8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

1/20

TANGGAL DIMULAI : 03 PEBRUARI 2013

TANGGAL SELESAI : 04 APRIL 2014

LANGKAH 1 :

PILIH PROSES

JUDUL PROSES : KESALAHAN MEDIKASI DI RS. BAPTIS BATU

LANGKAH 2 :

MEMBENTUK TIM

KETUA : dr Dolly IrbantoroANGGOTA 1. Ayun Suherweni 3. Diba Yusanto 5. Maria Arum

2. Dwi Wulan Fitriani 4. Eva Yuliatin 6. Yogi Satr io WibowoNOTULEN : Ayun SuherweniPROJECT STATUS : FINISH

TOTAL FAILURE MODE : :

LANGKAH 3 :

ALUR PROSES

PROSES 3A1 2 3 4 5 6 7

PENULISAN RESEP SERAH TERIMA RESEP SKREENING RESEP DISPENSING OBAT CEK DISPENSING OBAT PENGIRIMAN OBATSERAH TERIMA

OBAT

PROSES 3BSUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES SUBPROSES

Perawat menerima advis via telponResep diserahkansirkuler ke Farmasi

Resep dikroscekdengan terapisebelumnya di KPO

Membaca KPOCek obat yangdisiapkan juru racik

Obat dikirimkan olehsirkuler ke ruangan

Obat diterima olehperawat

Meminta resep untuk dituliskan dokterIGD

Apt/AA menerimaresep

Menulis tambahanterapi di KPO

Mengambil obatMemberi identitasobat

Perawat cek obat

KESALAHAN MEDIKASI DI RS. BAPTIS BATU

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

2/20

Kroscek dengan advisdokter di DRM

Memberi labelbarcode obat

Menulis di lembarserah terima (7 benar)

Isi lembar serahterima obat (7benar)

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

3/20

PROSES 3C

Membaca KPO Mengambil obatMemberi labelbarcode obat

MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN MODUS KEGAGALAN

Tulisan tidak jelas Salah ambil jenis obat Salah masukkan kodebarcode

Terburu - buruSalah ambil jumlahobat

Gaptek

Penerangan kurangMengganti obat ygdiminta tanpa ijin

Listrik mati

Tulisan tidak lengkap Penerangan kurangKerusakan alatbarcode

Petugas racik kurang kompeten Rak obat penuhBarcode tertukardengan barcode obatlain

Obat LASA belumdipisah

Lupa tidak memberibarcode

Kemasan obat yangberubah2 desain

Malas print barcode

Banyak item obat baruKertas label barcodehabis

Petugas kurangkompeten

Ukuran barcode lebihbesar dari obat

Banyak interupsiKualitas barcodekurang bagus

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

4/20

8 9

PENYIAPAN OBAT PEMBERIAN OBAT

SUBPROSES SUBPROSESMencocokkankartu obat denganadvis dokter diDRM

Identifikasi pasien

Mencocokkankartu obat dilembaradministrasi obat

Komunikasi yangefektif tentangobat yang akandiberikan

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

5/20

Mencocokan kartuobat dengansediaan obat

Obat diberikan

Dokumentasipemberian obat diDRM

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

6/20

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

7/20

PROSES 4A

Salah ambil jenis obatSalah ambil jumlahobat

Mengganti obat ygdiminta tanpa ijin

PROSES 4B

MODUS POTENSIKegagalan : PENYEBAB

Evaluasi awalmodus kegagalan

sebelum

Kegawatan

Pr obabilit

as

Terburu-buru K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Berasumsi

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Interupsi

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Salah ambil jenis obat

AMKD Langkah 4 - Analis is Hazard AMHAZARD SKORING

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

8/20

Petugas t idakkonsentrasi

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Letak obat K a t a s

t r o p i k

K a d a n g 2

Obat kosong

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Berasumsi

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

salah baca

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

kedisplinan kurang

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

komunikasi berjenjangtidak berjalan

K a t a s t r o p i k

K a

d a n g 2

Petugas t idakkonsentrasi

K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

Mengganti obat yg

diminta tanpa ijin

Salah ambil jumlahobat

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

9/20

Nilai Haza

r d

Poin Tungg

al

Kelemahan ?

Kegawatan

Pr obabilit

as

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

KD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

Anali si s P

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

10/20

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s

t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a

d a n g 2

12 Ya K a t a s t r o p i k

K a d a n g 2

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

11/20

Nilai Haza

r d

Poin Tungg

al

Kelemahan ?

Adakah

Kont

r ol/Pengen

dalian

?

Ap

akah

mudah di

deteksi ?

Pr oses ?

12 tidak ya ya Tidak kontrol

12 tidak ya ya Tidak Kontrol

12 tidak ya ya Tidak Kontrol

hon Keputusan

TipeTindak

an(Kontro

l,terima,Elimina

si )

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

12/20

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

13/20

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

terpasang bandpada lengan atas

Ka Instalfarmasi ya

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

terpasang bandpada lengan atas

Ka Instalfarmasi

ya

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

terpasang bandpada lengan atas

Ka Instalfarmasi

ya

Tindakan / Alasan un tuk

mengakhiri

Uk

ur an

Outco

me

Yang Ber tanggung

Jawab

Dukungan

Mana j

emen

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

14/20

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

terpasang bandpada lengan atas

Ka Instalfarmasi

ya

meletakkan obat

sesuai prosedurhigh alert dan lasa

terssusun obatsesuai prosedur

Ka Instalfarmasi ya

perubahan sistempengadaan

semua obattersedia sesuai

Formularium

Ka InstalFarmasi

Ya

Ada kroscek denganteman lain

tidak terjadikesalahan jumlah

obat

ka instalfarmasi

Ya

tulisan dengan hurufbalok dan angka

romawi

tidak dakesalahan baca

ka instalfarmasi

Ya

evaluasipelaksanaan SPO

tidak adapelanggaran SPO

Ka Instalfarmasi

Ya

sosialisasikomunikasi

berjenjang

terjalinkomunikasi

Ka Instalfarmasi

Ya

petugas memakaiband " tidak boleh

diganggu "

terpasang bandpada lengan atas

Ka Instalfarmasi

Ya

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

15/20

Failure Mode CAUSERecommendation(s

)

Acti on(s) t o achieverecommendations

(How)

Implementation byWhom

Terburu-buru

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

membuat band danmemasang padalengan atas petugas

KaInstal Farmasi

Berasumsi

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

membuat band danmemasang padalengan atas petugas

KaInstal Farmasi

Interupsi

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

membuat band danmemasang padalengan atas petugas

KaInstal Farmasi

Petugas t idakkonsentrasi

petugasmengenakan band

"tidak bolehdiganggu"

membuat band danmemasang padalengan atas petugas

KaInstal Farmasi

Letak obatmeletakkan obat

sesuai prosedur highalert dan lasa

pembuatan spo dansarana peletakanobat

KaInstal Farmasi

Failure Mode CAUSERecommendation(s

)

Acti on(s) t o achieverecommendations

(How)

Implementation byWhom

Obat kosongperubahan sistempengadaan

konsolidasipengadaan obatdengan timpengadaan rs

tim pengadaan obat

Berasumsi Ada kroscek denganteman lain

SPO Readback +Sosialisasi +pelaksanaannya

Staf IFRS

salah bacatulisan dengan hurufbalok dan angkaromawi

SPO Penulisan obatsaat Dispensing +sosialisasi

Staf IFRS

Failure Mode CAUSERecommendation(s

)

Acti on(s) t o achieverecommendations

(How)

Implementation by

Whom

Salah ambil jenisobat

Salah ambil jumlahobat

Action Plan : Sis tem dispensing obat d i ruang farmas i

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

16/20

Kedisplinan kurangEvaluasipelaksanaan SPO

SPO Membaca dgnkeras + Sosialisasi

Staf IFRS

Komunikasiberjenjang tidak

berjalan

Komunikasi efektif

SPO komunikasiberjenjang +sosialaisasi +

pelaksanaannya

Staf IFRS

Petugas t idakkonsentrasi

Terpasang bandpada lengan atas

membuat band danmemasang padalengan atas petugas

KaInstal Farmasi

Mengganti obat ygdiminta tanpa ijin

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

17/20

Implementation bywhen

Implementation ofthe p lace (Where)

Resource required(Time)

Resource required(Money)

pertengahan april 14 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band

Rp100.000,00

pertengahan april 15 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band

Rp100.000,00

pertengahan april 16 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band

Rp100.000,00

pertengahan april 17 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band

Rp100.000,00

pertengahan april 18 Ruang Farmasi 1 bulan` 1.000.000

Implementation bywhen

Implementation ofthe p lace (Where)

Resource required(Time)

Resource required(Money)

Apr-14 Instalasi Farmasi 1 minggu -

Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam Nihil

Apr-14 Ruang Farmasi 1 jam Nihil

Implementation by

when

Implementation of

the p lace (Where)

Resource required

(Time)

Resource required

(Money)

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

18/20

Apr-14 Ruang IFRS 1 jam Nihil

Apr-14 Ruang IFRS 1 jam nihil

pertengahan april 17 Ruang Farmasi1 minggu utkmerancang danmembuat band

Rp100.000,00

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

19/20

Evidence ofcompletion

Monitoring &evaluation

arrangementsSign-off by Sign-off Date

terpasang band padalengan atas petugas

setiap dispensingobat di farmasi

KaInstall Jun-14

terpasang band padalengan atas petugas

setiap dispensingobat di farmasi

KaInstall Jun-14

terpasang band padalengan atas petugas

setiap dispensingobat di farmasi

KaInstall Jun-14

terpasang band padalengan atas petugas

setiap dispensingobat di farmasi

KaInstall Jun-14

spo dan rak sesuaiaturan

1 bulan pelaksanaan KaInstall Jun-14

Evidence ofcompletion

Monitoring &evaluation

arrangementsSign-off by Sign-off Date

tersedia obat yangsesuai formulariumRS

tiap bulan KaInstall Jun-14

Daftar Absen + SPO+ Notulen Setiap dispensingobat KaInstall Jun-14

Daftar Absen + SPO+ Notulen

Setiap dispensingobat

KaInstall Jun-14

Evidence of

completion

Monitoring &evaluation

arrangementsSign-off by Sign-off Date

8/16/2019 FMEA - PROSES MEDIKASI (05 April 2014).pdf

20/20