HYDROPS FETALIS - pingpong.ki.sepingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course07260/published/... · Cardiomegali Utslätad haustrering och förstorad placenta Eleonor Tiblad 2012-02-14

HYDROPS FETALIS

Eleonor Tiblad

Centrum för fostermedicin

Kvinnokliniken

Karolinska universitetssjukhuset

2012-02-14 1 Eleonor Tiblad

Vad är hydrops?

2012-02-14 Eleonor Tiblad 2

Ansamling av serös vätska i huden och kroppshåligheter

– ascites, perikardvätska, pleuravätska, hudödem,

placentamegali

Ökad mängd vätska i minst två lokaler

Vad är hydrops?


Ett symtom på en mängd olika sjukdomstillstånd!

Hydrops fetalis

Hjärtsvikt Hjärtfel

Arytmi

Kardiomyopati

Recipient vid TTTS

Myokardit Coxsackie

Parvovirus B19

Anemi Erytrocytimmunisering

Parvovirus B19

CMV

Alfa-thalassemi

Fetomaternell blödning

G6PD brist

Arteriovenös shunt Tumör

Vena Galena

Placentärt chorioangiom

TRAP (akardisk tvilling)

Kompression mediastinum Skelett dysplasier

Diafragmabråck

CCAM/sekvester

Larynx obstruktion

Hypoproteinemi Njursjukdom

Gastrointestinal sjukdom

Fetal infektion CMV

Toxoplasma

Rubella

Syfilis

Hepatit

Metabol sjukdom Mucopolysackaridos Gaucher´s sjukdom

Hurler´s sjukdom

Gangiosidos

Sialidos

Neuromuskulär Fetal akinesia deformation sequence

Kromosomal Trisomi 13, 18, 21

Turner

Triploidi

Osv… mer än 120 orsaker!


Vad är hydrops?

Hjärtsvikt

Ökat centralvenöst

tryck ökad kapillär

permeabilitet och

minskat lymfatiskt

återflöde

Lymfflöde

Osmotiskt plasmatryck

– hypoproteinemi


Ascites


ascites


Hydrothorax/pleuravätska



Perikardvätska

> 2 mm


Hudödem


Placentamegali


Hydrops fetalis

Immun – hemolytiska maternella antikroppar

Icke immun


Immun hydrops

Prevalensen av erytrocytantikroppar som kan

orsaka hemolytisk sjukdom (HFDN – hemolytic

disease of the fetus and neonate) hos gravida

kvinnor är ca 0.4% (1a trimestern).

Allvarlig anemi som kräver fetal blodtransfusion

ca 3-4%.


Immun hydrops


Erytrocytantikroppar

som kan orsaka fetal hemolys


Konsekvenser

Anemi

Hjärtsvikt med utveckling av hydrops fetalis

Hyperbilirubinemi

Kernicterus: bilirubin deponeras i basala ganglier och

hippocampus cerebral pares med varierande grad av

utvecklingsstörning.

IUFD eller neonatal död


Ascites


Hepatosplenomegali

Hudödem


Immun hydrops

Hydrops ovanligt om Hb >50 g/L (110g/L v18 – 160 g/l v40)

Anemi uppstår om de kompensatoriska mekanismerna är

otillräckliga. Vid allvarlig fetal anemi uppkommer hypoxi, nedsatt

leverfunktion och hjärtverksamhet, vilket resulterar i generella

ödem, ascites, pleura- och perikardexsudat (hydrops fetalis) och

slutligen intrauterin död. Generellt kan man säga att allvarliga

tecken på anemi inte ses med ultraljud förrän

hemoglobinkoncentrationen har sjunkit med mer än 50 procent.

Hepatosplenomegali

Ascites, pleuravätska

Vidgad navelven

Generella ödem/anasarca

Cardiomegali

Utslätad haustrering och förstorad placenta



Prov på barnafader och ev foster.

Följ antikroppstitrar/koncentration. Anti-D, -K (Kell) och -lilla c är

antikroppar med hög aktivitet och medför större sannolikhet för svår

immunisering. Här bör tätare prover tas redan vid signifikant

titerstegring lägre än titer 64.

Tidig svår immunisering är ovanlig och berör nästan alltid K- eller D-

immunisering. Här kan man undantagsvis se svår immunisering redan i

v. 19-20.

Flödesmätningar i a. cerebri media från ca v.20 med 1-2 veckors

intervall. Vid tecken på fetal anemi utförs kordocentes med bestämning

av Hb-koncentrationen. Om fetalt Hb<90g/l övervägs intrauterin

transfusion eller förlossning. Fördelaktigt om graviditeten kan bevaras

intrauterint fram till v.36.

Behandla fetal anemi före graviditetsvecka 34.

Handläggning


Falskt pos i 12%

Med cut-off på 1.5 MoM hittas 100% av foster med moderat och

uttalad anemi.

Flödeshastigheten ökar med graviditetslängd


Osäkerheten ökar

från graviditetsvecka

35 p.g.a. ökad andel

falskt positiva värden


Hur mäta MCA flöde?

A.cerebri media

Tvärsnitt strax nedom BPD planet –

circulus Willisi

Mät nära kärlavgången

Vinkel så nära 0° som möjlig

Helst utan fosterrörelser eller

fosterandning


Hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym/CCO)

och nedsatt blodviskositet ökad flödeshastighet


Intrauterin blodtransfusion

År 1963 utförde William Liley de första intrauterina

transfusionerna till ett humant foster.

Transfusionen gavs intraabdominellt och gjordes

då med hjälp av röntgengenomlysning.

Introduktion av anti-D profylax i början av 1970-

talet

1993 Daffos beskriver ultraljudsledd chordocentes

1994 Bang gör intravaskulära fetala transfusioner

Behandlas fram till v 34-35 och induktion i v 36-37




Intrauterin blodtransfusion – är det bra?


Study No of IUTs Perinatal survival PR complications

Van Kamp 2005

Leiden, Netherlands

740 89% 3.1% (1.6% fatal)

Somerset 2006

Birmingham UK

221 85% 7.6% (2.5% fatal)

Schumacher, Moise

Review 1996 (1982-

1994)

708 84% (2.0% fatal)

Tiblad et al,

Stockholm, 2011

284 92% 4.9% (1.4% fatal)

IVIG?


Överlevnad av hydropa foster (78%) signifikant lägre än

foster utan hydrops (92%). Lägst överlevnad av foster

som hade hydrops redan före graviditetsvecka 20 (55%).

Chansen att hydrops går tillbaka efter iut är korrelerat till

hur uttalad hydrops är vid första transfusionen.

Långtidsuppföljning?

The LOTUS study – long-term follow up after intrauterine

transfusions

2011

3-17 år

85% täckning

Normal utveckling i > 95%

Trots svår anemi sällan hypoxisk hjärnskada

< 5% utvecklingsstörning, CP, dövhet

Dåligt utfall ökad risk vid hydrops (OR ca 4), många IUT, svår

neonatal morbiditet, låg utbildningsnivå hos föräldrar


NIHF – non immune hydrops fetalis

ca 80%

Kardiovaskulär orsak 25%

Kromosomavvikelser 10%

Thorax lesioner 9%

Twin to twin transfusion 8%

Nonimmun fetal anemi 6%

Infektion 4%

Andra orsaker 16%

Oklar orsak 22%

Machin GA 1989


Kardiovaskulära orsaker

Strukturella hjärtfel

Hjärtsvikt/high output

failure

AV-fistlar/hypercirkulation

anemi

arytmi

Kompression

Aorta stenos/atresi

Coarctatio

AV commune

Truncus arteriosus

Hypoplastiskt vä kammar

hjärta

Pulmonalisatresi/insufficiens

Ebstein


Teratom


Chorioangiom


Godartad vaskulär tumör i placenta. Fungerar som

arteriovenös fistel.

AV block III


1: 15.000-20.000 levande födda

Uttalad bradykardi med ventrikelutlöst rytm

Dilaterad kardiomyopati (fibroelastos)

Associerat antingen med strukturella hjärtfel (1/3) eller SS-A och

SS-B antikroppar hos moder (2/3) icke infektiös myokardit

Gravida med SLE och Sjögrens syndrom kontrolleras för dessa ak.

Vid förekomst av ak är risken 1-5% för AV block III under

graviditeten.

Antikroppsmedierat AV-block III utvecklas successivt under andra

trimestern och ses oftast inte på RUL –majoriteten v 18-30

Hjärtrytm < 55 bpm associerat med fetal hydrops och intrauterin död

Behandling: steroider transplacentärt ????

Takyarytmier

Supraventrikulär takykardi (oftast AV re-entry) –

66-90%

Hjärtrytm 220-240 bpm

Förmaksfladder 10-30%

Hjärtrytm 220-240 bpm (ofta dubbel förmaksrytm

med AV-block II)

Sinustakykardi ovanligt

Fetal tyreotoxikos

Strukturella hjärtfel ovanligt, 1-5%

Mortalitet utan hydrops 0-4%

Mortalitet vid hydrops 25-30%


Takyarytmier

Mortaliten vid hydrops kan sänkas till 5-10% med behandling

Direkt administration till fostret kan övervägas vid uttalad

hydrops och placentamegali, annars transplacentär behandling.

Digoxin – minskad transplacentär transport vid hydrops

Flecainid (Tambocor)

Sotalol

Mfl..

Eller förlossning beroende på gestationslängd


Kromosomavvikelser

Beckwith-Wiedemann syndrome (trisomy

11p15)

Cri-du-chat syndrome (chromosomes 4 and 5)

Dehydrated hereditary stomatocytosis (16q23-

qter)

Opitz G syndrome (5p duplication)

Pallister-Killian syndrome (isochrome 12p

mosaicism)

Trisomy 10, mosaic

Trisomy 13

Trisomy 15

Trisomy 18

Trisomy 21 (Down syndrome)

Turner syndrome (45, X)

Hydrops finns ofta tidigt vid

kromosomavvikelser

T18

T21


Thorax lesioner

CCAM

Sekvester

Mediastinalt teratom

Diafragmabråck

Hydrothorax

Rabdomyosarkom

Cystiskt hygrom/lymfangiom

Trakealatresi

Mediastinal förskjutning –

kompression av hjärtat och

minskat venöst återflöde


Hydrothorax - isolerad

Incidens 1/15.000 graviditeter

Genes oftast kongenital

chylothorax (lymfatisk

missbildning)

Lunghypoplasi, hjärtsvikt

(hydrops),

esofaguskompression

(polyhydramnios)

Mycket dålig prognos om

hydrops utvecklas

Vid hydrops indikation för

behandling.

Shunt kan öka överlevnaden till

drygt 60%


Twin-to-twin transfusion


Icke immun fetal anemi

Hemolys (G6PD mfl)

Defekt erytropoes eller hemoglobinopatier (alfa-thalassemi,

parvovirus B19)

Blödning –fetal, fetomaternell, feto-fetal, AV-fistlar, hemangiom


Parvovirus infektion B19

- ”femte sjukan”

Ca 50% av gravida är mottagliga

Utbrott var 3-4:e år, vårvinter

Hematopoetiska precursor celler,

endotelceller, fetala myocyter,

trofoblast hämmad blodbildning

och nedsatt hjärtmuskelfunktion pga

myokardit

Vertikal transmissionsrisk ca 30%

med störst risk för fetal anemi och

hydrops om infektion sker i andra

trimestern

2-4 veckors inkubationstid

Feber, ledvärk, exantem 2012-02-14 Eleonor Tiblad 45

Parvovirus infektion B19

- ”femte sjukan”

Serologi moder IgM och IgG antikroppar

Om bekräftad serokonversion hos

infekterad kvinna i andra trimestern:

MCA-PSV flöde veckovis i 8-12 veckor

Om cordocentes PCR för B19 virus hos

foster

Behandling: oftast räcker det med en IUT

– nedsatt hematopoes, inte hemolys

Trombocytopeni vanligt och trombocyter i

kombination med erytrocytkoncentrat kan

behöva transfunderas


Alfa-thalassemi

α -thalassemia är fömodligen den vanligaste monogena

sjukdomen i världen.

Defekt hemoglobinsyntes

Ökad frekvens av hydrops i Sydostasien

Medelhavsområdet, Afrika

Homozygot alfa thalassemi är ej förenligt med överlevnad

Blodtransfusionskrävande


Infektion

Parvovirus B19

Cytomegalovirus (CMV)

Syphilis

Herpes simplex

Toxoplasmosis

Hepatitis B

Adenovirus

Ureaplasma urealyticum

Coxsackievirus type B

Listeria monocytogenes

Enterovirus

Myokard, benmärg, lever,

endotel…


Andra orsaker

- metabola sjukdomar/inlagringssjukdomar

Metabola sjukdomar

Enzymdefekter i lipidmetabolismen (Gaucher, Niemann-Pick,

Hurler). Leder till inlagring av metaboliter i olika vävnader.

Glykogeninlagring

Karnitin brist

Hypo- och hypertyroidism


Andra orsaker

- genetiska syndrom

Achondrogenesis, type IB (Parenti-Fraccaro

syndrome)

Achondrogenesis, type II (Langer-Saldino

syndrome)

Arthrogryposis multiplex congenita, Toriello-

Bauserman type

Arthrogryposis multiplex congenita, with

congenital muscular dystrophy

Beemer-Langer (familial short-rib syndrome)

Blomstrand chondrodysplasia

Caffey disease (infantile cortical hyperostosis;

uncertain inheritance)

Coffin-Lowry syndrome (X-linked dominant)

Cumming syndrome

Eagle-Barrett syndrome (prune-belly syndrome;

since 97% males, probably X-linked)

Familial perinatal hemochromatosis

Fraser syndrome

Fryns syndrome

Greenberg dysplasia

Lethal congenital contracture syndrome

Lethal multiple pterygium syndrome (excess of

males, so probably X-linked)

Lethal short-limbed dwarfism

McKusick-Kaufman syndrome

Myotonic dystrophy (autosomal dominant)

Nemaline myopathy with fetal akinesia sequence

Noonan syndrome (autosomal dominant with

variable penetrance)

Perlman/familial nephroblastomatosis syndrome

(inheritance uncertain)

Simpson-Golabi-Behmel syndrome (X-linked

[Xp22 or Xp26])

Sjögren syndrome A (uncertain inheritance)

Smith-Lemli-Opitz syndrome

Tuberous sclerosis (autosomal dominant)

Yellow nail dystrophy with lymphedema

syndrome (autosomal dominant


Varför viktigt med diagnos?

Prognos!

Behandling?

Utredning

Anamnes (tidigare IUFD? Infektion? Kusingifte?)

Ultraljud

Missbildningar?

Hjärta och hjärtrytm, hjärteko

MCA flöde

Blodprov moder

Erytrocytantikroppar, f-Hb,TORCH, parvovirus

Amniocentes

QF-PCR och kromosomodling

PCR TORCH, parvovirus, adenovirus, enterovirus

Fibroblaster (metabol sjd)

Chordocentes?

Oklar hydrops – CGH array??


Vad kan vi behandla?

Intrauterin blodtransfusion (erytrocytimmunisering, fetal

blödning, parvovirus, thalassemi)

Shunt (hydrothorax, makrocystisk CCAM)

Laserkoagulation/RFA (TTS, TRAP)

Transplacentär medicinsk behandling (takyarytmier, AV-block

III?)

Fetal kirurgi – SCT, CCAM, CDH

Intrauterin stamcellstransplantation??

Genterapi??


Graviditetskomplikationer

Symtomgivande polyhydramnios

PTL

PPROM

Mirror syndrome/Ballantyne syndrome

Undvik prematuritet



Tack!

[email protected]

Documents

HYDROPS FETALIS - pingpong.ki.sepingpong.ki.se/public/pp/public_courses/course07260/published/... · Cardiomegali Utslätad haustrering och förstorad placenta Eleonor Tiblad 2012-02-14