ISQUEMIA CRÍTICA

Dra Arruabarrena OyarbideMédico adjunto del Servicio de Angiología y Cirugía VascularHospital CrucesBarakaldo 22/06/2010

Definición

Flujo arterial inadecuado para cubrir las necesidades metabólicas del tejido

EN REPOSO

Clínica

Dolor en reposo

Lesiones tróficas

DiagnósticoTASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus)

P (tobillo) < 50-70 mmHgP (pie) < 30-50 mmHg

P parcial transcutánea de O2< 30-50 mmHg

Epidemiología e Hª natural

500-1000 nuevos casos de isquemia critica por millón hab. cada año en Europa y EEUU

Prevalencia 1/ 2500 hab.

1 % de pacientes con EAP

Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán

síntomas de claudicaciónintermitente

1 de cada 5 personas con edad ≥65 años,

que visita al médico de AP padece EAP

( ITB <0,9)

25% ( 1 de cada 4 ) CLI

< 20% revascularizacionesTasa de amputación a 5-10 años de 1%-7%

La progresión de la enfermedad arterial periférica es variable e impredecible y recientes estudios muestran que la isquemia critica no siempre progresa de forma escalonada según los distintos estadios de la clasificación de Fontaine o Rutherford

White JV, Rutherford RB, Ryjewski C. Chronic subcritical limb ischemia: a poorly recognized stage of critical limb ischemia. Semin Vasc Surg 2007;20:62-7.

Dormandy J, Belcher G, Broos P, Eikelboom B, Laszlo G, Konrad P, et al.Prospective-study of 713 below-knee amputations for ischemia and the effect of a prostacyclin analog on healing. Br J Surg 1994;81:33-7.

Mortalidad a 5 años 50-60%,a 10 años 70%

Causas vasculares

Enfermedad coronaria 60%

Enfermedad cerebrovascular 10%Amputación 1a 12%

Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000

La EAP es indicativa de enfermedad vascular sistémica

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad carotideaEnfermedad arterial coronariaEnfermedad aórtica

Estenosis arterial renal

Enfermedad arterial visceral

EAP claudicación intermitente– Isquemia crítica de miembros

(dolor en reposo, gangrena)

Coste sanitario

43.000 $ / paciente / año

23.332 libras 1er año tras revasculaizaciónquirúrgica ( 1/3 > revascularización endovascular sin incluir reintervenciones)

Amputación coste 2 veces superior a la revascularización con éxito.

Factores de riesgo de EAP

Sexo masculino (vs. femenino)

Hiperhomocisteinemia

Raza (asiática/hispana/negra vs. blanca)

1 2 3 4

Edad (por cada 10 años)Diabetes

Fumador

HipertensiónDislipemia

Proteína C-reactiva

Odds ratio

Insuficiencia renal

Norgren L, Hiatt WR (eds) et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

Tratamiento

Objetivos

Control del dolorCuración de las lesionesPrevenir la perdida de extremidadMejorar la capacidad funcional del pacienteProlongar la supervivencia

Recomendaciones de las guías TASC II: modificación de factores de riesgo

Modificación del estilo de vida:Abandono del tabacoReducción de peso

Control lipídico:EAP (no SCA): LDL <2,59 mmol/L (<100 mg/dL)EAP (y antecedentes de SCA): LDL <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)

Control de la Presión Arterial:EAP (sin diabetes o insuficiencia renal): <140/90 mm HgEAP (con diabetes o insuficiencia renal): <130/80 mm Hg

Control glucémico:HbA <7,0%

Todos los pacientes con EAP debería recibir tratamientoantiagregante (ácido acetil salicílico)

Control de F de RiesgoTABACO

Mayor riesgo de progresión isquemia crítica y de amputaciónEl abandono de tabaco mejora permeabilidad de las técnicas de revascularizaciónConsumo de tabaco relación directa con la oclusión del injerto

Tabaco cáncerEAP ( <50%) ??

Control de F de RiesgoDIABETES

Progresión gangrena DM 40% No DM 9%

Factor de riesgo independiente de amputación y de complicaciones postoperatorias

VIGILANCIA DE LOS PIES

Control de F de RiesgoDISLIPEMIA

Estatinas mejoran la supervivencia a 1a CLI revascularizadaHIPERTRIGLICERIDEMIA es un factor independiente de progresión

Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS. Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graftsurgery for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.

Control de F de RiesgoPROTECCIÓN FRENTE EVENTOS CORONARIOS O

CEREBROVASCULARES (PREVENT III)

ANTIAGREGACIÓN AAS

Reducción 25% IAM e Ictus en 189 estudios que incluyen 100.000 pacientes

BETA-BLOQUEANTES

No altera la progresión de la EAP pero reduce el riesgo de isquemia miocárdica

Schanzer A, Hevelone N, Owens CD, Beckman JA, Belkin M, ConteMS. Statins are independently associated with reduced mortality in patients undergoing infrainguinal bypass graft surgeryfor critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:774-81.

“No mejoran supervivencia”

Tratamiento médico

Elevada comorbilidadEstado previoLecho distal precario

Marston WA, Davies SW, Armstrong B, Farber MA, Mendes RC,Fulton JJ, et al.Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006; 44:108-14.

Solo 38% amputaciones 1a25% lesiones curadas en 6m y 50% en 1aIT/B> 0,5

Tratamiento quirúrgicoREVASCULARIZACIÓN

BY-PASS INFRAINGUINAL (TASC D )

Permeabilidad primaria y secundaria a 5a 63% y 71%Salvamento de extremidad 78%

25% complicación herida

Albers M, Romiti M, Brochado-Neto FC, De Luccia N, Pereira CAB.Meta-analysis of popliteal-to-distal veinbypass grafts for critical ischemia.J Vasc Surg 2006;43:498-503.

Chung J, Bartelson BB, Hiatt WR, Peyton BD, McLafferty RB, Hopley CW, et al. Wound healing and functional outcomes after infrainguinalbypass with reversed saphenous vein for critical limb ischemia. J Vasc Surg 2006;43:1183-90.

Tratamiento quirúrgicoREVASCULARIZACIÓN

ENDOVASCULAR (TASC A y B) C ?AngioplastiaStent ( liberadores de fármacos )

Similares tasas de salvamento de extremidad

PTA vs BP

BASIL

Supervivencia libre de amputación MortalidadCalidad de vida

> morbilidad y costes 1/3 superior 1er aextremidad útil y viable a 2a aumenta la supervivencia

Bypass = PTA

Tratamiento quirúrgicoAMPUTACIÓN PRIMARIAIncidencia 2 / 10.000 pacientes EAP

IndicacionesLesiones arteriales irreparablesNecrosis extensa en pieContractura en flexiónEnfermedad terminalExpectativa de vida limitada por comorbilidad

Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC).Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(SupplA):Si-xxviii. S1-250.

AMPUTACIÓN PRIMARIA????

4a 224 pacientes

RazaNecrosis extensa

DMInsuficiencia renal

Dependiente

Demora asistencia Cirujano vascularNO INFLUYE

PREVENT III, Circulase II, BASIL

> 80años y perdida tisular importante

Aumenta 3 veces riesgo de complicaciones cardiacasPeores resultados en todos los objetivos incluido supervivencia

Mal capital venoso y lesión infrapoplitea

peores resultados en salvamento de extremidad

Índices predicción para tomar decisiónFINNVASC

3925 revascularizaciones infrainguinalesMortalidad 30 días 3,1%Amputación a 30 días 6,3%

DMEnf coronariaNecrosis pieIQ urgente

IR ?

Índices predicción para tomar decisiónPREVENT III

5 FACTORES INDEPENDIENTES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA LIBRE DE AMPUTACIÓN A 1AÑO

Diálisis 4pNecrosis extensa 3pEdad >75a 2pHcto < 30% 2pEnf coronaria severa 1p

Riesgo bajo < 3p 86%Riesgo moderado 4-7p 73%Riesgo alto >8p 45%

DM ?

Índices predicción de muerte tras amputaciónVBHOM

Recogida de datos retrospectiva 8a y análisis prospectivo

n=269

Mortalidad 32% (n=85)

Tang TY, Prytherch DR, Walsh SR, Athanassoglou V, Seppi V, Sadat U,et al.The development of a VBHOM-based outcome model for lower limb amputation performed for critical ischaemia. Eur J Vasc EndovascSurg 2009;37:62-6.

Índices predicción para tomar decisiónCalidad de vida (QOL)

Nicoloff AD, Taylor LM, McLafferty RB, Moneta GL, Porter JM.Patient recovery after infrainguinal bypass grafting for limb salvage. J Vasc Surg 1998;27:256-63.

Crawford RS, Cambria RP, Abularrange CJ, Conrad MF, Lancaster RT,Watkins MT, et al. Preoperative functional status predicts perioperative outcomes after infrainguinal bypasssurgery: an NSQIP report. J Vasc Surg 2009; [in press].

Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Cass AL, Trent EA, Langan EM, et al.Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia:an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55.

Paciente inestableTécnicas con morbilidad

Calidad de vida (QOL)

The Short-Form 36 (SF-36) Health Survey and

Nottingham Health Profile (NHP)

No hay consenso sobre el cuestionario ideal CLI

Calidad de vida (QOL)PREVENT III n=1404

Revascularización con éxito mejora la calidad de vida a 3 y 12 mAsocia peor calidad de vida :DM y pacientes con complicaciones relacionadas con la revascularizaciónNo completar cuestionario implica mas complicaciones

BASIL n=452PTA y BP mejora QOL

SF-36 CLI y grupo control

peor estado previo y autonomía en CLI de forma significativa pero con percepción de buen estado de salud similar al grupo control !!!!!!!

Seabrook GR, Cambria RA, Freischlag JA, Towne JB. Health-related quality of life and functional outcome following arterial reconstruction for limb salvage. Cardiovasc Surg 1999;7:279-86.

¿A qué nos enfrentamos cada día?DEPENDIENTE

•Comorbilidad

•Reintervenciones

•Amputaciones

•Supervivencia

Muchas Gracias