TUrk N6rol;iriirji Dergisi 3: 97 - 99, 1993 Bayar: Kronik Subdural Hematom'da Olagandll;l BT

Kronik Subdural Hematomda Olagandl~l BilgisayarhTomografi Goriiniimii

Anusual Computed Tomographic Apperance of Chronic Subdural Haematoma

M.AKiF BAYAR, A.CELAL iPLiK~iOGLU, FATiH KOKES. O.SAFFET DOGANAY, CEVDET GOK~EK

Saghk Bakanh~ Ankara Hastanesi, N6ro~iriirji Klinigi, Ankara

Ozet: Bu yaZlda bilgisayarh tomografide: iist boliimii hipodens,alt b6liimii hiperdens olan ve sedimantasyon seviyesi giisterenbilateral kronik subdural hematomlu iki olgu sunuldu. Kronik sub·dural hematomun halen ~malJ olan patofizyolojik ve diagnostiky6nleri bir kez daha vurgulandl.

Anahtar Kelimeler: Bilateral kronik subdural hematom.

Bilgisayarh Tomografi

GiRi~

Kronik subdural hematom (KSDH)uzun Ylllarduklinik bir antite olarak bilinmesine kari?lll:patofizyolojisi, ultrastriktiirii. tam ve tedavisi oldukc;ailgi c;ekmis ve halen tami?mahdu.

Uzun siire bekleyen subdural hematom (SDH)kendine ozgii bir kapsiil ile smuh hale gelir. Subduralkanamanm nedeni genellikle travmadlr, Bununyanmda non-travmatik olarak: konveksite AVM'leri.anevrizmalar, hemorajik diatez. enfeksiyonlar vebeyin tiimorii kanamalanndan da (ozelliklekonveksite meninjiomalan ve meningieal kar­sinomatozis) kaynaklamr. (3.12.14), Bu travmatik venon-travmatik faktorler d1i?lllda bazl mekanikfaktorler de KSDH olui?umuna veya haemin art­masma neden olabilir. Bunlar arasmda: diii?iik kafaic;i basma. serebral atrofi, uygun olmayan beyin­omurilik SlVlSli?antIuygulanmasl. lumber ponksiyonsomaSl iatrojenik olarak olui?an KSDH'lar saytlabilir(6.S). KSDH olui?masma neden olan hematojenik

Summary: In this report, two cases of bilateral chronic subdural

hematoma with two distinct segment of hypodense andhyperdense areas representing sedimentetion levels on computedtomography. is presented. Hithero ambigous pathophysiologicaland diagnostic aspects of chronic subdural hemetoma are review­ed as well.

Key Words: Bilateral chronic subdural hematoma, Computedtomography

faktorler arasmda: hemofili, trombopatiler, hepato­jenik koagulopatiler ve antikoagulan tedaviuygulamasl saYllabilir (5).

Bilgisayarh tomografinin (BT) bir tam yontemiolarak uygulamaya girmesinden bu yana KSDH'nintamsl oldukc;a kolaylai?mlstIr. SDH BTdeki yogunlukdegerlerine gore hiperdens, izodens, hipodens olarakiiC;gruba aynhr (2.17). Yine bu yogunluk degerlerinebaktlarak hematomun yai?lhakkmda fikir edinilebilir.Bu iki farkh yogunluk birbirlerinden keskin bir smulaaynhrlar. BT'de bu goriintiiniin olui?masl birkac;faktOre bagIanabilir (11.13).

Bu yazlda; BT de birbirinden keskin bir slmrlaaynlm1i?alt boliimii hiperdens, iist boliimii hipodens.bilateral. sirnetrik KSDH'si olan iki olgu sunuldu,

OLGU

70 Yai?mda erkek hasta. genel durumu ileri dere­cede bozuk olarak klinigimize yatInldl. Oykiisiindetravma olup olmadlgl bilinmiyor. Onbei? giin kadar

97

Turk Noro$iriirji Dergisi 3: 97 - 99, 1993

once ani bilin<;bozuklugu ortaya <;ll<lm~ve giderekilerlemi~. Son bir haftadu yiiriime bozuklugu ba~la­ml~ ve yataga baglffih hale gelmi~. Hasta klinigimizekabul edildiginde: saghklI sozel ili~kikurulamlyordu.Kuadriparetikti. Uriner sfinkter kontrolu yoktu. ileriderecede solunum bozuklugu mevcut idi. Kranial BTde: keskin bir smlrla birbirinden ayr1lml~. alt bolii­mii hiperdens. iist boliimii hipodens. bilateral. simet­rik KSDHgoriiniimii mevcut idi (~ekill). Hasta lokalenestezi ile ameliyat edildi. Her iki frontal ve parie­tal bolgelere a<;llanbirer adet burr hole ile hematombo~altlldl. Sagda ve solda subdural mesafeye drenyerle~tirildi. Ameliyet sonraSl donemde hastada an­lamh bir diizelme olmadl. Hasta ameliyat sonrasi 10.giin kaybedildi.

~ekil 1 : BT de: Bilateral, simetrik. sedimantasyon seviyesi gas­teren KSDH

OLGU 11.

80 Yasmda erkek hasta ani bilin<;bozuklugu ya­kmmasl ile klinigimize yatlnldI. bykusunde iki ay on­ce ge<;irilmi~minor bir kafa travmaSl dlsmda ozellikyoktu, Muayenede; konruzyone hasta ile saghkh so­zel ili~ki kurulamlyordu. Agrlli uyaranlarla agnYllo­kalize edebiliyordu. Kranial BT de: keskin bir smlrlabirbirinden aynlml~. alt boliimii hiperdens iist boW­mii hipodens. bilateral. simetrik KSDH goriiniimiimevcut idi (~eki12).Hasta lokal anestezi ile ameliyatedildi. Her iki frontal ve pariatal bolgelere a<;llanbi­rar adet burr hole ile hematom bo~altlldl. Sag ve sol­da subdural mesafeye dren yerle~tirildi. Bilin<;diizeyive genel durumu giderek diizelen hasta ameliyat son­rasi 10. giinde saghkll olarak (:lkamldl.

TARTI~MA

KSDH uzun yillardlr klirIik bir antite olarak iyi bi­linmesine kar~m; patafizyolojisi. ultrasitruktiirii. ta-

98

Bayar: Kronik subdural Hematom'da Olagandl$l BT

m ve tedavisi oldukca ilgi <;ekrnis ve halentam~mahdu (10. 11. 19 20).

~ekil 2 : BT de: Bilateral. simetrik, sedimentasyon seviyesi gas­teren KSDH

Ito KSDHgeli~irnirlde lokal hiperfibrinolizisirlone­mini vurguladl (10). Hiperfibrinolizis subdural kanpmtlsmm likefaksiyonuna ve neomembrandaki sirlu­zoidal damarlardan siirekli kanamaya neden olmaktave SDHgiderek biiyiimektedir (9.10).KSDHgelisirnirl­de hematom kapsiiliinde yeni kanamalann oldugugorii~ii 1932 de Putnam ve Cushirlg ve daha sonradaDandy tarafmdan ileri siiriildii (4. 16).Bu hipotez da­ha sonra Apfelbaum'un deneysel <;al1~malanile des­teklenmistir (1). Yirle bu hipotez kar~lsmda 1932 degardner osmotik gradient teorisirli ileri siirdii (12).Buteori Zollinger ve Gross. Munro ve Merrit tarafindanda desteklendi (18. 19).Giiniimiizde KSDH nirl pato­fizyoloji. ultrasitruktur. tam ve tedavisi ile ilgili tar­tl~ma halen siirmektedir.

BT nin bir tam yontemi olarak uygulamaya giri­~inden bu yana KSDH tamsl olduk<;a kolayla~ml~tlr.KSDH.BTdeki yogun degerlerine gore hipodens. izo­dens ve hiperdens olmak iizere ii<;gruba ayrllir (2.17). BT de olu~an bu farkh goriintiiler hematomunya~l hakkmda fikir edinmemizi sagIar (17).

Ancak BTde nadir olarak KSDH i<;indehipodensve hiperdens boliimler birlikte bulunur ve sediman­tasyon seviyesi gostererek. keskin bir smrrla birbirin­den ayrihrlar. Literatiirde KSDHile ilgili pek<;okyaymbulunmasma kar~m bu tip BTgoriiniimii ile ilgili pekfazla bilgi yoktur. Yalmzca Kao ve Markwalder bu go­riiniimiinden soz etrni~ler ve BT de unilateral sedi­mantasyon seviyesi gosteren KSDH olgulan raporetmi~lerdir (11. 13).BT de KSDH i<;inde sedimantas­yon seviyesirlin olu~abilmasi i<;inbazl ko~ullann bu­lunmasl gerektiginden soz edilmi~tir (11).Birindsi: ilk

Turk N6ro$iriirji Dergisi 3: 97 - 99, 1993

kanamadan soma yeterli uzunlukta latent bir perio­dun ge9TIi~olmasl SDH nin geli~mesine izin verir vehematom giderek likefiye olur. ikindsi; likefiye he­matom ir;.ineolan yeni kanamanm belli bir hacmeulasmasl gerekir. Uciinciisii ise; hastanm yeterli birsiire yatakta Slrt iistii pozisyonda kalmasldlr. Ancak~ok kez KSDH olgulannda yukanda soz edilen siire~ve faktorler mevcut oldugu halde. BT de sediman­tasyon seviyesinin olduk~a az goriilmesi ve literatiir­de bu kadar az soz edilmi~ olmasl ilgi ~ekiddir.Sedimentasyon seviyesinin bizim olgulanmlzda 01­

dugu gibi bilateral olu~u daha da ilgin~tir. Klinigimiz­de tedavi edilen KSDH li olgulardan yalmzca buradasundugumuz iki olguda BT de bilateral sedimantas­yon seviyeleri gorulmu~tiir. Bu olgularda muhteme­len bilateral. es zamanh yeniden kanama olmu~tur.Burada sunulan ve BTde KSDH i~inde. bilateral ola­rak sedimantasyon seviyesi gosteren iki olgu bizimbilgilerimize gore yaymlanml~ ilk olgulardlr.

Yazl~ma Adresi: Dr. M.Akif Bayar~ehit Erdbnmez Sokak No: 4/2Maltepe/ ANKARA

KAYNAKLAR1. Apfalbawn Rl .. Guthkelch AN.. Shulman K. : Experimental pro­

duction of subdural hematomas. J Neurosurg 40:336-346.19742. Bergstrom M .. Erickson K.. Levander B.. et al. : Variation with

time attenuation values of intracranial hematomas. J CompAssist Tomogr 1:57-63. 1977

3. Cushick JF., Bailey OT. : Assocdation of ossified subdural he­matomas and meningioma. Case report. JNeurosurg 37:731-734,1972.

4. Dandy WE: The Brain. New York: Hoeber Medical 1969;pa­ge 280-291

Bayar: Kronik Subdural Hematom'da Olagandl$l BT

5. Edson JR.. Branda RF.. ea al. : Succesful managment of a sub­dural hematoma in a hemofiliac with an anti-factor 8 antibody.Blood 41;113-122, 1973

6. Forrest DM .. Cooper DGW. ; Complication of ventriculoatrialshunts A rewiew of 455 cases. J Neurosurg 29:506-512. 1968

7. Gardner WJ. ; Traumatic subdural hematoma with particularreferance to the latent interval. Arc Neurol Psychiatry25:843-858. 1932

8. Hirakawa k.. Nakamura N. ; Chronic subdural hematoma ininfants and children. Psychiat Neurol Jap. 4:84-94, 1964

9. Ito H.. Yamamoto s.. Komai s. et al : Role of local hyperfibri­nolysis in the etiology of chronic subdural hematoma. J Neu­rosurg 45;26-31. 1976

10. Ito h .. Komai T., Yamamato s. : Fibrinolytic enzyme in the li­ning walls of chronic subdural hematoma. J Neurosurg58:246-251. 1983

12. Luken MG., Whelan MA. : Recent diagnostic experience withsubdural empyema. J Neurosurg 52:764-771. 1980

13. Markwalder TM.. Roulen HJ.. : Influence of neomembranousorganisation cortical expansion and subdural pressure on thepostoperative course of chronic subdural hematoma. A analysisof 201 cases Acta Neurochir 79:100-106, 1986.

14. Mori K.. Tekeuchi J.. Handa H. : Subdural effusion and braintumors. Case report and survey of literature. Surg Neurol3:247-260, 1975.

15. Munro D.. Merrit HH. : Surgical pathology of subdural hema­toma based on a study of one hindred and five cases. ArchNeurol Psydatry 35:64-79, 1936

16. Putnam TJ.. Cushing H. : Cronic subdural hematoma: its pat­hology its relation to pachymeningitis hemorrhgica and its sur­gical treatment. Arch Surg 11:329-393, 1925.

17. Scotti G.. Terbrugge K.. Melancon D. et al. : Evaluation of theage of subdural hematomas by computarized tomography. JNeurosurg 47:311-315, 1977.

18. Weir B. : The osmolarity of subdural hematoma fluids. J Neu­rosurg 34:528-533, 1977.

19. Weir B. ; Ontic pressure of subdural fluids. J Neurosurg53:512515. 1980.

20. Weir B., Gordon P. ; Factors affecting coagulation; fibrinolysisin chronic subdural fluid collections. J Neurosurg 58:242-2451983.

21. Zollinger R.. Gross Re. : Traumatic subdural hematoma, an exp­lanation of the late onset of pressure symptoms. JAMA103;245-249. 1934.

99