MALNUTRİSYONLU HASTAYA YAKLAŞIM

Doç.Dr. Leyla Tümer

Gazi Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim

DalıBeslenme ve Metabolizma Bilim Dalı

Ağır malnutrisyonlu çocuğu tanıma

Erime: Ağır yağ ve kas kaybı“Bir deri bir kemik görünümü” MARASMUS

Bakılacak noktalar:Önden: Kostalar detaylı olarak

görülebiliyor mu?Üst ekstremite derileri gevşek

mi?Uyluk derileri gevşek mi?

Arkadan: Omuz ve Kosta kemikleri kolayca görülüyor mu?

Kalçada çöküklük.Çok ağır olgularda kalça ve uyluklarda cilt

katlantıları mevcut

Ödem: ağır malnutrisyon kriteri olması için her iki ekstremitede olmalıKWASHİORKOR

• Dermatozis: Ödemli hastalarda daha sık

Göz bulguları

SINIFLAMAORTA AĞIR

_______________________________________________Simetrik ödem - +

Boya göre ağırlık -3< SDS<-2 SDS<-3%70-79 %70<

Yaşa göre boy -3< SDS<-2 SDS<-3% 85-89 %85<(KRONİK MALNUTRİSYON)

• Bodurluk: Yaşa göre boyun kısa olması: Kronik malnutrisyon kriteri Ayaktan tedavi edilmeli

• Boya göre vücut ağırlığının % 70’in veya -3SD’nin altında olması ağır malnutrisyon kriteri

Hastaneye yatırma endikasyonu:

• Boya göre vücut ağırlığının % 70’in veya -3SD’nin altında olması

ve/veya• Her iki alt ekstremitede ödem

• Fatma Besinsiz, 20 aylık kız hasta

• Boy: 67 cm, • VA: 6.5kg

?

• Ayşe Küçük, 6 aylık kız hasta, Boy: 60 cm, VA: 4 kg

?

• Ali Zayıf 18 aylık erkek hasta, boy: 65 cm, VA: 4.8 kg

?

• Kezban Kaşektik 18 aylık kız hasta Boy: 70 cm, VA: 5.8kg

?

Öykü• Bu hastalık döneminden önceki olağan diyeti• Son birkaç gündeki sıvı ve gıda alım öyküsü• Anne sütü öyküsü• Son zamanlarda gözlerinde çöküklük ?• İshal ?, tipi, kanlı? Sulu?• Kusma• İştah kaybı• En son ne zaman idrar yaptığı• Aile ortamı: sosyal öykü• Öksürük• Kızamıklı ile temas• Doğum ağırlığı• Gelişim basamakları• Aşılar

Fizik Muayene• VA, boy• Ödem• Karaciğer büyüklüğü hassasiyet• Abdominal distansiyon, barsak sesleri• Ağır palmar solukluk• Şok bulguları: soğuk el ve ayaklar, zayıf nabız, bilinç

kaybı• Vücut ısısı. Ateş /hipotermi• Susama hissi• Göz bulguları: kuru konjuntiva, Bitot lekesi, korneada

bulanıklık, ülserasyon, keratomalazi• Lokalize enfeksiyon bulguları: KBB, cilt enf.u, pnömoni• Ağız ülserleri• Cilt bulguları• Solunum hızı ve tipi: Pnömoni / Kalp yetmezliği• Gaita görünümü

Laboratuar• Yararlı olabilecek testler

– Kan şekeri– Hb/Htc– İdrar mikroskopisi/kültür– Gaita mikroskopisi– PA akciğer grafisi

• Çok az veya hiç önemi olmayan laboratuar testleri– Serum proteinleri: tedavide yeri yok. Prognoz

açısından önemli– Elektrolitler: Uygunsuz tedaviye neden

olabilir.

Yeter Kadersiz

20aylık kız çocuğu zayıflık, iştahsızlık, çevreyle ilgisizlik yakınmaları ile hastaneye getirildi.

Öyküsünden anne sütünün tek başına iki ay verildiği, daha sonra sulandırılmış inek sütü, çorba, yemek suları, nişasta ve un kavurma verildiği, ara sıra yumurta sarısı ve yoğurt yediği ancak son zamanlarda hiçbir gıdayı istekli almadığı,

2 ay önce kızamık ve bronkopnömoni tanısı ile hastanede yatırılarak ilaç tedavisi uygulandığı, daha sonra üç gün süren ishal geçirdiği, şu anda da gaita kıvamının ara ara cıvık olduğu ancak kusmasının olmadığı,

Özgeçmişinden ailenin beşinci çocuğu olduğu, doğum ağırlığının 3400 gr olduğu, prenatal, natal özellik olmadığı. 2 aylıkken aşıları için sağlık ocağına götürüldüğünde vücut ağırlığının 4300gr, boyunun 56cm olduğu öğrenildi.

Aşıları: BCGnin iki aylıkken yapıldığıDBT ve polio aşılarının iki kez yapıldığı ancak taşınmaları nedeniyle diğer aşılarını yaptırmadıkları öğrenildi.

Başını 2 aylıkken dik tuttuğu, iki aylıkken gülümsemeye başladığı, 6 aylıkken desteksiz oturmaya başladığı ancak son zamanlarda çevre ile ilgisinin azaldığı ve apatik olduğu belirtildi.

Herhangi bir ilaç veya vitamin desteği almadığı öğrenildi.

Soygeçmişinden annesinin 32, babasının 36 yaşında olduğu, diğer kardeşlerinin 9, 7, 5, ve 4 yaşlarında ve kız oldukları annesinin yeniden hamile olduğu öğrenildi.

Aile öyküsünden 6 ay önce köyden şehire taşındıkları, babasının ilkokul mezunu olduğu ve şu anda geçici işlerde çalıştığı, annesinin ilkokul 4’den terk ve ev hanımı olduğu öğrenildi. Şu anda akrabaları ile beraber gecekonduda kaldıkları saptandı.

Fizik inceleme• Vücut ağırlığı:

3875gr• Boy: 67 cm• Vücut ısısı:35oC• Genel durumu orta,

çevre ile çok ilgili değil. Cilt altı yağ dokusu azalmış ve soluk görünüyor.

• Yeter’in Boya göre ağırlık yüzdesi veya SDS’i :?

• Yeter hastane’ye yatırılmalı mı?• Hangi laboratuar tetkiklerini acil isteyelim?• Kan şekeri 40mg/dl, Hb: 7g/dl• Acil yapılması gerekenler?• Hipotermi ?• Hipoglisemi ?• Ağır anemi ?• Şok?

• Ahmet K., 9 aylık erkek hasta, 3hafta önceki sel baskınından beri hasta olduğu, iyi beslenmediği belirtiliyor

• 3 gündür ishal ve kusma yakınması var. Boy:64 cm, VA: 4.4 kg Vücut ısısı: 38oC, ödemi (-)

• Kan şekeri: 60mg/dl• Kan alınırken ağladı ancak göz yaşı yoktu.

Turgoru bozulmuştu. Ağzı kuru idi.• Dehidratasyon?• Acil tedavi?

• Kemal Y. boyu:77cm, VA:8kg, alt ekstremitelerinde ödem (+)Hipoglisemi, hipotermi, şok bulgusu yok.Komplikasyon (-)ANTİBİYOTİK ?

• Arife T. 6kg ağırlığında ağır malnutre, hipoglisemik, hipotermik, cilt bulguları (+), şok (-)ANTİBİYOTİK ?

• Düriye S. 2 yaşında Boyu:82cm. VA: 7.9kg Hasta görünümde ve sık soluyor, göğsünde çekilmeleri var.ANTİBİYOTİK?

Enfeksiyon• İlk başvuruda rutin olarak geniş spektrumlu bir

antibiyotik başlanmalıdır.Antibiyotik seçenekleri:• Komplikasyon yok ve gösterilebilmiş bir

enfeksiyon yoksa: Co-trimoxazole oral 5 gün • Çocuk ağır hasta (apatik/letarjik) veya

komplikasyon varsa (hipoglisemi, hipotermi, cilt lezyonları, solunum yolu enfeksiyonu veya İYE varsaAmpisilin 50mg/kg parenteral + Gentamisin 7.5mg/kg parenteral 7gün süre ile

• 48 saat içerisinde genel durumunda düzelme olmazsa kloramfenikol eklenir.

• 5 günlük antibiyotik tedavisinden sonra iştahsızlık devam ediyorsa 10 güne tamamlanmalıdır.

Beslenme ?

İlk müdahale

• Amaç hastayı stabilize ederken ölümü önlemek.

• İlk gelişde kan al, kan şekeri, CBC ve kan grubu bak.

• Acil tedavi gerektiren bulguları sapta ve tedavi et.

• Hasta mutlaka özel bir servise alınmalı• Yakın takip edilmeli• Enfeksiyona duyarlı olduğu için izole

edilmeli

Hipotermi

• Rektal ısı 35.5 oC’nin altında ise• Beslenmeye hemen başla (Eğer gerekli ise

önce hidrate et)• Çocuğu ısıt

– Başınıda kapsayacak şekilde giydir,– Sıcak bataniye ört– Yanına ısıtıcı veya lamba koy (Sıcak su şişesi

koyma)– Çocuğu annesinin göğsüne ver (cilt cilde

teması sağla ve üstlerini ört)– Antibiyotik ver

İzlem

• Rektal ısı 36.5oC’nin üstüne çıkana kadar 2 saatte bir ölç. (Isıtıcı kullanılıyorsa ½ saatte bir)

• Çocuğun her zaman, özellikle geceleri üstünün kapalı olduğunu kontrol et

• Temasla sıcaklığını kontrol et• Hipotermisi varsa kan şekeri bak

Önlem

• Oda sıcaklığı 25- 30oC olmalı• 2 saatte bir besle• Gece boyunca da beslemeye devam et• Üstü örtülü ve giyinik olsun• Pencere kenarından ve hava akımından uzak tut• Fizik muayene öncesi ellerini ısıt• Kuru tut, ıslak bezlerini, yatağını hemen değiştir• Uzun süreli banyo, fizik muayene vs önle• Banyodan sonra iyice kurula• Geceleri ısınması için annesi ile beraber yatır

Hipoglisemi• 54mg/dl’nin • Bulguları: hipotermik, letarjik, gevşek, bilinç

bulanıklığı, konvülzyon

• Malnutrisyonlu çocukta terleme ve solukluk olmaz.

• Hastaneye gelişlerinde genellikle hipoglisemiklerdir. Özellikle kusma (+), yiyemiyecek kadar hasta ise, yemek yemeden çok yol gelmiş ve muayene için beklemişlerse.

• Hipoglisemi + hipotermi Enfeksiyon

• Aksiller 35 o C’nin, rektal 35.5 oC’nin altında mutlaka kan şekerine bak.

• Her iki durumun tedavisi içinde sık beslenme önemli

Tedavi• Bilinç açık, kan şekeri 54mg/dl’nin altında ise

– 50ml %10’luk dekstroz veya 1 tatlı kaşığı toz şeker +3.5 tatlı kaşığı su karışımını oral veya /NG ile bolus olarak ver.

– Oral beslenmeye başla ilk 2 saat her yarım saatte bir 2 saatlik miktarın ¼’ünü ver

– Antibiyotik başla– Gece ve gündüz 2 saatte bir besle

• Bilinç kapalı, nöbet geçiriyor veya letarjikse– %10 dekstroz 5mg/kg İV ver ve NG ile devam et

İzlem

• 2 saat sonra tekrar kan şekeri bak (Birinci tedaviden sonra çoğunluk 30 dakika içerisinde stabilize oluyorlar. Tekrar 54 mg/dl altına düşerse 2. bir kez yükleme yap ve düzelene kadar 30 dakikada bir besle)

• Rektal ısı 35.5 oC’nin altına düşerse tekrar kan şekeri bak.

• Bilinç durumu bozulursa kan şekeri bak.

Önlem

• 2 saatte bir besle direk beslemeya başla veya gerekliyse önce hidrate et.

• Daima gece boyunca da beslemeye devam et.

• Kan şekeri bakamıyorsan tüm ağır malnutrisyonlu çocukları hipoglisemik kabul et ve ona göre tedavi et.

Stabilizasyon döneminde çocuğun beslenmesi

• Çocuğun hassas fizyolojik durumu ve düşük homeostatik kapasitesi nedeniyle besleme çok dikkatli yapılmalıdır.

• Servise yatırıldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede beslenmeye başlanmalı ve ilk başta sadece temel fizyolojik işlemlerin yürümesini sağlayacak miktarda enerji ve protein verilmelidir.

• Az az ve sık sık düşük ozmolariteli ve düşük laktozlu mamalarla besleme

• Oral /NG yolla, hiçbir zaman parenteral yol tercih edilmemeli

• İlk gün 2 saatte bir ve mutlaka gece beslemeye devam edilmelidir.

• 100Kcal/kg/gün • 1-1.5g protein/kg/gün• 130ml/kg/gün sıvı (Eğer ağır ödemi

varsa 100ml/kg/gün) Vücut ağırlığı aşırı sıvıya bağlı yaklaşık % 30 oranında artar. İlk dönemde ağırlık artsa bile yeni VA’na göre hesaplama yapılmaz. Başlangıç maması ile kilo alması beklenmez. (Rehidratasyon dönemi hariç)

• Anne sütü alıyorsa anne sütüne devam etmesi sağlanmalı

Dehidratasyon– Ödemle birlikte de dehidratasyon olabileceği

unutulmamalı– Dehidratasyon ve sepsis bulguları birbiri ile çok

karışır– Genellikle hastayı hem dehidratasyon hem de

septik şok için tedavi etmek gerekir– Malnutrisyonlu bir hastada dehidratasyon

tanısında kullanılan bulguların çoğu güvenilir değildir.

– Genellikle hatalı olarak dehidratasyon tanısı konur ve şiddeti hatalı olarak ağır saptanır• Diare (sulu ishali olan her çocukta dehidratasyon

olduğunu kabul et)• Susama hissi • Son zamanlarda oluşan göz kürelerinde

çöküklük• İdrar çıkımı

– Şok dışında hiçbir zaman İV yolu rehidratasyon amacı ile kullanma

– Şok durumunda da çok dikkatli ol, dolaşımı yüklememek için yavaş infüzyon uygula

Tedavi

• Standart ORS’nin Na oranı malnutrisyonlu bir çocuk için yüksek, K oranı ise düşük

• Önerilen litrede 45 mmol Na ve 40mmol K içeren oral rehidratasyon sıvısı

2lt kaynamış soğutulmuş su1 paket ORS50gr şeker%10’luk K solusyonundan (100g K + 1lt

su) 45 ml• İlk 2 saat her 30 dakikada bir 5ml/kg

rehidratasyon sıvısı oral /NG ile ver• Daha sonraki 4-10 saat içerisinde 5-10ml/kg (2

saatte bir teklif et diğer saatte de besin öner)• Verilecek miktar çocuğun isteğine, gaita ile

kaybına, ve kusmasına göre ayarlanır• Daha sonra beslenmeye devam et

Rehidrasyon sırasında izlem

• İlk 2 saat yarım saatte bir daha sonra 6 saatte bir

• Nabız solunum idrar çıkımı gaita ve kusma sıkığını gözle

• Göz yaşını ortaya çıkması, ağız ıslaklığı, fontanel ve gözlerin daha az çökük olması ve cilt turgorunda düzelme gibi bulgular ağır malnutrisyonlu bir çocukta tamamen hidrate olsa bile gözlenmeyebilir.

• Tedavi sırasında devam eden hızlı solunum ve taşikardi enfeksiyon veya aşırı hidrasyon bulgusu

Önlem• Diare devam ediyorsa başlangıç

maması ile devam et• Gaita ile olan kayıpları rehidrasyon

sıvısı ile karşıla– Her sulu gaitadan sonra yaklaşık 50-

100ml – Malnutrisyonlu çocuklar sık sık az

miktarda şekilsiz gaita çıkarırlar bunun belirgin sulu ishalle karıştırılmaması ve sıvı replasmanı yapılmaması gereklidir.

• Anne sütü alıyorsa devam edilmelidir.

Süt bazlı başlangıç formulası • 75kcal/100ml, 0.9 g protein /100ml

İnek sütü 300mlŞeker 100gBitkisel yağ 20gMineral sol.’u 20mlSu 1000ml’e tamamlanmalı

İçeriği (100ml’de)Enerji 75kcalProtein 0.9gLaktoz 1.3Osmolarite 413mosm/L

• Pişirilerek hazırlanabilen formül (Ozmolaritesi daha düşük)İnek sütü 300mlŞeker 70gPirinç unu 35gBitkisel yağ 20gMineral sol.’u20mlSu 1000ml’e tamamlanmalı

Günler Sıklık Miktar Miktar (Her öğünde) (günlük)

_______________________________________

1-2 2 s 11ml/kg/gün

130ml/kg/gün

3-5 3 s 16ml/kg/gün “

6-7 4 s 22ml/kg/gün “

İzlem

• Verilen miktar ve kalan• Kusma, sayısı, yerine kondu mu?• Gaita sayısı• Günlük vücut ağırlığı• Stabilizasyon döneminde ishal

aşamalı olarak azalmalı ve ödemli çocuk kilo vermelidir.

Büyümeyi yakalama dönemi(Rehabilitasyon dönemi)

Geçiş kriterleri:• İştahın düzelmesi• 4 saatte bir verileni kolaylıkla

bitirmesi• Ödemin azalması• Gülümseme• Alım artar ve hızlı kilo alımı başlar

(10g/kg/gün)

Önerilen formül

• İnek sütü: 880mlŞeker 75gBitkisel yağ 20gElektrolit sol.’u 20mlSu 1000ml’ye tamamla(Osm: yaklaşık 419moosm/L)

• Veya yerine geçen başka bir gıda da olabilir.

• Kalp yetmezliğini önlemek için yavaş geçiş• Önce 48 saat süre ile başlangıç formülünü

yeni formülle değiştir.• Daha sonra her öğünü 10’ar ml. arttır.

Bitiremezse diğer öğünde de aynı miktarı ver. Bitirmişse 10ml arttır. En üst sınır bir miktar artana kadar

• 30ml/kg/öğün• 220ml/kg/gün 220kcal/kg/gün• Bu dönemde kalp yetmezliği bulgularını

izle. 4 saatte bir Nabız ve solunum bak

Geçiş döneminden sonra

• Sık beslenmeli: en az 4 saatte bir istediği miktarda

• 150- 220kcal /kg/gün• 4-6 g protein/kg/gün• Her gün yeni kilosuna göre ayarlama

yapılmalı• Anne sütü alıyorsa devam etmesi için

desteklenmeli ancak aralarda mutlaka ek besin verilmeli

İzlem

• Vücut ağırlığı her gün sabah beslenme öncesi ölçülmeli

• Her hafta kilo alım hızı g/kg/gün olarak belirlenmeli– Az: 5g/kg/gün’ün altındatekrar değerlendir– Orta: 5-10g/kg/gün alım hedeflerine

ulaşılıyor mu? kontrol et– Enfeksiyon ara

– İyi: 10g/kg/gün üzerinde anneyi ve tedavi ekibini ödüllendir

Elektrolit dengesizliğini düzeltilmesi

• Plazma Na’u düşük bile olsa her ağır malnutrisyonlu çocukta total vücut Na’u yüksektir. (Aşırı Na yükü öldürür.)

• K ve Mg eksikliği vardır ve düzeltilmesi en az 2 hafta sürer

• Ödem bir oranda da bu dengesizlikler bağlıdır ve hiçbir zaman diüretikle tedavi edilmemelidir.

• Önerilen:– K: 3-4 mmol /kg/gün– Mg: 0.4-0.6mmol/kg/gün– Rehidratasyon sırasında düşük Na’lu sıvı kullanılması– Yiyeceklerin tuzsuz hazırlanması– K ve Mg sıvı formda hazırlanıp yiyeceklere katılabilir.– Mg: %50 MgSO4 İM yolla 0.3ml/kg bir doz verilmeli

maksimum 2ml

Mikronutrient eksiklikleri• Tüm ağır malnutrisyonlu çocuklarda vitamin ve

mineral eksikliği vardır.• Anemi sık görülmesine rağmen başlangıçta demir

verilmemelidir.Öneriler:• A Vitamini 1. gün 1 yaşın üzerinde 200000 İÜ

6-12 ay 100000 İÜ0-5 ay 50000İÜ

• En az 2 hafta süre ile– Multivitamin– Folik asit 1mg/gün (1. gün 5mg)– Zn 2mg/kg/gün– Cu 0.3mg/kg/gün

• Fe 3mg/kg/gün (2.haftada başlanmalı)

Mineral karışımı:• Günlük 20ml ORS veya Sütlü mamaya katılabilir

Miktar 20ml’dePotasyumklorür 224g 24mmolTripotasyum sitrat 81g 2mmolMgklorit 76g 3mmolÇinkoasetat 8.2g 300µmolBakır sülfat 1.4g 45µmolSu 2500mlBulunabilirse sodyum selenat 0.028g

Potasyum iyodür 0.012g

Duyusal uyarı /duygusal destek

Ağır malnutrisyonda mental ve davranışsal gelişimde gecikme vardır.

• Şefkatli, sevecen bakım• Neşeli ve uyarıcı ortam• Günde 15-30dk oyun terapisi• Yeterince iyi olur olmaz fiziksel aktivite• Annenin uygun olduğu zaman bakım

işine katılması besleme, yıkama, oyun

İyileşme ve izlem

• Boya göre vücut ağırlığı %90 olduğunda iyileşmiş kabul edilir.

• Ancak halen yaşa göre vücut ağırlığı düşük olabilir.

• Evde de iyi beslenme ve duyusal uyarı devam etmelidir.

• Anneye enerji ve besin değeri yoğun gıdalarla sık sık beslemesi ve oyun önerileri verilmelidir.

• İzlem yapılmalı• Aşılar unutulmamalı• 6 ayda bir A vitamini önerilmelidir.

Erken taburculuk kriterleri:

Çocuk• 12 aydan büyükse• Antibiyotik tedavisi

sonlanmışsa• İştahı iyi ve iyi kilo

alıyorsa• 2 hafta süre ile K/Mg,

mineral solusyonu ve vitamin aldıysa veya evde alabilecekse

Anne• Ev dışında çalışmıyorsa• Beslenme eğitimi

(Çeşit, sıklık, miktar)• Ekonomik açıdan

çocuğu besleyecek durumda mı?

• Acil durumlarda hemen hastaneye ulaşabilecek durumda mı?

• Haftada bir kontrole getirebilecek mi?

• Oyun terapisi eğitimi ?• Önerilere uyma

konusunda istekli mi?

Evdeki hedefler• En az 150kcal/kg/gün

enerji• En az 4g/kg/gün

protein• Günde en az 5 kez

beslenmeli• Her öğünde yaklaşık

100kcal ve 2-3g protein /100g almalı

• Vitamin, demir ve mineral desteğine devam edilmeli

Anneye öğretilecekler• Günde en az 5 kez

uygun yemeklerin verilmesi

• Enerjiden zengin ara öğünler: muz, ekmek, süt, kurabiye gibi

• Çocuğun her öğünü bitirmesi için destek ve izlem

• Elektrolit, vitamin ve eser element desteği

• İstedikçe anne sütü vermesi

Tedaviye yanıtsızlık• Primer

– İştahın geri gelmemesi:4. gün– Ödemin azalmaya başlamaması:4. gün– Ödemin hala olması:10. gün– Günde en az 5g/kg almaya başlamama:

10. gün

• Sekonder– 3 gün üst üste 5g/kg/gün den az alım

Az kilo alımı• Yetersiz beslenme

– Gece besinleri veriliyor mu?– Hedeflenen enerji ve protein miktarları alınıyor

mu?• Kalan miktar ?• Çocuk kilo aldıkça yeniden hesaplama yapılıyor mu?• Kusma ?• Ağızda tutma ?

– Besleme tekniği• Sık ve istediği kadar öneriliyor mu?• Beslenme sırasında kucağa alınıp, cesaretlendiriliyor mu?

– Bakımın kalitesi: anne/ekip• Motive ?• Kibar ?• Sevecen ?

– Gıdanın hazırlanması• Ölçüm, karışım, tat, hijyen, saklama• Aile gıdaları veriliyorsa: 100kcal/100g ?

6 ayın üzerinde ve az kilo alıyorsa

135kcal/100ml’lik formüle geçilebilir.• İnek sütü 880ml• Şeker 50g• Yağ 60-65 g• Elektrolit solusyonu 20ml• Su 100ml’e tamamlanır.

Spesifik nutrient eksikliği

– Multivitamin bileşimi uygun mu?/ raf ömrü ?

– Elektrolit ve mineral dozları doğru hesaplanıyor mu? Veriliyor mu?

– Guatr bölgesinde ise mutlaka iyot ver. (Lugol sol.’u 5-10 damla /gün)

Tedavi edilmemiş enfeksiyon:

Beslenme yeterli ve malabsorbsiyon yoksa gizli enfeksiyon aranmalı İYE, otit, giardiasis, Tbc– Tekrar muayene edilmeli– İdrar tahlili– Beyaz küre– Gaita incelemesi– Radyolojik tetkik

• Psikolojik problemler– Anormal davranışları var mı?

• Stereotipik hareketler: sallanma vs.• Ruminasyon: kusmuk lekesi, kokusu varmı?,

Huzursuzluk ? Sterotipik çiğneme hareketleri?

• Ağızda tutma

– Daha fazla ilgi, şefkat, bakım

• Altta yatan ciddi bir hastalık – Konjenital anomali– Kanser– İmmunolojik hastalık vs.

Yeter Kadersiz2y, VA: 3875g, boy: 67cm

endişeli ve huzursuz

2 hafta sonraVA: 4750g

İlgisiz

4 hafta sonraVA: 5310g, Boy: 67.7cm

Çevre ile ilgili

5 hafta sonraVA: 6280g, Boy: 67.8cm

Eve gitmek için sabırsızlanıyor.

10 temel basamak• Hipoglisemiyi tedavi et /önle• Hipotermiyi tedavi et / önle• Dehidratasyonu tedavi et / önle• Elektrolit dengesizliğini düzelt• Enfeksiyonu tedavi et / önle• Vitamin ve eser element eksikliğini düzelt• Beslemeye başla• Büyümeyi yakalamasını sağla• Duyusal uyarı ve duygusal destek sağla• İyileşme sonrası izle

Stabilizasyon Rehabilitasyon1.-2. gün 3-7. günler 2-6. haftalar

Hipoglisemi -------

Hipotermi -------

Dehidratasyon -------

Elektrolit Dengesizliği -------------------------------------------------

Enfeksiyon -------------------------

Vitamin/ Demir (-) Demir (+)eser element ------------------------------------------------------------------------------

Dikkatli besleme-------------------------

Büyümeyi yakalama ----------------------------------

Duyusal uyarı/ duygusal destek ------------------------------------------------------------------ İyileşme sonrası izlem --------------

Yapılmaması gerekenler

• Ödemi tedavi etmek için diüretik verilmemeli.Ödemin bir nedenide düşük K ve Mg. İyi bir diyet ve elektrolit desteği ile 2 haftada düzelir. Diüretik verilmesi elektrolit dengesini bozup ölüme yol açabilir.

• İlk dönemde demir verilmemeli.• Yüksek proteinli mama verilmemeli

(1.5g/kg/gün aşılmamalı).• Rutin olarak İV sıvı verilmemeli (kalp

yetmezliğine yol açar).