5), pode levar a alteraes importantesno estado nutricional e no metabolismo, porcausar reduo do apetite, distrbios gastrin-testinais, acidose metablica, resistncia insulina, hiperparatireoidismo secundrio einamao. Essas condies esto associadas diminuio da ingesto alimentar e ao hi-percatabolismo. Por essas razes, destacamos

a importncia da terapia nutrolgica, baseadana orientao dedieta hipoproteica especcapara DRC3(A)4-6(B)7(D), com 0,8 a 1,0 g/kg/dia de protenas de alto valor biolgico paraevitar hiperfosfatemia e acidose metablica.

Vale salientar que, se a restrio proteica forinferior a 0,7 g/kg/dia, deve ser feita comacompanhamento rigoroso do estado nutri-cional do paciente. De cada 17 pacientes

portadores de DRC tratados com dieta hi-poproteica por um ano, um ter reduo demorte de causa renal, com reduo do riscoabsoluto de 5,9% (2,2-9,6%) e fornecendoNNT=17 (IC 95% 10-46)3(A).

Com o uso em longo prazo de dietas hipo-proteicas, recomendada a suplementao de

vitaminas hidrossolveis, e pode ser indicada

a administrao da vitamina D7

(D). Estudosmetablicos demonstram que 30 kcal/kg/dia o mnimo a ser fornecido para a manutenodos parmetros nutricionais, mas em algumassituaes a necessidade de energia pode sermenor, particularmente nos pacientes idososou com estilo de vida sedentrio. Ajustes devemser feitos para pacientes com desnutrio ouem risco nutricional, principalmente aqueles

que apresentam doenas concomitantes queaumentam a demanda metablica e nutricional,

como processos inamatrios e/ou infecciososcrnicos, entre outros8(B). Vale ressaltar que,

nesses casos, o foco principal o aumento daoferta de energia.

A restrio de protenas na dieta reduz avelocidade de declnio progressivo da TFG,sendo mais expressiva quando pacientesdiabticos (0,53 ml/min/ano (IC 95% 0,08-0,98) so comparados aos no-diabticos(5,4 ml/min/ano com IC 95% 0,3-10,5 ml/

min/ano)4

(B). A contribuio da restriode protenas para retardar a perda de funo pequena e outras medidas so necessriaspara alcanar tal objetivo4(B).

A dieta hipoproteica de 0,55 g/kg/dia, quan-do comparada a dieta de 0,8 g/kg/dia, associou-se com melhor controle metablico e menornecessidade de medicaes, e no determinoudesnutrio5(A).

Orientar a diminuio da ingesto de sal,que deveria ser da ordem de 4 a 6 g/dia. Oconsumo de sal pode ser monitorado por meiode inventrio nutricional e pela mensuraoda excreo de sdio na urina obtida em 24horas1,2(D).

Deve-se interromper o tabagismo (ativo epassivo), objetivando diminuir a progresso daDRC e reduzir os riscos cardiovasculares, tarefadifcil tanto no atendimento primrio como noacompanhamento com o nefrologista9(B).

Tabagismo fator independente paraDRC em pacientes com doenas renais ina-matrias (como nefropatia por IgA) ou no-inamatrias (como doena renal policstica).H relatos de que o aumento intermitente


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dos nveis pressricos durante o fumo de-sempenharia papel importante no dano renal,

principalmente em diabticos10

(D).Adequar o peso corporal de maneira a man-

ter o ndice de massa corporal entre 18,5 e 24,9kg/m2e circunferncia abdominal


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A maioria dos pacientes com DRC tem hi-pertenso arterial, que geralmente mais grave

do que em pacientes sem DRC19

(C). Por outrolado, a hipertenso arterial uma causa frequentede DRC20,21(D) e est associada ao declnio maisacelerado da TFG22(B). Nos EUA, estima-seque 70% dos indivduos com DRC apresentamhipertenso arterial como comorbidade19(C).

No estudo [Modication of Diet in RenalDisease(MDRD)], a mdia na reduo da TFG

em 3 anos foi 11,8 mL/min mais lenta empacientes com valor menor de presso arterial(presso arterial mdia


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No que se refere aos valores de pressoarterial a serem alcanados no tratamento dahipertenso arterial em paciente com DRC,devem ser considerados aspectos como coe-

xistncia de proteinria e presena ou node diabetes.

Foi demonstrado que o menor risco de pro-gresso da DRC em pacientes no-diabticosocorreu quando a presso arterial sistlicaencontrava-se na faixa de 110-129 mmHge diante de excreo urinria de protenasinferior a 2 g/dia. Nessa populao, o usode inibidores da enzima de converso da an-giotensina (IECA) levou reduo do riscorelativo de DRC (RR=0,67; IC 95% 0,53-

0,84)26

(B). Quanto presena de proteinriaem pacientes no-diabticos, o estudo MDRDdemonstrou melhor preservao da funorenal quando a presso arterial manteve-seinferior a 125/75 mmHg quando comparadaa nveis inferiores a 140/90 mmHg17,27(B).No caso dos pacientes diabticos e normoal-buminricos, manter o controle metablicocom hemoglobina glicada 7,5 mg/dl in-dispensvel, e esse controle acompanha-se dereduo do risco relativo de desenvolvimento

Tabela 1a

Tabela 1b

Eventos

Qualquer evento

cardiovascular

Acidente vascular

cerebral

Insuficincia

coronariana

Mortalidade por

qualquer causa

a

b

c

d

ef

g

h

0,4 - 09

3,4% (IC 95%

0,3-6,5%)a

2,0% (IC 95%

0,1-4,1%)

1,0% (IC 95%

0,1-3,1%)

0,5% (IC 95%

-0,21 +3,1%)

NNT

29

16

31

13

2119

10

17

1,0 - 1,1

6,2% (IC 95%

0,26-9,8%)b

3,2% (IC 95%

0,10-5,4%)c

2,2% (IC 95%

-0,04 +4,8)

2,1% (IC95%

-0,07 +4,9%)

IC 95%

15-386

10-38

18-101

8-37

12-9410-95

6-59

9-2766

1,2 - 1,3

7,8 (IC 95%

0,27-12,9%)d

6,0% (IC95%

-0,7 +39%)

4,8 (IC 95%

1,1-8,5%)e

5,4% (IC 95%

1,0-9,8)f

1,4 - 2,4

9,9%(IC 95%

0,17-18,1%)g

5,9% (IC95%

0 -11,8%)h

4,5% (IC95%

-0,14 +10,4%)

24% (IC95%

-0,96 +48%)

Riscos absolutos de eventos cardiovasculares baseados nos valores de creatinina srica26

(B).

Nmero de pessoas que necessitam ser tratadas de

hipertenso para prevenir eventos cardiovascularesrelacionados aos nveis sricos de creatinina26(B).

Creatinina srica (mg/dl)


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de DRC da ordem de 37% quando se con-sidera o controle metablico em relao ao

tratamento intensivo da hipertenso arteriale/ou uso de IECA28(B).

Uma meta-anlise com nove estudos lon-gitudinais demonstrou reduo de quatro vezesna velocidade de queda da TFG quando osnveis da presso arterial mdia foram mantidos


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0,8 mg/dl/ano (p=0,004). Apesar do se-guimento pequeno para avaliar mortalidade,

o uso de captopril permite reduo do riscoabsoluto de morte, necessidade de dilise outransplante renal em 9,7% (RRA=9,7 comIC 95% 2,7-16,7), necessitando-se tratar10 pacientes por 3 anos para beneciar umpaciente (NNT=10 com IC 95% 6-38)31(A).

Estudando pacientes com DRC estgio 3de diversas etiologias, com proteinria e com

depurao de creatinina mdia de 42 (20-60ml/min), acompanhados por trs anos, de-monstrou-se benefcio com o uso de benazepril10 mg/dia comparado ao tratamento habitualda hipertenso, exceto para os portadores dedoena renal policstica. Seu uso reduziu em9,8% o risco absoluto de dobrar a concentraoda creatinina srica em 3 anos (RRA=9,8%;IC95% 4-15,6%), necessitando-se tratar 10

pacientes durante 3 anos para beneciar um(NNT=10; IC 95% 6-25). Na populaoestudada, entretanto, o uso de benazeprilaumentou o risco absoluto de morte em 2,3%(IC 95% 0,3-4,3) de umaem cada 43 pessoastratadas (NNH=43 com IC 95% 23-309).Todos os indivduos que faleceram apresenta-

vam hiperpotassemia32(A).

Pacientes com DRC no-diabticos com pro-teinria 3 g/24h em tratamento com ramipril1,25 mg/dia e acompanhados por 16 meses,comparados ao tratamento habitual da hiper-tenso, apresentaram reduo do risco absolutode dobrar o nvel de creatinina srica ou denecessidade de dilise em 22,4% (RRA=22,4;IC 95% 8,4-36,4), sendo necessrio tratarpor 16 meses 4 pacientes para beneciar um(NNT=4; IC 95% 3-12)33(B).

Dois estudos em portadores de DRC no-diabticos demonstraram proteo contra pro-

gresso da DRC nos pacientes que utilizaramramipril (IECA)33,34(B). Pacientes com DRCno-diabticos com proteinria 1 g/24h e 3g/24h, em tratamento com ramipril 1,25 mg/dia e acompanhados por 31 meses, no apre-sentaram diferenas signicativas em relao reduo da TFG, mas houve reduo dos nveisda proteinria, com reduo do risco absolutode 15,8% (RRA=15,8; IC 95% 3,8-27,8%),beneciando um paciente de cada 6 tratados(NNT=6; IC 95% 4-26) e reduo do riscoabsoluto de evoluo para DRC com necessidadede dilise de 11,6 (RRA=11,6; IC 95%1,4-21,8%), beneciando um paciente de cada 9tratados (NNT=9; IC 95% 4-26)34(B).

Em pacientes diabticos tipo 2 com DRC, ouso de losartana (BRA), nas doses de 100 mg/dia(71% dos casos) ou 50 mg/dia (29% dos casos),por 3,4 anos, no levou a diferena signicativaem relao ao tratamento convencional ao avaliaro desfecho composto de dobrar o nvel srico decreatinina com necessidade de dilise ou morte.

Ao avaliar individualmente cada um dos desfechos,observa-se reduo do risco absoluto de dobrar o

valor da creatinina srica de 4,4 (RRA=4,4; IC95% 0,1-8,7), com NNT=23 (IC 95%12-870)e reduo do risco absoluto de necessidade dedilise, com RRA=5,9 (IC 95% 1,7-10,1%) eNNT=17 (IC 95%10-59), porm sem diferenasignicativa para mortalidade e para desfecho com-posto da associao de dobrar o valor da creatininae evoluo para DRC dialtica35(B).

Em pacientes hipertensos e diabticos tipo2 com microalbuminria (20-200 g/min) emuso de irbesartana (BRA), nas doses de 150mg/dia (50% dos casos) ou 300 mg/dia (50%


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dos casos), por 2 anos, no foi constatada di-ferena signicativa ao comparar irbesartana

150 mg/dia, com tratamento convencionalconsiderando o desfecho albuminria per-sistente acima de 200 g/min (marcador denefropatia diabtica); entretanto, irbesartanana dose de 300 mg/dia reduziu o risco absolutode aparecimento de nefropatia diabtica comRRA=9,7 (IC 95% 3,9-15,5) e beneciouum em cada 10 pacientes tratados (NNT=10,IC 95% 6-26%). Somente com irbesartana

300 mg/dia, houve normalizao da microal-buminria (


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Nos pacientes diabticos, hipertensos e comdoena renal diabtica, recomenda-se o tra-

tamento com IECA ou BRA, de maneiraa manter os nveis pressricos


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7. COMOTRATARAANEMIADADRC?

No momento, as evidncias no indicamque a normalizao da hemoglobina melhore oprognstico dos pacientes com DRC49(D). Pa-cientes com DRC tratados com eritropoetina re-combinante humana (EPO) regularmente paramanuteno de nveis de hemoglobina 13,0g/dl apresentaram maior incidncia de bito emaior necessidade de dilise. Ao comparar o usode EPO regularmente para manter os nveis

de hemoglobina 13,0 g/dl em relao ao usode EPO espordica, para manter hemoglobinaentre 10,5-11,5 g/dl, os eventos cardiovascu-lares no-fatais foram semelhantes para os doistratamentos. No primeiro tratamento, foramutilizadas 5000 UI subcutnea de EPO porsemana e, no segundo, somente 2000 UI porsemana, em mdia. Em 60% dos casos, a repo-sio de EPO foi associada suplementao deferro50,51(B). Baseadas nesses estudos, aNational

Kidney Foundationdos EUA52(D) e a SociedadeBrasileira de Nefrologia53(D) preconizaram n-

veis de hemoglobina entre 11,0-12,0 g/dl parapacientes com DRC e anemia.

preciso estar atento, pois o uso de EPOno tratamento da anemia dos pacientes comDRC pode associar-se a efeitos colaterais in-desejados (hipertenso arterial, complicaestrombticas), particularmente quando as dosessemanais ultrapassam 15.000 UI.

Efeitos adversos da EPO acarretaram pre-ocupao em relao segurana de utiliz-la emudanas subsequentes nas diretrizes referentesaos nveis de hemoglobina em que a sua admi-nistrao est indicada. Constatou-se queda naprescrio de EPO de 60% para 46% dos ca-sos, com consequente reduo da hemoglobina

de 11,5 1,4 para 10,6 1,2 g/dl. Assim,somente 12% dos pacientes DRC com Hb>12

g/dl ainda recebem EPO54

(B).

Tambm necessrio fazer avaliao regularda reserva de ferro, pois comum a associao deDRC pr-TRS e decincia de ferro, que ocorreem 20-70% dos casos, de acordo com a idade e oestgio da DRC55(D). Enquanto o paciente comDRC em TRS deve receber tratamento comferro parenteral, o paciente que no se encontra

em dilise pode fazer essa correo da reservade ferro por via oral ou parenteral, utilizando-segeralmente a via oral55(D). Usar ferro parenteralmanteve a TFG estvel no perodo de at 6meses, aumentou signicativamente a ferri-tina em relao ao tratamento via oral (186,418,3 versus80,9 6,3 g/L), sem diferenasignicativa nos valores da hemoglobina (11,3versus10,9 g/dl)56(B).

Recomendaes Para pacientes com anemia da DRC, e

reserva de ferro normal, recomenda-se otratamento com um agente estimuladorde eritropoiese53(D);

Nos pacientes com anemia da DRC, emtratamento com agente estimulador deeritropoiese e mantendo hemoglobina


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8. COMO TRATAR O DISTRBIO MINERAL ESSEODADRC?

Nessa condio, preciso tratar inicialmenteas alteraes de clcio e fsforo; para tanto,recomenda-se: Proceder restrio de protena na dieta,

objetivando diminuir a ingesto fsforo; Iniciar a administrao de quelante de

fsforo base de clcio para os pacien-tes com hiperfosfatemia, na vignciade dieta com restrio de fsforo e semhipercalcemia;

Diminuir a dose do quelante de fsforo base de clcio e/ou tratamento comanlogos da vitamina D, se no decorrerdo tratamento ocorrer hipercalcemia;

Considerar o tratamento com anlogosda vitamina D quando os nveis de PTHultrapassarem 200 rmol/l. O tratamentodever ser descontinuado se o paciente

apresentar hipercalcemia ou hiperfosfate-mia ou se os nveis de PTH diminurempara valores abaixo de 50 rmol/l57(D).

RecomendaoAs medidas iniciais para tratamento do dis-

trbio mineral e sseo da DRC correspondemao controle dos nveis sricos de clcio (adminis-trao de clcio) e fsforo (restrio na dieta ou

uso de quelantes). Vitamina D (na forma ativaou no ativa) pode ser instituda em funo dosnveis de PTH57(D).

9. COMOTRATARAACIDOSEMETABLICANOPACIENTECOMDRC?

A acidose metablica uma complicaofrequente da DRC e afeta adversamente os ossos,o estado nutricional e o metabolismo. Uma an-lise com 1.240 pacientes do sexo masculino com

DRC, em estgios 3 e 4, demonstrou que nveisde bicarbonato baixos (29 mEq/L) estavam associados a mortalidadeaumentada. Essa associao acentuava-se emsubgrupos de pacientes com melhor estadonutricional e menor inamao58(B).

Dois estudos recentes demonstraram que acorreo da acidose metablica diminui a quedada TFG em pacientes com DRC59,60(B). No es-tudo de Brito-Ashurst, envolvendo 134 pacientes

com depurao de creatinina entre 15 e 30 ml/min e bicarbonato plasmtico entre 16 e 20mEq/L, e que receberam ou no bicarbonato por

via oral, durante 2 anos, foi observada reduo naprogresso da DRC e melhora do estado nutri-cional dos pacientes tratados com suplementaooral de bicarbonato de sdio59(B).

O mecanismo pelo qual a acidose metablicaacelera a diminuio da TFG na DRC podeestar relacionado ao estmulo da amoniognese,aumentando a brose intersticial, via ativaodo complemento, e/ou diminuio dos nveis deendotelina59(B).

A correo da acidose metablica com bicar-bonato de sdio58(B) ou citrato60(B) de sdio,em geral, no determina elevao na pressoarterial, nem necessidade de aumento da dosedos anti-hipertensivos usados. Quando utilizadoo bicarbonato de sdio, deve-se iniciar com umadose de 1 mEq/kg de peso, administrada duranteo almoo e o jantar e modulada para atingir os

valores citados59(B).

Recomendao A correo da acidose metablica na DRC

deve ser realizada com bicarbonato de sdiopor via oral, de maneira a manter o bicar-


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bonato plasmtico (determinado em sanguevenoso) entre 22 e 29 mEq/L59,60(B);

A dose diria inicial de bicarbonato de sdiorecomendada de 1 mEq/kg de peso, admi-nistrada durante as principais refeies e mo-dulada para atingir os valores citados59(B).

10. COMOTRATARADISLIPIDEMIANADRC?

A dislipidemia marcador independente deprogresso da DRC61(D).

H poucos estudos comprovando o benefciodo tratamento da dislipidemia nos pacientes comDRC, pois a maioria dos grandes estudos realiza-dos at o momento excluiu portadores de DRC.Como consequncia, so adotadas para os pacien-tes com DRC as mesmas recomendaes aplicadaspara a populao geral com risco cardiovascularelevado, objetivando nveis de LDL-colesterol


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O uso de uvastatina 40 mg/dia no modi-ca o risco de eventos cardacos graves, comomorte sbita, IAM no-fatal ou necessidade derevascularizao do miocrdio; entretanto, empacientes com DRC moderada a grave, deter-mina reduo do risco combinado de mortecardaca e IAM em 41% dos casos (Hz=0,59;p=0,007) e em 30% dos casos em pacientescom DRC leve (Hz=0,7; p=0,009)68(B).

Em pacientes com DRC, sugere-se o uso deatorvastatina ou uvastatina por no apresenta-rem excreo renal. Fibratos, principalmente ofenobrato, tm excreo renal; assim, torna-senecessria a reduo das doses a serem prescritas.Recomenda-se evitar a associao de bratocom estatina, devido ao perigo de rabdomilisee alterao nos testes de funo heptica69(D).

A monitorizao das intervenes teraputicasdeveria ser realizada aps seis semanas do inciodo tratamento.

Recomendaes A dislipidemia marcador independente de

progresso da DRC61(D); Recomenda-se tratamento com estatina em

todo o paciente com DRC estgios 1 a 3,como proposto nas recomendaes para pa-cientes sem comprometimento renal62,69(D);

O tratamento com estatina em pacientes

com DRC objetiva manter LDL-colesterol500 mg/dl, aps ajustes dietticos, perda depeso e prtica de exerccios fsicos. As dosesde bratos devem ser reduzidas para pacien-tes com funo renal comprometida69(D);

Nos pacientes que apresentam nveis ele-vados de colesterol e triglicerdeos, o usode cido nicotnico ou de leo de peixe

pode ser uma alternativa para controlar ahipertrigliceridemia69(D).

11. EXISTEMASPECTOS ESPECFICOS NOCONTROLEGLICMICOEMPACIENTESCOMDRC?

A DRC bastante frequente entre pacientescom alto risco de doena cardiovascular (inclu-sive diabticos), com prevalncia estimada de37,3%, observando-se que 18,9% j tinhamconhecimento de ser portadores de DRC e18,4% descobrem ser portadores durante oevento agudo cardiovascular70(B).

A DRC geralmente cursa com resistncia insulina secundria ao aumento dos nveisplasmticos dos hormnios contrarregulado-res (glucagon, cortisol, hormnio do cresci-mento e catecolaminas), causado pela excreorenal reduzida; a anidade da insulina pelos

receptores celulares est diminuda na pre-sena de acidose metablica e por reduo dacaptao de glicose pelas clulas muscularesesquelticas. Por outro lado, com a evoluoda insucincia renal, ocorre reduo da de-gradao da insulina, aliada diminuio dometabolismo heptico da insulina induzidopor toxinas urmicas.

Nos pacientes com queda signicante daTFG, necessria a reduo da dose de algunsdos agentes anti-hiperglicemiantes, enquantooutros devem ser evitados, devido ao aumentoda ocorrncia de hipoglicemia71(D).

Recomenda-se manter a hemoglobina gli-cada em nveis


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RECOMENDAESPARAOTRATAMENTODODIABETESNOPACIENTECOMDRC71(D)

A metformina recomendada para pacientescom diabetes mellitus tipo 2 e DRC estgios1 e 2, nos quais a TFG encontra-se estvelnos ltimos trs meses;

A metformina pode ser mantida em pacien-tes diabticos tipo 2 e com DRC estgio 3,desde que a TFG mantenha-se estvel emantenha-se controle regular do paciente;

Devido ao perigo do acmulo de cido lcti-co, recomenda-se a interrupo do tratamen-

to com metformina sempre que houver piorasbita da funo renal, como, por exemplo:na insucincia cardaca descompensada,tratamento com IECA ou BRA nos pacien-tes com doena das artrias renais, uso deantiinamatrios no-esteroides, estudos deimagem com contraste iodado e uso abusivode diurticos;

Quando no se puder administrar a metfor-

mina, deve-se escolher outro agente hipogli-cemiante (incluindo a insulina), levando-seem considerao a situao da cada pacienteem particular, o nvel de TFG e a presenade comorbidades;

Alertar o paciente para a possibilidade dehipoglicemia e orientar como reconhec-la etrat-la, particularmente naqueles em uso deinsulina ou secretagogo de insulina;

Nos pacientes com DRC e diabetes, o usode tratamento com sulfonilureias de curtaao preferido em relao s apresentaesde longa ao.

O seguimento por 2 anos de diabticosportadores de DRC pr-TRS e sem obesidade(IMC=25,4 kg/m2) mostrou que realizar trata-mento intensivo com metas rigorosas da pressoarterial (


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que possvel fazendo uso de IECA e/ouBRA72(B). O tratamento intensivo melhorque o tratamento convencional, tanto parao DM174(A) como para o DM272(B)

12. COMOPREPARAROPACIENTECOMDRCPARAOINCIODATRS?

Idealmente, os pacientes em estgio 5 daDRC devem ser preparados com a devida an-tecedncia para o incio da TRS, evitando-seprocedimentos de urgncia. Para tanto, desdeo estgio 4 da DRC (TFG estimada, TFGe< 30 mL/min/1,73 m2) deveriam receberorientao sobre as opes de tratamento daDRC em estgio terminal74(D).

Todos os pacientes e seus familiares deveriamcontar com suporte psicolgico e social paraenfrentar as mudanas decorrentes do adoeci-mento e do seu tratamento. Devem sempre ser

fornecidas orientaes ao paciente e sua famliasobre as alternativas teraputicas (hemodilise,dilise peritoneal ou transplante renal) que esta-ro disponveis a partir desse momento. Assim,a modalidade teraputica deve ser escolhida emdiscusso conjunta com eles, para que se encaixena realidade e estilo de vida do paciente. A ttulode exemplo, a hemodilise exige que o pacientepossa ir ao centro de dilise, em geral trs vezes

por semana em horrios xos; por outro lado,a dilise peritoneal ambulatorial contnua(CAPD) pode ser feita em casa, mas exige con-dies adequadas de higiene e esclarecimento,alm de treinamento do paciente e/ou familiarespara executar os procedimentos, diariamente,sem assistncia direta de prossionais de sade.

A fase que precede o incio da TRS exige,

portanto, planejamento, que passa pela deniodo momento ideal para iniciar a TRS, escolha do

tipo de TRS e, em funo disso, alguns preparosespeccos, que sero descritos a seguir.

No que se refere s orientaes gerais, deve-se vericar se o paciente dispe de exames recen-tes de sorologia para HIV e hepatites B e C. Sea sorologia para hepatite B for no-reagente e eleainda no foi vacinado, dever faz-lo qualquerque seja o tipo de TRS em vista74(D).

Quando se opta por hemodilise, deve-sebuscar preservar as veias, evitando punes ve-nosas no brao no-dominante, e com a devidaantecedncia (em funo da velocidade de perdade funo renal), a m de promover a confecode fstula artrio-venosa no brao escolhido.

Se foi escolhida a CAPD, o paciente e suafamlia devem passar por cuidadoso treinamen-to. Alm disso, com antecedncia a ser denidapelo mdico assistente, deve-se implantar cateter

de Tenckoff em abdome (peritneo), por meiodo qual ser feita a dilise.

Ainda preciso deixar claro para o pacien-te e sua famlia que outra alternativa de TRS o transplante preemptivo, que seria feitocom a doao de rim de um familiar. Trata-se,consequentemente, de transplante com doador

vivo, o qual passaria por cuidadosa avaliao

mdica para vericao de suas condies desade e compatibilidade com o receptor. Opaciente tambm pode, no momento em quea TRS estiver indicada, inscrever-se em lade transplante com doador falecido, desdeque sua TFG corresponda estabelecida paraesse m.

Recomendao

Pacientes com DRC devem ser preparadoscom antecedncia para incio da TRS, desde


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o estgio 4, evitando-se procedimentos deurgncia. Deve-se denir qual o tipo de TRS,

junto ao paciente e seus familiares, e quandoinici-la73(D).

13. QUAISSOOSPRINCIPAISCRITRIOSDEINDICAODOINCIODETRS (DILISEETRANSPLANTERENAL)?

A indicao da TRS requer que sejamponderados os riscos e benefcios do trata-mento a ser iniciado, bem como essa terapiaseja instituda no melhor momento possvel,de modo a prevenir complicaes da condiourmica.

Algumas complicaes decorrentes do com-prometimento renal podem justicar o incio daTRS, mesmo que a TFG ainda no seja inferior a15 ml/min/1,73 m2, entre as quais citam-se74(D): Sobrecarga de volume intratvel; Hipercalemia; Acidose metablica; Sintomas urmicos.

Entre os sintomas ou manifestaes deuremia, destacam-se:

Distrbios gastrintestinais (nuseas, vmi-tos, diarreia, gastroduodenite);

Disfuno neurolgica (encefalopatia, neu-ropatia); Pleurite e/ou pericardite.

Vale ressaltar que estudos recentes indicam queo incio precoce de dilise no traz benefcios, e esseaspecto deve ser considerado quando da deciso deiniciar a TRS. Assim, no se deve indicar o incioda TRS apenas em funo dos nveis de TFG,mas da conjuno desses com as manifestaes daDRC que pem em risco a vida do paciente75(B).

RecomendaoRecomenda-se iniciar TRS quandoa TFG

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Doença Renal Crônica (Pré-terapia Renal Substitutiva) - Tratamento