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Aus der Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath
Endoskopische Interventionen
bei Patienten
mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Corinna Zenker
aus
Nürnberg
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. med. J. Schüttler
Referent: Prof. Dr. med. P. Konturek
Korreferent: Prof. Dr. med. E. G. Hahn
Tag der mündlichen Prüfung: 02.12.2011
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ..............................................................................................................1
1. Einleitung .........................................................................................................................5
1.1. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Definition der Entitäten
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ...........................................................................5
1.2. Art und Häufigkeit der Komplikationen bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen ...................................................................................................6
1.2.1. Stenosierung von Darmabschnitten....................................................................6
1.2.2. Massive gastrointestinale Blutung ......................................................................8
1.2.3. Toxisches Megakolon .........................................................................................9
1.2.4. Primär sklerosierende Cholangitis mit Gallengangsstenosen und Cholestase .11
1.2.5. Weitere Komplikationen....................................................................................13
1.3. Möglichkeiten und Techniken der endoskopischen Intervention .............................13
1.3.1. Endoskopische Therapie gastrointestinaler Stenosen ......................................14
1.3.2. Endoskopische Hämostase bei gastrointestinalen Blutungen ..........................15
1.3.3. Endoskopische Dekompression bei toxischem Megakolon ..............................17
1.3.4. Endoskopische Ballondilation und Stentimplantation in die Gallenwege bei
primär sklerosierender Cholangitis....................................................................17
2. Fragestellung der Arbeit, Patienten und Methoden........................................................19
2.1. Untersuchungskollektiv ...........................................................................................19
2.2. Relevante Patientendaten .......................................................................................19
2.3. Statistische Auswertung ..........................................................................................20
3. Ergebnisse.....................................................................................................................22
3.1. Beschreibung des Patientenkollektivs .....................................................................22
3.1.1. Zusammensetzung der Patienten, Geschlechts- und Altersverteilung..............22
3.1.2. Patienten mit Morbus Crohn .............................................................................23
3.1.2.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Morbus Crohn............24
3.1.2.2. Anzahl und Art der Voroperationen bei Morbus Crohn...............................25
3.1.3. Patienten mit Colitis ulcerosa............................................................................27
3.1.3.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Colitis ulcerosa ..........28
3.1.3.2. Art der Voroperationen bei Colitis ulcerosa................................................29
3.1.3.3. Symptomatik bei Patienten mit Colitis ulcerosa..........................................30
3.1.3.4. Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit
Colitis ulcerosa...........................................................................................31
3.1.3.5. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa......................32
3.1.4. Patientenkollektiv mit einer endoskopisch retrograden
Cholangiopankreatikographie (ERCP) ..............................................................33
3.2. Therapeutische Interventionen................................................................................35
3.2.1. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn........................................35
3.2.1.1. Art der Interventionen bei Patienten mit Morbus Crohn .............................35
3.2.1.2. Lokalisation der 1. Stenose und Häufigkeit von Interventionen..................36
3.2.1.3. Lokalisation der 2. Stenose und Häufigkeit von Interventionen..................37
3.2.1.4. Komplikationen im Rahmen der Interventionen bei Patienten mit
Morbus Crohn ............................................................................................38
3.2.1.5. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Patienten mit
Morbus Crohn ............................................................................................39
3.2.2. Untersuchungsindikation und therapeutische Interventionen bei
Colitis ulcerosa..................................................................................................40
3.2.3. Betrachtung der Notwendigkeit von therapeutischen Interventionen in
Abhängigkeit von verschiedenen Parametern bei Morbus Crohn .....................43
3.2.2.1. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und zugrunde
liegender medikamentöser Therapie..........................................................43
3.2.2.2. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Befall
bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts ......................................45
3.2.2.3. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Symptomatik ..47
3.2.2.4. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und
Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum....................................48
4. Diskussion .....................................................................................................................52
Literaturverzeichnis............................................................................................................63
Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................73
Abbildungsverzeichnis .......................................................................................................74
Danksagung.......................................................................................................................75
Lebenslauf .................................................................... Fehler! Textmarke nicht definiert.
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Ziel dieser Doktorarbeit ist es, die Behandlung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
bedingten Stenosen, Blutungen und Gallengangsstenosen bei zusätzlicher primär
sklerosierender Cholangitis (PSC) mittels endoskopischer Therapie zu untersuchen.
Die Studie will herausfinden, inwieweit endoskopische Interventionen eine Operation
verhindern können, wie häufig Komplikationen auftreten und welche zugrunde
liegenden Faktoren die Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische Intervention
erhöhen.
Methoden:
Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden unter 156 Patienten mit Morbus
Crohn, die in den Jahren 1998 bis 2007 in der Medizinischen Klinik I der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund von Komplikationen gesehen und
behandelt wurden, 46 Patienten mit interventionsbedürftigen Stenosen herausgefiltert
und nachfolgend genauer untersucht. Neben Daten zu Patienten wurden die Art der
therapeutischen Intervention, die Lokalisation der Stenosen, die Häufigkeit von
Interventionen, Komplikationen und Notwendigkeit einer Operation erfasst und
anschließend statistisch ausgewertet. Wir sahen zudem 32 Patienten mit Colitis
ulcerosa und 15 Patienten, die eine therapeutische endoskopische retrograde
Cholangiopankreatikographie (ERCP) aufgrund einer PSC erhielten, wobei in beiden
Fällen auf eine statistische Analyse verzichtet wurde, da die Patientenzahlen zu niedrig
waren.
Ergebnisse:
Unter den 46 Patienten mit Morbus Crohn fand sich ein Anteil von Frauen zu Männern
von 80% zu 20% mit einem Durchschnittsalter von 44 Jahren (Range 25-72).
Wir konzentrierten uns in der Auswertung auf die endoskopische Ballondilatation, da
nur eine geringe Anzahl an Patienten zusätzlich eine Cortisoninjektion erhielt.
78,3% unserer Patienten hatten zuvor bereits eine chirurgische Therapie hinter sich
gebracht mit einem Median von 2 Voroperationen pro Patient.
Bei der Betrachtung des Befalls der einzelnen Abschnitte des Gastrointestinaltrakts
fand man bei 78,3% das terminale Ileum betroffen, bei 58,7% das Coecum, bei 56,5%
das Colon ascendens und bei 52,2% das Colon sigmoideum. Die anderen
Darmabschnitte waren weniger häufig miterkrankt.
Die Mehrzahl der Patienten litt an Bauchschmerzen und anderen auf eine subakute
Obstruktion hinweisenden Symptomen wie Gewichtsverlust, Meteorismus, Obstipation
sowie Diarrhoe. 37% der Patienten unserer Arbeit waren Raucher, wobei wir keinen
2
Zusammenhang zwischen Rauchen und einer höheren Wahrscheinlichkeit für eine
endoskopische Therapie herausfinden konnten.
Pro Patient konnten durchschnittlich 1,63 Stenosen diagnostiziert werden bei einem
maximalen Wert von 5 Stenosen. Bei lediglich 60,9% lag eine solitäre Stenose vor,
während bei den restlichen Patienten mehrere Stenosen zu finden waren. Wir konnten
hierbei keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der gefundenen bzw.
endoskopisch therapierten Stenosen und dem Interventionserfolg sehen.
47,8% der Stenosen waren an operativen Anastomosen lokalisiert und im Mittel
musste 3,41 Mal pro Patient interveniert werden (Range 1-17). Wir konnten jedoch
keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Anzahl der Interventionen und dem
Interventionserfolg sehen.
Die Gesamtkomplikationsrate unserer Studie betrug 2,5% bezogen auf alle
endoskopischen Dilatationen, wobei zu gleichen Anteilen Perforationen und Blutungen
diagnostiziert wurden. Bei 82,6% der Patienten konnte nach einer oder mehreren
Behandlungen ein zufrieden stellendes Ergebnis erzielt werden und bei 17,4% wurde
letztendlich eine Operation nötig.
Bei Vorliegen eines symptomatischen Subileus war eine Intervention signifikant
häufiger zu erwarten ebenso wenn ein Patient zusätzlich an einer primär
sklerosierenden Cholangitis erkrankt war.
65,6% der Patienten mit Colitis ulcerosa benötigten keine endoskopische Intervention.
In 12,5% wurde ein Clipping-Verfahren bei Blutungen angewandt, in 9,4% eine
Dilatation bei Stenosen und in 15,6% ein Gallengangsstent eingesetzt bei begleitender
PSC.
Praktische Schlussfolgerungen:
Insgesamt zeigt sich in unserer retrospektiven Studie, dass endoskopische
Ballondilatationen bei Morbus Crohn bedingten Stenosen effektiv und sicher
durchzuführen sind. Bei uns war die Behandlung mit einer im Vergleich zu anderen
Arbeiten niedrigen Komplikationsrate verbunden und nur ein kleiner Teil der Patienten
benötigte im Verlauf eine operative Therapie. Nicht vollständig beantwortet wird die
Frage nach der Wirksamkeit von Steroidinjektionen zusätzlich zur Ballondilatation.
Dazu bedarf es weiterer randomisierter prospektiver Studien.
3
Abstract
Background:
The aim of this dissertation is to analyze the treatment of strictures, bleeding and biliary
strictures in the presence of concomitant primary sclerosing cholangitis (PSC) due to
Crohn´s disease and ulcerative colitis by the use of endoscopic therapy. The research
wants to find out to what extent surgery can be avoided, how often complications
appear and what underlying parameters increase the probability of endoscopic
intervention.
Methods:
In the context of this study 156 patients with Crohn´s disease have been examined and
treated due to complications between 1998 and 2007 in our institution in Erlangen. 46
patients with strictures that needed intervention were selected and subsequently
closely analyzed. Apart from patient data, the type of therapeutic intervention, the
localization of strictures, the frequency of interventions, possible complications and the
need for surgery were recorded and statistically evaluated. The study also consisted of
32 patients with ulcerative colitis and 15 patients, who received a therapeutic
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) due to primary sclerosing
cholangitis. However, the study did not compile any statistical analysis, because the
number of patients was too low.
Results:
Among the 46 patients with Crohn´s disease the ratio of women to men was 80% to
20%. The average age was 44 years (range 25-72).
We focussed on endoscopic balloon dilatation, because only a few patients received
additional steroid injections.
78,3% of these patients had undergone previous surgical intervention with a median of
2 previous surgeries per patient.
The examination of which parts of the gastrointestinal tract were affected by the
disease, the research detected the terminal ileum in 78%, the caecum in 59%, the
ascending colon in 57% and the colon sigmoideum in 52%. The remaining parts of the
intestine were less affected.
The majority of the patients suffered from abdominal pain and had symptoms of
subacute intestinal obstruction characterised by weight loss, meteorism, obstipation as
well as diarrhea. A total of 37% were smokers, but the study could not find any
correlation between smoking habits and increased probability of endoscopic therapy.
The research could diagnose 1,63 strictures per patient with a maximum of 5 strictures.
Only 60,9% had a solitary stricture, while the remaining patients presented several
4
obstructions. A statistically significant relation between the number of diagnosed or
endoscopically treated strictures and successful intervention was not detectable.
47,8% of the obstructions were located at surgical anastomoses and we had to dilate
3,41 times per patient on average (range 1-17). However, the statistical analysis could
not find any significant relation between the number of dilatations and successful
interventions.
Relating to all endoscopic balloon dilatations in our study the rate of complications
amounted to 2,5%, with half-and-half perforations and bleeding being diagnosed in
equal proportions. The study was able to achieve a satisfying outcome in 82,6% of all
cases after one or multiple interventions. 17,4% of the patients finally needed surgery.
In the presence of a symptomatic subileus an intervention can be expected significantly
more frequently as well as if a patient additionally suffers from primary sclerosing
cholangitis.
65,6% of the patients with ulcerative colitis did not need any endoscopic intervention. In
12,5% clips were used to stop bleeding, in 9,4% dilatations were performed in the
presence of strictures and in 15,6% stents were placed in the bile duct in the case of
concomitant PSC.
Conclusion:
Altogether the retrospective study confirms, that endsocopic balloon dilatation is an
effective and safe treatment for strictures due to Crohn´s disease. Compared with other
studies the treatment in our study showed a low complication rate and only a small
number of patients needed subsequent surgery. To answer the question about the
detailed efficacy of steroid injection in addition to balloon dilatation further randomized
prospective studies will be required.
5
1. Einleitung
1.1. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen – Definition der Entitäten
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
stellen eine wichtige medizinische Herausforderung dar, die auf der Häufigkeit dieser
Erkrankungen, ihrer noch weitgehend ungeklärten Ätiologie und Pathogenese sowie
auf den therapeutischen Problemen beruht. Für die Patienten bringen diese
Erkrankungen meist eine schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität mit sich,
bezüglich der persönlichen Lebensführung sowie der Integration in der Familie, am
Arbeitsplatz und in der Gesellschaft.
Beim Morbus Crohn, auch Ileitis terminalis oder Enteritis regionalis genannt, handelt es
sich um eine chronische, in Schüben verlaufende Entzündung, die grundsätzlich jeden
Abschnitt des Gastrointestinaltrakts sowie extraintestinale Organe befallen kann.
Bevorzugte Lokalisation sind jedoch der Dünn– und Dickdarm. Die Entzündung
zeichnet sich durch einen diskontinuierlichen Befall verschiedener Darmabschnitte aus,
die sogenannten „skip lesions“. Dabei sind im Gegensatz zur Colitis ulcerosa alle
Wandschichten mit einbezogen, was die Neigung zur Fistelbildung erklärt. Zusätzlich
können intraabdominelle oder subkutane Abszesse auftreten. Krampfartige
abdominelle Beschwerden, Diarrhöen und perianale Erscheinungen bestimmen das
Krankheitsbild. Extraintestinale Manifestationen kommen beim Morbus Crohn häufiger
vor als bei der Colitis ulcerosa.
Bei der ebenfalls in Schüben verlaufenden Colitis ulcerosa dagegen handelt es sich um
eine Entzündung, welche sich auf das Kolon beschränkt und lediglich Mukosa und
Submukosa mit einbezieht. Meist liegt eine Beteiligung des Rektums vor, von wo sich
die Entzündung kontinuierlich im Kolon oralwärts ausbreitet. Neben Schmerzen sind
blutig-schleimige Diarrhöen und Tenesmen bestimmend für das Krankheitsbild. Die
Gefahr massiver Blutungen, des toxischen Megakolons und bei langjähriger Krankheit
das hohe Karzinomrisiko stehen hierbei im Vordergrund. Bei beiden Erkrankungen
kann es zusätzlich zu Allgemeinsymptomen wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit,
Schwäche, Fieber und Malabsorptionssyndromen kommen.
Die Inzidenz beider Erkrankungen ist ähnlich und liegt in Deutschland bei 5-10 pro
100000 Einwohner pro Jahr, wobei die Inzidenz des Morbus Crohn in den letzten
Jahren angestiegen ist, während die der Colitis ulcerosa weitgehend konstant
geblieben ist [13, 70, 93, 94, 98].
Die Diagnose der chronisch entzündlichen Darmerkrankung beruht auf der
Zusammenschau von Klinik, Labor und endoskopischen, histologischen sowie
6
radiologischen Befunden. Da sich vor allem die operative Therapie von Colitis ulcerosa
von der von Morbus Crohn unterscheidet, ist es wichtig, die Erkrankungen frühzeitig
voneinander abzugrenzen. Dies gelingt am sichersten histologisch nach
endoskopischer Entnahme von Biopsien und Beurteilung des Befallsmusters. Des
Weiteren hat die Koloskopie einen hohen Stellenwert bei Verlaufsbeobachtung und
Karzinomprophylaxe.
Die konservative Therapie ist bei beiden Formen der chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen ähnlich aufgebaut und wird unterteilt in Behandlung des akuten
Schubes, Therapie bei chronisch-aktivem Verlauf und Remissionserhaltungstherapie.
Zur Behandlung des akuten Schubes kommen Glukokortikoide, je nach Schweregrad
topisch oder systemisch, und 5-Aminosalicylate in Frage, bei inkomplettem
Ansprechen und hoher Entzündungsaktivität auch Immunsuppressiva [41, 69]. Die
Therapie bei chronisch-aktivem Verlauf beinhaltet vorwiegend Immunsuppressiva
(Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat), gegebenenfalls auch Steroide [25, 41]. Es
muss individuell abgewogen werden, ob überhaupt eine remissionserhaltende
Therapie durchzuführen ist Die Remissionserhaltungstherapie umfasst 5-
Aminosalicylate, Immunsuppressiva, jedoch keine Steroide [41, 52]. Infliximab, ein
Anti-TNFα–Antikörper, kann als Reservemedikament bei therapierefraktärem Verlauf
eingesetzt werden. Zusätzlich sollten natürlich auch diätetische Maßnahmen sowie
eine symptomatische Behandlung, beispielsweise der Diarrhö, zum Einsatz kommen.
Während beim Morbus Crohn keine Heilung möglich ist, gilt die Kolektomie bei der
Colitis ulcerosa als kurativ. Somit ist das Therapieziel bei Morbus Crohn die Kontrolle
von Symptomen und Entzündungsaktivität sowie die Intervalle zwischen den
Krankheitsschüben zu verlängern, Komplikationen zu vermeiden und operative
Eingriffe so lange wie möglich hinauszuzögern.
1.2. Art und Häufigkeit der Komplikationen bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen
Im Rahmen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis
ulcerosa kann es zu einer Vielzahl von krankheitsassoziierten Komplikationen und
Erkrankungen kommen.
1.2.1. Stenosierung von Darmabschnitten
Die wohl häufigste und wichtigste Komplikation stellt die Stenosierung von
Darmabschnitten dar, die mit 12% bis 54% [20, 53, 58] vor allem bei Crohn Patienten,
aber mit einer Häufigkeit zwischen 6,3% und 11% auch bei Colitis ulcerosa auftritt [22,
29].
7
Stenosen können bei Morbus Crohn in jedem Abschnitt des Gastrointestinaltrakts
auftreten, finden sich aber gewöhnlich im terminalen Ileum, im Rektosigmoid, im
Bereich der Ileozökalklappe und an chirurgischen Anastomosen, häufig nach
Ileozökalresektion [32].
Obwohl die genaue Pathophysiologie der Entstehung von Stenosen noch nicht
abschließend geklärt ist, geht man davon aus, dass der Heilungsprozess infolge der
chronischen Entzündung zu einer Fibrosierung und Hypertrophie der glatten
Muskelzellen und damit zu einer Einengung des Lumens führt [32, 53, 97]. In einer
2006 veröffentlichten Studie zur Entstehung von intestinalen Obstruktionen bei Crohn
Patienten wurde gezeigt, dass Krankheitsdauer, Schwere der Krankheit und ileale
Beteiligung signifikant mit dem Auftreten von intestinalen Stenosen assoziiert sind [57].
Differenzieren muss man hierbei unbedingt zwischen narbigen und entzündlichen
Stenosen, wobei letztere sich unter Steroid-Therapie verbessern, was bedeutende
Konsequenzen für die weiterführende medikamentöse und endoskopische Therapie
dieser Patienten hat.
Grundsätzlich besteht die Option, Darmobstruktionen medikamentös, endoskopisch
oder chirurgisch zu therapieren. Die endoskopische Ballondilation hat den Vorteil
minimal invasiv zu sein, Operationen zu verhindern oder zumindest hinauszuschieben
und dadurch die Länge des Darms zu erhalten [67, 82]. Weitestgehend sicher
durchführbar ist das vor allem bei Stenosen, die fibrotisch, relativ gerade, einzeln und
kurz sind. Bei Vorhandensein einer Fistel oder aktiven Entzündung in dem zu
dilatierenden Bereich muss eine endoskopische Intervention sorgfältig abgewogen
werden, da hier ein größeres Risiko für Komplikationen besteht [14, 23, 32, 82].
Sowohl chirurgische als auch endoskopische Eingriffe sind mit einer hohen Rate an
Rezidivstenosen assoziiert [3, 53, 74, 82].
Um den Schweregrad der Darmobstruktion zu beurteilen, werden Anzahl, Länge,
Durchmesser und Lokalisation der Stenosen herangezogen [37]. Ebenso werden
natürlich die Ergebnisse der Bildgebung wie zum Beispiel MR-Sellink und die klinische
Präsentation berücksichtigt.
Die Patienten können bis hin zum kompletten Ileus völlig asymptomatisch bleiben oder
aber es kommt zu obstruktiven Symptomen wie krampfartigen Bauchschmerzen,
Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und Durchfall [44].
Im Gegensatz zum Morbus Crohn treten Stenosen im Rahmen der Colitis ulcerosa
eher selten und erst nach langer Krankheitsdauer auf [72]. Da sich bei der Colitis
ulcerosa ein generell erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms
findet, muss jede Stenose zunächst einmal als potentiell maligne angesehen und
biopsiert werden, bevor irgendeine Form der Therapie eingeleitet werden kann [66, 72].
8
Prinzipiell besteht auch bei Morbus Crohn die Möglichkeit der Malignomentstehung,
wobei diese jedoch gering ist. Dennoch gehen die Stenosen auch bei Crohn Patienten
mit einer signifikanten Morbidität und einer unterschiedlich stark beeinträchtigten
Lebensqualität einher [53].
1.2.2. Massive gastrointestinale Blutung
Eine weitere wichtige Komplikation im Rahmen der chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen stellt die gastrointestinale Blutung dar.
Während schwache gastrointestinale Blutungen nicht ungewöhnlich sind, kommt es zu
schweren lebensbedrohlichen Blutungen bei Morbus Crohn mit 0% bis 6% nur selten,
wobei die Inzidenz in größeren Studien meist zwischen 0,6% und 2,5% liegt [6, 7, 18,
26, 38, 43, 71]. Bei Colitis ulcerosa variieren die Angaben für schwere Blutungen
zwischen 1,4% und 4,2% [16, 29, 65]. Schwache Gastrointestinalblutungen finden
bereits in der Erstbeschreibung des Morbus Crohn im Jahr 1932 Erwähnung [24],
wohingegen von einer lebensbedrohlichen Blutung erstmalig 1941 von Fallis berichtet
wird [33]. Diese Komplikation, bei der es sich meist um eine untere
Gastrointestinalblutung handelt, tritt laut Studien vorwiegend bei jüngeren Patienten
auf, kann jedoch auch unabhängig von Alter sowie Krankheitsverlauf vorkommen und
wurde bereits mehrfach als Erstmanifestation des Morbus Crohn beschrieben [7, 24,
73]. Traditionell wurden Gastrointestinalblutungen immer eher mit Colitis ulcerosa
assoziiert, wobei sich in den letzten Jahren gezeigt hat, dass schwere Blutungen in
nahezu gleicher Häufigkeit bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa auftreten [71].
Schwere Blutungen bei der Colitis ulcerosa werden meist durch diffuse
Sickerblutungen von der entzündeten und ulzerierten Darmschleimhaut ausgehend
verursacht, wohingegen sich beim Morbus Crohn häufig eine lokalisierte
Blutungsquelle findet [9]. Erklärt werden kann dies durch die beim Morbus Crohn
entstehende transmurale Entzündung und tiefe Ulzeration, welche zur Erosion von
großen Gefäßen und damit zur Blutung führt [7, 9].
Meläna, Hämatemesis, Hämatochezie sowie hämodynamische Instabilität sind die
Hauptsymptome dieser seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation [6, 65]. Gerade
beim Morbus Crohn ist es im Hinblick auf eine Operation und Darmresektion wichtig,
die Blutungsquelle einzugrenzen, die sich theoretisch im gesamten
Gastrointestinaltrakt und auch im schwerer zugänglichen Dünndarm befinden kann, um
so die Gefahr eines Kurzdarmsyndroms zu minimieren [65]. Im Gegensatz dazu ist es
aufgrund der diffusen Blutung bei der Colitis ulcerosa meist nicht möglich die
Blutungsquellen auszumachen und auch von geringerer Bedeutung als beim Morbus
Crohn, da hier die Kolektomie als kurativ für die Erkrankung angesehen wird [65].
9
Während leichte Blutungen vorwiegend medikamentös behandelt werden, um die
Entzündung unter Kontrolle zu bekommen, ist bei Patienten mit schwerer, nicht
stillbarer Gastrointestinalblutung, mit massiver Rezidivblutung und mit akut
lebensbedrohlicher Blutung ein chirurgisches Vorgehen angezeigt [7], das durch
supportive Maßnahmen und Bluttransfusionen ergänzt wird. Notoperationen können
mit einer relativ hohen Morbidität und Mortalität einhergehen, da der Allgemeinzustand
des Patienten meist bereits durch die Schwere der Grunderkrankung beeinträchtigt ist,
wodurch es postoperativ zu Infektionen oder verzögerter Wundheilung kommen kann
[99]. Weiterhin besteht die Möglichkeit bei lokalisierten Blutungsquellen endoskopisch
vorzugehen. Dies kann mittels Injektion von Adrenalin oder Fibrinkleber sowie mit Hilfe
von Hämoclips geschehen. Die Hauptprobleme sind somit die Identifizierung der
Blutungslokalisation, die therapeutische Strategie und die hohe Gefahr der
Rezidivblutung auch nach Operationen [7].
1.2.3. Toxisches Megakolon
Das toxische Megakolon stellt eine weitere bedeutende, mit einer hohen Morbidität und
Mortalität einhergehende Komplikation der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
dar.
Nahezu jeder entzündliche Zustand des Kolons kann prädisponierend für eine toxische
Dilatation sein, wie beispielsweise die pseudomembranöse Kolitis, Salmonellen- oder
Shigellen–Infektionen [2, 8, 19, 92]. Den Hauptteil allerdings machen die chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen aus, wobei sich die Inzidenz nur schwer aus der
spärlich vorhandenen Literatur bestimmen lässt. In einer Studie von Greenstein et al.
mit 1236 Patienten lag die Inzidenz des toxischen Megakolons bei Patienten mit Colitis
ulcerosa mit bis zu 10% deutlich über der bei Patienten mit Morbus Crohn mit 2,3%
[39].
Der Begriff toxisches Megakolon bezieht sich auf die ausgeprägte Dilatation des
Kolons, wobei das Hauptkriterium für die Diagnose die radiographisch nachweisbare
vollständige oder segmentale Dilatation des Colon transversum oder Colon ascendens
> 6 cm verbunden mit dem Auftreten von systemischer Toxizität ist [4]. Die Kriterien für
die systemische Toxizität entsprechen letztendlich nahezu denen des sogenannten
systemic inflammatory response-syndrome (SIRS), wonach hier aber für die Diagnose
mindestens drei der folgenden zutreffen müssen: Fieber über 38,6°C, Herzfrequenz
über 120 pro Minute, Leukozytenzahlen über 10500/µl und Anämie [17]. Außerdem
kann zusätzlich eine Dehydration, Elektrolytstörung, Hypotension oder psychische
Veränderung vorliegen [17]. Die Patienten präsentieren sich überdies mit blutigen
Durchfällen oder auch Obstipation, schmerzhafter Bauchdeckenabwehrspannung,
10
kolikartigen Schmerzen, massiver Blähung des Bauches bei reduzierten oder
fehlenden Darmgeräuschen.
Obwohl der genaue Mechanismus der Entstehung noch nicht vollständig bekannt ist,
geht man davon aus, dass während schwerer Schübe die Entzündung von der Mukosa
auf tiefere Darmschichten und somit auch auf die glatten Muskelzellen übergreift [4,
79]. Neutrophile Granulozyten wandern in die Muskelschicht ein und zerstören durch
Abgabe von proteolytischen Enzymen, Zytokinen und Leukotrienen direkt die
Muskelzellen [4]. Das unter anderem von den Neutrophilen erzeugte Stickoxid, eines
der wichtigsten Neurotransmitter im Darm, führt zu einer Erschlaffung des Tonus der
glatten Muskelzellen und damit zur Dilation [4, 79]. Mourelle et al. haben gezeigt, dass
die Menge an Stickoxid und die Aktivität der Stickoxid-Synthase bei toxischem
Megakolon in den Darmschichten, vor allem in den mehr dilatierten Segmenten,
signifikant erhöht waren [61]. Ob die Zerstörung des myenterischen oder submukösen
Plexus bei der Entstehung des toxischen Megakolons auch eine Rolle spielt, ist
weiterhin umstritten. Es kommt jedoch zu einer Zerstörung von neuralen und
muskulären Anteilen mit der Folge, dass die Peristaltik im betroffenen Darmabschnitt
rapide abnimmt, der Darm paralysiert und dilatiert. Durch Abgabe von Zytokinen und
anderen Entzündungsmediatoren kommt es darüber hinaus, wie bereits erwähnt, zu
Fieber, Tachykardie und Hypotension als Zeichen der Sepsis [4].
Als Triggerfaktoren für die Entstehung eines toxischen Megakolons bei bereits
bestehender schwerer Kolitis gelten Narkotika, Anticholinergika, opioidhaltige
Antidiarrhoika oder auch die verfrühte Unterbrechung einer antiinflammatorischen
Medikation oder Steroideinnahme [79].
Im Labor können neben der bereits erwähnten Leukozytose mit Linksverschiebung
eine Hypokaliämie, Anämie, Hypoalbuminämie und erhöhte Entzündungszeichen
sowie Elektrolytstörungen auffallen [79]. Eine Darminfektion beispielsweise durch
Clostridium difficile sollte bereits frühzeitig durch Stuhlkulturen ausgeschlossen werden
[17]. Prozeduren wie ein Barium-Einlauf oder Koloskopien sollten aufgrund der hohen
Perforationsgefahr vermieden werden, es sei denn die zugrunde liegende Diagnose
wird in Frage gestellt oder es wird eine endoskopische Dekompression in Betracht
gezogen [36].
Die Therapie des toxischen Megakolons basiert notwendigerweise sowohl auf
medikamentösen als auch chirurgischen Komponenten. Nach Diagnosestellung sollte
der Patient nach dem derzeitigen Wissensstand eine aggressive medikamentöse
Therapie mit hochdosierten intravenösen Steroiden und Breitspektrum-Antibiotika
erhalten [9, 79]. Da jederzeit eine Notfalloperation nötig werden kann, muss
kontinuierlich auf die Vitalzeichen des Patienten, den Bauchumfang, Veränderungen in
11
der Bildgebung und Laborabweichungen geachtet werden. Selbstverständlich sind
Narkotika, antidiarrhoische und anticholinerge Substanzen kontraindiziert, dagegen
supportive Maßnahmen wie Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich sowie parenterale
Ernährung angezeigt.
Absolute Indikation zur Operation und Resektion des betroffenen Darmabschnitts
besteht bei eingetretener Perforation, unkontrollierbarer massiver Blutung oder
fortschreitender Dilatation ohne klinische Besserung [4, 36]. Die postoperative
Mortalitätsrate kann bei eingetretener Perforation bis zu 40% betragen und liegt auch
ohne Perforation immer noch bei 2% - 8% [79]. Eine weitere Therapieoption besteht in
der bereits erwähnten endoskopischen Dekompression des Kolons, zu der es bislang
aber nur einzelne erfolgreiche Fallbeschreibungen und insgesamt wenig Daten gibt.
Frühes Erkennen der Komplikation toxisches Megakolon und effiziente medikamentöse
Behandlung in Kombination mit chirurgischer Intervention haben dazu geführt, dass die
Mortalität in den letzten Jahren stark zurückging.
1.2.4. Primär sklerosierende Cholangitis mit Gallengangsstenosen und
Cholestase
Des Weiteren ist die primär sklerosierende Cholangitis zu erwähnen. Dabei handelt es
sich um eine chronisch-progressive, cholestatische Lebererkrankung, die durch
fortschreitende entzündliche und fibrosierende Destruktion der intra- und/oder
extrahepatischen Gallengänge charakterisiert ist. Dies kann zu Strikturen der kleinen,
mittleren und großen Gallengänge führen und infolgedessen zur Cholestase. Durch
Übergreifen der Gallengangsentzündung auf das Leberparenchym resultieren
schließlich im fortgeschrittenen Stadium die Leberzirrhose sowie das
cholangiozelluläre Karzinom.
Die genaue Ätiologie und Pathogenese sind weitgehend unbekannt, aber die starke
Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen lässt an eine infektiöse
Ursache mit Einwanderung von Bakterien über den Darm oder auch an eine
Autoimmunpathogenese denken [56, 63]. Man geht heute zusätzlich von einer
genetischen Prädisposition zur primär sklerosierenden Cholangitis aus [63].
Die Prävalenz der primär sklerosierenden Cholangitis bei Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen ist relativ niedrig und liegt für die Colitis ulcerosa bei
2,4% – 7,4% [11, 78, 83] sowie zwischen 0,7% und 1,2% für den Morbus Crohn [83,
95]. Anders betrachtet ist die Prävalenz der chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis mit bis zu 75%
und mehr doch erstaunlich hoch, wobei hier die Patienten mit Colitis ulcerosa den
Großteil ausmachen [56, 63].
12
Das Krankheitsbild der primär sklerosierenden Cholangitis kann sehr variabel sein und
ist hauptsächlich durch das Auftreten von Gallengangskomplikationen bedingt. Die
Symptome reichen von völligem Fehlen jeglicher Symptome bis hin zu Müdigkeit,
Pruritus, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Nachtschweiß, Fieber und
Gewichtsverlust. Diese Symptome gehen häufig mit bakteriellen Cholangitiden einher,
die durch Gallengangsstrikturen oder Choledocholithiasis begünstigt werden und die
mit Breitspektrum-Antibiotika behandelt werden sollten. Cholestase- und
strikturbedingte Beschwerden beinhalten vorwiegend Pruritus, Ikterus, Mangel an
fettlöslichen Vitaminen, Osteoporose und später auch Steatorrhoe.
Eine schwerwiegende Komplikation und auch ein diagnostisches Problem stellt die
Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinoms dar. Patienten mit primär
sklerosierender Cholangitis haben ein Risiko von 10% - 15% im Laufe ihres Lebens ein
Gallengangskarzinom zu entwickeln, wobei Patienten mit begleitender chronisch
entzündlicher Darmerkrankung und Zirrhose das höchste Risiko tragen [63]. Zusätzlich
haben die Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis und begleitender Colitis
ulcerosa ein 4 – 6 mal höheres Risiko ein Kolonkarzinom zu entwickeln als bei
alleiniger Colitis ulcerosa [86].
Laborchemisch findet sich bereits in den Frühstadien der Erkrankung eine Erhöhung
der Cholestase anzeigenden Enzyme alkalische Phosphatase,
Gammaglutamyltransferase und eine geringgradige Erhöhung der Transaminasen [63].
Goldstandard in der Diagnostik der primär sklerosierenden Cholangitis ist die ERCP,
die üblicherweise den charakteristischen Wechsel von multiplen perlschnurartig
aufgereihten Strikturen und prästenotischen Dilatationen in intra– und extrahepatischen
Gallengängen zeigt [56, 63].
Da es keine kausale Therapie der primär sklerosierenden Cholangitis außer der
Lebertransplantation gibt, konzentriert man sich auf die Behandlung assoziierter
Symptome und Komplikationen. Urodesoxycholsäure (UDC) gilt als medikamentöse
Basistherapie und führt zur signifikanten Verbesserung von alkalischer Phosphatase,
Gammaglutamyltransferase, Bilirubin und sogar zur Besserung histologischer
Veränderungen [12, 63]. Darüber hinaus scheint Urodesoxycholsäure einen
antiproliferativen Effekt zu besitzen, so dass in einer Studie deren Einnahme mit einer
niedrigeren Prävalenz an Kolonkarzinomen bei Patienten mit Colitis ulcerosa und
primär sklerosierender Cholangitis einherging [96]. Dominante Gallengangsstenosen,
die in einer Studie auf 15% - 20% bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis
geschätzt wurden [59], jedoch nicht spezifisch bei chronisch entzündlichen
Darmerkrankungen, werden endoskopisch mittels Dilation und/oder Stenteinlage
therapiert. Von hoher Wichtigkeit ist sowohl bei diagnostischen als auch bei
13
interventionellen Eingriffen die prophylaktische Antibiotikabehandlung, um bakterielle
Cholangitiden zu verhindern [62, 88]. Für Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose stellt
die Lebertransplantation die einzige therapeutische Option dar. In einer 13 Jahre
andauernden Studie mit 106 Patienten führte die Behandlung mit Urodesoxycholsäure
in Kombination mit endoskopischer Dilation dominanter Stenosen zu einer signifikanten
Verlängerung des transplantatfreien Intervalls und Überlebens [88].
1.2.5. Weitere Komplikationen
Zahlreiche verschiedene Komplikationen können im Rahmen der chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen auftreten, welche aber im Rahmen dieser Arbeit
nicht weiter untersucht wurden. Fisteln infolge eines Morbus Crohn stellen oft eine
besondere therapeutische Schwierigkeit dar, da aufgrund hoher Rezidivraten und
diverser Komplikationsmöglichkeiten die chirurgische Versorgung problematisch ist.
Auch Abszesse sprechen oft auf eine alleinige antibiotische Therapie nicht an und
müssen chirurgisch drainiert werden. Ein weiteres seltenes, aber schwerwiegendes
Problem stellt die Perforation dar, die vorwiegend bei toxischem Megakolon, akuter
Exazerbation der Erkrankung oder bei endoskopischen Eingriffen auftritt. Die
bedeutendste Komplikation ist die Entwicklung einer intraepithelialen Neoplasie oder
eines kolorektalen Karzinoms, wobei als Risikofaktoren die Erkrankungsdauer, das
Befallsmuster, eine positive Familienanamnese und die Assoziation mit der primär
sklerosierenden Cholangitis gelten [66, 76]. Eine Metaanalyse von mehreren
retrospektiven Studien ergab ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines
Kolonkarzinoms bei den Morbus Crohn-Patienten mit Kolitis oder Ileokolitis [46]. Bei
der Colitis ulcerosa liegt die Prävalenz des kolorektalen Karzinoms bei 3,7% und
erhöht sich bei Vorliegen einer Pankolitis auf 5,4% [28]. Auch Ekbom et al. zeigten,
dass das Risiko für ein Karzinom in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Erkrankung
zunahm [30]. Bei Patienten mit Morbus Crohn besteht zudem ein erhöhtes Risiko ein
Dünndarmkarzinom zu entwickeln [47]. Des Weiteren kann es zu extraintestinalen
Komplikationen kommen, wie beispielsweise thrombembolischen Ereignissen,
Nephrolithiasis, Osteopathien und diversen Augenproblemen [37, 70].
1.3. Möglichkeiten und Techniken der endoskopischen Intervention
Die Endoskopie als solche ist ein unerlässlicher Bestandteil des Krankheitsbildes der
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Sie dient nicht nur zur Diagnosesicherung
und Beurteilung von Schweregrad und Ausdehnung der Erkrankung, sondern auch zur
Tumorvorsorge hinsichtlich des kolorektalen Karzinoms [66, 67]. Mit der Entwicklung
von interventionellen Techniken wurde die Endoskopie in den letzten Jahren
14
zunehmend nicht mehr nur zur Diagnostik, sondern auch zur Therapie von
Komplikationen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt.
1.3.1. Endoskopische Therapie gastrointestinaler Stenosen
Für die Beseitigung von Engstellen im Gastrointestinaltrakt bietet die interventionelle
Endoskopie inzwischen thermische, chemische und mechanische Therapieprinzipien
an. Im Rahmen dieser Arbeit soll auf die mechanische Ballondilation und lokale
Injektionstherapie mit Steroiden eingegangen werden.
Die Domäne der am häufigsten eingesetzten und weit verbreiteten endoskopischen
Ballondilation sind die Anastomosenstenosen < 4 cm nach Ileozökalresektion bei
Morbus Crohn und Strikturen nach einer Pouch-Operation [66, 77]. Sie wird auch bei
Stenosen des Kolons und Dünndarms eingesetzt, seltener im Ösophagus oder Magen.
Verwendet und empfohlen wird meist ein through-the-scope-Ballon (TTS-Ballon) mit
einem Durchmesser von 18 mm (Range 12 – 25 mm) und einer Länge von 5 – 8 cm.
Nach Erreichen der Stenose mit dem Endoskop wird der Ballonkatheter über den
Arbeitskanal des Standardkoloskops unter endoskopischer Sicht in Höhe der Stenose
mit oder ohne Hilfe eines Führungsdrahtes platziert. Die Dilation selbst erfolgt 1 – 6
mal pro Sitzung jeweils über einen Zeitraum von 1 – 4 min. Um die notwendigen
Radialkräfte ausüben zu können wird der Ballon mit Wasser oder Kontrastmittel gefüllt
[32, 66]. In der Regel werden Drücke zwischen 25 psi und 40 psi (170 – 275 kPa)
angewendet. Die meisten Patienten benötigen dabei multiple Dilationen zwischen 2
und 18 Sitzungen [32].
Dabei ist immer eine sorgfältige Selektion der Patienten notwendig. In Frage kommen
Patienten mit isolierten, endoskopisch erreichbaren Stenosen, in welchen keine
Angulation vorliegt, die kurzstreckig sind (< 4 cm) und nur geringe Entzündungsaktivität
aufweisen [51, 67]. Relative Kontraindikationen für eine endoskopische Ballondilation
stellen langstreckige komplizierte Stenosen, der Nachweis von Fisteln oder hoher
Entzündungsaktivität dar [32, 51]. Wie bereits erwähnt, muss bereits bei geringstem
Verdacht auf ein malignes Geschehen beispielsweise im Rahmen der Colitis ulcerosa
zunächst eine bioptische Abklärung erfolgen [66]. Asymptomatische Strikturen sollten
ebenfalls nicht dilatiert werden [32, 44]. Ob die zusätzliche lokale Steroidinjektion, die
in kleineren Studien untersucht wurde, tatsächlich zu einer Reduktion der lokalen
Entzündung, damit zu einer Verlängerung des Effekts der Dilation und besseren
Langzeitergebnissen führt, bleibt abzuwarten.
Berücksichtigt man nur die größeren Studien, werden kurzfristige Erfolgsraten (bis 17
Monate Nachbeobachtung) der Ballondilation von 51% bis 85% angegeben [3, 21, 72,
75, 82], längerfristig profitieren circa 60% [67]. Die Komplikationsrate beträgt zumeist
15
weniger als 10% [34, 66, 75, 82], überwiegend in Form von Perforationen und
Blutungen. In der ersten prospektiven Studie, der Langzeitstudie von Couckuyt et al.
mit 55 Patienten, war die Dilation bei 90% technisch erfolgreich, die Passage bei 73%
möglich [21]. Im Langzeitverlauf (durchschnittlich 33 Monate) waren allerdings nur
noch 62% der Patienten symptomfrei und 38% mussten operiert werden. Die
Komplikationsrate in dieser Studie lag bei 11% und beinhaltete ausschließlich
Perforationen [21].
Neben dem Geschick und der Erfahrung des Endoskopikers spielen der gewählte
Ballondurchmesser, die Länge und Dauer der Dilation und der Druck, der auf die
Stenose und Darmwand ausgeübt wird, eine nicht unerhebliche Rolle bei der
Entstehung von Komplikationen [3]. Das größte Problem allerdings stellt das
Wiederauftreten von Stenosen sowohl nach endoskopischen Ballondilationen als auch
an Anastomosen nach chirurgischer Resektion dar. Risikofaktoren für ein
postoperatives Rezidiv sind neben endoskopischen Parametern Alter,
Krankheitsdauer, Lokalisation, Operationsindikation, Art des chirurgischen Vorgehens
und Rauchen [10, 53, 55].
Nichtsdestotrotz kann die endoskopische Dilation bei einem Teil der Patienten eine
Linderung der Beschwerden und zumindest einen kurzfristigen Aufschub der Resektion
und auf lange Sicht eine Reduktion der Resektionsfrequenz und des
Resektionsumfanges bewirken [67].
1.3.2. Endoskopische Hämostase bei gastrointestinalen Blutungen
Die akute lebensbedrohliche intestinale Blutung ist zwar ein seltenes Ereignis bei
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, stellt aber immer eine Notfallsituation dar,
wo es um möglichst rasche Lokalisation und Identifikation der Blutungsquelle und
umgehende Blutstillung geht.
Indikationen für eine Notfallendoskopie stellen in diesem Fall Hämatemesis,
Hämatochezie und Teerstuhl dar, wobei bei vorliegendem hämorrhagischem Schock
zunächst der Kreislauf stabilisiert werden muss [35]. Sobald man sich für ein
endoskopisches Vorgehen entschieden hat, stehen einem eine Vielzahl an
endoskopisch-therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung. Da sind die thermischen
Methoden wie Laser-, Argon-Plasma- oder Elektrokoagulation zu nennen ebenso wie
die leicht einsetzbaren und nebenwirkungsarmen Injektionsmethoden mit Epinephrin
und Fibrinkleber. Erwähnt werden müssen auch die mechanischen Methoden mittels
Ballontamponade, Schlingenligatur oder Hämoclip [35]. Der Vorteil einer
endoskopischen Blutstillung liegt in einem geringen Trauma durch Vermeiden einer
chirurgischen Intervention, einer vergleichsweise kurzen Behandlungsdauer und der
16
Möglichkeit, Diagnostik und Therapie der Blutungsquelle in einer Sitzung zu vollziehen
[84].
Hier soll kurz auf die Injektion mit Epinephrin und Fibrinkleber und das Hämoclip-
Verfahren eingegangen werden, welche die gängigen Methoden bei Blutung eines
Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung darstellen.
Als Injektionsmittel wird hauptsächlich Epinephrin (Adrenalin, 1:10000 verdünnt)
verwendet, das durch eine Kombination aus lokaler Vasokonstriktion, Thrombozyten-
Aggregation und Volumentamponade wirkt [54] und im Bereich der Blutungsquelle in
mehreren Depots injiziert wird. Aber auch der Fibrinkleber, der aus den körpereigenen
Komponenten Thrombin und Fibrinogen einschließlich anderer Gerinnungsfaktoren
und Aprotinin besteht, kommt zum Einsatz und bewirkt eine Hämostase.
Das endoskopische Hämoclip-Verfahren, das bei arteriellen Blutungen das sicherste zu
sein verspricht, ist dagegen für Sickerblutungen ohne sichtbaren Gefäßstumpf weniger
geeignet [84]. Durch ein oder mehrere Clips wird das blutende Gefäß abgeklemmt, das
umliegende Gewebe höchstens minimal geschädigt und es besteht keine
Perforationsgefahr [84]. Eine Vorinjektion mit Epinephrinlösung kann erfolgen, wenn
das blutende Gefäß nicht sicher zu lokalisieren ist [35]. Bislang existieren nur
vereinzelte Fallbeschreibungen zur erfolgreich eingesetzten endoskopischen
Hämostase mittels Hämoclipping bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen [64,
99]. In einer größeren Studie von Pardi et al. im Jahr 1999 mit 31 Patienten wurden 27
Patienten medikamentös, davon drei endoskopisch mittels Epinephrin-Injektion und
einer zusätzlich mit bipolarer Koagulation therapiert, während fünf Patienten sofort
operiert wurden und sieben weitere im Verlauf eine Operation benötigten [65].
Das Problem einer Rezidivblutung, die auch noch über eine Woche nach der ersten
Episode auftreten kann, stellt sich in bis zu 35% [7] hauptsächlich bei nicht operierten
Patienten, die spätestens dann einer Operation zugeführt werden sollten [65]. Aber
auch Patienten, die von Anfang an eine chirurgische Behandlung erhielten, waren nicht
komplett gegen Rezidivblutungen geschützt [7].
Bei allen Bemühungen um eine endoskopische Blutstillung darf nicht übersehen
werden, dass ein Großteil der Blutungen spontan zum Stillstand kommt [35], was ein
Vergleichen der einzelnen Methoden und den Vergleich zur chirurgischen Intervention
erschwert. Auch müssen natürlich die Grenzen der endoskopischen Blutstillung
beachtet werden und von Fall zu Fall entschieden werden, ob eine endoskopische
Therapie in Frage kommt und Aussicht auf Erfolg hat oder ob sie eine notwendige
Operation nur hinauszögert [84].
17
1.3.3. Endoskopische Dekompression bei toxischem Megakolon
Das toxische Megakolon stellt eine bedrohliche Komplikation und einen Notfall der
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen mit hohem Perforationsrisiko dar. Von
einer kompletten Koloskopie wird aufgrund der Perforationsgefahr im Normalfall
abgeraten, es sei denn, es handelt sich um einen Patienten, bei dem die
endoskopische Einlage einer Dekompressionssonde in Betracht gezogen wird [36].
Eine endoskopische Dekompression des Kolons war in kleineren Serien bei Patienten
mit anderer Grunderkrankung erfolgreich [31, 80] und inzwischen existieren auch
einzelne Fallberichte über die erfolgreiche Anwendung bei Patienten mit chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen. Banez et al. schildern beispielsweise den Fall einer
Frau mit Morbus Crohn, die bei Vorliegen eines toxischen Megakolons eine Operation
ablehnte, hingegen einer endoskopischen Intervention zustimmte. Trotz des hohen
Perforationsrisikos entschied man sich hier zur endoskopischen Dekompression mit
Platzierung einer intestinalen Dauersonde, über die man Steroide zuführte [5]. Dies
führte zu einer Besserung des Gesundheitszustandes der Patienten und einem
Umgehen der Operation [5], die in den meisten publizierten Artikeln die Behandlung
der ersten Wahl darstellt [4, 40, 87]. Zu den Risiken der endoskopischen
Dekompression gibt es bislang wenige bis keine Daten.
1.3.4. Endoskopische Ballondilation und Stentimplantation in die Gallenwege
bei primär sklerosierender Cholangitis
Dominante Strikturen, die sich in bis zu 20% im Verlauf einer primär sklerosierenden
Cholangitis entwickeln können [59], kann man heute sehr effektiv endoskopisch
behandeln und eine chirurgische Intervention ist in aller Regel nicht indiziert. Seit
Einführung der endoskopischen Papillotomie 1974 durch Classen und Demling [85]
sind mehrere therapeutische Eingriffe auf diesem Gebiet entwickelt worden, unter
anderem die Ballondilation von Gallengangsstrikturen und die Stentimplantation.
Das Prinzip der Ballondilation gleicht dem der Dilation bei gastrointestinalen Stenosen
mit dem Unterschied, dass im vorliegenden Fall ein Seitblick-Endoskop benötigt wird
und eine ERCP mit Papillotomie durchgeführt werden muss, um den Eintritt des
Ballonkatheters in den Gallengang zu erleichtern. Verwendet werden meist
Ballonkatheter nach Grüntzig mit einer Länge zwischen 2 und 8 cm, die in
aufgeblasenem Zustand einen Durchmesser zwischen 4 und 20 mm haben [50]. Wenn
man röntgenologisch die exakte Lage des Ballons kontrolliert hat, kann der Ballon mit
Luft oder Wasser (mit oder ohne Kontrastmittel) gefüllt werden. Der Druck wird über
circa 30 bis 60 sec angehalten und dann wieder abgelassen, wobei dieser Vorgang
gegebenenfalls wiederholt werden kann [50]. Es besteht die Möglichkeit die Dilation mit
18
einer transpapillären Drainage in Form einer Stentimplantation oder Einlage einer
nasobiliären Sonde zu verbinden, um Rezidivstenosen zu verhindern oder um im Falle
einer schweren Cholestase eine effektive biliäre Drainage zu gewährleisten.
Die endoskopische Implantation der überwiegend 10- oder 11,5-F-Kunststoffprothesen
mit einer Länge zwischen 5 und 15 cm basiert auf der Seldinger-Technik. Die
Implantation von geraden 10-F-Prothesen beispielsweise erfolgt nach der 3-Schichten-
Methode: Über den Führungsdraht wird zunächst der Führungskatheter und dann erst
die Prothese geschoben [84]. Zur Verfügung stehen verschiedene Plastikprothesen wie
die eben erwähnte gerade Prothese mit (Amsterdamer Modell) oder ohne Seitenlöcher
(„Tannenbaum“-Prothese), der Doppel-„Pigtail“ oder Einzel-„Pigtail“ [84]. In der Regel
werden die Kunststoffprothesen in 3-/4-Monatsintervallen gewechselt, um einer akuten
Cholangitis mit Fieber und Schüttelfrost als Folge eines Prothesenverschlusses
vorzubeugen. Kunststoffprothesen okkludieren durchschnittlich nach drei bis vier
Monaten [85]. Erste Hinweise auf einen Verschluss liefern der Anstieg der
cholestaseanzeigenden Parameter im Serum und des Bilirubins. Weitere
Spätkomplikationen stellen neben der bereits erwähnten Prothesenokklusion die
Dislokation meist ins Duodenum, die akute Cholezystitis und die Duodenalperforation
dar [85].
Eingriffsbedingte Komplikationen bei der endoskopisch-transpapillären
Prothesenimplantation sind Blutung, Pankreatitis und Perforation [84]. In der bereits
erwähnten prospektiven Studie von Stiehl et al. [88] mit 106 Patienten, von denen 70
eine chronisch entzündliche Darmerkrankung hatten, wurden insgesamt 52 Patienten
mit dominanter Stenose endoskopisch mittels mehrmaliger Ballondilation (Range 1–12)
und fünf Patienten zusätzlich mittels kurzzeitiger Stentimplantation therapiert.
Komplikationen waren Pankreatitis (5,2%), Cholangitis (3,3%) und
Gallengangsperforation (0,5%). Nach der erfolgreichen Dilation stellte man fast
ausnahmslos eine Verbesserung des Ikterus und Pruritus sowie einen Abfall des
Bilirubins und der cholestaseanzeigenden Enzyme fest. Außerdem wurde unter
zusätzlicher Urodesoxycholsäure-Therapie eine signifikante Verbesserung des
transplantatfreien Überlebens beobachtet [88].
19
2. Fragestellung der Arbeit, Patienten und Methoden
2.1. Untersuchungskollektiv
Erfasst wurden alle Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, die im
Zeitraum zwischen 1998 und 2007 eine endoskopische Untersuchung mit
therapeutischer Intervention in der Endoskopieabteilung der Medizinischen Klinik 1 der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg erhalten haben.
Die Auswahl der Patienten erfolgte mit Hilfe des Endoskopiedatenbanksystems PIA
ebenso wie die genaue Erfassung der Patientennamen sowie die jeweilig
durchgeführten Untersuchungen und Therapien. 188 Patienten, davon 156 mit Morbus
Crohn und 32 mit Colitis ulcerosa, wurden in die retrospektive Studie mit
eingeschlossen.
Die benötigten Daten ergaben sich durch Einblick in die Patientenakten, welche sich
hauptsächlich im klinikeigenen Archiv befanden. Wichtig waren dabei
Entlassungsbriefe, Laborberichte und Untersuchungsbefunde. Alle erhobenen Daten
wurden selbstverständlich streng vertraulich behandelt und in eine vorab angelegte
Excel-Tabelle eingegeben, auf deren Grundlage dann die statistische Auswertung
mittels SPSS erfolgte.
Vorab ist anzumerken, dass etliche Patienten zum Teil über Monate und Jahre in der
Medizinischen Klinik 1 therapeutische Interventionen erhielten und somit mehrfach in
der Tabelle erscheinen. Dabei wurden jeweils zusammenhängende Aufenthalte, sprich
wenn der im letzten Arztbrief vermerkte Wiedervorstellungstermin auch mit dem
erneuten Aufenthalt übereinstimmte, zu einem Fall zusammengefasst. Im Falle einer
Diskrepanz zwischen vermerktem Wiedervorstellungstermin und tatsächlichem
erneutem Aufenthalt wurde dieser als neuer Fall behandelt.
2.2. Relevante Patientendaten
Im ersten Schritt wurden die demographischen Daten der Patienten wie Geburtsdatum,
Alter und Geschlecht erfasst. Des Weiteren wurde die zugrunde liegende chronisch-
entzündliche Darmerkrankung mit Jahr der Erstdiagnose, Anzahl der Schübe pro Jahr
und der jeweiligen Ausdehnung im Gastrointestinaltrakt dokumentiert. Die
Krankheitsaktivität wurde für die Patienten mit Morbus Crohn anhand des Crohn
Disease Activity Index nach Best (CDAI) und für die Colitis ulcerosa Patienten anhand
des Clinical Activity Index nach Rachmilewitz (CAI) ermittelt, soweit dies aus den
vorliegenden Unterlagen möglich war.
Die Anzahl und Art der Voroperationen wurde ebenso festgehalten wie die
vorherrschenden Beschwerden und extraintestinalen Manifestationen. Weiterhin
20
spielten bestehende relevante Begleiterkrankungen und die Frage nach Alkohol- oder
Nikotinabusus eine wichtige Rolle und wurden dokumentiert, ebenso wie die
spezifische Medikation der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung.
Die Indikationen therapeutisch zu intervenieren waren unterschiedlich, jedoch in der
Mehrzahl der Fälle symptomatische und damit behandlungsbedürftige Stenosen des
Gastrointestinaltrakts sowie seltener Gastrointestinalblutungen, toxisches Megakolon
oder Cholestase. Es wurden tumorbedingte und entzündliche Stenosen, nicht jedoch
polypenbedingte mit eingeschlossen. In diesem Zusammenhang wurden die Anzahl,
Länge, Lokalisation der Stenosen bzw. Blutung sowie Art, Anzahl und Komplikationen
der therapeutischen Interventionen erfasst. Besonderes Augenmerk wurde auf den
Erfolg der Interventionen oder auch Misserfolg mit nachfolgendem operativem
Vorgehen gerichtet. Die Anzahl und Länge der Stenosen wurde jeweils dem genaueren
Verfahren entnommen, das heißt entweder MR-Sellink, Dünndarmdoppelkontrast
(DDDK) oder, falls keine weitere Diagnostik gemacht wurde, der Endoskopie. Eine
erhöhte Anzahl weiterer Diagnostik, sprich MR-Sellink oder DDDK, ist möglich, wenn
mehrere Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst wurden. Hier wurde außerdem
unterschieden, ob weitere Diagnostik vor oder nach der allerersten Intervention oder
Endoskopie gemacht wurde. Bei der Anzahl der Interventionen wurden gleichzeitig
durchgeführte Maßnahmen wie beispielsweise Ballondilatation und Volon A – Injektion
separat mitgezählt.
Als Laborwerte wurden immer die des ersten Aufenthalts vor Beginn einer neuen
Intervention oder Therapie erfasst. Diese umfassten im einzelnen C-reaktives Protein
(CRP), saures α1-Glykoprotein, Thrombozytenanzahl, Hämoglobinwert, bei Blutung
zusätzlich der niedrigste festgestellte Hämoglobinwert und die Anzahl der
verabreichten Erythrozytenkonzentrate, Leukozytenanzahl, Quick-Wert, partielle
Thromboplastinzeit (PTT), Harnstoff, Kreatinin, Albumin, Gesamteiweiß, Bilirubin, γ-
Glutamyl-Transferase, Alkalische Phosphatase (AP), Glutamat-Pyruvat-Transaminase
(GPT), Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT).
2.3. Statistische Auswertung
Mittels der Statistiksoftware SPSS wurden die erhobenen Daten statistisch und
graphisch analysiert. Dabei wurden zunächst alle Patienten nach Geschlecht, Art der
endoskopischen Untersuchung und Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung
untersucht, bevor man getrennt nach den jeweiligen Krankheitsbildern Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa weiter vorging. Die Angabe der Zahlen erfolgte größtenteils sowohl
in absoluten Zahlen als auch in Prozentzahlen. Statistisch analysiert wurden neben
allgemeinen Angaben unter anderem Art und Anzahl von Voroperationen, Befall des
21
Gastrointestinaltrakts, vorherrschende Symptome, Begleiterkrankungen und
medikamentöse Therapie. Besonderes Augenmerk wurde auf die jeweiligen
Untersuchungsindikationen, die Art der Intervention und ein mögliches operatives
Vorgehen gelegt. Der Großteil der Graphiken wurde dabei mittels Microsoft Excel
erstellt.
Um einen möglichen Zusammenhang zwischen Variablen wie zum Beispiel Anzahl der
endoskopisch therapierten Stenosen und Interventionserfolg zu überprüfen, wurde der
nichtparametrische Mann-Whitney-U-Test angewendet.
Bei der Untersuchung, ob unter bestimmten Vorraussetzungen häufiger eine
Intervention zu erwarten war, sind die statistischen Tests Chi-Square Test und Fisher´s
Exact Test zum Einsatz gekommen. Wenn der p-Wert als Ergebnis des
Signifikanztests unter 0,05 lag, konnte die vorab gestellte Hypothese als statistisch
signifikant angenommen werden.
22
3. Ergebnisse
3.1. Beschreibung des Patientenkollektivs
3.1.1. Zusammensetzung der Patienten, Geschlechts- und Altersverteilung
Im Zeitraum zwischen 1998 und 2007 erhielten 188 Patienten mit chronisch-
entzündlichen Darmerkrankungen in der Endoskopieabteilung der Medizinischen Klinik
1 der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg eine endoskopische
Untersuchung mit therapeutischer Intervention. Als Diagnose wurde bei 156 Patienten
(83%) Morbus Crohn gestellt, bei 32 (17%) Colitis ulcerosa. Patienten mit Colitis
indeterminata waren in der Studie nicht enthalten.
83
17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 1: Art der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
Von den insgesamt 188 Patienten waren 79 männlich (42%) und 109 weiblich (58%),
wie aus Abbildung 2 ersichtlich wird.
Bei 166 Patienten (88,3%) wurde eine Koloskopie durchgeführt, bei 15 (8%) eine
ERCP, bei fünf (2,7%) eine Gastroskopie und bei jeweils einem Patienten eine
Sigmoidoskopie beziehungsweise Jejunoskopie. Die Altersspanne erstreckte sich von
22 Jahren bis 94 Jahre, woraus sich ein Mittelwert von 47,3 Jahren ergab.
23
42
58
0
10
20
30
40
50
60
70
männlich weiblich
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 2: Geschlechtsverteilung aller Patienten
3.1.2. Patienten mit Morbus Crohn
62 der Morbus Crohn Patienten waren männlich (39,7%) und 94 weiblich (60,3%).
40
60
0
10
20
30
40
50
60
70
männlich weiblich
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 3: Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Morbus Crohn
24
Der jüngste der 156 Patienten mit Morbus Crohn war 22 Jahre alt und der älteste 94
Jahre, was einen Mittelwert von 46,7 Jahren ergab. An endoskopischen
Untersuchungen wurde in 141 Fällen (90,4%) eine Koloskopie durchgeführt, neunmal
(5,8%) eine ERCP, fünfmal (3,2%) eine Gastroskopie und einmal (0,6%) eine
Jejunoskopie.
90
3 6 10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Koloskopie Gastroskopie ERCP Jejunoskopie
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 4: Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Morbus Crohn
3.1.2.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Morbus Crohn
Bei der Untersuchung des Befalls der einzelnen Abschnitte im Gastrointestinaltrakt bei
den Morbus Crohn Patienten fand man bei 117 Patienten das terminale Ileum (75%)
betroffen, bei 84 das Coecum (53,8%), bei 68 das Colon ascendens (43,6%), bei 63
das Colon transversum rechtsseitig inklusive der rechten Flexur (40,4%), bei 62 das
Colon transversum linksseitig inklusive der linken Flexur (39,7%), bei 70 das Colon
sigmoideum (44,9%) und bei 54 Patienten das Rektum (34,6%).
Die anderen Abschnitte des Magen-Darm-Trakts waren bei einer geringeren Anzahl
von Patienten beteiligt und können der nachfolgenden Graphik entnommen werden.
Dabei konnten bei einem Patienten zugleich auch mehrere Abschnitte des
Gastrointestinaltrakts betroffen sein.
25
1,9
7,7
12,8
20,5
75
53,8
43,6
40,4
39,7
37,8
44,9
34,6
9,6
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Mundschleimhaut
Magen
Duodenum
Dünndarm
terminales Ileum
Coecum
Colon ascendens
Colon transversum rechtsseitig
Colon transversum linksseitig
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rektum
Analkanal
Befall in Prozent %
Abb. 5: Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Morbus Crohn
3.1.2.2. Anzahl und Art der Voroperationen bei Morbus Crohn
Bei Betrachtung von Anzahl und Art der Voroperationen als Folge der zugrunde
liegenden chronisch entzündlichen Darmerkrankung zeigt sich, dass 60,3% (94 von
156) der Patienten mit Morbus Crohn sich einer oder mehreren (Häufigkeit 1-56)
Voroperationen unterziehen mussten und nur 39,7% bislang eine Operation umgehen
konnten. 20,5% der Patienten hatten eine Voroperation, knapp 14% jeweils 2 oder 3
und 1,3% (2 von 156) sogar 56 Voroperationen, wie aus Abbildung 6 zu ersehen ist.
Von den 156 Patienten mit Morbus Crohn mussten sich 39 (25%) einer Fisteloperation
unterziehen, 42 (26,9%) einer Ileocoecalresektion, 25 (16%) einer Hemikolektomie und
20 (12,8%) einer Abszessspaltung. Die anderen Voroperationen waren weniger häufig
und sind in Abbildung 7 zusammengefasst. Dabei konnte es auch vorkommen, dass
bei einem Patienten mehrere Operationen stattgefunden haben.
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 1 2 3 4 5 7 51 53 55 56
Anzahl der Voroperationen (Range 0-56)
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 6: Anzahl der Voroperationen bei Morbus Crohn
25
26,9
9,6
3,8
5,1
5,1
2,6
3,2
3,2
16
1,9
0
5,1
2,6
3,2
1,9
0,6
12,8
1,9
1,9
0 5 10 15 20 25 30
Z.n. Fisteloperation
Z.n. Ileocoecalresektion
Z.n. Sigma- bzw. Sigmateilresektion
Z.n. Ileumteilresektion
Z.n. Jejunumteilresektion
Z.n. Dünndarmteilresektion
Z.n. Transversum(teil)resektion
Z.n. Descendum(teil)resektion
Z.n. Resektion einer operativen Anastomose
Z.n. Hemikolektomie
Z.n. Kolektomie
Z.n. Pouchanlage
Z.n. (Ileo)stomaanlage
Z.n. Ileosigmoidostomie
Z.n. Strikturplastik
Z.n. Hartmannoperation
Z.n. Adhäsiolyse
Z.n. Abszessspaltung
Z.n. Rektumexstirpation mit endst. Kolostomie
Z.n. Rektumteilresektion
Art
der V
orop
erat
ione
n
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 7: Art der Voroperationen bei Morbus Crohn
27
3.1.3. Patienten mit Colitis ulcerosa
Unter den 32 Patienten mit Colitis ulcerosa waren 17 Männer (53,1%) und 15 Frauen
(46,9%).
5347
0
10
20
30
40
50
60
männlich weiblich
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 8: Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Colitis ulcerosa
Die Altersspanne der Patienten erstreckte sich von 30 bis 90 Jahre bei einem
Mittelwert von 50,3 Jahren. Bei 25 Patienten wurde eine Koloskopie durchgeführt
(78,1%), bei sechs eine ERCP (18,8%) und bei einem eine Sigmoidoskopie (3,1%).
78
19
30
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Koloskopie ERCP Sigmoidoskopie
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 9: Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa
28
3.1.3.1. Befall der Abschnitte des Gastrointestinaltrakts bei Colitis ulcerosa
Bei Betrachtung der 32 Patienten mit Colitis ulcerosa hinsichtlich des Befalls ihres
Gastrointestinaltrakts fand sich bei 12,5% (4 von 32) eine Backwash Ileitis, bei 40,6%
(13 von 32) eine Beteiligung des Coecums und bei 50% (16 von 32) ein Befall des
Colon ascendens. Das Colon transversum rechtsseitig inklusive der Flexur war bei
53,1 % (17 von 32) und das Colon transversum linksseitig inklusive der Flexur war bei
84,4 (27 von 32) von der Krankheit betroffen. Bei 87,5% (28 von 32) zeigte sich eine
Mitbeteiligung des Colon descendens und bei jeweils 90,6% (29 von 32) ein Befall des
Colon sigmoideum bzw. Rektums. Der Analkanal inklusive Flexur war bei 34,4% (11
von 32) miterkrankt.
12,5
40,6
50
53,1
84,4
87,5
90,6
90,6
34,4
0 20 40 60 80 100
Backwash Ileitis
Coecum
Colon ascendens
Colon transversum rechtsseitig
Colon transversum linksseitig
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rektum
Analkanal
Befall in Prozent %
Abb. 10: Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Patienten mit Colitis ulcerosa
29
3.1.3.2. Art der Voroperationen bei Colitis ulcerosa
Im Folgenden sollen die Voroperationen der 32 Patienten mit Colitis ulcerosa näher
betrachtet werden.
Jeweils ein Patient (3,1%) musste sich einer Sigma- bzw. Sigmateilresektion, einer
Hartmannoperation, einer Abszessspaltung bzw. einer Operation bei Malignom
unterziehen. Sieben Patienten (21,9%) erhielten eine Kolektomie und zwei Patienten
(6,3%) eine Stomaanlage.
Unter den Patienten mit Kolektomie befanden sich fünf (71,4%) mit Pouchanlage und
zwei (28,6%) mit (Ileo)stomaanlage.
Bei den Patienten mit Colitis ulcerosa wurden im Vorfeld weder eine Fisteloperation,
Ileocoecalresektion, Ileum-, Jejunum- oder Dünndarmteilresektion noch eine
Transversum- oder Descendum(teil)resektion oder Resektion einer operativen
Anastomose durchgeführt. Auch eine Hemikolektomie, Ileosigmoidostomie,
Strikturplastik, Adhäsiolyse, Rektumexstirpation oder Rektumteilresektion konnte nicht
gefunden werden.
3,1
21,9
6,3
3,1
3,1
3,1
0 5 10 15 20 25
Z.n. Sigma- bzw.Sigmateilresektion
Z.n. Kolektomie
Z.n. (Ileo)stomaanlage
Z.n.Hartmannoperation
Z.n. Abszessspaltung
Operation beiMalignom
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 11: Art der Voroperationen bei Patienten mit Colitis ulcerosa
30
3.1.3.3. Symptomatik bei Patienten mit Colitis ulcerosa
Im folgenden Abschnitt sollen die verschiedenen Symptome und ihre Häufigkeit bei
den Patienten mit Colitis ulcerosa betrachtet werden.
Die Hälfte der 32 Patienten klagte über Bauchschmerzen und 43,8% (14 von 32)
wiesen eine ausgeprägte Diarrhoe mit mehr als 5 Stühlen pro Tag auf. 34,4% (11 von
32) gaben verminderte Leistungsfähigkeit bzw. reduzierten Allgemeinzustand an und
28,1% (9 von 32) unbeabsichtigten Gewichtsverlust. Keine Diarrhoe hatten 21,9% (7
von 32) der Patienten mit Colitis ulcerosa. Andere Symptome waren weniger häufig zu
finden und sind der nachfolgenden Abbildung 12 zu entnehmen.
Sekretausfluss, Iritis, Veränderung des Bauchumfangs, Hüftbeugekontraktur bzw.
Psoasabszess und Obstipation wurden bei diesem Patientenklientel nicht beobachtet.
0 10 20 30 40 50 60
Bauchschmerzen
mittelgradige Diarrhoe (< 5 Stühle/d)
kolikartige Schmerzen
unbeabsichtigter Gewichtsverlust
Meteorismus
Fieber (>38,5°C)
Erbrechen/Übelkeit
reduzierter AZ/verminderte Leistungsfähigkeit
Tenesmen
Druckgefühl im Abdomen
Arthritis mit Gelenkbeschwerden (mit/ohne Hauterscheinungen)
ausgeprägte Diarrhoe (>5 Stühle/d)
ausgeprägtes Absetzen von Blut
Erythema nodosum
Appetitlosigkeit
Nachtschweiss
Schwindel
symtomatischer Subileus
Pruritus/Juckreiz
Ikterus
keine Diarrhoe
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 12: Symptome bei Patienten mit Colitis ulcerosa
31
3.1.3.4. Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit
Colitis ulcerosa
Bei Untersuchung der Begleiterkrankungen wurde bei 9,4% (3 von 32) der Colitis
ulcerosa Patienten ein Diabetes mellitus festgestellt. Eine Herzerkrankung fand sich
bei 15,6% (5 von 32), eine Nieren- bzw. Lungenerkrankung bei jeweils 9,4% (3 von 32)
und eine Lebererkrankung bei 6,3% (2 von 32). 18,8% (6 von 32) waren an einer
primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) erkrankt.
9,4
15,6
9,46,3
9,4
18,8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Diabe
tes m
ellitu
s
Herzerk
rank
ung
Niere
nerkr
anku
ng
Lebe
rerkr
anku
ng
Lung
ener
kran
kung
Primär
skler
osiere
nde C
holan
gitis
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 13: Begleiterkrankungen bei Colitis ulcerosa
Zudem konnte bei 12,5% (4 von 32) regelmäßiger Nikotinkonsum nachgewiesen
werden und bei 9,4% Alkoholabusus, wie der folgenden Abbildung 14 zu entnehmen
ist.
32
12,5
9,4
0
2
4
6
8
10
12
14
Nikotinkonsum Alkoholkonsum
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 14: Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit Colitis ulcerosa
3.1.3.5. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa
Hier soll die zugrunde liegende medikamentöse Therapie zum Zeitpunkt der Erhebung
bei den Colitis ulcerosa Patienten eruiert werden. 65,6% (21 von 32) erhielten eine
Aminosalicylat-Therapie, 37,5% (12 von 32) eine Steroidtherapie und 25% (8 von 32)
eine Therapie mit Lokaltherapeutika wie Klysmen oder Schäume. Therapien mit
anderen Medikamenten können der nachfolgenden Graphik entnommen werden.
12,5
37,5
65,6
3,1
25
9,415,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Immun
supp
ress
iva
Stero
ide
Amino
salic
ylate
Flüs
sigko
st
Loka
lther
apeu
tika
UDCA
keine
med
ik. T
hera
pie
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 15: Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa
33
3.1.4. Patientenkollektiv mit einer endoskopisch retrograden
Cholangiopankreatikographie (ERCP)
Im Folgenden soll kurz auf die Gruppe der Patienten, die eine ERCP erhielten,
eingegangen werden.
Insgesamt wurden im untersuchten Zeitraum zwischen 1998 und 2007 15 ERCPs bei
begleitender primär sklerosierender Cholangitis durchgeführt. Die Patienten waren zu
20% (3 von 15) weiblich und zu 80% (12 von 15) männlich. Die Datenbank wurde
hierbei nach chronisch entzündlicher Darmerkrankung und Intervention durchsucht, so
dass wir aus unserer Statistik nicht schließen können, ob die primär sklerosierende
Cholangitis bei Männern häufiger als bei Frauen ist, sondern nur, dass in unserem
Kollektiv mehr Männer als Frauen eine Intervention benötigten.
20
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
weiblich männlich
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 16: Geschlechtsverteilung bei ERCP
Was die Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung anging, so konnte man bei 9
Patienten (60%) einen Morbus Crohn und bei 6 (40%) eine Colitis ulcerosa
diagnostizieren, wie aus Abbildung 17 ersichtlich wird.
2 der 15 Patienten (13,3%) mussten sich im Vorfeld bereits einer Operation
unterziehen, während die restlichen 13 Patienten keine Voroperation hatten.
34
60
40
0
10
20
30
40
50
60
70
Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 17: Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung
Nun soll noch auf die medikamentöse Therapie eingegangen werden, die die 15
Patienten zum Zeitpunkt der Erhebung erhielten.
Jeweils ein Patient wurde mit Immunsuppressiva bzw. Lokaltherapeutika wie Klysmen
und Schäume behandelt (6,7%) und jeweils 10 Patienten wurden mit Aminosalicylaten
bzw. Urodesoxycholsäure (UDCA) therapiert (66,7%). Keiner der Patienten erhielt eine
Therapie mit Steroiden, Infliximab oder Flüssigkost.
6,7
66,7
6,7
66,7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Imm
unsu
ppre
ssiva
Aminos
alicy
late
Loka
lther
apeu
tika
UDCA
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 18: Medikamentöse Therapie bei Patienten, die eine ERCP erhielten
35
3.2. Therapeutische Interventionen
3.2.1. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn
Im Rahmen der 141 Koloskopien bei Patienten mit Morbus Crohn wurden 46
interventionsbedürftige Stenosen gefunden (32,6%), während 95 Stenosen als nicht
interventionsbedürftig betrachtet wurden (67,4%).
32,6%
67,4%
interventionsbedürftig
nicht interventionsbedürftig
Abb. 19: Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn
3.2.1.1. Art der Interventionen bei Patienten mit Morbus Crohn
Zur Behandlung der 46 interventionsbedürftigen Stenosen wurde in 30,4% (14 von 46)
der Fälle eine Kombination aus Injektion mit Cortison und Dilatation vorgenommen und
in 65,2% (30 von 46) eine alleinige endoskopische Dilatation, wohingegen nur in 2,2%
(1 von 46) eine Dekompressionssonde eingelegt und in ebenfalls 2,2% (1 von 46) eine
Cortisoninjektion durchgeführt wurde. Bei diesen Patienten wurden weder Fibrinkleber
und Suprarenin-Injektionen angewendet noch ein Clipping-Verfahren oder die Einlage
eines Gallengang-Stents vorgenommen.
36
2,2
65,2
2,2
30,4
0 10 20 30 40 50 60 70Cortison-In
jektion
DilatationDekompressio
nssondeCortis
on-Injektio
n plus Dilatation
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 20: Art der Intervention bei Patienten mit Morbus Crohn
3.2.1.2. Lokalisation der 1. Stenose und Häufigkeit von Interventionen
Die 1. behandlungsbedürftige Stenose fand sich in fünf Fällen im Colon sigmoideum
(10,9%), in 22 Fällen an einer operativen Anastomose (47,8%) und in vier Fällen im
neoterminalen Ileum (8,7%), während in anderen Darmabschnitten Stenosen eher
selten lokalisiert waren. Genaueres wird aus Abbildung 21 ersichtlich.
0 10 20 30 40 50 60
Duodenum
Dünndarm
terminales Ileum
Ileozökalklappe
Colon transversum rechtsseitig
Colon transversum linksseitig
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rektum
Analkanal
operative Anastomose
neoterminales Ileum
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 21: Lokalisation der 1. Stenose bei Morbus Crohn
37
Zur Behandlung der 1. Stenose musste in 15 Fällen einmal therapeutisch interveniert
werden (32,6%), in 11 Fällen zweimal (23,9%), in neun Fällen dreimal (19,6%), in
einem Fall viermal (2,2%), in drei Fällen fünfmal (6,5%), in fünf Fällen achtmal (10,9%)
und in zwei Fällen 17mal (4,3%).
3.2.1.3. Lokalisation der 2. Stenose und Häufigkeit von Interventionen
Während sich bei 28 Patienten (60,9%) keine weitere Stenose fand, wurde bei 18
Patienten mindestens eine weitere Stenose festgestellt (39,1%).
60,9
23,9
8,74,3 2,20
10
20
30
40
50
60
70
1 2 3 4 5
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 22: Anzahl der gefundenen Stenosen bei Morbus Crohn
Diese fand sich zu jeweils 8,7% im Dünndarm und terminalen Ileum und zu jeweils
4,3% im Colon sigmoideum, Rektum und Analkanal. Genaueres kann Abbildung 23
entnommen werden.
Zur Behandlung der 2. Stenose wurde in drei Fällen einmal therapeutisch interveniert
(6,5%), in einem Fall zweimal (2,2%), in zwei Fällen dreimal (4,3%) und in jeweils
einem Fall viermal beziehungsweise fünfmal (jeweils 2,2%). In 82,6% (38 von 46) der
Fälle wurde keine therapeutische Intervention vorgenommen.
38
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dünndarm
terminales Ileum
Coecum
Colon transversum rechtsseitig
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rektum
Analkanal
neoterminales Ileum
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 23: Lokalisation der 2. Stenose bei Morbus Crohn
3.2.1.4. Komplikationen im Rahmen der Interventionen bei Patienten mit
Morbus Crohn
Bei der Behandlung der 46 Stenosen mittels endoskopischer Intervention kam es als
Komplikation bei 2 Patienten zu einer Blutung (4,3%) und bei 2 weiteren Patienten zu
einer Perforation (4,3%), wohingegen 42 Patienten komplikationslos behandelt werden
konnten (91,3%).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Blutung Perforation keine Komplikation
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 24: Komplikationen durch die endoskopische Intervention
39
3.2.1.5. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Patienten mit Morbus
Crohn
Von den insgesamt 46 gefundenen interventionsbedürftigen Stenosen bei Morbus
Crohn Patienten war bei acht (17,4%) letztendlich ein operatives Vorgehen erforderlich,
während bei 38 (82,6%) ein konservatives bzw. endoskopisches Verfahren
ausreichend war. Bei Betrachtung aller 141 Koloskopien bei Morbus Crohn Patienten
mit und ohne interventionsbedürftige Stenosen ergibt sich ein Wert von 14,9% (21 von
141) für ein operatives Vorgehen und ein Wert von 85,1% (120 von 141) zugunsten
eines konservativen Prozederes.
17,4%
82,6%
Operation erforderlich
keine Operation erforderlich
Abb. 25: Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei interventionsbedürftigen
Stenosen bei Morbus Crohn
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass bei den Patienten mit Morbus Crohn und
interventionsbedürftiger Stenose im Mittel 1,63 Stenosen pro Patient diagnostiziert
wurden mit einem Maximum von 5. Interveniert werden musste im Bereich der 1.
Stenose im Mittel 3,41 Mal mit einem maximalen Wert von 17 Mal. Die endoskopischen
Interventionen waren zu 83% erfolgreich. Dabei fand sich kein Zusammenhang
zwischen den jeweiligen Variablen Anzahl der gefundenen bzw. endoskopisch
therapierten Stenosen, Anzahl der Interventionen bei der 1. Stenose und
Interventionserfolg.
40
3.2.2. Untersuchungsindikation und therapeutische Interventionen bei Colitis
ulcerosa
Zunächst soll untersucht werden, aus welchem Grund eine Endoskopie bei den 32
Patienten mit Colitis ulcerosa durchgeführt werden musste.
Hier zeigte sich, dass 15,6% (5 von 32) der Patienten eine Blutung hatten und 6,3% (2
von 32) ein toxisches Megakolon. Bei 3,1% (1 von 32) wurde eine
interventionsbedürftige Stenose im Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt), genauer im Colon
descendens, diagnostiziert, wohingegen bei 62,5% (20 von 32) eine Stenose gefunden
wurde, die jedoch keiner Therapie bedurfte. Diese befand sich bei 6 Patienten im
Colon sigmoideum, bei 4 an operativen Anastomosen und bei jeweils 2 Patienten im
Colon transversum links, Colon descendens und Analkanal. In 15,6% (5 von 32) lag
eine biliäre Stenose (Ductus hepaticus dexter, Ductus hepatocholedochus, Ductus
hepaticus communis) vor. Die Diskrepanz der Werte kommt dadurch zustande, dass
bei einem Patienten auch mehrere Untersuchungsindikationen vorkommen und
genannt werden konnten.
15,6
6,3
3,1
62,5
15,6
0 10 20 30 40 50 60 70
Blutung
toxisches Megakolon
interventionsbedürftigeStenose GI-Trakt
Stenose ohneIntervention GI-Trakt
Stenose Gallengang
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 26: Untersuchungsindikation bei Colitis ulcerosa
Nun soll veranschaulicht werden, auf welche Art man die aufgetretenen Stenosen,
Blutungen und das toxische Megakolon mittels endoskopischer Intervention
therapeutisch anging.
41
In einem Fall wurde Fibrinkleber eingesetzt, die endoskopische Clipping-Technik wurde
bei vier Patienten angewandt sowie eine Dekompressionssonde bei zwei Patienten
eingelegt. Des weiteren wurde bei drei Patienten eine Dilatation vorgenommen und bei
fünf Patienten ein Gallengang-Stent eingesetzt. Bei 65,6% (21 von 32) der Patienten
mit Colitis ulcerosa war überhaupt keine Intervention erforderlich.
3,1
12,5
6,3
9,4
15,6
65,6
0 10 20 30 40 50 60 70
Fibrinkleber
Clip
Dekompressionssonde
Dilatation
Einlage eines GG-Stents
Intervention nichterforderlich
Häufigkeit in Prozent %
Abb. 27: Art der Intervention bei Patienten mit Colitis ulcerosa
12,5%
87,5%
Operation erforderlich
keine Operation erforderlich
Abb. 28: Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Colitis ulcerosa
42
Letzten Endes war bei 4 (12,5%) der 32 Patienten ein operatives Vorgehen
unumgänglich, während bei 28 Patienten (87,5%) ein konservatives bzw.
endoskopisches Vorgehen ausreichend war, wie aus Abbildung 28 ersichtlich wird.
43
3.2.3. Betrachtung der Notwendigkeit von therapeutischen Interventionen in
Abhängigkeit von verschiedenen Parametern bei Morbus Crohn
Im Folgenden soll untersucht werden, ob eine endoskopische Intervention bei
Vorliegen bestimmter Parameter signifikant eher zu erwarten ist. Die Parameter sind im
Einzelnen zugrunde liegende medikamentöse Therapie, Befall bestimmter
Darmabschnitte, Symptomatik, Begleiterkrankungen und Alkohol- bzw. Nikotinabusus.
3.2.2.1. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und zugrunde
liegender medikamentöser Therapie
Zunächst soll hier auf den Zusammenhang von zugrunde liegender medikamentöser
Therapie und Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention, bezogen auf die 156
Patienten mit der Grunderkrankung Morbus Crohn, eingegangen werden.
In der folgenden Abbildung ist zusammengefasst, wie viele Patienten jeweils zum
Zeitpunkt der Erhebung eine Therapie mit Immunsuppressiva, Steroiden,
Aminosalicylaten (ASA), Infliximab, Flüssigkost, Lokaltherapeutika oder keinerlei
medikamentöse Therapie erhielten. Ein Patient konnte hierbei auch mit mehreren
Medikamenten gleichzeitig behandelt werden.
17,9
29,5
61,5
17,9
0,6 9
21,8
0
10
20
30
40
50
60
70
Imm
unsupp
ress
iva
Stero
ide ASA
keine
Med
i-The
rapie
Inflix
imab
Flüssig
kost
Loka
lther
apeu
tika
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 29: Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Morbus Crohn
44
Bei den Patienten mit Immunsuppressiva-Therapie mussten sich 53,6% (15 von 28)
einer therapeutischen Intervention unterziehen und bei den Patienten ohne
Immunsuppressiva-Therapie waren es 37,5% (48 von 128).
45,7% (21 von 46) der Morbus Crohn Patienten unter Steroidtherapie erhielten eine
Intervention, während es bei den Patienten ohne Steroidtherapie 38,2% (42 von 110)
waren.
Bei den Patienten mit Aminosalicylat-Therapie musste bei 39,6% (38 von 96)
therapeutisch interveniert werden, wohingegen ohne diese Medikation 41,7% (25 von
60) eine Intervention erhielten.
Eine medikamentöse Therapie mit Infliximab lag nur bei einem Patienten vor, bei
welchem keine therapeutische Intervention notwendig wurde. Diese wurde allerdings
bei 40,6% (63 von 155) ohne Infliximab-Therapie erforderlich.
Die Patienten mit Flüssigkost bekamen zu 42,9% (6 von 14) eine therapeutische
Maßnahme, diejenigen ohne Flüssigkost zu 40,1% (57 von 142).
In 35,3% (12 von 34) der Fälle bei Patienten mit Lokaltherapeutika wie Klysmen oder
Schäumen wurde eine Intervention nötig und bei 41,8% (51 von 122) der Patienten, die
keine Lokaltherapeutika verwendeten.
Von den Patienten ohne jegliche medikamentöse Therapie wurden 39,3% (11 von 28)
einer therapeutischen Intervention zugeführt, bei der Gruppe mit medikamentöser
Therapie waren es 40,6% (52 von 128).
0
10
20
30
40
50
60
70
Imm
unsupp
ress
iva
Stero
ide ASA
keine
Med
i-The
rapie
Inflix
imab
Flüssig
kost
Loka
lther
apeu
tika
Pat
ient
enza
hl (
abso
lute
Zah
len)
Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 30: Erfordernis einer Intervention bei jeweilig zugrunde liegender
medikamentöser Therapie
45
Bei Untersuchung des Zusammenhangs von jeweiliger medikamentöser Therapie und
Notwendigkeit einer endoskopischen Intervention konnte in keinem Fall ein
signifikanter Wert ermittelt werden.
3.2.2.2. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Befall
bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts
Nachfolgend soll der Zusammenhang von Erkrankung bestimmter Darmabschnitte im
Rahmen des Morbus Crohn und Erfordernis einer therapeutischen Intervention näher
betrachtet werden, wiederum bezogen auf die 156 Patienten mit dieser
Grunderkrankung.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Mun
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Magen
Duode
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Coecu
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Analka
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Pat
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hl (a
bsol
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Zah
len)
Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 31: Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention bei Befall bestimmter
Magen-Darm-Abschnitte
33,3% (1 von 3) der Patienten mit Befall der Mundschleimhaut mussten einer
therapeutischen Intervention zugeführt werden, während es in der Gruppe ohne diese
Beteiligung 40,5% (62 von 153) waren.
Eine therapeutische Maßnahme bekamen 41,7% (5 von 12) der Patienten mit Magen-
Beteiligung und 40,3% (58 von 144) derer, bei denen der Magen nicht miterkrankt war.
Bei 45% (9 von 20) mit Erkrankung des Duodenums musste eine Intervention
durchgeführt werden und bei 39,7% (54 von 136) ohne diese Beteiligung.
40,6% (13 von 32) der Patienten, die eine Erkrankung des Dünndarms (ausgenommen
das terminale Ileum) aufwiesen, und 40,3% (50 von 124) ohne Dünndarm-Beteiligung
mussten endoskopisch therapiert werden.
46
Von den 117 Patienten mit Beteiligung des terminalen Ileums mussten 42,7% (50 von
117) einer therapeutischen Intervention zugeführt werden, während es bei den
Patienten ohne Beteiligung dieses Darmabschnitts 33,3% (13 von 39) waren.
46,4% (39 von 84) mit Beteiligung des Coecums erhielten eine Intervention, in der
Gruppe ohne Miterkrankung des Coecums waren es 33,3% (24 von 72).
Bei 50% (34 von 68) der Personen mit Beteiligung des Colon ascendens musste
therapeutisch interveniert werden, in der Vergleichsgruppe waren es 33% (29 von 88).
Bei Beteiligung des Colon transversum rechtsseitig (inklusive der Flexur) musste in
42,9% (27 von 63) eine therapeutische Maßnahme ergriffen werden, in der Gruppe
ohne diese Beteiligung waren es 38,7% (36 von 93).
Bei den Patienten mit bzw. ohne Erkrankung des Colon transversum linksseitig
(inklusive der Flexur) wurde zu jeweils 40,3% (25 von 62) bzw. 40,4% (38 von 94)
endoskopisch therapiert.
Sowohl mit als auch ohne Befall des Colon descendens musste in 40,7% (24 von 59)
bzw. 40,2% (39 von 97) der Fälle eine therapeutische Intervention vorgenommen
werden.
Von den Patienten mit Erkrankung des Colon sigmoideum erhielten 41,4% (29 von 70)
eine therapeutische Intervention und 39,5% (34 von 86) der Vergleichsgruppe.
Eine Beteiligung des Rektums lag bei 54 Patienten vor, von denen 33,3% (18 von 54)
eine endoskopische Therapie erhielten. In der Gruppe ohne Beteiligung des Rektums
wurden 44,1% (45 von 102) therapiert.
40% (6 von 15) der Patienten mit Erkrankung des Analkanals wurden einer
therapeutischen Intervention zugeführt und 40,4% (57 von 141) der Gruppe ohne
Beteiligung des Analkanals wurden therapiert.
Die statistischen Tests ergaben hierbei insgesamt keinen signifikanten Wert für einen
Zusammenhang von Befall eines bestimmten Darmabschnitts und Notwendigkeit einer
Intervention mit Ausnahme des Colon ascendens. Es ergab sich hier insofern eine
Signifikanz, dass bei nicht miterkranktem Colon ascendens auch eine Intervention
weniger wahrscheinlich notwendig wurde.
Anschließend soll noch gezeigt werden, inwieweit Patienten mit oder ohne alleinigen
Dünndarmbefall eine Intervention benötigten.
11 Patienten wiesen ausschließlich einen Dünndarmbefall auf, von denen 45,5% (5
von11) eine endoskopische Intervention erhielten. Bei den Patienten, bei denen nicht
nur der Dünndarm befallen war, wurde in 30,8% (41 von 133) therapeutisch
interveniert.
47
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dünndarmbefall kein Dünndarmbefall
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abso
lute
Zah
len)
Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 32: Notwendigkeit einer Intervention bei Patienten mit alleinigem
Dünndarmbefall
3.2.2.3. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und Symptomatik
Im Folgenden soll veranschaulicht werden, wie bestimmte Symptome und die
Erfordernis einer therapeutischen Intervention zusammenhängen.
Bei fünf der 156 Patienten mit Morbus Crohn wurde Obstipation und verminderter
Stuhlgang diagnostiziert. 80% (4 von 5) dieser Patienten erhielten eine therapeutische
Maßnahme, während es in der Gruppe ohne diese Symptomatik nur 39,1% (59 von
151) waren. Die statistischen Tests ergaben hier keinen signifikanten Wert.
Von den neun Patienten, die einen symptomatischen Subileus aufwiesen, musste bei
77,8% (7 von 9) endoskopisch interveniert werden. Im Gegensatz dazu waren es in der
Vergleichsgruppe 38,1% (56 von 147). Hier ergab sich eine Signifikanz, dass bei
Vorliegen eines symptomatischen Subileus eine Intervention häufiger zu erwarten war.
Ein einziger Patient mit Pruritus wurde erfasst, wobei, wie bei allen retrospektiven
Studien, unklar bleibt, ob alle Patienten bei der Anamneseerhebung explizit nach dem
Symptom Juckreiz/Pruritus gefragt wurden. Aus diesem Grund wurde das Symptom
Juckreiz/Pruritus als nicht aussagekräftig angesehen und aus der statistischen
Auswertung ausgeschlossen.
48
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Obstipation symptom. Subileus
Pat
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enza
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e Za
hlen
)
Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 33: Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Symptomen
3.2.2.4. Untersuchung des Zusammenhangs von Intervention und
Begleiterkrankungen, Nikotin- und Alkoholkonsum
Als nächstes soll betrachtet werden, wie sich der Zusammenhang zwischen
Begleiterkrankungen und Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention gestaltet.
Das folgende Diagramm zeigt zunächst, wie viele der 156 Patienten mit Morbus Crohn
jeweils an welcher Begleiterkrankung litten.
1,32,6
3,8
76,4 5,8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Diabe
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ellitu
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Herze
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Nierene
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Lebe
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Cho
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Häu
figke
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Pro
zent
%
Abb. 34: Häufigkeit der einzelnen Begleiterkrankungen bei Morbus Crohn
49
Sowohl bei den Patienten mit Diabetes mellitus als auch bei den Patienten mit einer
Herz- oder Nierenerkrankung musste keine Intervention durchgeführt werden.
Bei 36,4% (4 von 11) der Patienten mit einer Lebererkrankung musste eine
therapeutische Maßnahme vorgenommen werden, ebenso wie bei 30% (3 von 10)
derer mit einer Lungenerkrankung. Bei denjenigen mit einer PSC wurde zu 88,9% (8
von 9) eine therapeutische Intervention notwendig.
Hierbei konnte insofern ein signifikanter Wert ermittelt werden, dass bei Vorliegen einer
PSC auch eine therapeutische Intervention häufiger zu erwarten war.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Lebererkrankung Lungenerkrankung primär sklerosierendeCholangitis
Pat
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Zah
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Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 35: Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Begleiterkrankungen
Der folgende Absatz beschäftigt sich mit der Gruppe der Morbus Crohn Patienten, bei
denen regelmäßiger Nikotin- und Alkoholkonsum vorlag.
50
38
5,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nikotinkonsum Alkoholkonsum
Häu
figke
it in
Pro
zent
%
Abb. 36: Häufigkeit von Nikotin- und Alkoholabusus bei Morbus Crohn Patienten
32,2% (19 von 59) der Patienten mit regelmäßigem Nikotinkonsum erhielten eine
Intervention, während es bei den Nichtrauchern 45,8% (44 von 96) waren.
Eine therapeutische Maßnahme wurde bei 44,4% (4 von 9) der Patienten mit
Alkoholabusus durchgeführt, während die Zahl in der Vergleichsgruppe 40,4% (59 von
146) betrug.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nikotinkonsum Alkoholkonsum
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Intervention erforderlich keine Intervention erforderlich
Abb. 37: Notwendigkeit einer Intervention bei Nikotin- und Alkoholabusus
51
Weder bei den Patienten mit regelmäßigem Nikotinkonsum noch bei den Patienten mit
Alkoholabusus konnte ein signifikanter Wert ermittelt werden.
Auch hier sieht man sich mit dem Problem retrospektiver Studien konfrontiert, inwieweit
und wie genau die Anamneseerhebung erfolgte und somit wie aussagekräftig diese
Zahlen sind.
52
4. Diskussion
Endoskopische Interventionen in der Therapie von Komplikationen bei chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen wie beispielsweise Blutungen oder Stenosen des
Gastrointestinaltrakts oder Stenosen der Gallenwege sind in den letzten Jahren
zunehmend erfolgreich eingesetzt und etabliert worden. Vorteile gegenüber einer
Operation sind, dass sie zeitgleich mit einer diagnostischen Endoskopie durchgeführt
werden können, minimal invasiv sind und die Länge des Darms erhalten.
Im folgenden Diskussionsteil soll kurz auf die allgemeine Problematik retrospektiver
Arbeiten eingegangen werden, bevor die vorliegende Studie mit den Arbeiten anderer
Autoren mit dem Schwerpunkt interventionsbedürftige Stenosen bei Patienten mit
Morbus Crohn verglichen wird. Abschließend wird noch ein Überblick zu den Patienten
mit Colitis ulcerosa und PSC gegeben.
Die Qualität von retrospektiven Analysen, wie die der vorliegenden Arbeit wird
zwangsläufig bestimmt durch die Qualität der vorhandenen, dokumentierten Daten aus
den verschiedenen Quellen der Klinik. Somit ist die Wahrscheinlichkeit, dass
Datensätze unvollständig sind, wesentlich größer als bei prospektiven Studien. Auch
funktioniert ein gutes Follow-up nur bei prospektivem Setting, da der Aufwand sehr
groß ist, alle Patienten in bestimmten Zeitabständen telefonisch zu kontaktieren und
bezüglich weiterer Krankenhausaufenthalte bzw. therapeutischer Interventionen zu
befragen und die entsprechenden Unterlagen zu besorgen. Bei prospektiven Studien
ist der Aufwand somit deutlich größer und im Rahmen einer medizinischen
Doktorarbeit nur schwer über einen langen Zeitraum ausdehnbar.
Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit wurden unter 156 Patienten mit Morbus
Crohn, die in den Jahren 1998 bis 2007 in der Medizinischen Klinik I der Friedrich-
Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg aufgrund von Komplikationen gesehen und
behandelt wurden, 46 Patienten mit interventionsbedürftigen Stenosen herausgefiltert
und nachfolgend unter anderem hinsichtlich Art der therapeutischen Intervention,
Lokalisation der Stenosen, Häufigkeit von Interventionen, Komplikationen und
Notwendigwerden einer Operation genauer untersucht.
Die vorliegende Studie hatte zum Ziel die Behandlung von Morbus Crohn bedingten
Stenosen mittels Ballondilatation zu untersuchen und herauszufinden, inwieweit
endoskopische Therapien eine Operation verhindern konnten und welche zugrunde
liegenden Faktoren die Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische Intervention
erhöhen.
53
Die meisten vorhandenen Arbeiten beschäftigen sich ausschließlich mit der
endoskopischen Ballondilatation von Stenosen und es existieren nur wenige Arbeiten
zur zusätzlichen Anwendung von Cortison-Injektionen.
Die Anzahl der Studienpatienten, die in unserer Arbeit 46 beträgt, ist mit den Arbeiten
von Ferlitsch et al. (46 Patienten) [34] oder Sabate et al. (38 Patienten) [75] zu
vergleichen. Allerdings bieten die Daten in den näher betrachteten veröffentlichten
Arbeiten eine große Varianz und reichen von 10 Patienten bei Junge et al. [48] bis zu
59 Studienpatienten bei Thomas-Gibson et al. [91].
Die wenigen Studien, die zusätzlich zur Dilatation eine Cortisoninjektion vornahmen
und untersuchten, weisen durchweg niedrige Patientenzahlen auf. So untersuchte
Singh et al. [82] in einer Arbeit von 2005 17 Patienten, von denen 10 zusätzlich eine
Triamcinolon-Injektion erhielten. Ähnlich verhält es sich sowohl mit der Studie von
Brooker et al. [15] aus dem Jahre 2003 mit 14 Patienten, als auch mit der Studie von
Ramboer et al. [68] mit 13 Patienten, in denen allerdings jeweils alle Patienten nach
Dilatation eine Cortisoninjektion erhielten.
Die Behandlung der Stenosen der 46 Patienten erfolgte in der vorliegenden Arbeit in
65,2% mittels endoskopischer Dilatation, in 30,4% mittels Cortisoninjektion plus
Dilatation, in jeweils 2,2% mittels Dekompressionssonde oder alleiniger
Cortisoninjektion. Somit injizierte man bei insgesamt 15 Patienten Cortison, wobei 14
Patienten eine Kombinationstherapie mit Dilatation erhielten, und diese Patientenzahl
ist wiederum vergleichbar mit denen der drei oben genannten Arbeiten.
Es wird vermutet, dass eine gleichzeitige Cortisoninjektion die Wirksamkeit der
endoskopischen Dilatation verlängert sowie die Entzündung im Bereich der Stenose
reduziert [15, 68, 82]. Bei 78,6% der Patienten von Brooker et al. konnte eine
Operation vermieden werden und interessanterweise erhielten drei Patienten erst bei
der 2. Dilatation zusätzlich eine Steroidinjektion, was zu einem länger anhaltenden
Effekt führte. Es muss jedoch hinterfragt werden, ob dieser Effekt aufgrund der
Cortisoninjektion oder einfach aufgrund der besseren Wirksamkeit wiederholter
Dilatationen zustande kam [15]. Bei Singh et al. ergab sich ein Wert von 76,5% für das
Vermeiden einer Operation oder wiederholten Dilatation [82], wohingegen in unserer
Studie 82,6% eine Operation umgehen konnten, jedoch Patienten mit wiederholten
Dilatationen mit eingeschlossen waren. Aufgrund der geringen Anzahl an Patienten
wurde keine Analyse bezüglich des Outcomes zwischen Patienten mit Steroidinjektion
und Patienten mit Ballondilatation durchgeführt. Auch Ferlitsch et al. wandten bei 6
54
Patienten Steroidinjektionen an, konnten jedoch keinen offensichtlichen Nutzen
beobachten [34].
Bei genauer Betrachtung der 46 Patienten unserer Studie fällt auf, dass 80% der
Studienteilnehmer weiblich sind und nur 20% männlich. Dasselbe Verhältnis von
Frauen zu Männern findet sich in einer prospektiven Arbeit von Stienecker et al. [90].
Andere vergleichbare Studien weisen durchweg einen niedrigeren Prozentsatz
bezüglich des Verhältnisses von Frauen zu Männern auf. So haben Frauen einen
Anteil zwischen 72% [14, 23] und 47% [75] am Patientenkollektiv. In der Mehrzahl der
Studien findet sich dennoch ein höherer Anteil an Frauen. Dies lässt sich zum einen
dadurch erklären, dass der Frauenanteil bei Morbus Crohn überwiegt und zum anderen
scheinen sich Stenosen bei Frauen insgesamt häufiger zu entwickeln.
Das durchschnittliche Alter der Patienten in der vorliegenden Studie beträgt 44 Jahre
(Range 25-72), was gut mit anderen Arbeiten korreliert. So gibt Singh et al. ein
Durchschnittsalter von 41 Jahren (Range 21-80) an [82], während bei Junge et al. die
Patienten durchschnittlich 45 Jahre alt sind (Range 22-61) [48].
Wir analysierten in unserer Studie auch bei wie vielen Patienten jeweils welcher Teil
des Magen-Darm-Trakts miterkrankt war (siehe auch 3.1.2.1.). Diesbezüglich gestaltet
sich ein Vergleich mit anderen Studien sehr schwierig, da nur bei Sabate et al. und
Breysem et al. Werte hierzu zu finden sind [14, 75], die allerdings nur sehr grob
zwischen Beteiligung einzelner Darmabschnitte unterscheiden. So war bei unseren
Patienten in 78% das terminale Ileum miterkrankt, in 59% das Coecum, in jeweils
knapp 40% die anderen Abschnitte des Kolons und in 30% das Rektum. Dies deckt
sich im Großen und Ganzen mit anderen Literaturangaben. So wird ein Befall des
terminalen Ileums mit 60 - 85% in der Literatur angegeben, eine Beteiligung des
Kolons mit circa 70% und ein Befall des Rektums mit 20 – 30% [27, 67, 70].
78,3% der 46 in der Universitätsklinik behandelten Patienten hatten zuvor eine
chirurgische Therapie infolge der Grunderkrankung Morbus Crohn hinter sich gebracht.
In vergleichbaren Studien werden Prozentzahlen von ebenfalls 78% bei Sabate et al.
[75], 85% bei Ferlitsch et al. sowie Couckuyt et al. [21, 34] und 88% bei Hoffmann et al.
[42] genannt. Bei Ajlouni et al. hingegen hatten nur 43% eine vorherige chirurgische
Intervention [3]. In der vorliegenden Arbeit wurde eine durchschnittliche Anzahl von 9,7
Voroperationen pro Patient ermittelt, wobei sich dieser hohe Wert dadurch erklären
lässt, dass 7 der 36 voroperierten Patienten zwischen 51 und 56 chirurgische Eingriffe
55
hatten. Junge et al. geben ebenso wie Ferlitsch et al. einen Durchschnittswert von 1,6
Voroperationen pro Patient an (Range jeweils 1-4) [34, 48].
Die Patienten in der vorliegenden Studie litten in der Mehrzahl der Fälle an
Bauchschmerzen und anderen, auf eine subakute intestinale Obstruktion hinweisenden
Symptomen wie Gewichtsverlust, Meteorismus, Obstipation sowie Diarrhoe. Sie
präsentierten sich häufig in einem reduzierten Allgemeinzustand. Dies deckt sich im
Großen und Ganzen mit anderen Arbeiten, in denen ebenfalls hauptsächlich über
obstruktionstypische Symptome wie Bauchschmerzen, Veränderung der
Stuhlgewohnheiten und Blähungen berichtet wird. Des Weiteren wurden intermittierend
schwere Bauchkrämpfe sowie Übelkeit und Erbrechen beobachtet [14, 21, 23, 34, 82,
90]. Die zuletzt genannten Symptome waren in unserer Studie nur bei einigen wenigen
Patienten zu finden.
37% der behandelten Patienten unserer Arbeit waren Raucher. Sowohl Sabate et al.
als auch Thomas-Gibson et al. geben hierfür einen Wert von 45% an [75, 91], während
es bei Hoffmann et al. 27% sind [42]. Es ist bekannt, dass bei Rauchern das Risiko für
das Auftreten eines Rezidivs bei Morbus Crohn erhöht ist und sich im Vergleich zu
Nichtrauchern schwerwiegendere Strikturen entwickeln können [91]. Während
Hoffmann et al. einen signifikanten Einfluss des Rauchens auf das interventionsfreie
Überleben ermitteln konnte [42] bzw. Sabate et al. für die Notwendigkeit einer
Operation [75], konnte Thomas-Gibson et al. keinen Einfluss des Rauchens auf das
mittelfristige Outcome nachweisen [91]. Auch wir konnten keinen Zusammenhang
zwischen Rauchern und höherer Wahrscheinlichkeit für eine endoskopische
Intervention herausfinden.
Im Mittel fanden sich bei den 46 Patienten unserer Arbeit jeweils 1,63 Stenosen pro
Patient mit einem maximalen Wert von 5 Stenosen. Dieser Wert ist am ehesten
vergleichbar mit dem Ajlounis et al., der im Mittel 1,30 Stenosen pro Patient mit einem
Maximum von 4 Stenosen diagnostizierte [3]. Auch bei Hoffmann et al. findet sich in
seiner Studie von 2008 mit 1,32 Stenosen pro Patient [42] ein ähnlicher Wert,
wohingegen alle anderen vergleichbaren Studien eine niedrigere Anzahl von Stenosen
pro Patient mit maximal 3 Stenosen [21, 75, 82] oder aber auch nur einer Stenose pro
Patient aufweisen [15, 23].
Wir konnten hierbei keinen Zusammenhang zwischen Anzahl der gefundenen bzw.
endoskopisch therapierten Stenosen und Interventionserfolg sehen. Es muss jedoch
auch darauf hingewiesen werden, dass nicht immer untersucht wurde bzw. untersucht
56
werden konnte, ob sich weitere Stenosen zum Beispiel im oberen Gastrointestinaltrakt
befinden und wir uns somit ausschließlich auf Kolonstenosen konzentriert haben.
Des Weiteren wurde in der vorliegenden Arbeit unterschieden nach 1. und 2. Stenose
bezüglich Lokalisation und Anzahl der endoskopischen Interventionen, wobei wir uns in
den Auswertungen auf die 1. Stenose konzentriert haben. So fanden sich im Bereich
der 1. Stenose 47,8% an operativen Anastomosen, 10,9% im Colon sigmoideum und
8,7% im neoterminalen Ileum, während in anderen Darmabschnitten Stenosen eher
selten (≤ 6,5%) lokalisiert waren. Insgesamt waren im Kolon 19,6% der primären
Stenosen lokalisiert.
Wenn man nur die Lokalisation an operativen Anastomosen betrachtet, so kommt der
Wert von 41,9% bei Stienecker et al. [90] den 47,8% in der vorliegenden Studie am
nächsten. Sowohl bei Ajlouni et al. als auch bei Singh et al. lagen die Werte mit 37,3%
bzw. 35% deutlich unter der von uns analysierten Prozentzahl [3, 82]. In den meisten
publizierten Arbeiten jedoch findet sich der Großteil der gefundenen Stenosen an
operativen Anastomosen mit Werten von 59% bei Ferlitsch [34] bis zu 95% bei Dear et
al. [23]. Dabei waren zumeist Anastomosen zwischen Ileum und Kolon betroffen [21,
34, 75]. Diese Werte zeigen deutlich, dass Patienten mit Voroperationen im Darmtrakt
ein stark erhöhtes Risiko haben, an eben diesen operativen Anastomosen eine
behandlungsbedürftige Stenose zu entwickeln.
Die genaue Lokalisation der primären Stenosen unterliegt in den vergleichbaren
Studien einer großen Varianz. So finden sich in der prospektiven Studie von Stienecker
et al. 61,1% der primären Stenosen im Kolon [90], bei Ferlitsch et al. sogar 69% [34],
während es bei Sabate et al. nur 30,8% sind [75]. Zusammenfassend lässt sich
feststellen, dass die Mehrzahl der Stenosen in den betrachteten Studien im unteren
Gastrointestinaltrakt lokalisiert ist [82], was sich mit den Analysen unserer Studie deckt.
Durchschnittlich musste bei unserer Studie im Bereich der 1. Stenose 3,41 Mal pro
Patient interveniert werden mit einer maximalen Anzahl von 17 Dilatationen. Das ist
vergleichbar mit dem errechneten Wert bei Dear et al. von 3,23 Interventionen pro
Patient mit einem Maximum von 18 Dilatationen [23]. Brooker et al. hingegen
beschreibt eine Anzahl von 1,9 Behandlungen pro Patient [15] ebenso wie Ferlitsch et
al. [34]. Für den Fall, dass stenosetypische Symptome erneut auftreten, kann nach
Ausschluss von Kontraindikationen eine Dilatationsbehandlung wiederholt werden [21,
23, 75]. Auch kann es sinnvoll sein eine Stenose initial mehr als einmal zu dilatieren,
um eine Verlängerung der symptom- und operationsfreien Zeit zu erzielen und das
Risiko zu minimieren.
57
Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass in 32,6% im Bereich der 1. Stenose nur eine
Behandlung mit Ballondilatation notwenig wurde. Bei Ferlitsch et al. war dies in 38%
der Fall [34].
Aus der Anzahl der Interventionen kann man jedoch nicht auf den Gesamterfolg der
Behandlung schließen. Das lässt sich auch anhand von Dear et al. veranschaulichen,
wo bei einem Patienten erst nach 18 Interventionen ein zufrieden stellendes Ergebnis
erzielt werden konnte, bei einem anderen aber bereits nach einer Dilatation ein
chirurgisches Vorgehen angezeigt war [23]. Auch wir konnten keinen signifikanten
Zusammenhang zwischen Anzahl der Interventionen und Interventionserfolg
herausfinden.
Die Behandlung von Stenosen bei Morbus Crohn mittels Ballondilatation wird heute
allgemein als relativ sicher betrachtet [23, 34, 75, 91]. Es können Komplikationen wie
Perforationen, leichte oder schwere Blutungen und Bauchschmerzen auftreten, die
Mortalitätsrate ist jedoch sehr gering [21].
Die am meisten gefürchtete Komplikation stellt die Perforation dar. Hierzu sind,
bezogen auf die Anzahl der Dilatationen, Raten zwischen 0% [14, 23] bis zu 1,6% [91]
oder 2,7% [34] zu finden. Eine hohe Anzahl an Perforationen bezogen auf die Anzahl
der Interventionen zeigt sich bei Couckuyt et al. mit 8% [21], was sowohl an dem
größeren Durchmesser des verwendeten Ballons als auch an den häufigeren
Dilatationen pro Sitzung, zusammengefasst also an einem aggressiveren Vorgehen
gelegen haben könnte. Allerdings fehlen immer noch vergleichende Studien über die
Effektivität von verschiedenen Ballondurchmessern, von Unterschieden in Dauer und
angewendetem Druck der Ballondilatation wie auch der Anzahl der Dilatationen pro
Sitzung. Auch Singh et al. beschreiben eine relativ hohe Perforationsrate von 10% [82].
In unserer Studie traten Perforationen in 1,3% der Behandlungen auf.
Ebenfalls in 1,3% unserer Interventionen kam es zu Blutungen im Rahmen der
endoskopischen Dilatation. Dieser Wert ist vergleichbar mit den 1,4% von Ferlitsch et
al., die allerdings eine schwere Blutung mit Benötigung einer Bluttransfusion sahen
[34]. Thomas-Gibson et al. identifizierten in 4% eine leichte Blutung, die aber keiner
weiterführenden Therapie bedurfte [91].
Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei der Durchführung von Ballondilatationen
zwischen 0% [14, 23, 68] und 10% [82]. Somit ist die Gesamtkomplikationsrate der
vorliegenden Studie mit 2,5% aller Behandlungen im Vergleich zu weiteren
veröffentlichten Studien relativ niedrig.
58
In der vorliegenden Studie konnte bei 82,6% der Patienten nach einer oder mehreren
Behandlungen ein zufrieden stellendes Ergebnis erzielt werden, wobei nicht nach
alleiniger Ballondilatation oder Ballondilatation plus Steroidinjektion differenziert wurde.
Bei 17,4% wurde aufgrund fortbestehender oder wieder auftretender obstruktiver
Symptome, die mit wiederholten Dilatationen nicht in den Griff zu bekommen waren,
letztendlich doch eine Operation nötig. Diese Zahl ist am ehesten zu vergleichen mit
dem errechneten Wert von Stienecker et al., bei denen 16% der Patienten aufgrund
rezidivierender Strikturen eine Operation benötigten [90]. In weiteren vergleichbaren
Studien werden Werte für die Notwendigkeit einer Operation von 0% bei Ramboer et
al. [68] über 21,4% [15] und 27% [14, 23] bis hin zu 59% bei Thomas-Gibson et al. [91]
angegeben. Wenngleich eine Operation in der Mehrzahl der Fälle aufgrund
persistierender Symptomatik durchgeführt wurde, so ist bei Couckuyt ersichtlich, dass
bei 3,6% der 38% letztendlich chirurgisch therapierten Patienten die Operation
aufgrund einer Perforation im Rahmen der Dilatation stattfand [21].
Hier wird deutlich, dass im Vergleich zu anderen Studien bei uns nur eine kleine
Anzahl an Patienten eine Operation benötigte und der Großteil mittels endoskopischer
Intervention eine Operation verhindern oder zumindest längere Zeit hinausschieben
konnte. Dies ging mit einer geringen Komplikationsrate einher.
Insgesamt gestaltet es sich aufgrund inhärenter Unterschiede in Technik und
Studiendesign sehr schwierig einen Kopf-an-Kopf Vergleich zwischen verschiedenen
veröffentlichten Studien durchzuführen. Diese beinhalten variierende Definitionen von
technischen und längerfristigen Erfolgsraten, Unterschiede in der verwendeten
Ballongröße, Abweichungen im Anteil von primären und anastomosenbedingten
Strikturen in der Studienpopulation und, bei der Betrachtung von Cortisoninjektionen,
unterschiedliche Art und Dosis der verwendeten Steroide.
Im Folgenden soll auf mögliche Zusammenhänge und signifikante Beziehungen in der
endoskopischen Therapie von Stenosen bei Morbus Crohn eingegangen werden.
Wir konnten keinen signifikanten Wert ermitteln bezüglich Notwendigkeit einer
endoskopischen Intervention und zugrunde liegender medikamentöser Therapie,
Erkrankung bestimmter Abschnitte des Gastrointestinaltrakts und Nikotin- bzw.
Alkoholkonsum.
Bei Vorliegen eines symptomatischen Subileus hingegen war eine Intervention
signifikant häufiger zu erwarten. Das gleiche galt, wenn ein Patient zusätzlich an einer
PSC erkrankt war. Eine statistische Analyse hinsichtlich dieser zwei bei uns als
signifikant befundenen Punkte konnten wir in keiner anderen vergleichbaren Arbeit
59
finden. Somit stellt die endoskopische Intervention gerade bei Patienten mit Morbus
Crohn und PSC ein gutes Anwendungsgebiet dar, um chirurgische Eingriffe
hinauszuzögern bzw. deren Häufigkeit zu reduzieren.
Hoffmann et al. fanden einen signifikanten Einfluss bezüglich eines verkürzten
interventionsfreien Überlebens bei Vorliegen von Ulzera im Bereich der Stenose und
bei Rauchern. So blieben obstruktive Symptome trotz Dilatation bestehen und die
Patienten mussten einer operativen Resektion zugeführt werden. Andere Faktoren wie
Alter, Geschlecht, Durchmesser und Länge der Stenose, medikamentöse Therapie,
Lokalisation der Stenose, Alter bei Diagnosestellung und Zeitpunkt der Dilatation nach
Erstdiagnose bzw. chirurgischer Therapie hatten keinen Einfluss auf das interventions-
und symptomfreie Überleben [42].
Auch bei Ferlitsch et al. konnte kein Zusammenhang zwischen den eben genannten
Faktoren und einem verlängerten Zeitraum ohne wiederholte Interventionen oder
Operation gesehen werden. Trends für eine längere Zeit ohne wiederholte
Interventionen wurden bei Patienten beobachtet, die zuvor bereits chirurgische
Eingriffe und die vor der 1. Dilatation mehr als eine Operation hinter sich gebracht
hatten [34].
Couckuyt et al. hingegen fanden im Gegensatz zu Ferlitsch einen signifikanten
Zusammenhang zwischen Passage der Stenose nach Dilatation und längerfristiger
Linderung der Symptome [21]. Außerdem stellten sie eine grenzwertige Korrelation
zwischen Länge der Stenose und Symptomlinderung auf längere Sicht fest.
Anastomosen zwischen Ileum und Kolon wurden häufiger als andere erfolgreich
dilatiert.
Zuletzt soll noch einmal auf die Patienten mit Colitis ulcerosa und PSC eingegangen
werden. Insgesamt sind die Patientenzahlen hier sehr niedrig, so dass auf eine
statistische Analyse verzichtet wurde.
Im untersuchten Zeitraum unserer Studie wurde bei 15 Patienten eine therapeutische
ERCP durchgeführt. Diese Patienten mit PSC litten in 60% an Morbus Crohn und in
40% an Colitis ulcerosa. In der Studie von Kaya et al. [49] sowie auch von Stiehl et al.
[88] werden hingegen höhere Prozentzahlen für die Patienten mit Colitis ulcerosa
angegeben, wobei zu beachten ist, dass hier ein größeres Patientenkollektiv vorlag.
Man muss auch berücksichtigen, dass die meisten Studien hierzu das Augenmerk auf
die PSC legen und somit auch nicht alle Patienten gleichzeitig an einer chronisch
entzündlichen Darmerkrankung litten. Wir dagegen haben Patienten mit einer
60
chronisch entzündlichen Darmerkrankung und zusätzlich vorliegender PSC untersucht,
die eine endoskopische Intervention erhielten.
Jeweils 67% unserer Patienten erhielten als medikamentöse Therapie Aminosalicylate
bzw. Urodesoxycholsäure (UDCA), wobei Daten bezüglich der verabreichten Dosis
fehlen. UDCA gilt als medikamentöse Basistherapie und führt zur signifikanten
Verbesserung bestimmter Laborparameter sowie sogar zur Besserung histologischer
Veränderungen [63]. Stiehl et al. evaluierten in einer prospektiven Studie von 2002 die
Entwicklung von Gallengangsstenosen unter UDCA-Therapie und die Effektivität von
endoskopischen Interventionen [88]. Sowohl die Dilatation von Stenosen als auch die
Platzierung von Stents wurden angewendet und es zeigte sich, dass mittels
Behandlung mit UDCA und falls nötig endoskopischer Intervention ein signifikant
verlängertes Überleben ohne Lebertransplantation erreicht werden konnte. Lediglich
6,7% unserer Patienten erhielten eine Therapie mit Immunsuppressiva, wobei
hinzuzufügen ist, dass die Patienten, die eine ERCP erhielten, zugleich an PSC
erkrankt waren und deshalb hauptsächlich mit UDCA behandelt wurden. Eine
Korrelation zwischen der Schwere der Colitis und der der PSC besteht laut Stiehl et al.
[89] nicht. Eine Studie aus dem Jahr 2005 an 19 Patienten kam sogar zu der
Erkenntnis, dass die Entwicklung einer PSC bei Patienten mit Colitis ulcerosa einen
positiven Effekt auf die Darmerkrankung haben könnte [60].
Wir untersuchten insgesamt 32 Patienten mit Colitis ulcerosa mit einem nahezu
gleichen Verhältnis von Männern zu Frauen (53% vs. 47%). Der Altersdurchschnitt lag
bei 50,3 Jahren (Range 30-90).
21,9% der Patienten mussten sich im Vorfeld bereits einer Kolektomie unterziehen,
während andere Voroperationen eher selten waren (siehe auch 3.1.3.2.).
Bei jeweils 90,6% fand sich eine Mitbeteiligung des Colon sigmoideum bzw. Rektums
sowie bei über 80% ein Befall des linksseitigen Colon transversums und Colon
descendens.
Die Hälfte der Patienten klagte über Bauchschmerzen, 43,8% wiesen eine ausgeprägte
Diarrhoe auf und 34,4% gaben einen reduzierten Allgemeinzustand an (siehe auch
3.1.3.3.). Im Vergleich zu einer Studie aus dem Iran aus dem Jahre 2005 konnten wir
blutige Diarrhoe und Blutungen aus dem Enddarm nur bei Einzelfällen bzw. gar nicht
beobachten, während Aghazadeh et al. dies bei 31% bzw. 41,9% feststellten [1].
18,8% unserer Colitis ulcerosa-Patienten litten zugleich an einer PSC. Dieser Wert liegt
deutlich über den in der Literatur angegebenen 2,4%-7,4% [11, 78, 83]. So wurden
Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, die eine Intervention in
der Uniklinik Erlangen erhielten, in unsere Studie mit eingeschlossen. Dadurch, dass
61
Patienten mit Colitis ulcerosa eher eine operative als eine endoskopische Therapie
aufgrund von Stenosen erhalten, wird deutlich, dass die Colitis ulcerosa Patienten mit
Intervention diese gehäuft aufgrund der zusätzlichen PSC erhielten. Dies kann den
hohen Anteil an PSC unter den Patienten mit Colitis ulcerosa erklären.
Die untersuchten Patienten erhielten als medikamentöse Therapie in 65,6%
Aminosalicylate, in 37,5% Steroide und in 25% Lokaltherapeutika (siehe auch 3.1.3.5.).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese retrospektive Studie die Effektivität
und Sicherheit von endoskopischen Ballondilatationen bei primären und vor allem bei
Anastomose bedingten Stenosen bestätigt. Nicht vollständig beantwortet wird die
Frage nach der Wirksamkeit von Steroidinjektionen zusätzlich zur Ballondilatation.
Hierzu und zu der Fragestellung, inwiefern endoskopische Therapie mit chirurgischer
Therapie zu vergleichen ist, bedarf es weiterer randomisierter prospektiver Studien mit
einer größeren Anzahl an Patienten.
Ein weiteres Problem stellt das hohe Rezidivrisiko nach endoskopischer Intervention
und auch nach chirurgischer Resektion dar. Aber mittels wiederholter endoskopischer
Interventionen von wieder auftretenden Stenosen kann eine weitere Operation oft
verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Dies verdeutlicht, dass die
Indikation zu einer Operation gut überdacht werden sollte, da genau an ebendiesen
Anastomosen häufig Rezidivstenosen entstehen, die einer erneuten Intervention
bedürfen. Derzeit ist es schwierig das Rezidivrisiko exakt zu definieren, da die bislang
veröffentlichten Arbeiten auf sehr unterschiedlichen Zeiträumen für das Follow-up
basieren.
Nichtsdestotrotz zeigt unsere Studie, dass die endoskopische Ballondilatation mit einer
niedrigen Komplikationsrate durchführbar ist und insgesamt nur ein kleiner Teil der
Patienten überhaupt eine Operation benötigte.
Zuletzt soll noch ein kurzer Ausblick auf die zukünftige Therapie chronisch
entzündlicher Darmerkrankungen gegeben werden.
Die Therapie unterliegt derzeit vor allem hinsichtlich ihrer Zielsetzung einem Wandel
und die mukosale Abheilung wird als neues Therapieziel diskutiert. Es ist weitgehend
unbestritten, dass eine fehlende Abheilung der Schleimhaut bei Morbus Crohn einen
Prädiktor für einen langfristig schlechteren Krankheitsverlauf darstellt. So geht die
mukosale Abheilung mittels einer Anti-Tumornekrosefaktor-Therapie mit weniger
Krankenhausaufenthalten sowie Operationen einher.
Bei der Colitis ulcerosa wird die Abheilung der Schleimhaut mit einem verminderten
Karzinomrisiko und einer geringeren Kolektomierate assoziiert.
62
Um langfristige Schäden und Komplikationen zu vermeiden, werden möglicherweise
Patienten mit fehlender mukosaler Abheilung in Zukunft aggressiver behandelt werden
[81].
63
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73
Abkürzungsverzeichnis
Abb. ..................................... Abbildung
TNFα ................................... Tumornekrosefaktor α
AP ....................................... alkalische Phosphatase
ASA ..................................... Aminosalicylate
bzw. ..................................... beziehungsweise
cm ....................................... Zentimeter
CRP..................................... C-reaktives Protein
DDDK .................................. Dünndarmdoppelkontrast
ERCP .................................. endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie
et al...................................... und andere
GI-Trakt ............................... Gastrointestinaltrakt
GOT..................................... Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
GPT..................................... Glutamat-Pyruvat-Transaminase
min ...................................... Minute(n)
mm ...................................... Millimeter
psi........................................ Pound-force per square inch
PSC..................................... primär sklerosierende Cholangitis
PTT...................................... Partial Thromboplastin Time
sec....................................... Sekunde(n)
TTS...................................... through-the-scope
UDCA .................................. Ursodesoxycholsäure
74
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1. Art der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung............................. 22 Abb. 2. Geschlechtsverteilung aller Patienten ............................................... 23 Abb. 3. Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Morbus Crohn .................... 23 Abb. 4. Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Morbus Crohn.... 24 Abb. 5. Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Morbus Crohn.................... 25 Abb. 6. Anzahl der Voroperationen bei Morbus Crohn .................................. 26 Abb. 7. Art der Voroperationen bei Morbus Crohn......................................... 26 Abb. 8. Geschlechtsverteilung bei Patienten mit Colitis ulcerosa .................. 27 Abb. 9. Endoskopische Untersuchungen bei Patienten mit Colitis ulcerosa .. 27 Abb. 10. Befall der einzelnen Darmabschnitte bei Patienten mit Colitis ulcerosa .................................................................................. 28 Abb. 11. Art der Voroperationen bei Patienten mit Colitis ulcerosa.................. 29 Abb. 12. Symptome bei Patienten mit Colitis ulcerosa..................................... 30 Abb. 13. Begleiterkrankungen bei Colitis ulcerosa........................................... 31 Abb. 14. Nikotin- und Alkoholkonsum bei Patienten mit Colitis ulcerosa ......... 32 Abb. 15. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Colitis ulcerosa ............. 32 Abb. 16. Geschlechtsverteilung bei ERCP....................................................... 33 Abb. 17. Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung............................. 34 Abb. 18. Medikamentöse Therapie bei Patienten, die eine ERCP erhielten .... 34 Abb. 19. Interventionsbedürftige Stenosen bei Morbus Crohn......................... 35 Abb. 20. Art der Intervention bei Patienten mit Morbus Crohn......................... 36 Abb. 21. Lokalisation der 1. Stenose bei Morbus Crohn .................................. 36 Abb. 22. Anzahl der gefundenen Stenosen bei Morbus Crohn ........................ 37 Abb. 23. Lokalisation der 2. Stenose bei Morbus Crohn .................................. 38 Abb. 24. Komplikationen durch die endoskopische Intervention...................... 38 Abb. 25. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei interventionsbedürftigen Stenosen bei Morbus Crohn....................... 39 Abb. 26. Untersuchungsindikation bei Colitis ulcerosa .................................... 40 Abb. 27. Art der Intervention bei Patienten mit Colitis ulcerosa ....................... 41 Abb. 28. Notwendigkeit eines operativen Vorgehens bei Colitis ulcerosa........ 41 Abb. 29. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Morbus Crohn............... 43 Abb. 30. Erfordernis einer Intervention bei jeweilig zugrunde liegender medikamentöser Therapie................................................................. 44 Abb. 31. Notwendigkeit einer therapeutischen Intervention bei Befall bestimmter Magen-Darm-Abschnitte ................................................. 45 Abb. 32. Notwendigkeit einer Intervention bei Patienten mit alleinigem ............... Dünndarmbefall ................................................................................. 47 Abb. 33. Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Symptomen .......... 48 Abb. 34. Häufigkeit der einzelnen Begleiterkrankungen bei Morbus Crohn ..... 48 Abb. 35. Notwendigkeit einer Intervention bei bestimmten Begleiterkrankungen.......................................................................... 49 Abb. 36. Häufigkeit von Nikotin- und Alkoholabusus bei Morbus Crohn Patienten ........................................................................................... 50 Abb. 37. Notwendigkeit einer Intervention bei Nikotin- und Alkoholabusus ..... 50
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Danksagung
Die Bearbeitung des vorliegenden Themas hat mir Herr Prof. Dr. P. Konturek
ermöglicht. Für seine konstruktive Kritik besonders in der Endphase meiner Arbeit und
seine Geduld bedanke ich mich ganz besonders.
Herzlich bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. T. Hess für die freundliche und
intensive Unterstützung bei der Ausarbeitung der Dissertation und kollegiale
Zusammenarbeit während der gesamten Zeit.