Upload
propa
View
214
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
http://www.propa.dk/wp-content/uploads/2014/04/Hvorfor_forskelle_i_individuelle_behandlingstilbud.pdf
Citation preview
Forskelle(i(individuelle(behandlings2lbud(–(hvorfor?(
Gedske(Daugaard(Professor(
Onkologisk(klinik,(Rigshospitalet(
Klinisk'ordbog'
Lokal(sygdom(=(sygdom(lokaliseret(2l(prostata((Metasta2sk(sygdom(=(sygdom(der(har(spredt(sig(2l(knogler,(lymfekirtler(eller(andre(organer(udenfor(prostata((Kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(s2gende(PSA(ell.(tumorvækst,(trods(at(mandligt(kønshormon(((testosteron)(er(i(kastra2onsniveau(
Metasta2sk(kastra2onsresistent(prostata(cancer(=(mCRPC((
((
Lokal''
behandling'
Påvirkning'af'testosteron'niveauet'
Behandling'e8er''
LHRH'agonister''
og'an;androgener'
Død'
Kirurgi/strålebe-handling
Standard antihormon behandling
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om(
((
Lokal''
behandling'
Påvirkning'af'testosteron'niveauet'
Behandling'e8er''
LHRH'agonister''
og'an;androgener'
Kemoterapi'
E8er'kemoterapi'
Død'
Kirurgi/strålebe-handling
Standard antihormon behandling
SipuleucelCT' Docetaxel'C
Taxotere'
Cabazitaxel''C'
Jevtana'
Abiraterone'C'Zy;ga
Enzalutamide'C'Xtandi
RadiumC223'–'Alfaradin'C
Xofigo
Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa)
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om(
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Fysisk(“fit”(eller(alder(
Videnskabelig undersøgelse med taxotere
Det virkelige liv Patienter ældre end 75 år
Normal hjertefunktion Svær hjertesygdom: 1.5 % Forekomst af hjertesygdom: 13%
Selvhjulpen, nedsat aktivitet, kan ikke udføre arbejde
< 10%
50% vil falde i den kategori
Nyrefunktion – ikke over 1.5 gange øvre normal grænse
50% opfylder ikke kriteriet
Højere(risiko(for(at(fejle(noget(jo(ældre(man(er(
Alder(alene(har(ikke(betydning(ved(behandling(med(taxotere(
0.5 0.7 0.9 1.0 1.1 1.3 1.5
Alle patienter Age ≤ 68 years Age ≥ 69 years
PSA <115 ng/mL PSA ≥115 ng/mL
No pain Pain KPS ≤80% KPS ≥90% FACT-P <109 FACT-P ≥109
Fordel for taxotere Fordel for Mitoxantrone
Berthold D et al. J. Clin. Oncol. 2008; 26:242-45
No visceral disease Visceral disease
Berthold(D(et(al.(J.(Clin.(Oncol.(2008;(26:242e45((
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Performance status (PS) – WHO skala(
WHO'
0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning(
1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde(
2 (Ambulant(og(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Ude(af(stand(2l(at(udføre(egentligt(arbejde.(Oppegående(i(mere(end(50%(af(dag2merne(
3 (Kun(i(begrænset(omfang(i(stand(2l(at(klare(sig(selv.(Mobiliseret(2l(seng(eller(stol(i(mere(end(50%(af(dag2merne(
4 (Fuldstændig(uarbejdsdyg2g(og(ude(af(stand(2l(at(klare(sig(selv,(og(totalt(alængig(af(stol(eller(seng(
5 (Død'
(
FAKTOR( Pa2enter(Alle'randomiserede'pa;enter' 755' 0,70'(0,59–0,83)'
ECOG(status:(0,1( 694( 0,68((0,57–0,82)(ECOG(status:(2( 61( 0,81((0,48–1,38)(Målbar(sygdom:(Nej( 350( 0,72((0,55–0,93)(Målbar(sygdom:(Ja( 405( 0,68((0,54–0,85)(Antal(2dligere(kemoterapier:(1( 528( 0,67((0,55–0,83)(Antal(2dligere(kemoterapier:(≥2( 227( 0,75((0,55–1,02)(Alder:(<65( 295( 0,81((0,61–1,08)(Alder:(≥65( 460( 0,62((0,50–0,78)(Smerter(ved(baseline:(Nej( 314( 0,57((0,43–0,77)(Smerter(ved(baseline:(Ja( 310( 0,76((0,59–0,98)(S2gende(PSA:(Nej( 159( 0,88((0,61–1,26)(S2gende(PSA:(Ja( 583( 0,65((0,53–0,80)(Total(docetaxeledosis:(<225(mg/m²( 59( 0,96((0,49–1,86)(Total(docetaxeledosis:(≥225(to(450(mg/m²( 206( 0,60((0,43–0,84)(Total(docetaxeledosis:(≥450(to(675(mg/m²( 217( 0,83((0,60–1,16)(Total(docetaxeledosis:(≥675(to(900(mg/m²( 131( 0,73((0,48–1,10)(Total(docetaxeledosis:(≥900(mg/m²( 134( 0,51((0,33–0,79)(Progression:(Under(sidste(docetaxelebehandling( 219( 0,65((0,47–0,90)(Progression:(<3(måneder(eCer(docetaxel( 339( 0,70((0,55–0,91)(Progression:(≥3(måneder(eCer(docetaxel( 192( 0,75((0,51–1,11)(
Figuren(er(udarbejdet(af(Sanofi(på(baggrund(af(figur(2B(fra(de(Bono(et(al,(2010.((1. (de(Bono(JS,(et(al."Lancet(2010;(376(9747):(1147–54.(
Jevtana'
INTENTION'TO'TREAT'ANALYSE'AF'OS'I'SUBGRUPPER'DEFINERET'UD'FRA'BASELINE'KARAKTARISTIKA(
HR((95%(CI)(
Favoriserer(cabazitaxel( Favoriserer(mitoxantron(
(((((
0,25' 1' 2'0,5'
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Charlson(komorbiditets(indeks(point'
Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((karsygdom(
1(
Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2(
Demens( 1(
Bindevævssygdom( 1(
Mavesår( 1(
Sukkersyge( 1e2(
Kronisk(nyresygdom( 2(
Leukæmi,(lymfekræC( 2(
Anden(kræCsygdom( 2e6(
Leversygdom( 1e3(
AIDS( 6(
Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4(
Komorbiditet(o Tilstedeværelsen(af(en(eller(flere(sygdomme(foruden(den(sygdom(men(aktuelt(skal(i(behandling(for(
Charlson(komorbiditets(indeks(point'
Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((karsygdom(
1(
Blodprop(i(hjernen,(lammelse( 1e2(
Demens( 1(
Bindevævssygdom( 1(
Mavesår( 1(
Sukkersyge( 1e2(
Kronisk(nyresygdom( 2(
Leukæmi,(lymfekræC( 2(
Anden(kræCsygdom( 2e6(
Leversygdom( 1e3(
AIDS( 6(
Alder((fra(under(40(år(2l(80(år)( 0e4(
Meget(komorbiditet(kan(føre(2l(at(man(bringes(over(i(performance(2(
Overall'survival,'%''
Years'a8er'randomiza;on' Years'a8er'randomiza;on'
Ingen'eller'minimal'komorbiditet' Moderat'eller'svær'komorbiditet'
D‘Amico et al., JAMA. 2008, 299: 289-295
Strålebehandling(og(an2ehormonbehandling(
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
((
Lokal''
behandling'
Påvirkning'af'testosteron'niveauet'
Behandling'e8er''
LHRH'agonister''
og'an;androgener'
Kemoterapi'
E8er'kemoterapi'
Død'
Kirurgi/strålebe-handling
Standard antihormon behandling
Docetaxel'C
Taxotere'
Cabazitaxel''C'
Jevtana'
Abiraterone'C'Zy;ga
Enzalutamide'C'Xtandi
RadiumC223'–'Alfaradin'C
Xofigo
Denosumab'(Xgeva),'Zoledronic'Acid'(Zometa)
Hvilken(pa2entgruppe(er(der(tale(om(
Øget(overlevelse(
• Taxotere(• Zy2ga(• Jevtana(• Xtandi(• Xofigo(
↑ Overlevelse( ((
↑ (Smerterespons( ((
↑ (Livskvalitet( ((
↑ (PSAerespons(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
CRPC(+(s2gende(PSA(ell.(tumorvækst,(trods(mandligt(kønshormon((testosteron)(i(kastra2onsniveau(
Asymptomatisk Symptomatisk
2. linje mCRPC
3. linje mCRPC
1. linje mCRPC
Sygdomsprogression
4+. linje mCRPC
• Mål:(Forlænget(leve2d(med(symptomlindring(gennem(hele(forløbet(• Middel:(Op2mal(udnyhelse(af(alle(behandlingsmuligheder(• Forudsætning(
• Henvis(i(2de(• SkiC(behandling(i(2de(• Op2mal(sekvens(af(behandlinger(
Svigt(på(an2hormonel(behandling(og(metasta2sk(sygdom(
Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana(
1.(linje(
2.(linje(
3.(linje(
Xtandi/Zy2ga(
Taxotere(
Jevtana(
Taxotere(
Jevtana( Xtandi( Zy2ga(
4.(linje(?(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
Zy2ga( Xtandi(
Svigt(på(an2hormonel(behandling(og(metasta2sk(sygdom(
Xtandi( Zy2ga( Jevtana( Jevtana(
1.(linje(
2.(linje(
3.(linje(
Xtandi/Zy2ga(
Taxotere(
Jevtana(
Taxotere(
Jevtana( Xtandi( Zy2ga(
4.(linje(?(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
Zy2ga( Xtandi( Xofigo(
'
'
Zytiga efter taxotere Xtandi efter taxotere
Figurene(er(gengivet(af(Sanofi(fra(figur(1c(fra(de(Bono(et(al,(2011(og(figur(1c(fra(Scher(et(al,(2012(.(Begge(viser(radiologisk(PFS.(((1.(de(Bono(et(al.(N"Engl"J"Med"2011;(364:(1995e2005.(2.(Scher(H(et(al.(N"Engl"J"Med"2012;(367:(1187e1197.(
mCRPC(behandlingsmuligheder(
Mezynsky(J(et(al.(Ann(Oncol(2012,23,2943e2947(
PSA(decline(of((>(50%(in(9/35(ph.(
35(
Zy2ga((((((((((((((((((Taxotere(((
Små(undersøgelser(Rækkefølgen(Effekten(
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Kliniske undersøgelser - Hvorfor alt det besvær?((
Pa2entbehandlingen(bedres(
Behandlings(effekten(og(sikkerheden(opgøres(
Afdelinger(der(deltager(i(kliniske(undersøgelser(har(oCe(mulighed(for(2dligere(at(2lbyde(nye(behandlinger(
Information(
fuldt(informeret(
ærlige(opdaterede(data(
føle(sig(i(stand(2l(at(tage(s2lling(
træffe(egne,(ualængige(valg.(
(
Eksempler på in- og eksklusionskriterier o tidligere behandlinger
for sygdommen o målbare læsioner o performance status
o blodprøver indenfor definerede værdier
o andre maligne sygdomme o kroniske sygdomme o medicinsk behandling
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Den(op2male(behandling(
Hvad(kan(have(betydning?(
• Alder(• Performance(• Komorbiditet(• Behandlingsmuligheder(
– Tilgængelige(stoffer(– Sygdomsudbredning(– Andre(faktorer(
• Tidligere(behandling(– Resistens(– Bivirkninger(
• Viden(• Na2onale/interna2onale(retningslinier(• Hvorfor(forskelle(i(behandlings2lbud?(
Abiraterone(=(Zy2ga(Docetaxel(=(Taxotere(Enzalutamid(=(Xtandi(Cabazitaxel(=(Jevtana(Radium(223(=(alfaradin(=(Xofigo((
53(
WHO'
0 (Fuldt(ak2v(og(i(stand(2l(at(gennemføre(ak2viteter(uden(begrænsning(
1 (Begrænsninger(i(mere(belastende(fysisk(ak2vitet,(men(fortsat(ambulant(og(i(stand(2l(at(gennemføre(lehere(arbejde(
(
Blodprop(i(hjertet,(hjertesvigt,((Karsygdom,(nyresygdom,(diabetes,((leversygdom(
Sygdomsudbredning(Tidligere(behandling(
Tilbud(om(deltagelse(i(kliniske(forsøg(
Guidelines/retningslinier(