G. WeitzMedizinische Klinik I, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck, Lübeck

Gastrointestinale Notfälle – Akute Pankreatitis

Kaum ein anderer gastroenterologi-scher Notfall ist mit so vielen Miss-verständnissen und überkomme-nen Konzepten behaftet wie die aku-te Pankreatitis. Die Erkrankung läuft trotz eindrucksvoller Klinik überwie-gend glimpflich an, die vollständige Ausheilung suggeriert einen Behand-lungserfolg. Schwere nekrotisieren-de Verläufe kommen hingegen sel-ten vor und zeichnen sich meist erst nach mehreren Tagen ab. Folglich sind aussagekräftige Studien zur In-itialbehandlung der akuten Pankre-atitis aufwendig und rar. Erst in letz-ter Zeit werfen gut gemachte Unter-suchungen ein neues Licht auf die Er-krankung.

Hauptauslöser der akuten Pankreati-tis sind Gallengangsteine, weniger häu-fig Alkohol. Zusammen führen diese bei-den Faktoren in 70–80% zur Erkrankung [20]. In etwa 15–20% der Fälle kann die Ätiologie nicht geklärt werden. Seltenere Ursachen sind Medikamentennebenwir-kungen, Autoimmungeschehen, Viren, metabolische Störungen, Traumata oder strukturelle Veränderungen der Ausfüh-rungsgänge. Pathogenetisch entscheidend ist die vorzeitige Aktivierung von Pank-reasenzymen, es kommt zur Gewebsschä-digung und in der Folge zu einer Entzün-dungsreaktion, die in der Regel mit hef-tigsten Oberbauchschmerzen und der Sequestrierung erheblicher Flüssigkeits-mengen aus der Blutbahn verbunden ist. Die daraus resultierende Mikrozir-kulationsstörung unterhält das Gesche-hen, das bei Verlust regenerationsfähiger Strukturen innerhalb von Tagen zu Nek-

rosen im Organ oder seiner Umgebung führen kann (. Abb. 1).

In der Frühphase kann die Entzün-dungsreaktion zu einem generalisierten, sepsisartigen Krankheitsbild mit Mul-tiorganversagen führen; diese Verlaufs-form wird als „early severe acute pan-creatitis“ bezeichnet und geht häufig mit einer Nekrosenbildung einher [15]. Nek-rosen können aber auch bei klinisch we-niger eindrücklichen Initialverläufen ent-stehen. Da Nekrosen zu erheblichen Pro-blemen führen können und es bestenfalls zu einer Defektheilung kommt, werden komplizierte und nekrotisierende Verläu-fe unter dem Begriff „severe acute pan-creatitis“ zusammengefasst. Sie machen etwa 20% aller akuten Pankreatitiden aus. Demnach können zwei Gipfel der Ge-fährlichkeit einer akuten Pankreatitis ab-gegrenzt werden:

F  die Frühphase in der ersten Woche, die fulminant verlaufen kann,

F  und eine Spätphase (nach der ersten Woche), in der Komplikationen eines nekrotisierenden Verlaufs auftreten können.

Ab der dritten Woche kommt es zu einer Konsolidierung der Nekrosen, die nach der vierten Woche zu einer binde-gewebigen Abkapselung führt. Die Ge-samtsterblichkeit an der akuten Pank-reatitis liegt derzeit wahrscheinlich zwi-schen 1 und 2% [43], die Sterblichkeit an Nekrosen bei optimaler Behandlung um 15% [35].

Die Diagnose der akuten Pankreatitis ruht auf mindestens zwei der folgenden drei Säulen: F  typische Klinik mit heftigen Ober-

bauchschmerzen,

Übersichten

Auslöser (z.B. Obstruktiondes Ausführungsgangs) vorzeitige

Aktivierung vonVerdauungsenzymen(Trypsin)

Zelluntergang

Zytokine / Kinine

Mikrozirkulation

SIRS / MOF5%ESAP

Ödem / SchmerzTag 0-1

Nekrose10-20%

Tag 2-3

Ausheilung80-90%

Woche 1

Woche 2-4

5%25%

6.

Perfusion (1.)Analgesia (2.)Nutrition (3.)Clinical (4.) Radiology (5.)ERC (6.)Antibiotics (7.)Surgery (8.)

4.

1.

2.

5.7.

8. Konsolidierung

MAP

SAP

3.

30%Infektion

20%

Abb. 1 7 Natürlicher Verlauf der akuten

Pankreatitis und An-sätze der Behandlung. (Adaptiert nach [3, 15, 16, 35, 42]). Die ange-gebenen Prozentzah-

len geben Näherungs-werte wieder. † Tod an

genannter Komplika-tion, SIRS „systemic in-flammatory response

syndrome“, MOF „mul-ti organ failure“, MAP

„mild acute pancreati-tis“, SAP „severe acute

pancreatitis“, ESAP „ear-ly severe acute pan-

creatitis“

Med Klin Intensivmed Notfmed 2012 DOI 10.1007/s00063-012-0154-6Eingegangen: 17. April 2012Überarbeitet: 11. Juli 2012Angenommen: 7. August 2012© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

1Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012  | 

F  ein vom oberen Normwert mindes-tens dreifach erhöhter Serumlipase-wert und

F  eine suggestive Bildgebung [5].

In aller Regel werden bereits die ersten beiden Punkte den Ausschlag zur Dia-gnose geben, insbesondere bei chroni-scher Pankreatitis kann der typische Li-paseanstieg ausbleiben. Die Höhe der Li-pase hat keine prädiktive Bedeutung, der Wert sinkt meist innerhalb von Tagen auf Normwerte.

Eine spezifische Therapie der akuten Pankreatitis exsistiert nicht. Antiprotea-sen, antisekretorische und antiinflama-torische Medikamente haben sich beim Menschen als unwirksam erwiesen [18].

Ziel der ärztlichen Bemühungen ist es daher, neben der Symptomlinderung einen nekrotisierenden Verlauf abzuwen-den und im Falle eines schweren Verlaufs Nekroseninfektionen zu verhindern. Kha-liq et al. [16] haben zum Vorgehen bei der akuten Pankreatitis acht Stichpunkte vor-geschlagen, deren Anfangsbuchstaben im Englischen das Akronym PANCREAS er-geben [16]. Anhand dieser „Eselsbrücke“ wird im Folgenden in acht Abschnitten die Behandlung der akuten Pankreatitis zusammengefasst.

Flüssigkeitstherapie („perfusion“)

„Herzstück“ der Behandlung in der Früh-phase ist die Gabe größerer Mengen Flüs-sigkeit. Auch wenn sich hierin alle Exper-ten einig sind, ist die wissenschaftliche Grundlage für diese Empfehlung theo-

retischer Natur: Eine derartige Therapie könnte die Flüssigkeitsverluste substitu-ieren, die kompromittierte Mikrozirkula-tion im Organ erhalten und ist zumindest im Tierversuch wirksam [31]. Zudem ha-ben Patienten mit initial hohem Hämato-kritwert und einem fehlenden Abfall in-nerhalb von 24 Stunden ein höheres Ri-siko für Nekrosen im weiteren Verlauf [6]. Wenn über ein Drittel der Flüssig-keitsmenge der ersten drei Tage am ersten Tag appliziert wurde, hatten die Patienten in zwei retrospektiven Studien derselben Arbeitsgruppe ein besseres Outcome [38].

Erst in letzter Zeit mehren sich Hu-manstudien, die sich um konkretere Emp-fehlungen zur Flüssigkeitstherapie bemü-hen. In einem Kollektiv schwer kranker chinesischer Patienten führte die kont-rollierte Gabe von initial 10−15 ml/kg/h Flüssigkeit zu einer erhöhten Rate von re-spiratorischer Insuffizienz, abdominellem Kompartmentsyndrom und Tod im Ver-gleich zu der Gabe von 5−10 ml/kg/h [22]. Die zielgerichtete Senkung des Hämato-krits auf unter 35% innerhalb von 48 Stun-den verlief ähnlich deletär [21]. Eine große retrospektive Studie in Japan kam zu dem Schluss, dass sowohl zu viel als auch zu wenig Flüssigkeit in den ersten 48 Stun-den der Behandlung zu einem schlechten Outcome führen kann [17]. In einer spa-nischen Studie wurden die Patienten nach der innerhalb der ersten 24 Stunden ge-gebenen Flüssigkeitsmenge in Terzilen eingeteilt [9]. Das beste Ergebnis erzielte die mittlere Terzile mit 3–4 l Infusionen. Auch in Zusammenschau der vorgenann-ten Studien liegt die optimale Flüssigkeits-

therapie pauschal gesagt wohl bei 4 l am ersten Tag liegen.

» Sowohl zu viel als auch zu wenig Volumensubstitution ist mit einem schlechteren Outcome assoziiert

Zwei weitere Studien sind in diesem Zu-sammenhang erwähnenswert: In einer Studie hatten Patienten, die als Flüssig-keit Ringer-Laktat bekommen hatten, nach 24 Stunden eine geringere systemi-sche Entzündungsreaktion, als diejenigen, die Kochsalzlösung erhalten hatten [42]. In einer anderen Studie bei Patienten mit einem schweren frühen Verlauf, hatte die Gruppe der Verstorbenen initial zwar we-niger Flüssigkeit bekommen, gleichzei-tig jedoch einen höheren zentralvenösen Druck (ZVD) gehabt [23]. Dies deutet da-rauf hin, dass die ZVD-Messung zum Mo-nitoring der Flüssigkeitstherapie ungeeig-net ist.

Schmerztherapie („analgesia“)

Die akute Pankreatitis geht in der Regel mit heftigsten Oberbauchschmerzen ein-her, die selbst unter hochdosiertem Ein-satz von Opiaten nicht ausreichend be-herrschbar sein können. Aus Sorge, eine Kontraktion des Sphincter Oddi könn-te zu einer Verschlechterung der akuten Pankreatitis beitragen, werden im All-gemeinen nicht spasmogene Opiate, wie Pethidin, Pentazocin oder Buprenorphin empfohlen [34]. Aussagekräftige verglei-chende Studien zu diesem Thema liegen jedoch nicht vor. Entscheidender Nach-teil der Opiate ist die Verstärkung der Darmparalyse, die zu einer Überblähung des Bauches, zur Darmischämie und zur Translokation von Darmbakterien füh-ren kann.

Eine viel versprechende Alternative ist die Epiduralanästhesie, die im Tierver-such sogar zu einer Verbesserung der pan-kreatischen Mikrozirkulation führte [10]. Eine Beobachtung von 121 Patienten, die mit Epiduraltherapie behandelt wurden, konnte vielversprechende Daten generie-ren [2], vergleichende Studien fehlen je-doch auch hier.

Tab. 1 BISAP-Score [42]: Jedes zutreffende Item ergibt einen Punkt. Die vorhergesagte Sterblichkeit an der akuten Pankreatitis beträgt bei drei Punkten 8,3%, bei vier 19,3% und bei fünf 26,7%

BUN >25 mg/dl Erhöhter Serum-Harnstoff-Stickstoff (entspricht Harnstoff >54 mg/dl oder >8,9 mmol/l)

„Impaired mental status“ Jede Veränderung der Vigilanz oder der Orientierung

SIRS Mindestens zwei der folgenden Kriterien

– Puls >90/min

– Atmung >20/min oder PaCO2 <32 mmHg

– Körpertemperatur >38 oder <36°C

– Leukozyten >12 oder <4/nl oder >10% segmentkernige

„Age >60 years“ Jeder Patient über 60 Jahre

„Pleural effusion“ Nachweis eines Pleuraergusses bei AufnahmeBUN „blood urea nitrogen“; SIRS „systemic inflammatory response syndrome“.

2 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

Übersichten

Ernährung („nutrition“)

Das Konzept, bei der akuten Pankrea-titis die Pankreassekretion zu minimie-ren, indem der Patient längere Zeit nüch-tern bleibt, gilt heute als überholt. Grün-de für dieses Umdenken sind die klare Unterlegenheit der parenteralen Ernäh-rung im Vergleich zur enteralen Sonden-ernährung [40] und die insgesamt gute Verträglichkeit der gastralen und jejuna-len Kostapplikation [32]. Bei der überwie-genden Zahl der leichten Krankheitsver-läufe kann der Kostaufbau praktisch so-fort oder im unmittelbaren Anschluss an die frühe, akute Krankheitsphase erfolgen [12]. Bei leichten und moderaten Verläu-fen sollte eine enterale Sondenernährung begonnen werden, wenn der Kostaufbau schmerzbedingt fünf bis sieben Tage nicht möglich ist.

Bei schwereren Verläufen ist die en-terale Sondenernährung integraler Be-standteil der Therapie. Sie ist in der La-ge, Komplikationen, vor allem infektiö-ser Art, und offenbar auch die Mortalität zu vermindern [32]. Hier bestehen Fragen nach dem optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Ernährung, der besten Appli-kationsroute und der Art der Nährstoffe.

In einer Metaanalyse fand sich nur bei einem Beginn der Sondenernährung vor 48 Stunden nach Krankenhausaufnah-me eine Reduktion von Multiorganversa-gen, infektiösen Pankreasinfektionen und Mortalität im Vergleich zur parenteralen Ernährung, nach 48 Stunden jedoch nicht [27]. Daraus leitet sich ab, dass die Son-denernährung bei schwerer akuter Pank-reatitis innerhalb der ersten beiden Tage begonnen werden soll, also in einer Phase, in der noch nicht sicher abzuschätzen ist, ob es sich um einen nekrotisierenden Ver-lauf handelt. Eine prospektive Multicen-terstudie in den Niederlanden untersucht derzeit, ob ein ultrafrüher Beginn der Sondenernährung (innerhalb von 24 h) von Vorteil ist. Hinsichtlich der Applika-tionsroute scheint die nasojejunale Ernäh-rung der nasogastralen nicht überlegen zu sein [11]. Kommt es bei der Applikation in den Magen zu Schmerzen oder zu einer Retention, kann immer noch auf die je-junale Route gewechselt werden. Erst bei Versagen dieser Option wäre eine paren-terale Ernährung gerechtfertigt. Elemen-

tardiäten verbessern die Verträglichkeit offenbar nicht und vermindern Kompli-kationen der Erkrankung ebenso wenig wie die Immunonutrition [27]. Eine Zu-sammenfassung aller verfügbaren Leitli-nien der Fachgesellschaften wurde kürz-lich vorgelegt [24].

Klinische Einschätzung („clinical“)

Die Prognoseabschätzung ist zu Beginn der Erkrankung schwierig, da die initia-le Klinik fast immer eindrucksvoll ist und selbst septische Verläufe durchaus noch zu einer vollständigen Ausheilung kom-men können. Umgekehrt können Nekro-sen, die nach erst mehreren Tagen auftre-ten, zu erheblichen Schwierigkeiten füh-ren [39]. Weder Einzelparameter noch kli-nische Punktwertsysteme lassen eine zu-verlässige Abschätzung des Krankheits-verlaufs zu. Als beste Prädiktoren für einen schweren Verlauf gelten im Allge-meinen der APACHE-II-Score und der pankreatitisspezifische Ranson-Score, die aufwendig zu erheben sind bzw. eine zweite Evaluation nach 48 Stunden benö-tigen. Beide Prognose-Scores sind also neben ihrer eingeschränkten Aussagekraft unpraktikabel. Aus diesen Gründen wur-den den vergangenen Jahren zwei einfa-chere, bei Aufnahme zu erhebende Bedsi-de-Scores entwickelt, deren Wert jetzt zur Debatte steht.

Der BISAP-Score (. Tab. 1) wurde mit Hilfe sehr großer Fallzahlen entwor-fen, um die Krankenhaussterblichkeit bei akuter Pankreatitis vorherzusagen [43]. Obwohl die prädiktive Genauigkeit den Autoren zufolge der des APACHE-II-Scores entsprach, betrug bei einem Cut-Off-Wert von ≥3 die Sensitivität lediglich 50% bei einer Spezifität von 91%.

Der zweite Ansatz geht dahin, mil-de Verläufe frühzeitig vorherzusagen. Der HAPS-Score (. Infobox 1) wurde an einem recht kleinen, wenngleich nicht präselektiertem Kollektiv evaluiert [19]. Dabei wurden 2% der als „harmlos“ er-kannten Fälle falsch eingeschätzt und von allen Patienten immerhin 62% fälschlich als „nicht harmlos“ bewertet. Der klini-sche Nutzen ist also wohl limitiert.

Zusammenfassung · Abstract

Med Klin Intensivmed Notfmed 2012 · [jvn]:[afp]–[alp]DOI 10.1007/s00063-012-0154-6© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

G. Weitz

Gastrointestinale Notfälle – Akute Pankreatitis

ZusammenfassungDie akute Pankreatitis ist ein häufiges und kli-nisch eindrucksvolles Krankheitsbild. Eine spezifische Therapie existiert nicht. Ziel der ärztlichen Maßnahmen ist die Linderung der Symptome und die Verhinderung von Kom-plikationen. In den letzten Jahren gab es einen erheblichen Zugewinn an Wissen über die korrekte Behandlung der Erkrankung. Ne-ben einer Spezifizierung der Empfehlungen zur Flüssigkeitstherapie betrifft das vor allem die Ernährungstherapie, die Ökonomisierung der Bildgebung, den Einsatz von Antibioti-ka bei Komplikationen und vor allem Maß-nahmen zur Entlastung von großen oder in-fizierten Nekrosen. Der derzeitige Stand der Erkenntnisse wird im Beitrag zusammenge-fasst.

SchlüsselwörterNekrose · Nekrosektomie · Endoskopische Papillotomie · Systemische inflammatorische Reaktion · Mikrozirkulation

Gastrointestinal emergencies — acute pancreatitis

AbstractThe acute pancreatitis is a frequent event with an impressive clinical presentation. Spe-cific treatment does not exist. The goals of the medical measures are to ameliorate com-plaints and to prevent complications. Dur-ing recent years, insights into adequate treat-ment have significantly increased. Recom-mendations on volume therapy have now been specified. Moreover, progress has been made in the efficient employment of nutri-tional support, imaging and antibiotic treat-ment. In addition, the treatment of large or infected necrosis has significantly improved. The article reviews the current state-of-the-art care of acute pancreatitis.

KeywordsNecrosis · Necrosectomy · Endoscopic papillotomy · Systemic inflammatory response syndrome · Microcirculation

3Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012  | 

Bildgebung („radiology“)

Die akute Pankreatitis wird in aller Regel durch die Kombination aus Klinik und der erhöhten Serumlipase sicher diagnos-tiziert. Eine Bildgebung zur Diagnosestel-lung ist nur dann erforderlich, wenn einer der beiden Parameter nicht eindeutig ist und dennoch Grund zur Annahme einer akuten Pankreatitis besteht. Darüber hin-aus könnte in der Frühphase eine Bildge-bung sinnvoll sein, wenn differenzialdia-gnostisch andere Krankheitsbilder in Be-tracht kommen oder Begleiterkrankun-gen, wie etwa die akute Cholangitis bei der biliären Pankreatitis, ausgeschlossen wer-den müssen. In Deutschland ist für sol-che Fragestellungen der Ultraschall eta-bliert, wenngleich hierzu keine Studien vorliegen.

Nekrosen können am besten mit-tels Kontrastmittel-CT detektiert und in ihrem Ausmaß definiert werden. Der Nachweis gelingt in der Frühphase der Erkrankung meist nicht, da Nekrosen zu diesem Zeitpunkt in der Regel noch nicht demarkiert sind. Folglich ist die CT zur Prognoseabschätzung nicht besser als kli-nische Scores [4]. Den Wert einer CT-Untersuchung innerhalb der ersten vier Tage der Erkrankung untersuchte eine niederländische Multicenterstudie [33]. In keinem der 49 Fälle führte die CT zu einer neuen Erkenntnis, in 90% der Fälle ergab sich keine therapeutische Konsequenz, in den übrigen wurde ungerechtfertigt eine antibiotische Therapie begonnen. Die Au-toren schlussfolgern, dass die CT bei kli-nischem Verdacht auf einen nekrotisie-renden Verlauf frühestens nach dem vier-ten Tag der Erkrankung sinnvoll ist. Aller-dings können minderperfundierte Areale im Pankreas durchaus innerhalb der ers-ten 72 Stunden nach Krankenhausaufnah-me nachgewiesen werden. Dieser Nach-

weis gelingt auch mit kontrastverstärktem Ultraschall [29]. Neben der erwähnten ge-ringen prädiktiven Aussagekraft gibt es in dieser Phase allerdings auch keine thera-peutische Konsequenz.

Endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC)

Inwieweit die frühe Entfernung von Gal-lengangsteinen bei der biliären Pankreati-tis das Outcome verbessert, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine endoskopische Steinextraktion innerhalb der ersten 72 Stunden bringt keinen Vorteil [13]. Auch eine Studie, in der ausschließlich Patien-ten mit erhöhtem Serum-Bilirubin unter-sucht wurden und die ERC innerhalb von 48 Stunden erfolgte, konnte keinen Vorteil der Intervention gegenüber dem konser-vativen Vorgehen aufzeigen [25]. In allen Untersuchungen wurden Patienten mit Zeichen der Cholangitis − eine absolute Indikation zur Steinextraktion − ausge-schossen. Studien zur ultrafrühen Stein-extraktion (innerhalb weniger Stunden) liegen bisher nicht vor. Da ein sponta-ner Steinabgang möglich ist, sollte vor der elektiven ERC nach Abklingen der akuten Pankreatitis ein Steinnachweis im Gang mittels Endosonographie erfolgen. In bis zu 71% der Fälle kann nach der Endoso-nographie auf eine ERC verzichtet wer-den [8]. Bei anhaltenden Symptomen der Steinobstruktion (über 48 Stunden) soll-te eine Steinextraktion ohne Umschwei-fe erfolgen [26]. Auch hier kann die En-dosonographie vorangestellt werden, so-fern sie die potenziell erforderliche ERC nicht verzögert.

Antibiotische Therapie („antibiotics“)

Die akute Pankreatitis kann in der Früh-phase klinisch wie eine infektiöse Erkran-kung imponieren, eine bakterielle Ätiolo-gie ist jedoch nicht bekannt. Folglich gibt es für die antibiotische Therapie dieses Krankheitsbildes keine Indikation. Aller-dings kommen bakterielle Begleiterkran-kungen, wie Cholangitis oder Pneumonie, in der Frühphase der Erkrankung vor, die eine gezielte Antibiose erfordern [3]. Die sekundäre Infektion des Pankreas kommt nur bei nekrotisierenden Verläufen vor,

meist erst ab der zweiten Behandlungs-woche. Diese Komplikation tritt in etwa einem Drittel der nekrotisierenden Fälle auf und führt in etwa 27% zum Tode [35]. Zahlreiche Studien haben sich daher mit der Frage beschäftigt, ob die Nekrosenin-fektion durch prophylaktische Antibio-tikagabe vermindert werden kann. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass eine prophylaktische Antibiotikagabe weder die Sterblichkeit an der Erkrankung, noch die Inzidenz pankreatischer bzw. extrapankreatischer Infektionen oder die Notwendigkeit chi-rurgischer Eingriffe reduziert [41]. Aller-dings war nicht in allen Studien ein Nek-rosennachweis erfolgt.

Eine andere Metaanalyse [37] fokus-sierte auf mittels Kontrastmittel-CT nach-gewiesene Nekrosen. Hier fand sich ein grenzwertiger Effekt von Carbapenemen auf die Verminderung von Nekrosenin-fektionen, jedoch kein Effekt auf Krank-heitsverlauf oder Mortalität. Der Nach-weis einer Nekroseninfektion ist nicht im-mer einfach und gelingt durch Feinnadel-punktion mit bakteriologischer Untersu-chung des Punktats und durch Nachweis von Luft in der undrainierten Nekrose. Auch große Organnekrosen gelten als be-sonders infektionsgefährdet (51% der Fäl-le bei 30–50% des Organs, 67% bei >50%; [30]). Eine antibiotische Therapie könn-te demnach dann sinnvoll sein, wenn es bei Nachweis von Nekrosen zu einer kli-nischen Verschlechterung und einem Wiederanstieg der Entzündungszeichen kommt. Einheitliche Empfehlungen lie-gen dazu nicht vor. Carbapeneme gelten dann als Mittel der Wahl, wirksam kön-nen aber auch Chinolone und Cephalo-sporine der dritten Generation sein [7].

Chirurgie („surgery“)

Die deutliche Abnahme der Sterblichkeit an der akuten Pankreatitis in den letzten Jahrzehnten ist im Wesentlichen auf eine immer zurückhaltendere Indikationsstel-lung zur offenen Nekrosektomie zurück-zuführen. Neuere Beobachtungen legen nahe, dass etwa 62% der nekrotisierenden Pankreatitiden gar keine Intervention er-fordern [35]. Zwar besteht kein Zweifel, dass infizierte Nekrosen entlastet werden müssen, die offene Nekrosektomie stellt

Infobox 1 Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) [19]

Ein milder Verlauf der Pankreatitis wird vor-ausgesagt, wenn keins der drei Merkmale bei Aufnahme vorliegt:F  abdominelle Abwehrspannung,F  erhöhter Hämatokrit (>43% bei Männern,

>39,6% bei Frauen) undF  erhöhtes Serum-Kreatitinin (≥2 mg/dl).

4 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

Übersichten

aber selbst einen so starken Entzündungs-reiz dar, dass es zu einer nicht mehr be-herrschbaren septischen Reaktion kom-men kann [1]. Die Diskussion der letz-ten Jahre fokussiert daher auf schonen-dere, aber effektive Entlastungsstrategien, die zu einer Verhinderung oder zumin-dest zu einem Aufschub der offenen Ope-ration führen. Bewährt haben sich dafür transkutane und transgastrale Drainage-verfahren.

» Bei infizierten Pankreasnekrosen sollte in spezialisierten Zentren behandelt werden

In einer randomisierten Multicenterstu-die wurden primäre Drainageverfahren und die primäre offene Nekrosektomie mittels Intention-to-treat-Analyse ver-glichen [36]. Die Drainageverfahren wa-ren im primären kombinierten Endpunkt „schwere Komplikationen oder Tod“ und in weiteren sekundären Endpunkten si-gnifikant überlegen. Die Sterblichkeit an der Intervention sinkt mit dem Abstand zum akuten Ereignis und erreicht erst vier Wochen nach Beginn der Erkrankung ihren niedrigsten Punkt [35]. Wenn mög-lich sollte die Intervention also bis in die Konsolidierung der Nekrose herausgezö-gert werden. Besonders günstig erschei-nen endoskopische Verfahren: Etwa 76% der so behandelten Nekrosen kommen ohne weiteren Verfahren zur Heilung, die interventionsassoziierte Mortalität liegt bei 5%, die Morbidität bei 27% [14]. Die Behandlung von infizierten Pankreasne-krosen ist aufwendig und erfordert Erfah-rung. Patienten mit dieser Komplikation sollten Zentren mit entsprechender Ex-pertise zugeführt werden.

Fazit für die Praxis

F  „Herzstück“ in der Behandlung der Frühphase der akuten Pankreatitis bleibt die Flüssigkeitstherapie; das anzustrebende Volumen innerhalb der ersten 24 Stunden liegt wohl bei 4 l. 

F  Ein adäquates Monitoring von Patien-ten mit Flüssigkeitsdefizit oder der Gefahr einer Überwässerung ist emp-fehlenswert. 

F  Unabhängig von der Fulminanz der initialen Klinik kann meist erst nach Tagen abgeschätzt werden, ob es zu Nekrosen kommt. 

F  Die Entscheidung hinsichtlich einer aufwendigen Bildgebung oder der antibiotischen Therapie etwaiger Ne-kroseninfektionen sollte daher frü-hestens in dieser Krankheitsphase fal-len. 

F  Bei schwerem Verlauf muss innerhalb der ersten beiden Tage eine enterale Sondenernährung begonnen werden. 

F  Bei biliärer Pankreatitis ist die frühe ERC nur bei Zeichen (oder Nachweis) einer Steineinklemmung bzw. einer eitrigen Cholangitis sinnvoll. 

F  Die Behandlung großer oder infizier-ter Nekrosen sollte möglichst spät und zunächst mittels Drainageverfah-ren erfolgen; dafür sollte der Patient in spezialisierte Zentren verlegt wer-den.

Korrespondenzadresse

PD Dr. G. WeitzMedizinische Klinik I, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeckgunther.weitz@uk-sh.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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6 |  Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

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