Eduardo Henrique Costa TibaliR3 nefrologia

Epidemiologia

Frequência de gestações nas mulheres em hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)

Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente que na diálise peritoneal

Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a gestante chegar no segundo trimestre.

~40% dos abortos espontâneos ocorrem no segundo trimestre.

Queda de fertilidade na DRC

Disfunção sexual

Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos anovulatórios)

Tratamento com múltiplas drogas

Depressão

Taxa de filtração glomerular

↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓ creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)

Fórmulas: controvérsias.

▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60 mL/min/1,73 m2).

▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG.

▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina de 24 horas.

Proteinúria

Dosagem: 2 indicações importantes.

▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e proteinúria.

▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Diagnóstico

▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método).

▪ Relação P/C: controverso.

Pré-eclâmpsia

Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)

Início após a 20ª semana de gestação

Grande associação tanto com primeira gestação quanto com múltiplas gestações

Pré-eclâmpsia

Menor risco de desenvolvimento em tabagistas

Prognóstico pior se:

▪ HAS

▪ DM

▪ Obesidade

Disfunção do endotélio materno

Para o diagnóstico de gravidez

O diagnóstico é tardio geralmente

▪ Média de 16,5 semanas

Amenorreia e náuseas podem ser confundidos com distúrbios metabólicos da DRC

β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese residual.

USG!

Melhores desfechos se:

DRC leve

PA normal

Proteinúria mínima ou ausente

O grau de DRC interfere mais no prognóstico da gestação que a doença renal de base

Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL

70% com parto pré-termo

40% desenvolveram pré-eclâmpsia

Maior possibilidade de deterioração da função renal durante ou após a gravidez

Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40 mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.

Aumento da fertilidade após o Tx renal

Não há aceleração da velocidade de perda do enxerto *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime

imunossupressor

Maior taxa de prematuros (50 a 54%)

Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)

Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)

DRC nas gestantes

Maternas Abortos espontâneos

Descolamento prematuro de placenta

Anemia

Infecções

Ruptura prematura de membranas

Nascimentos pré-termo

Hipertensão arterial descontrolada

Pré-eclâmpsia / eclâmpsia

Hemorragias

Necessidade de cesareanas

Morte materna

Poli-hidrâmnio

Hipertensão arterial materna Manter PAD < 80-90 mmHg

Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)

Medicamentos▪ α-metildopa

▪ Hidralazina

▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol.

▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipinoe verapamil.

▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa.▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos

IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre) “Sobreviventes”

▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e enquanto adultos jovens

O uso no 1º trimestre é controverso▪ Malformações cardiovasculares

▪ Malformações do SNC

Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.

IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre) Complicações

▪ Hipotensão fetal

▪ Oligo-hidrâmnio

▪ Restrição de crescimento

▪ Hipoplasia pulmonar

▪ Displasia renal tubular

▪ Insuficiência renal neonatal

▪ Hipocalvária

Mortalidade neonatal: 25%.

Fetais

Restrição de crescimento intrauterino

Sofrimento fetal agudo e crônico

Prematuridade

Dificuldade respiratória do recém-nascido

Morte uterina ou neonatal

Manutenção em UTIs

DRC nas gestantes

Diálise intensiva

Tratamento dialítico prolongado

▪ Maior peso ao nascimento

▪ Aumento da expectativa de vida

▪ Redução das complicações a longo prazo

Tempo semanal de diálise?

▪ Recomendado: 20-24 horas.

Ganho de peso

Reavaliação regular (crescimento fetal)

1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.

2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.

3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser estimado por USG.

Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg durante a gestação.

Diálise precoce

BUN < 50 mg/100 mL

Ureia < 107,2 mg/100 mL

Tipo de membrana e fluxo de banho

Capilares novos e de alta biocompatibilidade

Membranas de baixa superfície

▪ Evitar perda excessiva de líquidos

Fluxo de banho: 500 a 700 mL/min

Dialisato

Potássio: 3-3,5 mmol/L

▪ Evitar sempre a hipoK

▪ Verificado semanalmente

Bicarbonato

▪ [HCO-3]dialisato = 25 mEq/L

Fóforo

▪ Suplementação oral se necessário

Dialisato

Cálcio: 2,5 mEq/L

▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato (malformações esqueléticas)

▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)

Metabolismo do cálcio e vitamina D

O cálcio e o fósforo devem ser monitorados semanalmente

Verificar a vitamina D a cada trimestre

Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.

Atenção: renagel, hidróxido de alumínio, cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a gravidez e para a lactação.

Anticoagulação

A heparina deve ser utilizada

▪ Não ultrapassa a placenta

▪ Não é teratogênica

A varfarina é contraindicada!

Anemia

Hb entre 10-11 g/100 mL

Ht entre 30%-35%

O uso de EPO é seguro

Uso de Fe EV se necessário

▪ Checar regularmente os valores de ferro sérico e ferritina

↑EPO de 50-100% se necessário

Nutrição

Calorias: 30-35 kcal/dia

Proteínas

▪ Hemodiálise:↑ 1-1,5 g/kg por dia

▪ Diálise peritoneal: ↑ 1,8 g/kg por dia

Cálcio: 1500 mg/dia

Ácido fólico: 1 mg/dia (início no primeiro trimestre)

↑ consumo de vitaminas hidrossolúveis

Nutrição

Suplementação para vitaminas dialisáveis

▪ Vitamina C

▪ Riboflavina

▪ Niacina

▪ Vitamina B6

Alguns pacientes necessitam de suplementação de K+ e de PO3

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Diálise peritoneal

Poucos estudos

Teoricamente tem a mesma eficácia da hemodiálise