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EndoskopischeEingriffebeiGerinnungsstörung
LudwigKramer1.Med.AbteilungmitGastroenterologie
ESGE2016Guidelines
h@p://gut.bmj.com/content/65/3/374.full.pdf+html
Übersicht
• BlutungsrisikoendoskopischerEingriffe• PathophysiologischeAspekte• WelcheGerinnungsstörungenliegenvor?
– 1.Defektkoagulopathien• v.WillebrandJürgens-Syndrom,Synthesestörung,Hämophilie,VitK-Resorp^onsstörung
– 2.lmmunkoagulopathien-„erworbeneHämophilie“– 3.Verbrauchskoagulopathien– 4.Thrombozytopathien
• Prak^schesVorgehen– Vorbereitung,Prophylaxe– EndoskopischeStrategien,Interven^onen
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffeimVergleich
h@p://gut.bmj.com/content/65/3/374.full.pdf+html
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffeimVergleich-%
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffe
• 1.sehrniedrig:– Diagnos^scheEndoskopie(ohneBiopsie)
• Ösophagogastroduodenoskopie• Rektoskopie• Sigmoidoskopie• Coloskopie
– EndoskopischerUltraschall(ohneBiopsie)– Kapselendoskopie– ERCP(ohnePapillotomie)
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffe
• 2.niedrig:– EndoskopischeSchleimhautbiopsie
• Blutungsrisikoetwa0.05%– (giltnichtfürendoskopischenUS:Nadel-Bx!)
Jumbo-ZangeERCP-Biopsie
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffe
• 3.niedrig-moderat:– Doppelballon-Enteroskopie– EndoskopischeMarkierungen
• Clip,Elektrokoagula^on,Ta@oo– Sten^mplanta^oninGallengang/ductuspancrea^cus(ohnePapillotomie)
– Endoskopische(Ballon)–Dilata^onderPapille– EnteralstentohneDilata^on
BlutungsrisikoendoskopischerEingriffe
• 4.hoch:– Polypektomie0,6%bis2,5%(Alter>65a:3,6%)– EndoskopischeMukosaresek^onEMR<ESD– ERCPmitSphincterotomie(EPT)– EUS-FNA– PEG-Sonde2,7% PEG:RisikoThr.aggreg.hemmung– EndoskopischeTherapievonÖsophagus-undFundusvarizen
– EndoskopischeDilata^onen– EnteralstentmitDilata^on– Abla^on
ThromboserisikoASS,Thienopyridine:hochvs.niedrig
• niedrig:– ÄltereKoronarstents
• DES>12Mo,BMS>1Mon
– ArterielleVerschlusskrankheit• KHKohneStents• cAVK• pAVK
• hoch– NeueKoronarstents
• DES<12Mo,BMS<1Monat
Thromboserisiko(N)OAK:hochvs.niedrig
h@p://gut.bmj.com/content/65/3/374.full.pdf+html
PrädikOveAussagekraQglobalerGerinnungsparameter?
• aPTT,Quick,INR– Häufigzur„Absicherung“verwendet– UnzureichendeAussagekraQimHinblickaufmögliche
Blutungsneigung– AussagekraQwesentlichschlechteralsGerinnungsanamnese
• StudieCharitéBerlin(N=5649)– Unauff.Gerinnungsanamnese:5.021/5.649Pat
• N=9(0,2%)pathologischeLaboruntersuchungen!– alle9ha@enLupus-An^koagulans)
– Auff.Gerinnungsanamnese:628/5.649Pat.• N=256(40,8%)pathologischeLaboruntersuchungen
– 187Thrombozytenfunk^onstörungen– 67kombinierteStörungen(vonWillebrand-Syndrom,Zirrhose)– Nur2Pa^entenha@enplasma^scheStörungen
Gerinnungsanamnese
KonsequenzderCharité-Studie?
• BlutungsgefährdetePa^entenkonntendurchQuick,INRundaPTTnichtsichererkanntwerden– Quick,INRundaPTTwarenbeiunauffälligerGerinnungsanamneseirrelevant
– Bes^mmungvon„Globalparametern“kannGerinnungsanamnesenichtersetzen
• MehrzahlblutungsgefährdeterPa^entenha@eThrombozytenfunk^onsstörung/vonWillebrand-Syndrom– Pa^entenmitpathologischerGerinnungsanamnese
• Stufendiagnos^k– zelluläre+plasma^scheStörungen
• Thrombozytenfunk^onsprüfungPFA-100(Sens.90,8%)
Gerinnungsstörungen-Defektkoagulopathien
• Angeboren– Willebrand-Jürgens-Syndrom
• häufigstevererbteBlutungskrankheit» homozygoteodercompound-heterozygoteMuta^onendesVWF-Gen
• quan^ta^veroderqualita^verDefektdesvon-Willebrand-Faktors
» gebildetinEndothelzellenundMegakaryozyten» Plasma:inMul^merenvorliegend,größtesProteindesKörpers
» Anha|unganPlä@chenmembranrezeptoren» VerlängertauchHWZdesF.VIII
v.Willebrand-Jürgens–Syndrom:Einteilung
– TypI(80%derFälle)• Par^ellerquan^ta^verMangelanvWFundF.VIII
– TypII(15-20%)A,B,M,N• Qualita^verMangelanvWF• UnterscheidungunterschiedlichgroßervWFMul^mere– IIASonderformbeiAortenstenose
– TypIII(<1%)• keinzirkulierendervWF• schwersterF.VIII–Mangel• homozygoteMuta^onenVWF-Gen
v.Willebrand-Jürgens-Syndrom:Symptome
• VermehrteBlutungstendenz• rezidivierendeEpistaxis• AusbildunggroßflächigerHämatome• langeundausgiebigeBlutungnachkleinerenEingriffen(z.B.Zahnextrak^on)
• Menorrhagie• Gelenkblutungen(Hämarthros)• Flächenha|eHautblutungen
vW.SyndromTypIIAbeidegeneraOverAortenstenose(AS)-HeydeSyndrom
• ZusammenhangvonASundDarmblutung1958durchEdwardJ.Heyde(InternistinVancouver)beschrieben(n=10).AngiodysplasieninObduk^on/OPbestä^gt.
• Le@er,NewEnglJMed
Absenkendesendoskop.Blutungsrisikosbeiv.Willebrand-Jürgens-Syndrom
• Octos^m–DDAVP,Desmopressin– S^muliertFreisetzungdesvWFausWeibei-Palade-Bodies
– Ans^egvonFaktorVIIIundvWFauf2–4facheKonzentra^on
– Wirkung30-60MinutennachInfusion/Applika^on– Wirkungerschöp|sichnach3-5Tagen– KontraindiziertbeimTypII
• Östrogene• KonzentratvWF+FVIIIbeischwerenBlutungen
Hämophilie
• Angeboren– Hämophilie
• HämophilieA(MangelFVIIIC,Prävalenz1:10.000)• HämophilieB(MangelFIXC,Prävalenz1:30.000)
– 50%X-chromosomalgeschlechtsgebunden-rezessivvererbt
– Andere– „Hämophiler“Blutungstyp
• Nabelschnurblutungen• GroßflächigeBlutungen(keinePetechien)• Muskelblutungen• Gelenksblutung• BlutungenimMundbodenbereich
– PrimäreBluts^llungo|normal,GefahrvonNachblutung
CYKLOKAPRONTabl500mg,Ampullen5-10ml
TranexaminsäurebeiHämophilievorEndoskopie
14Niedrigrisikound2Hochrisikoendoskopienn=2Grad1Blutung,n=1Grad2Blutung
TranexaminsäurebeiHämophilievorEndoskopie
Defektkoagulopathien
• Erworben– Leberzirrhose,Synthesestörung– VitaminKMangel
• Malabsorp^on• GestörteDarmflora(An^bio^ka)• Verschlussikterus->Konakioni.v.
– ErworbenesvonWillebrand-Jürgens-SyndromalsBegleiterkrankungbeiHerzklappendefekten,v.a.Aortenstenose• Mul^meredurchshear
stressaufgetrennt
lmmunkoagulopathien
• Isoan^körperbildunggegenFVIIIoderFIXalsFolgeeinerFaktorensubs^tu^on(=Hemmkörperhämophilie)
• Autoan^körpergegenGerinnungsfaktoren(meistFVIII)beiimmunologischenErkrankungen(SLE...)– BehandlunganSpezialabteilungen
DIC(Verbrauchskoagulopathie)
• VerbrauchvonGerinnungsfaktorenz.B.durch– Blutung– Sepsis,Infek^on– Thrombose– Gerinnungsak^vierendeOberflächen(Polytrauma,Fruchtwasserembolie,Eklampsie,Hämolyse...)
• Therapie:– Ursacheerkennen/behandeln– Gerinnungsmodula^onentsprechendStadiumundpathophysiologischemProblem
• Endoskopie:möglichstvermeiden
Hyperfibrinolyse
• LokaleHyperfibrinolyse:beiOpera^onenanak^vatorreichenOrganen,wiez.B.Uterus,Lunge,Prostata
• FürEndoskopiewenigrelevant• SystemischeHyperfibrinolyse:
– Durchgene^schena2-An^plasminmangel– AlsFolgeeinerfibrinoly^schenTherapie(Streptokinase,Urokinase)
– Reak^veHyperfibrinolysebeidisseminierterintravasalerGerinnung(DIC)
WeitereUrsachenfürerhöhtesensoskopischesBlutungsrisiko–Amyloidose
ArterielleMagenblutungbeiAL-Amyloidose(ParaproteinIgGLambda)
DarmblutungdurchColoskopiebeiAL-Amyloidose
AllgemeinesbeiGerinnungsstörung–Hämophilie/Thrombozytopenie:
– KeineGabevonASSoderanderenThrombozytenaggrega^onshemmern
– Keinei.m.Injek^onen– Sorgfäl^geBluts^llungbeiInterven^on– Subs^tu^onvonGerinnungsfaktoren
• FVIIIAk^vitätvon80%bis100%beischwererBlutunganzustreben– 1EerhöhtFaktorenspiegelum1-2%– Faustregel:DosisIE=KG/2XD FaktorVIIIAns^eg– Wiederholungalle8-12h(HWZ)
• DDAVPbeileichterHämophilieAmöglich– WirkungnacheinigenTagenerschöp|
BlutsOllung:physiologischeAspekte
• PrimäreBluts^llung:– VerletzungderGefäßwand,Endothelak^vierung
• Vasokonstrik^on• Bildungeines„Abscheidungs“-oderPlä@chenthrombus(vWFerforderlich)
• FreisetzungvonArachidonsäuremetaboliten(PGI2,Thromboxan)
• SekundäreBluts^llung– FreisetzungvonGewebsthromboplas^n
• BildungdesProthrombinak^vators– Thrombinbildung
» Fibrinbildung ParallellaufendeFibrinolyse
Blutungsrisikocoldsnare<hotsnarePolypektomie
WennesunterAKblutet...HASHTI
Strategien2016
AbsetzenvonThrombozyten-AggregaOonshemmern
• Acetylsalicylsäure(ASS)• ADP-Rezeptor-Antagonisten(Clopidogrel,Ticagrelor,
Prasugrel)
– GesamtblutungsereignissewennASSbisTagvorEingriffgenommenwurde• 11,1%
– ASS5TagevorEingriffabgesetzt• 4,4%
– proTagohneASSwerdenrund10%derregulärenThrombozytenfunk^onwiederhergestellt
Dabigatran-Pradaxa
AueebungOAKProthrombinkomplex-Präparat(PPSB)
Time post infusion [h]
INR
BL 0.25 0.5 1 3 6 12 24 48 72
1.0
1.5
2.0
3.0
4.0
5.0
7.5
ThromRes.2015;135:485-91
EndoskopischerStrategienzurRisikominimierung
• HerabsetzenderRisikoklasse4->3– Dila^erensta@schneiden
• ERCP:Sphinkteroplas^e• Gummiband-Ligatur
• Prophylak^scheBluts^llungsmassnahmennachPolypektomie– ArgonPlasmaKoagula^on(APC)– Clip(par^ell/total)– Endoloop
• NichtinallenStudieneffek^v
SichtbareGefäße
NachAPC
ComparisonofprophylacOcclipandendoloopapplicaOonfortheprevenOonofpostpolypectomybleedinginpedunculatedcolonic
polyps:aprospecOve,randomized,mulOcenterstudy
technischerfolgreich:
100%
technischerfolgreich:
93%
Clip–Gruppe(n=98) Endoloop–Gruppe(n=105)
Ergebnis: kein Unterschied
ProphylakOscheendoskopischeIntervenOonen-Metaanalyse
EinzelneTechnik
Adrenalin-NaClvs.Kontr.
Kombina^onvseinzelne
Technik
Endoloopvs.Adren.+NaCl
Zusammenfassung
Blutungsanamnese!Limita^onenderLaborwerte
HASTHILow-riskEingriffemöglichPostponierenmöglichAn^koagula^on?
SpezifischeInterven^onen
ZusammenfassungalsTabelle(OADrMauler,1.Med.KHR)
