HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. DEFINISI

Hiperemesis gravidarum didefinisikan sebagai mual dan muntah dalam

kehamilan, paling sering pada trimester pertama, yang berhubungan dengan

ketosis dan penurunan berat badan (>5% dari berat sebelum hamil) sehingga

pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi lebih buruk.

Kondisi tersebut dapat menyebabkan kekurangan cairan, ketidakseimbangan

elektrolit dan asam basa, kekurangan gizi bahkan kematian.1,2

B. EPIDEMIOLOGI

Mual dan muntah yang berhubungan dengan kehamilan biasanya dimulai

pada 5-10 minggu kehamilan, mencapai puncak di 11-13 minggu, dan selesai

dalam banyak kasus pada 12-14 minggu. Dalam 1-10% dari kehamilan, gejala

dapat berlanjut setelah 20-22 minggu. Pada 0,3-2% kehamilan terjadi

hiperemesis gravidarum yang menyebabkan ibu harus ditatalaksana dengan

rawat inap. 1,2,3

C. ETIOLOGI

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti,

meskipun beberapa faktor biologis, fisiologis dan psikologis serta sosial

budaya dianggap menjadi faktor penyebab. Menurut teori lain, mual dan

muntah yang normal dapat menjadi mekanisme pelindung sehingga melindungi

wanita hamil dan janinnya dari zat berbahaya dalam makanan, seperti

mikroorganisme patogen pada produk daging dan racun dalam tanaman, yang

mempunyai efek selama embriogenesis (masa paling rentan kehamilan).4

Hiperemesis gravidarum tampaknya terjadi sebagai interaksi kompleks

faktor biologis, psikologis, dan sosial budaya. 1,4,5

a. Faktor perubahan hormon, yang sering dikemukakan adalah produksi

Hormon Chorionik Gonadotropin (hCG) dibentuk berlebihan.

b. Progesteron

1

c. Estrogen

d. Hipertiroidism

e. Infeksi Helicobacter Pylori

f. Kelainan anatomi

g. Faktor psikologik.

Faktor resiko yang berhubungan dengan hiperemesis gravidarum antara lain : 3,4,5

Riwayat hiperemesis gravidarum di kehamilan sebelumnya

Kehamilan ganda

Nuliparitas

Gangguan metabolism

Gangguan trofoblas

Obesitas dan merokok

Gangguan psikologis misalnya, gangguan makan seperti anoreksia

nervosa atau bulimia

D. PATOFISIOLOGI

HCG adalah faktor endokrin yang paling mungkin menyebabkan

terjadinya hiperemesis gravidarum. Kesimpulan ini didasarkan pada hubungan

yang diamati antara peningkatan produksi HCG (seperti dalam kehamilan

molar atau kehamilan kembar) dan fakta bahwa kejadian hiperemesis terjadi di

saat produksi HCG mencapai puncaknya selama kehamilan (sekitar 9 minggu

kehamilan). 2,4

Bagaimana HCG dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum masih

belum jelas, namun diperkirakan mekanismenya yaitu merangsang proses

sekresi pada saluran pencernaan bagian atas (GIT) atau dengan stimulasi

hormon tiroid karena kesamaan struktural untuk Thyroid Stimulating Hormone

(TSH). 2,4

Pacemaker pada lambung menyebabkan terjadinya kontraksi peristaltik

ritmis lambung. Aktivitas myoelektrik yang abnormal dapat menyebabkan

2

berbagai disritmia lambung, termasuk takigastria dan bradigastria. Disritmia

lambung dikaitkan dengan morning sickness. Disritmia dikaitkan dengan mual

sedangkan aktivitas myoelectrical yang normal menyebabkan tidak terjadinya

mual. 2,4

Mekanisme yang menyebabkan disritmia lambung termasuk tingkat

estrogen atau progesteron yang tinggi, serta gangguan tiroid. Faktor-faktor

tersebut terjadi pada awal kehamilan. Progesteron diduga menyebabkan mual

dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi

otot-otot polos lambung. 2,4

Peningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui dapat menyebabkan

mual dan muntah dalam kehamilan. Hiperemesis gravidarum lebih menonjol

pada sejumlah kondisi yang terkait dengan tingkat estrogen yang tinggi, seperti

indeks massa tubuh yang lebih tinggi, kehamilan pertama, dan testis yang tidak

turun pada janin. Mual adalah efek samping yang umum dari pengobatan

estrogen. Estrogen memiliki efek pada beberapa mekanisme yang bisa

memodulasi faktor penyebab hiperemesis gravidarum. Tingkat estrogen yang

tinggi menyebabkan usus lebih lambat waktu transit dan pengosongan

lambung, dan hasilnya dalam akumulasi cairan meningkat yang disebabkan

oleh hormon steroid tinggi. Sebuah pergeseran pH di GIT dapat menyebabkan

manifestasi subklinis sebuah infeksi Helicobacter pylori, yang dapat

berhubungan dengan pencernaan. 2,3,4

Fungsi tiroid fisiologis diubah selama kehamilan, termasuk stimulasi oleh

HCG. Hipertiroidisme dengan FT3 normal dan FT4 meningkat, tapi penurunan

kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH), juga dapat terlibat di hiperemesis

gravidarum. Berbagai mekanisme mungkin terlibat dalam stimulasi fungsi

tiroid selama kehamilan. Di bawah pengaruh estrogen, produksi thyroid-

binding globulin meningkat dan metabolisme T4 melambat, menyebabkan

penurunan sementara FT4. 2,4

Banyak wanita memiliki gejala refluks gastrointestinal selama

kehamilan mereka. Gejala-gejala ini bisa menjadi hasil dari penurunan

progresif tekanan sfingter esofagus bagian bawah. Hiperemesis gravidarum

3

dapat mengakibatkan distensi GIT atas yang disebabkan oleh sekresi

berlebihan dan akumulasi cairan di lumen usus. Fungsi hati yang abnormal

adalah efek gabungan dari hipovolemia, kekurangan gizi dan asidosis laktat

yang terjadi pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum. 2,4

Secara historis, muntah ibu hamil dianggap mewakili berbagai konflik

psikologis. Mual diyakini sebagai hasil kebencian terhadap kehamilan atau

ambivalensi wanita yang tidak siap untuk menjadi ibu karena ketidakmatangan

kepribadian, kecemasan dan ketegangan yang terkait dengan kehamilan.

Hiperemesis gravidarum juga telah digambarkan sebagai konversi gejala, atau

gejala histeria, neurosis atau depresi, dan bisa dihasilkan dari tekanan

psikososial, kemiskinan dan konflik perkawinan. 2,4

E. MANIFESTASI KLINIS

Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi

hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III.3

4

1. Hiperemesis gravidarum tingkat I, ditandai oleh muntah yang terus-

menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum. Terdapat

penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan

adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat

keluar darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat

sampai 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada

pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, penurunan turgor

kulit dan penurunan jumlah urin.

2. Hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang

dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang

hebat. Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan

darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah

kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin.

3. Hiperemesis gravidarum tingkat III, sangat jarang terjadi. Keadaan ini

merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai

dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran

pasien menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus,

sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin

dan protein.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual,

dan muntah. Kemudian diperdalam lagi apakah mual dan muntah terjadi

terus menerus, dirangsang oleh jenis makanan tertentu, dan mengganggu

aktivitas pasien sehari-hari. Selain itu dari anamnesis juga dapat diperoleh

informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya

hiperemesis gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan

5

nutrisi dan riwayat penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit

hati, diabetes mellitus, dan tumor serebri). 1,3,6

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda

vital, tanda dehidrasi, dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga

dilakukan pemeriksaan tiroid dan abdominal untuk menyingkirkan

diagnosis banding. 1

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang

dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG

(pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan

ginjal. Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid

dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4.

Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi

penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat

dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan

laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan

pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen,

kreatinin dan hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk

mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola hidatidosa, penyakit

trofoblastik, dan neoplasia. 1,3,6

G. PENATALAKSANAANPada pasien dengan hiperemesis gravidarum tingkat II dan III

harus dilakukan rawat inap dirumah sakit, dan dilakukan penanganan yaitu

:

1. Cairan parenteral 4

Resusitasi cairan merupakan prioritas utama, untuk mencegah

mekanisme kompensasi yaitu vasokonstriksi dan gangguan perfusi

6

uterus. Selama terjadi gangguan hemodinamik, uterus termasuk organ

non vital sehingga pasokan darah berkurang. Pada kasus hiperemesis

gravidarum, jenis dehidrasi yang terjadi termasuk dalam dehidrasi

karena kehilangan cairan (pure dehidration). Maka tindakan yang

dilakukan adalah rehidrasi yaitu mengganti cairan tubuh yang hilang

ke volume normal, osmolaritas yang efektif dan komposisi cairan yang

tepat untuk keseimbangan asam basa. Pemberian cairan untuk

dehidrasi harus memperhitungkan secara cermat berdasarkan : berapa

jumlah cairan yang diperlukan, defisit natrium, defisit kalium dan ada

tidaknya asidosis.

Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan

glukosa 5% dalam cairan fisiologis (2-3 liter/hari)

Dapat ditambah kalium, dan vitamin (vitamin B kompleks,

Vitamin C).

Bila kekurangan protein dapat diberikan asam amino secara

intravena

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan.

Urin perlu diperiksa setiap hari terhadap protein, aseton, klorida, dan

bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan

darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan

dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak

muntah dan keadaan umum membaik dapat dicoba untuk memberikan

minuman, dan lambat laun makanan dapat ditambah dengan makanan

yang tidak cair.

2. Terapi Nutrisi 4

Pada kasus hiperemesis gravidarum jalur pemberian nutrisi tergantung

pada derajat muntah, berat ringannya nutrisi dan penerimaan penderita

terhadap rencana pemberian makanan. Pada prinsipnya bila

memungkinkan saluran cerna harus digunakan. Bila peroral menemui

hambatan dicoba untuk menggunakan nasogastric tube (NGT).

7

Saluran cerna mempunyai banyak keuntungan misalnya dapat

mengabsorsi banyak nutrien, adanya mekanisme defensif untuk

menanggulangi infeksi dan toksin. Selain itu dengan masuknya sari

makanan ke hati melalui saluran porta ikut menjaga pengaturan

homeostasis nutrisi.

Bila penderita sudah dapat makan peroral, modifikasi diet yang

diberikan yaitu :

makanan dalam porsi kecil namun sering,

diet tinggi karbohidrat, rendah protein dan rendah lemak,

hindari suplementasi besi untuk sementara,

hindari makanan yang emetogenik dan berbau sehingga

menimbulkan rangsangan muntah.

Pemberian diet diperhitungkan jumlah kebutuhan basal kalori

sehari-hari ditambah dengan 300 kkal perharinya.

3. Medikamentosa

Obat-obatan yang dapat diberikan diantaranya suplemen multivitamin,

antihistamin, dopamin antagonis, serotonin antagonis, dan

kortikosteroid. 1,3,4,6,7

Vitamin

Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6 seperti

pyridoxine (vitamin B6). Pemberian pyridoxin cukup efektif dalam

mengatasi keluhan mual dan muntah.

Anti histamin

Anti histamin yang dianjurkan adalah doxylamine dan

dipendyramine. Pemberian antihistamin bertujuan untuk

menghambat secara langsung kerja histamin pada reseptor H1 dan

secara tidak langsung mempengaruhi sistem vestibular,

menurunkan rangsangan di pusat muntah.

Dopamin antagonis reseptor

Dopamin antagonis reseptor diberikan selama terjadi mual dan

muntah, karena berperan dalam menghambat motilitas lambung.

8

Dopamin antagonis yang dianjurkan diantaranya prochlorperazine,

promethazine, dan metocloperamide. Prochlorperazin dan

promethazine bekerja pada reseptor D2 untuk menimbulkan efek

antiemetik. Metocloperamide bekerja di sentral dan di perifer. Obat

ini menimbulkan efek 9antiemetik dengan cara meningkatkan

kekuatan spincter esofagus bagian bawah dan menurunkan transit

time pada saluran cerna.

Serotonin antagonis

Pemberian serotonin antagonis cukup efektif dalam

menurunkan keluhan mual dan muntah. Obat ini bekerja

menurunkan rangsangan pusat muntah di medulla oblongata.

Serotonin antagonis yang dianjurkan adalah ondansetron.

Odansetron biasanya diberikan pada pasien hiperemesis

gravidarum yang tidak membaik setelah diberikan obat-obatan

yang lain.

Kortikosteroid

Pemberian kortikosteroid masih 9kontroversial karena

dikatakan pemberian pada kehamilan trimester pertama dapat

meningkatkan risiko bayi lahir dengan cacat bawaan.

Tabel 1. Obat-obatan untuk Tata Laksana Mual dan Muntah dalam Kehamilan 3

Agen Dosis Oral Efek samping Keterangan

Vitamin

Vitamin B6 10-25 mg setiap 8

jam

Sedasi sebagai terapi lini

pertama

Anti histamin

Doxylamine 12,5-25 mg setiap

8 jam

Sedasi

Dipenhydramine 25-50 mg setiap 8

jam

Dopamin antagonis

9

Prochlorperazine 5-10 mg setiap 6

jam

Promethazine 25 mg setiap 4-6

jam

Metoclorpramide 10 mg setiap 6

jam

Tardive dyskinesia Pemberian obat lebih dari 12 minggu meningkatkan risiko Tardive dyskinesia

Serotonin antagonis

Ondansetron 4-8 mg setiap jam Konstipasi, diare, sakit

kepala, fatigue

Kortikosteroid

Metilprednisolon 16 mg setiap 8

jam selama 3 hari,

kemudian dosis

diturunkan selama

2 minggu

Sedikit meningkatkan

risiko bibir sumbing

jika digunakan

sebelum 10 minggu

usia gestasi

4. Terapi psikologik

Perlu diyakinkan kepada pasien bahwa penyakitnya dapat

disembuhkan. Hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan dan

persalinan karena itu merupakan proses fisiologis, kurangi pekerjaan

serta menghilangkan masalah dan konflik lainnya yang

melatarbelakangi penyakit ini. Jelaskan juga bahwa mual dan muntah

adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda, dan akan

menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.5

Terapi Alternatif

a. Akupunktur

Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah masih

menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik akupuntur

Neiguan P6 di pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak

konsisten dan penelitiannya masih terbatas karena kurangnya uji yang

10

tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat efek

yang menguntungkan dari penggunaan acupressure, namun The

Systematic Cochrane Review mendukung penggunaan stimulasi

akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis antiemetik. Stimulasi ini

dapat mengurangi risiko mual. Terapi stimulasi saraf tingkat rendah pada

permukaan volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan

muntah serta merangsang kenaikan berat badan.1,3,4,6

b. Jahe

Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk

penatalaksanaan mual dan muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber

officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan nonfarmakologik dengan efek

yang cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat

pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated

gene (Cag) A+ yang sering menyebabkan infeksi. Empat randomized

trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih efektif daripada plasebo dan

efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek samping berupa refluks

gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak

ditemukan efek samping signifikan terhadap keluaran kehamilan.

Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe bubuk per oral, empat kali

sehari.1,3,4,6

H. Komplikasi

a. Bagi ibu hamil

Muntah yang terus menerus pda ibu dapat menyebabkan dehidrasi,

ketidakseimbangan elektrolit dan ketosis. Kondisi yang lebih buruk dapat

menyebabkan :

Ensefalopati Wernicke

11

 Ensefalopati Wernicke adalah sindrom yang ditandai dengan nistagmus

diplopia dan gangguan mental. Ensefalopati Wernicke terjadi akibat

kerusakan sel-sel otak pada daerah thalamus dan hipotalamus akibat

kekurangan vitamin B1 (Thiamin). Salah satu fungsi thiamin adalah

membantu sel-sel otak untuk menghasilkan energi dari gula sehingga

ketika kadar thiamin dalam otak rendah, maka sel otak tidak dapat

menghasilkan energi yang mencukupi untuk menjalankan fungsinya. Pada

penderita hiperemesis gravidarum yang berkepanjangan semakin lama

akan kekurangan zat gizi yang dibutuhkan karena setiap makanan yang

dimakan akan dimuntahkan. Salah satunya adalah asupan Vitamin B1

(thiamin) yang biasanya dihubungkan dengan konsumsi karbohidrat. 1,4

b. Bagi Janin

Pada ibu yang mual muntah tidak begitu berat tidak ditemukan

adanya gangguan pada kehamilan, pertumbuhan dan perkembangan janin.

Sedangkan pada kasus hiperemesis gravidarum yang tidak terkontrol telah

dihubungkan dengan retardasi pertumbuhan janin dan kematian janin.

Resiko rendah kelainan sistem saraf pusat dan malformasi muskulokeletal

juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu dengan hiperemesis

gravidarum. 1,4

I. Pencegahan 1

1. Istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti

makanan pedas, makanan berlemak, atau suplemen besi.

2. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan

dan minuman dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif

untuk mengatasi mual dan muntah derajat ringan. Jenis makanan yang

direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk

susu, kacang panjang, dan biskuit kering.

3. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral disarankan sebagai

tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan

pemenuhan kebutuhan kalori.

12

4. Konsumsi makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki

efek positif karena bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual.

5. Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual.

J. Prognosis

Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dan kenaikan berat

badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg) memiliki risiko yang lebih

tinggi untuk melahirkan bayi dengan berat badan lahir rendah, kecil untuk

masa kehamilan, prematur, dan nilai APGAR lima menit kurang dari

tujuh. 1,3

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum

sangat memuaskan. Sebagian besar penyakit ini dapat membaik dengan

sendirinya pada usia kehamilan 20-22 minggu, namun demikian risiko

rekurrensinya meningkat pada wanita yang mempunyai riwayat

hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya. Dan pada tingkatan

yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu dan janin. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Bottomley, Cecilia. Management Strategies for Hyperemesis. Best

Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2009:549-64.

2. Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N. Hyperemesis Gravidarum, A

Literature Review. Human Repro Update. Sep-Oct 2005;11(5):527-39.

13

3. Gunawan Kevin, Samuel Paul, Ocviyanti Dwiana. Diagnosis dan Tata

Laksana Hiperemesis Gravidarum. Artikel Pengembangan Pendidikan

Keprofesian Berkelanjutan (P2KB). Nov 2011;61(11):458-64.

4. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing Hyperemesis

Gravidarum : A Multimodal Challenge. Biomed Central Medicine of

Journal. 2010:2-12.

5. Parrish CR. Management of Hyperemesis Gravidarum with Enteral

Nutrition. Practical Gastroenterology. Jun 2008:15-31.

6. Buhling KJ, David Matthias. Nausea and Hyperemesis Gravidarum.

Gynakol Geburtsmed Endokrinol. 2008;4(1):36-48.

7. Sheehan Penny. Hyperemesis Gravidarum Assessment and Management.

Australian Family Physician. Sept 2007;36(9):698-701.

14