Tratamento do Diabético com D R l C ô iDoença Renal Crônica

IV ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA

F t l C áFortaleza - Ceará

João Roberto de Sá Coordenador do Amb Diabetes e Transplante - Centro de DiabetesCoordenador do Amb. Diabetes e Transplante - Centro de DiabetesSupervisor do Programa de Residência em Endocrinologia – UNIFESP/EPM jrsa@uol.com.br

Controle Intensivo e Microalbuminúria em DM1

Controle Glicêmico Intensivo e Doença Renal Diabética em DM2Diabética em DM2

Controle Glicêmico e Sobrevida de Pacientes diabéticos em HD

Baseado no guideline da ADA que reconhece necessidade de objetivos menosrígidos em populações com risco aumentado de hipoglicemia grave

AJKD,2007;49,Suppl 2

rígidos em populações com risco aumentado de hipoglicemia grave.

Diabetes Care 31 (S2):S150–S154, 2008Monnier L and Collete C.

CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING (CGM) INTYPE 1 DIABETICS (DM1) AT HEMODIALYSIS

DuranteDurante + 4 h + 8 h + 12h + 16 h + 20h+ 4 h + 8 h + 12h + 16 h + 20hDiálise Diálise

300

350á seá se

Dia da diálise

250

300

####

## ####

Dia da diálise

24 h pré diálise

200@@

@@ @@

@@

@@

## ####

## 0 0

150

@@

#### p < 0,05 vsDurante a diálise 

@@ p(<0,05 vs before

100

-- 24 h 24 h -- 20 h 20 h -- 16 h 16 h -- 12 h 12 h -- 8 h 8 h -- 4 h4 hn = 11HbA1c = 9± 1,7 % 

(nl<7%)

Monteagudo PT , Sa JR el al. Diabetes 2008

Controle Glicêmico na DRCDResistência Resistência InsulínicaInsulínica

Degradação Degradação Renal de InsulinaRenal de InsulinaRenal de InsulinaRenal de Insulina

MetabolismoMetabolismoNeoglicogênese Neoglicogênese Metabolismo Metabolismo hepático de hepático de

InsulinaInsulina

g gg gRenalRenal

M t b li dM t b li dMetabolismo de Metabolismo de Hipoglicemiantes Hipoglicemiantes

OraisOrais Níveis A1c Níveis A1c HiporexiaHiporexiaOraisOraisfalsamente falsamente elevados ou elevados ou di i íddi i íd

Neoglicogêneseá i

AHA Scientific Statement; Circulation. 2003;108:2154

diminuídosdiminuídosHepática

Protocolos de TratamentoProtocolos de Tratamento

• Não estão bem estabelecidos.• Exemplo:Exemplo:

– Utilização de Insulina de longa açãoC ti f (1)• Carpentier: a favor (1)

• Mak : contra (2)

1: Diabetes Metab 26 (suppl 4):73-85,20002: Semin Dial 13:4-8,2000

Antidiabéticos Orais e DRCDroga

Sulfoniluréias Clorpropamida

GlibenclamidaGlibenclamida

Glimepirida

Glipizida

Cliclazida

Glinidas Repaglinida

Nateglinida

Inibidores alfa glicosidase Acarbose

Biguanidas Metformina

Glitazonas Rosi/Pio

Análogos Incretinas Exenatide

iDPP4 Sitagliptinag p

Vildagliptina

Uso de SU na DRC• Clorpropamida :

– evitar se clearance < 50 mL/minevitar se clearance 50 mL/min

– removida na HD

– fora do mercado nos EUA e países europeusfora do mercado nos EUA e países europeus

• Glibenclamidametabolizada no fígado– metabolizada no fígado

• metabólitos ativos excretados pelo rim

• metabólitos : açãometabólitos : ação

– 75% (M1) 50% (M2)

– 3a. Fase de eliminação prolonga 1/2 vida a 15h em normais ç p g

– não usar se Clearance < 50 mL/min

– excreção 50% fezes; 50% urinaç

– em idosos: hipoglicemias > 12 horasSonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185

Uso de SU na DRC• Glimepirida :

– 3% pacientes com hipoglicemia grave3% pacientes com hipoglicemia grave

– se clearance < 20 mL/min:– 1mg / dia

• bom controle glicêmico por 3 meses

• Glipizidap– sem necessidade de ajuste de dose

• mesmo se Clearance < 10 mL/min

• Gliclazida– 2% pacientes com hipoglicemia grave2% pacientes com hipoglicemia grave

Bennett WM. Drug prescribing in renal failure. Dosing guideline for adults.Third Edition Philadelphia: American College of Physicians 1994 93

Sonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185

Carpentier G; Diabetes & Metabolism 2000; 26: 73Third Edition. Philadelphia: American College of Physicians, 1994, 93

GLINIDASGLINIDAS

• Repaglinida– Metabolismo hepático

• Nateglinida– Metabolismo hepático

– Excretada bile e fezes– <10% aparece na

– Vários metabólitos ativos

urina– Sem necessidade de

j t d d

– 83% da droga na urina– 16% droga inalterada

ajuste da dose – Cautela e ajuste

INIBIDORES DA α GLICOSIDASEINIBIDORES DA α GLICOSIDASE

• Minimamente absorvida– 13 metabólitos– <2% da dose e seu metabólito ativo

aparecem na urinaaparecem na urina– Meia vida: 02 horasP i f ã U ã d dPouca informação. Uso não recomendado

BIGUANIDASBIGUANIDAS

• Metformina– Inibição da Gliconeogênese Hepáticaç g p– Não liga-se a proteínas

Eliminação renal por filtração e secreção– Eliminação renal por filtração e secreção tubularM i id 1 5 8 7 h– Meia vida: 1,5 a 8,7 horas

– 90% excretada em 12 a 24 horas

MetforminaMetformina

• Clearance > 70ml/m : dose plena.• Clearance > 50 e < 70 ml/m: 50% doseClearance > 50 e < 70 ml/m: 50% dose.• Clearance < 30 - 50 ml/m: evitar.• Complicações;

– Comuns: meteorismo;gosto metálico;diarréiaComuns: meteorismo;gosto metálico;diarréia– Grave: Acidose lática.

Metformina• Acidose lática

– 1-15/100.000 associada à metformina.

• 9,7 a 16/100.000 diabéticos, independente da metformina.

† 50%– † 50%

• Aumento meia vida

i i d d id láti i ê i d DRC• maioria dos casos de acidose lática na vigência de DRC

• Critérios para evitar:

F b i t– Fabricante

• Creatinina > 1,5 mg/dL

C ti i > 1 4 /dL• Creatinina> 1,4 mg/dL

– De Fronzo: clearance < 60-70mL/min

T dê i té l 30 50 L/ i– Tendência: usar até clearance 30 - 50mL/minBrown JB; Diabetes Care. 1998;21(10):1659Misbin RI; Diabetes Care; 2004; 27:1791

Nisbet JC; MJA 2004; 180 (2): 53

GLITAZONAS• Rosi e Pioglitazona• Metabolismo hepático• Efeitos colaterais:

– Edema : 3 a 5 % em monoterapia– ICC : mais comum associada a insulina (não indicar (

em Classe III e IV NYHA)– Facilitação de formação de III espaço?Causa multifatorial como retenção de Na, alteração de

permeabilidade vascular e aumento de atividade do i t i átisistema nervoso simpático.

Estudos recentes : Maior mortalidade por DCV?Evitar associação com Insulinoterapia?

Antidiabéticos Orais e DRCAntidiabéticos Orais e DRCDroga DRC estágio 3 e 4 Diálise Complicação

Sulfoniluréia Clorpropamida

Glibenclamida

Glimepirida

Evitar

Evitar

Dose baixa:1mg/dia

Evitar

Evitar

Evitar

Hipoglicemia

Hipoglicemia

Hipoglicemia

Glipizida

Cliclazida

Sem ajuste

Sem ajuste

Sem ajuste

Sem ajuste

Inibidores alfa glicosidase Acarbose Creat>2mg/dl: evitar Evitar Hepatotoxicidade

Biguanidas Metformina ClCreat<30ml/minuto:evitar Evitar Acidose Láctica

Glitazonas Rosi/Pio Sem ajuste Sem ajuste mas

cuidado

Retencao hidrica e ICC

DAC?

Análogos Incretinas Exenatide Sem ajuste evitar Nausea ,vomitos e pouco conhecimento

iDPP4 Sitagliptina

Vildagliptina

ClearCreat< 50 :diminuir 25% e < 30

diminuir 50%

Mesmo ajuste

Diminuir 50%

Diminuir 50% ou

não usar

Hipoglicemia

Poucos dados na literartura

não usar

INSULINA Conceito Basal / BolusINSULINA - Conceito Basal / Bolus

• Insulina BasalInsulina BasalNível diário de insulina praticamente constante.Suprimir a produção hepática de glicose interSuprimir a produção hepática de glicose inter-

prandial e no pernoite.50 a 60% da necessidade diária50 a 60% da necessidade diária.

• Insulina em Bolus( refeições)Limitar a hiperglicemia pós-prandialSuplementação de insulina nas refeiçõesContagem de Hidratos de CarbonoFator de Sensibilidade à Insulina

Insulinoterapia BasalInsulinoterapia Basal

Insulina Início (horas) Pico (horas) Duração (horas)

NPH 1-3 5-7 10-20

Glargina 1-2 Sem pico � 24

D t i 1 3 S i 13 16 hDetemir 1-3 Sem pico 13 a 16 horas

BIISC 0,5 a 1 Sem pico Contínua, p

Insulina para SuplementaçãoInsulina para Suplementação

Insulina Início (minutos) Pico (horas) Duração (horas)

Regular 30 - 60 2 - 4 5 - 8

Lispro 5 - 15 1 - 3 2 - 4

Aspártica 5 - 15 1- 3 3 - 5

T l t Si ltâTransplante Simultâneo Pâncreas e RimPâncreas e Rim

% Sobrevidanos primeiros 100

% Sobrevidanos últimos 100

% Sobrevidanos 200 TX

PACIENTE 80 87,5 84,5PANCREAS 74 80 73,5RIM 77 87 82RIM 77 87 82

Dados não publicados : Equipe Multidisciplinar Transplantes – UNIFESP/EPM

Objetivos do Controle GlicêmicoObjetivos do Controle Glicêmico

AJKD,2007;49,Suppl 2

ConclusõesConclusões

• Paciente de alta complexidade.• Maior susceptibilidade à hipoglicemiaMaior susceptibilidade à hipoglicemia.• Contra-indicações freqüentes aos ADO.• Insulinoterapia e automonitoração da

glicemia capilar deveriam ser mais g ce a cap a de e a se a sutilizadas.

T t t d Di b t M llitTratamento do Diabetes Mellitus no Paciente Portador de Doença Renal

Crônica

Muito Obrigado!!

João Roberto de SáCoordenador Ambulatório de Diabetes e TransplanteSupervisor do Programa de Residência Médica em Endocrinologia – UNIFESP/EPMSupervisor do Programa de Residência Médica em Endocrinologia UNIFESP/EPMjrsa@uol.com.br