FISA EVALUARE MOBILIZARE

Data evaluării: ……………………. NUME/PRENUME ________________________________

Diagnostic:

1. 2

1. .................................................................................... 2. .................................................................................... 3. .................................................................................... 4. .................................................................................... 5. ....................................................................................

Inaltime ………..cm Greutate…………kg

1. AUTONOMIA ŞI STATUSUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI:

ACTIVITĂŢI DE BAZĂ DE ZI CU ZI:Îmbrăcat/dezbrăcat Autonomă Dependentă de alta persoană Partial

Intergral Servire si hranire Singur/a Necesita ajutor Partial

Intergral Igiena corporala Fara probleme Incontinenta ocazionala Necesita ajutor Partial

Permanent Mobilizare Singur/a Necesita ajutor/ingrijire Partial

Permanent Dispozitive utilizate la deplasare Fara dispozitive Cu dispozitive Baston Cadru

Scaun rulant Altele Deplasare in interiorul locuintei Singur/a Necesita ajutor Imobilizata la patDeplasare in exteriorul locuintei Singur/a Necesita ajutor partial Depinde de altiiUtilizarea mijloacelor de comunicare (telefon/alarmă/sonerie)

Singur/a Necesita ajutor Depinde de altii

ACTIVITĂŢI INSTRUMENTALE:Prepararea hranei/ Hrănirea Singur/a Necesita ajutor Depinde de altii

La preparare La servire La preparare La servireActivităţi gospodăreşti (curăţenie cameră, spălat haine, vase, etc.)

Singur/a La activităţi uşoare se descurcă

Este incapabil/a

Total Parţial Total Parţial Gestionarea propriilor venituri Stie Necesita ajutor Este incapabil/a

Efectuarea de cumpărături Singur/a Necesita ajutor Depinde de altii

Conformarea la recomandările medicale

Singur/a Necesita dozare si pregatire Depinde de altii

Utilizare mijloace de transport Singur/a Numai însoţită Nu este deplasabil/a

Participare la activităţi pe timp liber(asculta radio, vizionează TV, citeşte, etc.)

Activitati realizate

Spontan Nu poateAntrenat Este indiferent/a

Evaluarea echilibrului static si dinamic in timpul mersului: Proba Tinetti

1. Evaluarea echilibrului static

(Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite) Normal Adaptat Anormal

1. Echilibru in pozitie asezata 1 2 32. Ridicarea de pe scaun 1 2 33. Echilibru imediat dupa ce s-a ridicat 1 2 34. Echilibru in picioare 1 2 35. Echilibru in picioare cu ochii inchisi 1 2 36. Echilibru dupa o rotatie completa de 3600 1 2 37. Rezistenta la apasarea sternala 1 2 3

2. 2

8. Echilibru dupa rotirea capului 1 2 39. Echilibru in pozitie unipodala 1 2 310. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei 1 2 311. Echilibru cu intinderea zonei cervicale a coloanei si ridicarea membrelor superioare 1 2 312. Echilibru in pozitie aplecata in fata 1 2 313. Echilibru asezandu-se 1 2 3

Scor normal = 132. Evaluarea echilibrului dinamic in timpul mersului

(Incercuiti varianta corespunzatoare de echilibru pe fiecare item si apoi faceti totalul punctelor incercuite) Normal Anormal1. Echilibru la inceputul mersului 1 22. Inaltimea pasului 1 23. Lungimea pasului 1 24. Simetria pasului 1 25. Continuitatea mersului 1 26. Devierea de la traiectorie 1 27. Stabilitatea corpului 1 28. Intoarcerea in timpul mersului 1 2

Scor normal = 8Evaluare nursing

1. Igiena corporala (toaleta generala, intima, speciala)................................................................................................................................

2. Imbracat/dezbracat (posibilitatea de a se imbraca, de a se dezbraca, de a avea un aspect ingrijit………………………………………

3. Alimentatie (posibilitatea de a se servi si de a se hrani singur)................................................................................................................

4. Igiena eliminarilor (continenta).................................................................................................................................................................

5. Mobilizare (trecerea de la o pozitie la alta - ridicat-asezat, asezat-culcat etc. si miscarea dintr-un sens in altul).....................................

6. Deplasare in interior (deplasarea in interiorul camerei in care traieste, cu sau fara baston, cadru, scaun rulant).....................................

7. Deplasare in exterior (deplasarea in exteriorul locuintei fara mijloace de transport)..............................................................................

8. Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanta in scopul de a alerta: telefon, alarma, sonerie).......................................

9. Preparearea hranei (capacitatea de a-si prepara singur mancarea)……………………………………………………………………….

10. Activitati de menaj (efectuarea de activitati menajere: intretinerea casei, spalatul hainelor, spalatul vaselor)…………………...……

11. Gestiunea si administrarea bugetului si a bunurilor (gestioneaza propriile bunuri, bugetul, stie sa foloseasca banii etc.)…………….

12. Efectuarea cumparaturilor (capacitatea de a efectua cumparaturile necesare pentru un trai decent)......................................................

13. Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandarilor medicale)..............................................................

14. Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)..............................................................................

15. Activitati pentru timpul liber (persoana are activitati culturale, intelectuale, fizice etc. – solitare sau in grup)......................................

C. REZULTATELE EVALUARII:►Tratamentul şi îngrijirea medicala se pot realiza la domiciliul persoanei :da nu

Dacă nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................

2. 2