Unidad VI

Traumatismo

Bibliografía V Unidad

• Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ma Edición.

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Décima edición. McGraw-Hill Interamericana. (2001)

• Manual del Curso ATLS. Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos

Temario

• Trauma múltiple.– Generalidades.– Principales causas de trauma.– Causas principales de muerte.– Estadísticas internacionales y

nacionales.– Jerarquización del Trauma TRIAGE.– Escala del TRIAGE.– Etapa prehospitalaria y hospitalaria.

• Quemaduras– Generalidades.– Clasificación. – Fisiopatología.– Criterios de gravedad y pronóstico.– Tratamiento inicial y definitivo.

• Trauma torácico– Generalidades

– Etapa prehospitalaria y hospitalaria.– Tratamiento básico del trauma.– Manejo básico y avanzado del trauma

múltiple.– Clínica del paciente traumatizado y

elementos de gravedad.– Escalas de gravedad del trauma.– Reanimación básica y avanzada.– Asistencia vital básica y avanzada.– Reanimación Cardiopulmonar.

– Generalidades– Neumotórax. Concepto y Clasificación.– Hemotórax. Concepto y clasificación.– Síndrome de Ocupación pleural.– Tratamiento.

Trauma Múltiple

• Conceptos Generales– Gasto asociado a trauma en EE.UU: USD 400.000.000.000

al año (Incluye gastos médicos, seguros, daño a la propiedad y a la productividad)

– La mortalidad por trauma alcanza a cerca del 10% de las causas de muerte a nivel mundial, porcentaje que va en causas de muerte a nivel mundial, porcentaje que va en aumento en la medida que se van solucionando otras causas de mortalidad

– El Trauma es una enfermedad:• Huésped: Accidentado• Vector transmisor: Vehículo, arma de fuego etc.

– Por cada Muerte debida a Trauma, hay TRES personas con lesión invalidante permanente

Trauma Múltiple

• Politraumatizado– Elementos comunes

• Mecanismo de alta Energía

• Compromiso de más de un sistema

• Riesgo VITAL• Riesgo VITAL

– 1ª causa de muerte < 40 años

– 3ª causa global de muertes (ECV-Cancer)

– Accidentes automovilísticos: Principal causa de muerte e incapacidad por trauma en la mayoría de los paises

– Morbi-mortalidad 20-30%

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

• Muerte inmediata:

– Sitio del accidente

– MINUTOS

– Causas– Causas

• Trauma SNC (cerebro, med. Espinal alta)

• Toraco-abdominales

• Cardiacas

• Grandes vasos

– POCA INFLUENCIA (NO MODIFICABLE)

Trauma Múltiple

• Muerte temprana– Primeras Horas (3 HORAS)

– HORA DE ORO

– Causas– Causas• Hemorragia Intracerebral

• Hemoneumotorax

• Hemoperitoneo

• Fractura inestable de pelvis

• Sangramiento múltiple

– ADECUADO MANEJO: INFLUENCIA DIRECTA

Trauma Múltiple

• Muerte tardía

– Días o semanas

– Causas• Sepsis

• Falla multiorgánica

• Morbi-mortalidad del trauma:

– 30%

– Factores asociados• Falla multiorgánica • Gravedad de la lesión

• Patología asociada

• Tiempo transcurrido hasta atención

• Calidad evaluación inicial

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

• El Paciente Traumatizado Grave requiere de una Evaluación Rápida de Lesiones y Establecer un Tratamiento que le Salve la Vida.

• El tiempo es esencial, por lo

1. Preparación2. TRIAGE3. Revisión primaria (A-B-C-

D-E)4. Reanimación5. Medidas Auxiliares RP y R• El tiempo es esencial, por lo

que es necesario un abordaje sistemático, fácil de aplicar y revisar.

• Éste se denomina “Evaluación inicial” y tiene varias etapas.

5. Medidas Auxiliares RP y R6. Revisión secundaria (

cabeza-pies )7. Medidas auxiliares RS8. Reevaluación-monitoreo

continuo9. Cuidados definitivos

Trauma Múltiple

1. Preparación:• Fase Prehospitalaria

– Rescate– Coordinación con Hospital

de Referencia

• Fase Intrahospitalaria

• Rescate– Personal entrenado

• Paramédicos• Bomberos

– Extricación segura– Proteger columna cervical• Fase Intrahospitalaria

– Preparación de Personal y equipos

– Proteger columna cervical– Vía a aérea y venosa

permeable– Control hemorragias

externas– Inmovilización adecuada– Traslado– NO PRODUCIR MÁS DAÑO

Trauma Múltiple

2. TRIAGE:• Método de selección y

clasificación de pacientes basado en sus Necesidades terapéuticas y los Recursos Disponibles para su atención

• Múltiples lesionados:– La cantidad de lesionados y

gravedad de lesiones no supera capacidad de hospital para realizar atención adecuada

• Accidente Masivo o Disponibles para su atención

• Se realiza en el sitio del accidente

• Responsabilidad del personal pre-hospitalario– Mayor riesgo vital– Posibilidades de sobrevida

• Accidente Masivo o Desastre:– La cantidad de lesionados y

gravedad de lesiones supera capacidad de hospital para realizar atención adecuada

– Debe tratarse primero a aquellos con mayor posibilidad de sobrevivir con menos gasto de recursos

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

Trauma Múltiple

3. Revisión Primaria y Reanimación

• Primer enfrentamiento con el paciente

• Orden lógico• Etapa por etapa

B. Breathing

• Respiración• Ventilación• OxigenaciónC. Circulation

• Perfusión• Etapa por etapa• Detectar y tratar lesiones de

RIESGO VITAL• ABCDE• Se va reanimando

simultáneamenteA. Airway

• Vía aérea permeable• Control columna cervical

• Perfusión• Control hemorragias externasD. Disability

• Estado neurológicoE. Exposure

• Desnudar al paciente• Control de hipotermia

Trauma Múltiple

• A (Vía aérea permeable)

– Obstrucción → Asfixia• Extraer cuerpos

extraños

• Proteger Columna Cervical:

– Todo paciente PTM tiene lesión de columna cervical hasta demostrar • Placas dentales

• Dientes

• Sangre

• Fx. Maxilofaciales

– Maniobra• Elevación mentón

• Tracción mandibular

cervical hasta demostrar lo contrario

– COLLAR CERVICAL

Trauma Múltiple

• Signos de Hipoxia– Agitación

– Compromiso conciencia

– Cianosis– Cianosis

– Retracción pared costal

– Uso musculatura accesoria

– Ruidos anormales

• Asegurar vía aérea:– Intubación - Traqueotomías

Trauma Múltiple

• B (Respiración-Ventilación)– La permeabilidad de la vía aérea NO asegura un buen

intercambio gaseoso– Constatar

• Mecánica ventilatoria• Pared torácica• Pared torácica• Función intercambio

– Detección• Neumotorax a tensión• Neumotorax abierto• Tórax volante

– Optimizar oxigenación tisular• O2 100%• Oximetría pulso

Trauma Múltiple

• C (Circulación-Control hemorragias externas)

– Estado circulatorio• Conciencia

• Perfusión piel

– Maniobras• Dos vías venosas

periféricas gruesas (14-16G)

• Exámenes (grupo Rh)

• Reponer volumen • Perfusión piel

• Pulso

• PA

– Hipotensión mantenida → Shock hipovolémico(30%)

• Reponer volumen rápidamente

– Cristaloides

– Sangre

– Glóbulos rojos

Trauma Múltiple

• Hemorragias letales

– Tórax

– Abdomen

– Retroperitoneo– Retroperitoneo

– Pelvis

– Femur

• Taponar hemorragias visibles → compresión directa, Torniquetes NO

Trauma Múltiple

• D (Estado neurológico)

– Evaluación conciencia• A: alerta (conciente)

• V: sopor (estímulos verbales)

– Causas• Disminución perfusión

cerebral

• Alteración oxigenación cerebral

• Trauma cerebralverbales)

• D: sopor (estímulos dolorosos)

• I: inconciente

– Tamaño pupilar

• Trauma cerebral

Trauma Múltiple

• E (Exposición completa paciente, prevención hipotermia)

– Simultáneo →Examen físico

– Movilización en bloque →Evitar daño neurológico– Movilización en bloque →Evitar daño neurológico

– Hipotermia →Falla maniobras reanimación

• Frazadas

• Ambiente tibio

• Sueros tibios

Trauma Múltiple

4. Auxiliares a Ev. Primaria y Reanimación

• Monitorización– Electrocardiográfica

• Arritmias

• Instalación de sondas– Gástricas (contraindicadas

en Fx base cráneo)

– Foley (CI Lesión uretral)

• Estudios radiológicos• Arritmias

• Fibrilación auricular

• Extrasistolías ventriculares

• Disociación electromecánica

– PA

– Oximetría

– Gases en sangre arterial

• Estudios radiológicos– Rx Tórax AP

– Rx Pelvis AP

– Otras: Juiciosas

Trauma Múltiple

5. Revisión secundaria

– Anamnesis AMPLIA• Familiares

• Paramédicos

– A (Alergias)

– Revisión segmentos por separado

• Cabeza a pies

• Examen neurológico GLASGOW

– A (Alergias)

– M (Medicamentos)

– P (Patologías previas)

– LI (Libaciones y últimos alimentos)

– A (Ambiente y eventos relacionados con el trauma)

– Procedimientos diagnósticos

• Lavado peritoneal

• Tubos y dedos en orificios

• Evaluación imagenológica

Trauma Múltiple

Mecanismo del Traumatismo Tipo de Lesión a Sospechar

Trauma Múltiple

Mecanismo del Traumatismo Tipo de Lesión a Sospechar

Trauma Múltiple6.- Auxiliares de Evaluación Secundaria

Trauma Múltiple

7. TRATAMIENTO DEFINITIVO

• Una vez estabilizado

– Derivar a centro de mayor complejidad

– Tratamiento por especialistas según tipo de lesión

Quemaduras

Quemaduras

• Lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos, químicos o biológicos y dependiendo su extensión y profundidad requieren sólo manejo local o también general.

• AGENTES FÍSICOS:– Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), – Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%),

radiación solar, radioactividad, frío (congelación).

• AGENTES QUÍMICOS:– Acidos , álcalis, derivados del petróleo (12%).

• AGENTES BIOLÓGICOS:– Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y

batracios (3%).

Quemaduras

• TIPOS DE QUEMADURAS:– A

• 1er. Grado– Eritema (sol)

• 2do. grado superficial – Flictena (líquidos calientes) – Flictena (líquidos calientes)

– AB• 2do. grado profundo

– Escara parcial (fuego exposición corta)

– B• 3er. grado

– Escara completa (fuego exposición prolongada eléctricas).

Quemaduras

Quemaduras

• Tipo A– Dolorosas,– Epidermizan– Dejan secuela estética

mínima

• Tipo B

• Quemaduras AB o intermedias– Depende de:

• Compromiso de los elementos de reparación de la piel y su tratamiento. • Tipo B

– Prácticamente no duelen– Requieren injerto– Dejan secuelas estéticas

importantes y funcionales dependiendo de su ubicación

– En ocasiones requieren amputaciones.

de la piel y su tratamiento. Ej La maceración e infección favorecen la profundización y evolucionan como tipo B

• Depende también la localización y el grosor de la piel. Ej. dorso del tronco evolucionan con mayor frecuencia favorablemente.

Quemaduras

• Extensión: 9% por segmento– Cabeza y cuello– Tórax anterior– Tórax posterior– Abdomen anterior– Abdomen posterior– Miembro superior derecho

• En los niños los porcentajes son diferentes y varían con la edad

• La cabeza es mas desarrollada.– 18 % en el menor de un año– 17 % al año– 16 % a los 5– 11 % a los 10– Miembro superior derecho

– Miembro superior izquierdo– Miembro inferior derecho anterior– Miembro inferior derecho

posterior– Miembro inferior izquierdo

anterior – Miembro inferior izquierdo

posterior– Genitales y periné 1%.

– 11 % a los 10– 9 % a los 15

• El tronco sube el porcentaje de 32 a 36

• Las Ext. inferiores suben el porcentaje de 15 a 18.

Quemaduras

Quemaduras

• OTROS FACTORES A CONSIDERAR:– Edad:

• En lactantes y ancianos las quemaduras tienen un carácter mas grave por sus repercusiones generales.

– Enfermedades asociadas– Enfermedades asociadas• Diabetes, cáncer, renales, cirrosis.

– Enfermedades intercurrentes• Cardiopulmonares, infecciosas, úlcera de stress.

– Localización de las quemaduras• Cara, pliegues, comisuras, periné, genitales, injuria

respiratoria

Quemaduras

• Indice de Gravedad– Evaluación pronostica de la gravedad y posibilidad de

sobrevida

– Se obtiene mediante la fórmula siguiente:

I.G.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20).I.G.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mínimo 20).

– En menores de 20, se suma a 20 los años que faltan para alcanzar esta edad base

• Además de la gravedad vital debe también evaluarse:– Gravedad funcional (localización y profundidad)

– Gravedad estética

– Gravedad psíquica

Quemaduras

Quemaduras

• FISIOPATOLOGÍA:– La quemadura es una lesión inflamatoria constante con

muerte celular• La acción directa del agente produce coagulación protoplasmática• Se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulación

intravascularintravascular

– La superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular

• Liberación de sustancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar

• En grados máximos hay coagulación intravascular

– Estos fenómenos marcan las características de la quemadura, su evolución y su curso destructivo o reversible.

Quemaduras

– Las sustancias vasoactivas entran a la circulación general, lo que se suma al desequilibrio coloido-osmático por la fuga de proteínas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios

– La fuga plasmática y consecuente contracción del volumen circulatorio determina, si no hay una reposición adecuada, estados de shock por falta de microcirculación

– Se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación – Se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar, favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio.

– La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteración de la membrana celular provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular traduciéndose en falla orgánica funcional múltiple.

Quemaduras

• TRATAMIENTO:– Local:

• Primeros Auxilios:– Evitar la contaminación

» Contraindicado la colocación de polvos, cremas, ungüentos, » Contraindicado la colocación de polvos, cremas, ungüentos, aceites y cualquier otro tipo de material

– Aseo con chorro débil de agua fría puede ser empleado

» No usar en quemaduras por cal en polvo u otros químicos reaccionar

– Cubrir la quemadura con un paño limpio que puede ser planchado previamente.

• Posteriormente se efectuará la curación definitiva en el lugar de atención hospitalaria.

Quemaduras

• En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades está indicado realizar escarotomía

• Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con algún tópico como Furacin en solución.

• Las quemaduras que requieren injerto deben tener un • Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con escarectomía precoz y curaciones adecuadas

Quemaduras

• General:– Vía Aérea Permeable:

• En el quemado grave: Con intubación si hay sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o torácico asociado.

– La analgesia y sedación• Sólo por vía intravenosa en dosis pequeña según necesidad y en lo

posible evitando el uso de opiáceos.

– Reposición líquida intravenosa:• Debe tenerse vía venosa profunda central en el paciente que exija

aporte de volumen importante y controles hemodinámicosseriados.

• Obligatorio para todo paciente con más de 20% de superficie corporal quemada.

Quemaduras

• El aporte de líquido según fórmula del Servicio de Quemados de la Asistencia Pública es el siguiente: -

% Quemadura tipo Ax4

⁺ % Quemadura tipo ABx3

⁺ % Quemadura tipo Bx2 ⁺ % Quemadura tipo Bx2

₌ Volumen parcial por kg/peso (máximo 150 ml por kilo de peso)

• Vol. total a pasar en 24 hrs.

• El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16 hrs. Siguiente

• La mayoría de los centros recomienda Suero Ringer Lactato

Quemaduras

– Intubación nasogástrica:• En caso de vómitos o distensión o si las quemaduras

comprometen más del 20% de la superficie corporal.

– Medidas suplementarias:• Profilaxis tetánica en quemaduras contaminadas

especialmente con tierra de potreros.especialmente con tierra de potreros.• Antiácidos por el riesgo de úlcera gástrica. • Uso de antibióticos

– Sólo penicilina en quemaduras eléctricas para protección de clostridios

– En otras se usan antibióticos según cultivo y antibiograma.

• Kinesioterapia respiratoria, muscular general y evitando posiciones viciosas.

• Rehabilitación psíquica y física.

Quemaduras

• PREVENCIÓN DE LAS QUEMADURAS:

– Lugar de Ocurrencia de Quemaduras:

• Hogar: 70%

• Trabajo 20%• Trabajo 20%

• Accidentes de tránsito 5%

• Otras 5%.

– Condiciones que favorecen el accidente:

• Ebriedad, drogadicción, negligencia frente a factores de riesgo, epilepsia y oligofrenia.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• Entidad frecuente en trauma, con alta morbi-mortalidad.• Se estima que 25% de las muertes por trauma son

consecuencia de lesiones torácicas y que éstas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma

• Menos del 10% de los Traumas Torácicos Cerrados y entre el 15 y 30% de los Penetrantes, requieren de cirugía.el 15 y 30% de los Penetrantes, requieren de cirugía.

• Con manejos adecuados y ordenados se disminuyen tanto la mortalidad como la morbilidad.– Ej. Entre la Guerra Civil Americana y la Segunda Guerra Mundial,

se observa una disminución de la mortalidad en los pacientes traumatizados de 63% a 12%; esta se debe a mejores técnicas anestésicas, a los antibióticos, al desarrollo de bancos de sangre y a mejores servicios de transporte.

Trauma Torácico

• MECANISMOS DE TRAUMA– Trauma abierto o penetrante:

• Lesión que atraviesa la pleura parietal.• Es causado, generalmente, por arma blanca y por arma de fuego. • En la herida por arma blanca la lesión se produce únicamente en

el trayecto que compromete el tejido penetradoel trayecto que compromete el tejido penetrado• En la lesión por proyectil de arma de fuego, hay daño por el

trayecto del proyectil y por la energía cinética que éste transfiere a los tejidos por donde cruza

• El componente que mayormente afecta el resultado es la velocidad. Por ello los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg) son los que producen máximo daño en los tejidos por inducir una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesión de los proyectiles de alta velocidad que la de los proyectiles de baja velocidad

Trauma Torácico

– Trauma cerrado o contundente

• Resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad.

• La lesión se produce por mecanismos de dispersión de la energía cinética, compresión, aceleración y la energía cinética, compresión, aceleración y desaceleración.

• Este tipo de trauma se asocia con la mayor mortalidad en los accidentes de transito.

Trauma Torácico

• FISIOPATOLOGÍA– El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la

eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos

– Si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.

– La hipoxemia resulta de dos mecanismos:• Hipovolemia secundaria a sangrado• Alteración de la relación V/Q secundaria a contusión pulmonar,

hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica(hemotórax, neumotórax).

– La hipercapnia se produce por mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de conciencia

– La acidosis se da por mala perfusión a los tejidos (Acumulación de ácido láctico) y por elevación de la tensión del CO2.

Trauma Torácico

• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN– Lesión de la caja torácica o del pulmón que establece un mecanismo

valvular de una sola vía, provocando acumulación y atrapamiento del aire en el espacio pleural, generando gran presión positiva que colapsa pulmón y desplaza el mediastino con angulación de las cavas y disminución del retorno venoso

– Se manifiesta en inestabilidad hemodinámica lo que pone en peligro la – Se manifiesta en inestabilidad hemodinámica lo que pone en peligro la vida del paciente (Sospechar)

– El paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitórax afectado y distensión de las venas del cuello con desplazamiento de la tráquea.

– Se trata con descompresión urgente y rápida del espacio pleural, con una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar, convirtiéndolo en un neumotórax simple. Posteriormente se coloca un tubo de toracostomía con drenaje cerrado.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• NEUMOTÓRAX ABIERTO– Se denomina también lesión aspirante del tórax.– Se instaura cuando en la pared de la caja torácica ocurre un defecto

mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el tórax la presión negativa necesaria para una ventilación efectiva.

– Se produce colapso del pulmón y movimiento de vaivén del – Se produce colapso del pulmón y movimiento de vaivén del mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock.

– No se debe hacer una oclusión inicial total del orificio por el peligro de convertirlo en un neumotórax a tensión; Se construye una válvula unidireccional de escape de aire

– Posteriormente se coloca un tubo de toracostomía que se conecta a drenaje cerrado, y una vez comprobada su adecuada posición mediante radiografía de tórax, se procede con el manejo de la herida; si el defecto es grande, puede ser necesaria la reconstrucción de la caja torácica.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• TÓRAX INESTABLE– Incompetencia de la caja torácica con movimiento paradójico del

segmento afectado durante la inspiración

– Dificulta la ventilación; se puede alterar el retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino.

– Se presenta con al menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; se – Se presenta con al menos 4 fracturas costales en 2 ó más sitios; se asocia con alta frecuencia de contusión pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que más lleva al deterioro de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar asociada.

– Se pueden manejar con terapia respiratoria, oxígeno y control del dolor; la ventilación mecánica está indicada sólo cuando hay: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. Se debe evaluar necesidad de cirugía.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• HEMOTÓRAX MASIVO– Rápida acumulación de sangre en el espacio pleural (1.500 mL de

sangre en el espacio pleural en el momento de la colocación del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas)

– Su principal causa es la lesión del hilio pulmonar o de los vasos sistémicos de la pared costal.sistémicos de la pared costal.

– El paciente presenta inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilación en un hemitórax; el cuadro clínico es secundario a la hipovolemia y a la alteración V/Q que lleva a shock y dificultad respiratoria severa.

– El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomía, recolección del sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una rápida estabilización se lleva a cirugía.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• CONTUSIÓN PULMONAR– Se observa en trauma cerrado y penetrante.– Mecanismo

• Aumento brusco de la presión intra-alveolar por sobreexpansiónintrapulmonar que produce ruptura de los alvéolos

• Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvéolos.el trauma que destruye los alvéolos.

– Lo anterior lleva a lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.

– También aumenta el peso de los pulmones con incremento de la resistencia arterial, del contenido del surfactante, disminución de la distensibilidad (compliance) y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipoxemia.

Trauma Torácico

– El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. Al examen se puede escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.

– La radiografía muestra infiltrados alveolares, por la hemorragia intralveolar, se aprecia a partir de las 6 a12 horas post trauma y duran cerca de una semana. El mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la TAC de Tórax.

– Los pacientes con contusión pulmonar deben ser hospitalizados – Los pacientes con contusión pulmonar deben ser hospitalizados para monitoreo respiratorio y cardiovascular. Si la contusión afecta a más del 30% del parénquima, se maneja en UCI. Se aporta oxígeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria.

– Cuando la respiración del paciente no es adecuada, se intuba e inicia ventilación mecánica. Dependiendo de la magnitud, tiene una mortalidad que oscila entre el 11% y el 78%.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL– Ocurren principalmente en el trauma penetrante y se caracterizan por

alta mortalidad debido a las lesiones asociadas, principalmente de los grandes vasos.

– En el trauma cerrado la lesión más común de la tráquea se ubica cerca (a unos dos cm) de la carina.

– Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede presentarse como una – Cuando la lesión es a nivel del cuello, puede presentarse como una herida soplante, con enfisema y hemoptisis.

– Si es intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal, y al colocar un tubo de drenaje del neumotórax hay escape aéreo persistente.

– El método óptimo de diagnóstico es la broncoscopia, si el paciente se encuentra estable, pero en algunos casos se hace necesaria la cirugía de urgencia.

– Algunas veces estas lesiones se descubren de manera tardía por una estenosis traqueal o bronquial que requieren manejo quirúrgico.

Trauma Torácico

• TRAUMA CARDIACO CERRADO– La Contusión del Miocardio es una lesión frecuente en el trauma

torácico cerrado (10%) Resulta de la transmisión de la presión causada por el trauma, como onda de percusión desde la pared del tórax hacia el interior.

– Puede producirse también la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular.cardiacas o la ruptura valvular.

– La ruptura de una cámara cardiaca produce taponamiento y muerte. En algunos casos en que se rompe la aurícula, los signos pueden desarrollarse lentamente.

– Se sospecha en pacientes con fracturas costales centrales y del esternón. El electrocardiograma puede mostrar arritmia. Las enzimas cardiacas son poco útiles. El ecocardiograma demuestra hemopericarido, zonas aquinéticas o hipoquinéticas del miocardio y lesiones valvulares. La gamagrafía cardiaca es muy útil, pero tardía.

– Manejo y monitoreo en UCI

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA– Causa más común de muerte súbita en los accidentes

automovilísticos y en caídas de alturas.– La lesión se produce por un mecanismo de aceleración y

desaceleración que induce la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento arterioso.

– La mayoría de los pacientes muere en el lugar de los hechos; sin embargo, algunos llegan vivos al servicio de urgencias (Sospechar en trauma de alta cinética con gran desaceleración)

– La radiografía de tórax no confirma el diagnóstico, pero hace sospecharlo; Se confirma con TAC, Aortografía o ecocardiograma transesofágico.

Trauma Torácico

• LESIÓN TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA

– Se presenta en casos de trauma penetrante toracoabdominal, pero también en el trauma cerrado.

– Hay pérdida de la continuidad del músculo diafragma, con herniación de las vísceras abdominales al tórax en razón de la presión negativa de éste.

– En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 ó 5 últimas costillas se debe sospechar lesión del diafragma.

Trauma Torácico

Trauma Torácico

• HERIDAS TRANSMEDIASTINALES– Son las heridas penetrantes causadas principalmente por

proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial, el esófago y el diafragma.

– El paciente que ingresa con inestabilidad hemodinámica debe ser llevado a cirugía inmediatamente.ser llevado a cirugía inmediatamente.

– En el paciente estable es necesario descartar lesión de todas y cada una de las estructuras mediastinales, con evaluación del pericardio, angiografía, esofagograma, endoscopia, broncoscopia.

– La TAC es de buen rendimiento.– Este tipo de heridas tiene una tasa de mortalidad de 20% a 40%.