R. Contreras A.

EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA

En el manejo inicial del traumatizado: Es importantísimo identificar y tratar las lesiones que

comprometen la vida de la víctima.

La mayoría de los errores los cometemos cuando nos ocupamos

de un solo problema.

Para que ello no nos suceda debemos actuar con un protocolo

secuencial:

1.       Evaluación Primaria

2.       Resucitación

3.       Evaluación Secundaria

4.       Estudios diagnósticos e intervenciones iníciales

5.       Reevaluación

6.       Disposición para cuidados definitivos  

¿Cómo comenzamos la evaluación primaria? 

Mirando la escena

1.Seguridad : Posibles peligros para los re animadores y el paciente

Seguridad a la llegada (tránsito, incendio, tóxico, agresividad, otros)

Seguridad en el transcurso del procedimiento (ambiente violento).

2. Paciente:  Se mueve, camina, respira, habla,

sangra. Coloración de la piel.

Considerar apoyo si hay mas de uno grave

Considerar muerte o lesiones incompatibles

Considerar Scoop and Run (procedimiento rápido)

3. Cinemática ¿Qué paso?

¿Hace cuanto paso?

Maximizar información sobre tipo de trauma e índice de sospecha.

El objetivo es evaluar en general elestado: Ventilatorio Hemodinámico Neurológico

A través de la nemotecnia ABCDE,

define el orden de la evaluación y el

manejo del paciente.

Proceso que no debe demorar más de

10min

A.  Vía Aérea con control de columna cervical (CC)

B .  Buena respiración. C . Circulación con control de

hemorragias. D.  Disfunción del estado neurológico. E.  Exposición y entorno. 

Los pasos se describen de forma secuencial, por una cuestión didáctica , pero muchos de ellos se realizan en forma simultánea.

Y siempre se tratan primero las lesiones que comprometen la vida del paciente.  

A: Vía aérea con control de columna cervical.

El paciente habla, entonces, la fonación me indica VA permeable y ventilación conservada.

Si además se expresa coherentemente, la perfusión cerebral no está comprometida.

la primera causa de obstrucción de la vía aérea en un paciente inconsciente, es la lengua.

Paciente sin sospecha de trauma:

Maniobra frente mentón o “triple maniobra”.

Paciente con sospecha de trauma:

Maniobra de sub luxación mandibular.

En paciente inconsciente, utilizar :Cánulas oro faríngeas, o nasofaríngeas.

Control de columna cervical. Todo paciente con trauma o

sospecha de trauma tiene una lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario

¿Cuándo sospechamos lesión de CC? 

Paciente inconsciente Dolor en cuello Herida, crepitación, edema, deformidad

del cuello Deterioro del sensorio Trauma múltiple Injuria por encima de las clavículas Trauma por caída, o por colisión

vehicular 

B: VentilaciónMES: Mirar Escuchar Sentir.

Estridor, ronquera, sibilancias, gorgoteo, tos, cambio en

La voz, falta o disfunción de movimientos respiratorios,

Todos ellos pueden ser signos de obstrucción de la VA.

A todo paciente traumatizado se le debe administrar oxígeno.

Si respira se le coloca una mascarilla con O2.

Si no está intubado y está en apnea se suministra por presión positiva a través de una bolsa-válvula-máscara (BVM) con reservorio. 

Siempre O2 al 100% inicial, a 10-15 L/min. 

Dos ventilaciones de RESCATE

Indicaciones generales para vía aéreasegura  ( TET) . Apnea, Glasgow < 9 Dificultad para mantener la VA permeable Fracturas faciales con VA inestable Sospecha de obstrucción Protección de aspiración Convulsiones sostenidas Lesión de VA por inhalación Requerimiento de sedación

Requerimiento de ventilación prolongada

Requerimiento de hiperventilación TEC con compromiso del estado de

conciencia Trauma mayor de pared de

tórax                 

Cricotiroidotomía si resulta dificultoso, intubar, y no se puede ventilar. 

Si se sospecha neumotórax a tensión: Realizar descompresión por punción,

luego se realizará colocación de tubo en tórax. 

Pared torácica con lesión abierta: Se sella con gasa y se cierran tres de sus

bordes (“Parche de 3 puntas”), posteriormente se realizará la colocación de tubo. 

Hemotórax masivo Tratamiento del shock, drenaje con tubo

en tórax.

Tórax móvil severo (inestable) Inmovilización, oxígeno y analgesia .

Si se sospecha taponamiento cárdiaco con inminente PCR:

Peri cardiocentesis (ocasionalmente indicado en pre hospitalario) 

C: Circulación y manejo de hemorragias

Signos a evaluar:

Evaluar pulso carotideo

Coloración de la piel

Temperatura de la piel

LLene capilar:

Presión arterial

Compresión activa sobre puntos sangrantes

La principal causa de muerte en los paciente traumatizados es la hemorragia.

  Hay que pensar en sangrado intra

abdominal o intra torácico y no olvidar que las fracturas de pelvis pueden causar shock hipo volémico.

La taquicardia y oliguria son signos tempranos de shock. 

Colocar por lo menos dos vías (EV) de gran calibre.

A mayor  calibre y menor  longitud del catéter, mayor velocidad de infusión independientemente del tamaño de la vena elegida.

En caso hipotensión, Administrar solución de Ringer-lactato, o fisiológica, en forma rápida (2 a 3 litros) .

si no hay respuesta , puede haber sangramiento activo y se va a necesitar transfusión y el traumatizado deberá ser explorado quirúrgicamente.

D: DEFICIT NEUROLOGICO AVDI Alerta Respuesta al estimulo verbal Respuesta al estimulo doloroso Inconsciente, no responde. Estado pupilar: PIRRL Pupilas iguales redondas reactivas a

la luz

E: Exposición .

Protección del medio ambiente Cortar ropas, descubrir zonas

sangrantes o sospechas de fracturas. Proteger contra hipotermia.

EVALUACION SECUNDARIA

Antes de comenzar la evaluación secundaria, se debe finalizar la evaluación primaria completa, realizado todas las maniobras de resucitación que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABCD . 

Si llegamos a la revisión secundaria del

paciente, damos gracias a Dios, decimos

AMEN.  A   Alergias M  Medicación previa E   Enfermedades / Estómago

ocupado / Embarazo. N   Naturaleza y circunstancias del

trauma  

Naturaleza y circunstancias del trauma  Trauma cerrado: Dirección del impacto

que nos ayudará a entender un poco más de la lesión.  

Penetrante: * Región comprometida, * con que elemento, de que calibre, * A que velocidad, desde que distancia. Un objeto penetrante no será removido

en el lugar del hecho, se retirará en el quirófano.

Quemaduras: * Inhalación, complicaciones por

monóxido de carbono. * Paciente estuvo expuesto a sustancias

tóxicas o contaminantes biológicos, químicos, o radioactivos.

Realización de valoración física céfalo caudal :

1. Cabeza: Inspección, palpación, percusión, auscultación,

buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Reflejos tamaño de pupilas, agudeza visual, hemorragia conjuntival, edema de papila en fondo de ojo.

Retirar lentes de contacto, Sospecha de fractura de base de cráneo.

Inspeccionar pérdida de sangre o LCR por nariz u oídos.

Evaluar pares craneales. Extremar los cuidados para la colocación

de sonda naso gástrica. 2. Cuello y Columna Cervical  Inspección, palpación, percusión,

auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Nuevamente pensar en las situaciones en que debo sospechar lesión de CC.

Examen neurológico normal no lo descarta lesión: Radiografía de columna cervical

Valorar el ubicación de tráquea, ingurgitación de yugulares, dolor, enfisema subcutáneo.

3. Tórax  Inspección, palpación, percusión,

auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Auscultar pulmones, y corazón, palpar la espalda. Valorar los movimientos respiratorios.

Si existe inestabilidad torácica, enfisema subcutáneo, o heridas penetrantes que no fueron vistas en el examen inicial.

Pensar siempre en las lesiones potenciales de muerte :

1. Neumotórax  a tensión. 2. Hemotórax  masivo 3. Neumotórax  por herida penetrante, 4. taponamiento  cardíaco. 5. tórax  volante.Estas lesiones deben ser tratadas deinmediato. 

4. Abdomen  Inspección, palpación, percusión,

auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Valoración : Distensión, evisceración (cubrir y contener , NUNCA introducir).

Valoración de lesiones externas, sospechamos lesiones internas.

Valoración frecuentemente ya que un examen abdominal normal no excluye lesión abdominal significativa.

5. Pelvis, periné, recto y genitales: Inspección, palpación, percusión,

auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Realizar tacto rectal antes de la colocación de la sonda vesical.

1. Para constatar la presencia de sangre.

2 Integridad de la pared rectal y el tono del

esfínter anal y eventual  fractura de pelvis.

3. Tacto vaginal para descartar hemorragias y

laceraciones vaginales.  

6. Musculo esquelético . Inspección, palpación, percusión,

auscultación, buscando cualquier deformación, signo, o herida de cualquier tipo.

Palpar 4 EE, buscando zonas de dolor, crepitación, deformidad, hinchazón.

Valoración pulsos periféricos, llene

capilar, fuerza o disminución de la sensibilidad pensando en posible daño neurológico, isquemia o síndrome compartimental.  

Realización de : 1. Curaciones de heridas. 2. Inmovilización de fracturas . 3. valoración de tensión y coloración. 4. Valoración de función y sensibilidad de los miembros. 5. RX Etc.

7. Neurológico  Valoración profunda del estado de

conciencia con escala de Reevaluación de pupilas. Evaluación de sensibilidad y motilidad. Valoración de reflejos, y coordinación. Mantención de inmovilización, hasta que

se hayan descartado objetivamente la posibilidad de cualquier injuria.

Estudios e intervenciones:

Tratamiento del dolor. Hay que calmar el dolor y la ansiedad , sin

causar depresión respiratoria o enmascarar deterioro neurológico, en general se utilizan opiáceos o ansiolíticos a dosis pequeñas y por vía endo venosa. 

Electrocardiograma de 12 derivaciones. 

Radiografías lateral de columna cervical, de tórax, y panorámica de pelvis.

Colocación de SNG y sonda vesical (SV). Siempre que no estén contraindicadas.

Exámenes de laboratorio: Grupo y factor, hemograma, urea y

creatinina, gases arteriales, glucemia, amilasa, hepatograma, ELP, coagulación, eventual perfil para tóxicos (alcohol, opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, anfetaminas), orina completa, test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios, de acuerdo al tipo de lesión. 

Lavado peritoneal Radiografías localizadas Ecografía, Ecocardiografía, Eco

Doppler vascular Tomografía (Cerebro, CC, Tórax,

Abdomen, Columna, Pelvis, Miembros)  Desde el punto de vista legal, dar

intervención policial y judicial cuando el caso lo amerita.

Disposición para cuidados definitivos.

Muchos exámenes e intervenciones, no han podido ser realizadas, fuera del Hospital, pero sí la evaluación primaria, la resucitación; y si las condiciones estaban dadas, la evaluación secundaria.

Luego se debe decidir cual es el centro adecuado para este paciente (centro de trauma, hospital apropiado más cercano).

Si se está en el Hospital , y se ha completado la secuencia del manejo inicial del paciente traumatizado, se debe decidir la derivación del paciente a otro sector , fuera de la Unidad de Emergencias, para que continúe su tratamiento definitivo con los especialistas adecuados.

Puede requerir por ejemplo el traslado a

quirófano, sala de hemodinamia, o a cuidados intensivos.