HTP IDIOPATHIQUE - SAHGEED

HTP IDIOPATHIQUE

Dr M.S. BENAMIRA

Dr R . OULD GOUGAM

Séminaire atelier

janvier 2011

Ce n’est pas une cirrhose!!!!

Femme 48 ans 5ème épisode sévère d’Hgie digestive

• Thrombose porte extra-hépatique

• Bilharziose

• Fibrose hépatique congénitale

• Maladie veino-occlusive

• Hyperplasie nodulaire regénérative

• Cirrhose biliaire primitive ou secondaire (stade pré-cirrhotique)

• Syndrome d’obstruction sinusoïdale

– Radiochimiothérapie après greffe de moelle

– toxique

– Chimiothérapie (cancer colorectal)

• Secondaires à d’autres affections: amylose, Rendu-Osler, mastocytose

• HTP idiopathique

HTP intra-hépatique non cirrhotique

Définition HISTOLOGIQUE - Lésions d’obstruction veinulaires portales - ± autres lésions vasculaires (dilatation sinusoïdale, hyperplasie nodulaire régénérative) - sans cirrhose IPH : Diagnostic d’exclusion

Définition CLINIQUE Hypertension portale, sans cirrhose, sans étiologie connue

HTP idiopathique

• Banti (Italie: 1884-1910): Banti’s disease

SPM et anémie cryptogénétique, 3 stades:

St I: SPM +anémie

St II : intermédiaire

St III: ascite, Hgie digestive, IHC

• Mitamura (japon:1916):

Aspects histologiques non compatibles avec cirrhose: « Pseudo-cirrhose »

• Whipple (NK:1945): Analyse 1189 cas de splénopathies (17 ans):

Concept : « HTP / SPM congestive »

SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 22, NUMBER 1 2002

Historique

• Imanaga (Japon: 1962): étude hémodyn. chirurg.

« HTP par bloc intra hépatique pré sinusoïdal »

• Ramalingaswami (Inde, 1962):

« non-cirrhotic portal fibrosis: NCPF »

• Mikkelsen (Los Angeles, 1965):

« Hepatoportal sclerosis »

• Nayak (Inde, 1969):

NCPF = « Obliterative portal venopathy of the liver »

• Dénomination actuelle:

« Idiopathic portal hypertension »

SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 22, NUMBER 1 2002

Épidémiologie

• Incidence , âge et sexe : variables

Japon: 0.75/100000 hab. ( 1985) (*)

âge moy: 5ème _ 6ème décade

Prédominance féminine (sex rato : 1/3)

En baisse depuis 1970 actuellement 8-20 nouveau cas/an

Inde: prédominance masculine (sex rato : 2/1 à 4/1)

Age moy.: 30 à 35 ans

en baisse depuis 1990

• Rare en occident:

Ludwig (Mayo Clinic) : 0 cas

(*) Iwata H. et al. Tokyo: Ministry of Health and Welfare, 1986: 117-129

n age H/F Période

Japon(1988) 671 44.5 1/3

51.8

Los Angeles 36 41.9 17/19 18 ans

(Mikkelsen’s:1965) 48.7 2 cas/an

London 59 46 42/16 30 ans

(Kingham:1981)

Bordeaux 10 - - 8 ans

(Bioulac-Sage: 1995)

Paris 28 41.8 20/8 8 ans

(Valla: 2002)

OKUDAIRA , OKUDA et al SEM IN LIVER DIS 2002

Épidémiologie

SARIN et al HEPT INTL APASL recommendations 2007

Pathogénie

• Incomplètement élucidée • Lésion initiale : Dévastation des radicaux terminaux des V. portes avec fibrose portale Mal perfusion portale Atrophie parenchyme hépatique • Hypothèses: - Thrombose VP intra-hépatique (BAUYER) : exclue SPM n’est pas congestive : flux V. splénique Coagulopathies rares dans l’IHP Études de nécropsie : absence de thrombose


- Auto-immunité : * Japan Research Committee of IPH:

+++ probable

Fréquence affections auto-immunes: LED,connectivites

Auto-Ac: anti-DNA 69.2% ; FAN 24.1% ;

anti-microsomes 21.5%

Anlies. Immunologiques chez les patients IPH

* Nakanuma :

Connective tissue GF : important facteur fibrogénèse

CTGF Fibroblastes matrice extra-cel.

* Inde : typage HLA-DR3 +++

Rôle infection intra-abdominale:

injection intra-portale E.Coli fibrose portale aigue

incidence IPH au Japon / Inde


Clinique • Présentation clinique :

Anémie

Splénomégalie

RVO

• Ascite transudative

• ictère

• encéphalopathie

• Signes cliniques d’ insuffisance hépatocellulaire sont exceptionnels

OKUDA et al HEPATOLOGY 1985

très rare se voient après un épisode

hémorragique

Clinique • Présentation clinique :

Anémie

Splénomégalie ( Pds moy. = 723 g)

RVO

SARIN et al Am J Gastroenterol 2006

Paraclinique

• Biologie : EFH normale ( minime globulines)

Pan cytopénie ( splénisme)

• Echo. Abdominale / scanner . Abdominal :

SPM + dilatation A. et V. spléniques

Circulation collatérale extra-hépatique

+/- foie dysmorphique (atrophie)

(*) SARIN et al HEPT INTL APASL recommendations 2007

Paraclinique

• Hémodynamique:

HTP pré sinusoïdale

p.VSH bloquée normal ou légérement élevée)

p.VP et p.VS : élevées

Flux portal et splénique

Résistances portales intra-hépatiques (shunts -)

SARIN et KAPOOR J gastroenterol and hepatology 2002

Anatomopathologie

Lésions hépatiques IPH sont caractérisées :

- Degré variable de fibrose portale et

phlébosclérose du système V. portal

Variables:

d’un individu à un autre

En fonction du stade et de la sévérité

- distribution hétérogène

- Lésions non pathognomoniques


Aspects macroscopiques

- Atrophie du parenchyme hépatique:

+ grade et distribution inhomogènes

+ variable d’un individu à l’autre

- Formation pseudo nodules

- SPM marquée


IPH : Forme et dimensions des 2 lobes non déformées .

Surface lisse

Capsule non épaissie

Vésicule biliaire distendue

IPH :

L. droit : atrophique

capsule ridée

Surface lisse

L. gauche : trophique +

nodules larges,

taille inégale


IPH : Tranche de section

• Bord > ondulé de façon inégale

• Phlebosclerose bilatérale marquée des principales branches portales

intra-hépatiques (thrombus frais), et atrophie apparente Lobe droit

• L. Gche: branches portales sont élargies de façon circulaire.

VSH sont comprimées et déformées (F. courte)


Classification Classification de Nakanuma:

Stade I: absence d’atrophie

parenchymateuse , foie non

atrophique surface lisse

Stade II: atrophie parenchyme

périphérique, foie non atrophique

surface ondulée

Stade III: atrophie parenchyme

périphérique, foie atrophique

surface ondulée finement

nodulaire

Stade IV : thrombose VP intra

hépatiques ou bifurcation VP

NAKANUMA et al patho research § pract 2001

Aspects microscopiques

• Fibrose portale :

• Lésions du Parenchyme hépatique: HNR + collapsus

• Lésions des Veines hépatiques : Phlébosclerose


Aspects microscopiques • Fibrose portale :

- VP intra hépatiques: Épaississement Intima

hypertrophie musculaire / fibrose Média

Réduction lumière/ fibrose C biliaires

- EP périphériques:

VP souvent absentes, dévastées par la fibrose

2 types de fibrose:

* Fibrose circulaire compacte + rétrécissement marqué des

branches portales périphériques : caractéristique IPH

* Fibrose septale +extension parenchymateuse: spikelike fibrosis

- Vaisseaux aberrants: cavernome microscopique


Aspects microscopiques

• Lésions du Parenchyme hépatique:

- Architecture conservée / collapsus aux stades avancés( sous

capsulaire +++)

- Nodules hyperplasiques rares, non entourés de fibrose

• Lésions des Veines hépatiques : Phlébosclerose marquée


Aspect rond caractéristique des EP:

•Fibrose marquée Intima et Média +réduction modérée lumière

•Fibrose concentrique canaux bil.


La +part des EP périphériques sont rapprochés . La fibrose est sévère, les EP sont à peine reconnaissable.

Sur cette aire, le parenchyme hépatique est remarquablement atrophique

La + part des EP :

dévastés par de la fibrose rudimentaires ou résiduels rapprochés

Les V. portes sont indétectables

Veinopathie oblitérative V. portes périphériques:

Intima infiltrée de cel. inflammatoires avec œdème marqué, réduisant la lumière.


Fibrose septale extensive au parenchyme hép. , liant les EP à la VCL . Cet aspect de

fibrose portale est non spécifique


Aspect rond des EP: réduction marquée lumière

des VP et fibrose portale dense

( fibrose typique de l’IPH)

Vx aberrants:

Vx dilatés connectés à VP périphérique , avec extension au lobule hépatique

Nodule hyperplasique(HNR):

Comprime les hépatocytes atrophiés (non délimité de fibrose septale)

La capsule est épaissie et déchiquetée


Cavernome microscopique


Lésions des Veines hépatiques : Phlébosclerose marquée Rapprochement entre elles des petites et grosses veines hépatiques dans les régions atrophiée

A study of 66 patients with idiopathic portal hypertension

Nakunuma Y, Hoso M, Sasaki M et al. Histopathology of the liver in non-cirrhotic portal hypertension of unknown etiology. Histopathology 1996; 28: 195–204.


consiste en la prise en charges de l’hémorragie • Hémorragie aiguë •Prophylaxie primaire et secondaire Bétabloquants Endoscopie (ligature, sclérose) Shunt porto-systemique / dévascularisation Interventions radio guidées

Prise en charge de l’HTP idiopathique

BAVENO V 2010

Traitement non specifique : mesures de réanimation = cirrhose Traitement vasoactive + ATB : 5j traitement endoscopique(< 12h): LVO si impossible sclerotherapie Si persistance de l’hémorragie : TIPS dévascularisation / shunt Récidive précoce : <5j : 2eme geste endoscopique TIPS ou sinon tamponnement chirurgie GOV II / IVG : colle biologique GOV I : au choix : colle biologique ou ligature élastique

Prise en charge des hémorragie aigue

BAVENO V 2010

Rupture de VO

TTT vasoactif + antibiotique

TRTEndoscopie < 12 h

TTT vasoactif 5 j

Prise en charge des hémorragie aigue

BAVENO V 2010

Contrôle hémorragie

Prévention secondaire

Récidive précoce 5 j

2e tt endoscopique

Pas de contrôle ou récidive

± tamponnement

T I P S

SARIN et al : 50 patient BB + LVO : 8 IPH / 18 cirrhose A LVO : 9 IPH / 15 cirrhose A hémorragie (-) : 1 an Ligature est préférée ( grosses varices) Bétabloquants : extrapolation cirrhose A Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO) : Varices gastriques II Shunt chirurgicaux :ne sont pas recommander

Prophylaxie primaire


Ligature élastique : efficace chirurgie décompressive : efficace B bloquant : 1 seul étude (KIRE BMJ 1989 ) TIPS : études sont insuffisantes BRTO : (moins invasive / TIPS – CHIRURGIE) : fonction hépatique basse varices gastriques : hémorragie signes de pré rupture


Prophylaxie secondaire

Pronostic

• Bon :

meilleure que dans la cirrhose :

Traitement adéquat RVO : endoscopique ou chirurgical

Courbe de survie similaire/ pop. générale

• Causes décès :

Infections

Insuffisance hépatique ( rare )

Hémorragie massive

(1): Okuda K. et al. Gastroenterology1984; 86: 600-610

Cause of death in 65 autopsy cases of idiopathic portal hypertension

S. Sawada and al. J of Gastroenterology and Hepatology 2007

Comparaison entre IHP et Cirrhose

IPH Cirrhose

• Étiologie non élucidée virus,alcool,drogue,…

• Incidence Fréquent: japon , variable( pays à l’autre)

inde

• Age et sexe Incidence age moy. Incidence age moy.

> femme > Homme

• Clinique Inchangée progressive

• Processus pathol Dévastation des V. Formation pseudo-

portes intra-hépat. nodules diffus

Fibrose portale circul.

• Shunts intra-hépat Non Marqués

• Flux A. hépatique

• CHC NON Fréquente

• Autres Pas de transition

vers la cirrhose


CONCLUSION

• Rare en occident / pays en voie de développement

• Lésions histologique ne sont pas pathognomoniques

• Diagnostic d’exclusion

• Hémorragies digestives +fréquentes que dans la cirrhose

• La thrombose porte et l’ascite : aggravation de la maladie

• Pas d’études contrôlées randomisées pour la PEC

hémorragie ( extrapolée / cirrhose CHILD A )

• Pronostic est bon

Il faut y penser plus souvent

MERCI

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