INSTITUT de FORMATION en MASSAGE KINÉSITHÉRAPIE RÉÉDUCATION de NANTES. 54, rue de la Baugerie 44230 SAINT-SÉBASTIEN SUR LOIRE

Maëla THOMAS 2008/2009

DIRECTION RÉGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES DES PAYS DE LA LOIRE M.A.N 6, rue René Viviani 44062 NANTES Cedex 02

La place du masseur-kinésithérapeute au sein d’un service de soins de suite et de réadaptation gériatrique : une question de

coordination ?

RÉSUMÉ

Le travail pluridisciplinaire est inscrit dans le cahier des charges d’une équipe de soins de suite et de réadaptation gériatrique. Ce travail écrit s’est interrogé sur les caractéristiques de la coordination entre le masseur-kinésithérapeute et les autres membres du service. Des questionnaires ont été adressés à des patients et aux différents professionnels. L’analyse montre qu’avec chaque partenaire de soin, le masseur-kinésithérapeute a développé une collaboration spécifique. Les transmissions écrites, orales et les réunions de synthèse servent de support à la conduite d’un projet de soin commun. Cette coordination favorise son intégration dans l’équipe et améliore les pratiques masso-kinésithérapiques. Cela permet d’aboutir à une réelle interdisciplinarité qui permet d’améliorer encore la qualité de la prise en charge du patient.

Mots-clés

- transmissions masso-kinésithérapiques - équipe pluridisciplinaire - réunion de synthèse - questionnaires orientés

SOMMAIRE

1. Introduction ..................................................................................................................... 1 2. Présentation de l’étude .................................................................................................... 1

2.1 Mission du service de soins de suite et de réadaptation gériatrique ............................... 1 2.2 Intervenants ................................................................................................................. 1 2.3 Signification de la coordination des soins : nécessité du travail d’équipe...................... 1 2.4 Rôle du masseur-kinésithérapeute dans ce type de service............................................ 2 2.5 Outils utilisés pour la coordination kinésithérapeute-équipe soignante.......................... 2 2.6 Enjeux de cette réflexion.............................................................................................. 2

3. Démarche ......................................................................................................................... 3 3.1 Méthodologie pour collecter les informations : les questionnaires ................................ 3

3.1.1 Questionnaire patients ........................................................................................... 3 3.1.2 Questionnaire masseur-kinésithérapeute ................................................................ 3 3.1.3 Questionnaire médecin .......................................................................................... 3 3.1.4 Questionnaire infirmier(e)s et aide-soignant(e)s .................................................... 4 3.1.5 Questionnaire et entretien avec la cadre de santé ................................................... 4 3.1.6 Questionnaire assistante sociale............................................................................. 4

3.2 Présentation et méthode d’analyse des questionnaires et de l’entretien ......................... 4 3.2.1 Exploitation des résultats des questionnaires ......................................................... 4 3.2.2 Présentation des questionnaires et résultats............................................................ 4

4. Analyse des réponses ....................................................................................................... 5 4.1 Exploitation des résultats recueillis auprès des patients ................................................ 5 4.2 Analyse des résultats du questionnaire du masseur-kinésithérapeute............................. 5 4.3 Analyse des résultats des questionnaires infirmiers ...................................................... 7 4.4 Analyse des questionnaires adressés aux aides-soignantes............................................ 8 4.5 Analyse du questionnaire et de l’entretien complémentaire avec la cadre de santé........ 9

4.5.1 Éléments du questionnaire..................................................................................... 9 4.5.2 Éléments analysés à partir de l’entretien.............................................................. 10

4.6 Analyse du questionnaire adressé au médecin ............................................................ 11 4.7 Analyse du questionnaire de l’assistante sociale......................................................... 12

5. Synthèse transversale des analyses................................................................................ 12 5.1 Points de convergence................................................................................................ 13 5.2 Points de divergence .................................................................................................. 13

6. Discussion....................................................................................................................... 14 6.1 Une variabilité de la coordination entre les services ................................................... 14 6.2 Supports théoriques spécifiques de cette coordination ................................................ 15

7. Conclusion...................................................................................................................... 15

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1. Introduction Un service de soins de suite et de réadaptation gériatrique, est caractérisé par une prise

en charge pluridisciplinaire du patient. Cette organisation, placée entre l’hôpital et le lieu de vie, a pour but la réinsertion du sujet âgé. Le masseur-kinésithérapeute, par sa fonction rééducative, y tient une place prépondérante parmi d’autres thérapeutes.

Il est possible de s’interroger sur les stratégies mises en place pour créer une action coordonnée de prise en charge par l’ensemble de l’équipe. À quel point le masseur-kinésithérapeute est-il impliqué ? Quels outils utilise-t-il pour communiquer avec les autres professionnels et réciproquement ?

2. Présentation de l’étude La prise en charge du sujet âgé est nécessairement globale et passe donc par

l’intervention de divers corps de métiers, dont le masseur-kinésithérapeute. Chacun doit trouver sa place dans l’organisation, développer des échanges, rendre compte de ses actes et informer des progrès du patient.

Entre les textes législatifs et la réalité du « terrain », le fossé est parfois important : ce qui va être l’un des thèmes de ce travail.

2.1 Mission du service de soins de suite et de réadaptation gériatrique D’après l’article L.6111-2 du code de la santé publique, ce service a pour fonction la

prise en charge, dans le cadre d’un traitement ou d’une surveillance, de malades requérant des soins continus dans un but de réinsertion [1].

Les actions menées par l’équipe visent : « la limitation des handicaps physiques, la restauration somatique et psychologique, l’éducation du patient et de son entourage, la poursuite des soins et du traitement, la préparation de la sortie et de la réinsertion. » [1]

La spécificité gériatrique d’un service de soins de suite et de réadaptation implique que le chef de service soit gériatre, et qu’il soit confronté à des personnes âgées polypathologiques.

La place de ce type de service dans la filière de soins en fait un lieu de transition entre l’hôpital et le lieu de vie du patient, qu’il s’agisse d’un retour à domicile ou d’une entrée en structure [1]. Ce service fait partie d’un pôle gériatrique.

2.2 Intervenants Afin de prendre en charge de manière globale et adaptée ce type de patients, une

équipe pluridisciplinaire intervient : médecins, infirmières, aides-soignantes, cadre de santé, kinésithérapeute, assistante sociale. Tous doivent concourir à remplir le projet thérapeutique du patient de manière complémentaire en s’appuyant sur une coordination, la meilleure possible [2]. Chacun, comme le kinésithérapeute, réalise un bilan, élabore un plan de soins et met en place les techniques les plus adaptées dont il évaluera l’efficacité. Leurs rôles sont définis pour certains par les décrets de compétence. Ce qui tend à compartimenter le champ d’action de chacun de ces professionnels.

2.3 Signification de la coordination des soins : nécessité du travail d’équipe

La prise en charge masso-kinésithérapique est dépendante des autres professionnels : les traitements médicaux, la stimulation des patients réalisée par les aides-soignantes, les démarches de sorties effectuées par l’assistante sociale… Il a été montré qu’une action en binôme de l’infirmière et du kinésithérapeute améliore la qualité de prise en charge et permet

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de développer une organisation optimale [3]. Par conséquent, il n’est pas envisageable de se limiter au seul point de vue rééducatif pour traiter ces patients.

L’objectif majeur du thérapeute est commun aux autres intervenants à savoir l’autonomie du sujet âgé, il est nécessaire de confronter les actions de chacun, pour permettre une approche précise et d’aboutir à un consensus d’actions allant dans le même sens. Ceci participe à faire avancer la réflexion thérapeutique [3]. Il s’agit donc d’une coordination des intervenants autour de la personne prise en charge.

2.4 Rôle du masseur-kinésithérapeute dans ce type de service Le thérapeute rééduque des patients à pathologies diverses : traumatiques,

neurologiques, syndromes post-chute, désadaptations psychomotrices. Ces pathologies sont le plus souvent associées à des troubles cognitifs ou à des antécédents qui influencent le résultat de la rééducation. Le processus thérapeutique est matérialisé par le bilan-diagnostic kinésithérapique, les objectifs à court et à long terme et par le choix des techniques les plus adaptées.

Le professionnel rend compte de ses actes et de l’évolution de ses prises en charge par écrit dans le dossier de soins du patient mais aussi oralement à l’ensemble de l’équipe soignante. Dans la même optique, il consulte divers documents, dont le dossier médical, et il participe à des réunions pour avoir une vision globale de ses patients. Ce qui lui permet d’adapter la rééducation.

2.5 Outils utilisés pour la coordination kinésithérapeute-équipe soignante Le kinésithérapeute doit rédiger dans une feuille de soins ou un dossier de rééducation

l’ensemble de sa démarche. Ce « rapport » fait partie du dossier du patient et est consultable par l’ensemble des soignants. Comme le souligne le manuel d’accréditation des établissements hospitaliers, les actes consignés par écrit jouent un rôle juridique. Leur traçabilité est une obligation légale pour chacun des intervenants [4].

D’autre part, il participe aux transmissions qui ont lieu entre les infirmières et les aides-soignantes : les informations portent sur l’état médical et psychologique du patient, les soins effectués, les examens programmés, l’autonomie et les difficultés rencontrées. Ceci lui permet d’intervenir, si besoin, pour avoir un complément d’information ou pour réorienter l’action de certains professionnels liée aux progrès, en rééducation par exemple et inversement.

En complément, sont mises en place des réunions de synthèse qui réunissent une équipe pluridisciplinaire pour mettre en commun des bilans et pouvoir définir les objectifs spécifiques du projet de rééducation et de réadaptation du patient [5]. Le point de vue rééducatif est important, mais il prend tout son sens s’il est confronté à celui des infirmières et/ou des aides-soignantes.

Il ne faut pas oublier qu’une partie de ces échanges se fait oralement en complément des écrits. Ils ont valeur d’indicateurs du fonctionnement en équipe.

2.6 Enjeux de cette réflexion À travers l’organisation théorique d’un service de soins de suite gériatrique, il est

intéressant de s’interroger sur la réalité de terrain. Le kinésithérapeute a une place particulière dans l’organigramme de l’équipe pluridisciplinaire : à cause de son champ d’action rééducatif il pose un regard différent des autres professionnels.

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L’objectif va être de connaître, à partir de l’observation du fonctionnement du service, les caractéristiques reflétant cette coordination entre le masseur-kinésithérapeute (M.K.) et l’équipe soignante.

• Comment les transmissions et les réunions de synthèse sont-elles utilisées ? Y a-t-il d’autres outils reflétant cette coordination ?

• Comment le M.K se positionne-t-il pour interagir avec les autres professionnels en tenant compte des contraintes d’organisation ?

• Quelles sont les difficultés qui limitent une prise en charge pluridisciplinaire optimale ?

• Y a-t-il un véritable échange entre eux ? • Y a-t-il des limites à cette coordination et quelles en sont les caractéristiques ?

3. Démarche L’étude s’est basée sur le fonctionnement d’un service de soins de suite et de

réadaptation gériatrique de l’hôpital Bellier, à Nantes.

3.1 Méthodologie pour collecter les informations : les questionnaires Un questionnaire adapté à chaque professionnel, ainsi qu’aux patients du service a été

élaboré. Pour chacun, la première partie relève de généralités en rapport avec la coordination, la seconde partie se recentre sur les rapports étroits qu’ils entretiennent avec le kinésithérapeute.

3.1.1 Questionnaire patients Ce questionnaire a été proposé aux patients, après accord préalable, suite à une

présentation de la démarche. Les questions et les réponses ont été énoncées oralement et retranscrites telles quelles ont été prononcées. Chaque questionnaire est anonyme et s’est adressé à 15 patients du 15/09/2008 au 26/09/2008.

Ont été écartés, les patients n’ayant pas de prise en charge masso-kinésithérapique ou ne pouvant parler avec aisance pour répondre au questionnaire. Il est à noter que parmi le panel interrogé, figure des patients présentant des troubles cognitifs plus ou moins importants dont l’interlocuteur avait pris connaissance au préalable.

Le point de vue du ressenti du patient au sujet de sa prise en charge révèle la perception qu’il a du travail d’équipe. Ainsi les thèmes abordés ont été les difficultés rencontrées en rééducation et en dehors, la communication avec les soignants, leur comportement avec ou sans l’équipe et enfin leur projet de sortie.

3.1.2 Questionnaire masseur-kinésithérapeute Un questionnaire a été adressé pour le masseur-kinésithérapeute du service le

16/09/2008. Les questions et les réponses ont suivi la même modalité que pour les patients. Les thèmes abordés sont l’organisation de son travail, les échanges et les liens existants avec les autres soignants, les difficultés rencontrées lors des prises en charge et les attentes qu’il a de cette coordination.

Ces questions avaient pour but de faire l’état des lieux de la place du kinésithérapeute au moment du questionnaire.

3.1.3 Questionnaire médecin Le chef de service tient un rôle central dans la coordination. En effet, par ses

prescriptions, il constitue le point de départ de la ligne de conduite des actes de chaque

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professionnel. Le questionnaire mis à sa disposition le 23/09/2008 et récupéré le 02/10/2008, l’interroge sur sa vision du fonctionnement d’une équipe pluridisciplinaire et notamment ses attentes concernant le kinésithérapeute.

Le point de vue du médecin sur l’organisation du service donne un regard différent de celui de la cadre de santé.

3.1.4 Questionnaire infirmier(e)s et aide-soignant(e)s Il s’agit des professionnels les plus nombreux toute catégorie confondue. Les

questionnaires et l’objet du travail écrit ont été exposés le 19/09/2008 lors de la transmission réunissant l’ensemble du personnel du matin et de l’après-midi. Ce moment semblait être le plus opportun pour contacter le plus grand nombre de soignants.

Les questionnaires ont été déposés dans un premier temps dans la salle de pause. Par la suite, du fait d’un faible retour au bout d’une semaine, ils ont été distribués au personnel qui devait les déposer dans un casier ou les restituer en main propre.

L’échéance pour le retour des réponses avait été fixée le 06/10/2008.

3.1.5 Questionnaire et entretien avec la cadre de santé Une de ses missions parmi d’autres consiste à organiser et coordonner le travail des

infirmières et des aides-soignantes. Un questionnaire spécifique lui a été proposé le 23/09/2008 ; celui-ci s’est vu étoffé,

sur consentement mutuel, par un entretien de deux heures enregistré dans l’objectif de répondre de façon plus concrète et adaptée aux réponses du questionnaire.

3.1.6 Questionnaire assistante sociale Elle assure un rôle essentiel pour l’orientation et l’organisation de la sortie des

patients, dont l’autonomie est conditionnée par les résultats obtenus en rééducation. Le questionnaire lui a été soumis le 23/09/2008.

3.2 Présentation et méthode d’analyse des questionnaires et de l’entretien

3.2.1 Exploitation des résultats des questionnaires Pour chaque type de questionnaire, les réponses, généralement à des questions de type

ouvert, ont nécessité des regroupements par catégorie pour pouvoir être traitées statistiquement.

L’étape suivante a consisté à analyser les questions se rapportant davantage à la problématique. Cette analyse a permis une nouvelle fois de rassembler les réponses qui étaient complémentaires et de pouvoir faire un premier constat.

Pour terminer, il y a eu croisement des conclusions issues de chaque questionnaire pour mettre en relief les points communs et les différences notables.

3.2.2 Présentation des questionnaires et résultats Compte tenu du nombre de questionnaires et de réponses et pour des questions

pratiques de pagination, seules les questions-réponses les plus orientées en rapport avec la recherche ont été retenues pour être retranscrites.

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4. Analyse des réponses

4.1 Exploitation des résultats recueillis auprès des patients Parmi les 16 questions posées par questionnaire à 15 patients, 7 ont été retenues pour

apporter des éléments de compréhension sur la coordination [questionnaire n°1]. Tout d’abord, il apparaît que le projet personnel des patients est en adéquation avec les

missions de l’ensemble des intervenants. Pour 19% des patients, l’autonomie arrive en tête des réponses données comme objectif avant de sortir.

Il semble difficile, pour les patients, d’identifier les différents soignants qui s’occupent d’eux. Par exemple, seuls 16% affirment avoir rencontré le médecin du service. Il ne leur est pas facile de se rendre compte de la prise en charge pluridisciplinaire parce qu’ils n’ont pas les repères nécessaires. Il convient de pondérer ce résultat qui peut être influencé par des troubles cognitifs éventuels, des problèmes de vue ou une absence de présentation de leur statut par les intéressés. Globalement, les tenues se ressemblent trop pour les personnes âgées.

L’objectif de ce type de service est de permettre la reprise de l’autonomie pour les activités de la vie quotidienne. Selon les personnes interrogées, 40% estiment rencontrer des difficultés lors de la rééducation contre 60% en dehors des séances. Par ailleurs, 53% vont faire des efforts lorsqu’ils sont seuls contre 87% s’ils ont un soignant à leur côté. Ce constat est paradoxal et souligne la dépendance vis-à-vis de l’équipe, qui elle cherche à rendre le plus autonome possible le patient. Il s’agit de trouver un équilibre entre le travail avec et sans aide. La mission du M.K. va consister à permettre la reprise de confiance tout en essayant que celle-ci se poursuive en dehors de sa présence.

Le dialogue est aisé pour 80% des patients. Parmi les 20% répondant négativement à cette question, 25% justifient en précisant qu’il y a un manque de temps pour pouvoir échanger davantage et 50% mettent en cause un manque de personnel. La communication est un élément clé pour les prises en charge. Ceci soulève peut-être les premières limites de la coordination : les temps qui lui sont consacrés peuvent entrer en compétition avec ceux qui sont passés avec les patients. Quel compromis trouver ?

Enfin, 86% n’ont pas de remarques particulières pour améliorer la prise en charge. Or leur témoignage pourrait révéler d’éventuels points d’organisation à modifier et ainsi constituer un point de départ à la réflexion de l’équipe soignante sur ses pratiques. Le fait qu’il ne semble pas y avoir de « retours » est un autre paradoxe puisque les actions des thérapeutes sont à réajuster par rapport aux besoins des patients.

4.2 Analyse des résultats du questionnaire du masseur-kinésithérapeute Vingt-quatre questions ont été soumises au masseur-kinésithérapeute, et seize ont été

exploitées [questionnaire n°2]. Tout d’abord, parmi les outils qu’il consulte ou remplit sont cités : le dossier médical,

celui des soins infirmiers et les fiches masso-kinésithérapiques. Ceci montre qu’il se réfère aux informations écrites par le médecin et les infirmières. De plus, il précise que la feuille masso-kinésithérapique qu’il remplit est insérée dans le dossier de soins infirmiers. Donc l’évolution de la rééducation du patient semble être accessible à tous à la différence d’un dossier de rééducation à part comme cela se pratique dans d’autres services.

Concernant l’organisation des prises en charge, il met en avant sa dépendance vis-à-vis du travail des aides-soignantes. Cela conditionne les heures auxquelles le patient peut aller en rééducation. La prise en charge peut-être reculée si le patient est trop fatigué, s’il refuse la rééducation, s’il n’est pas prêt parce qu’il effectue seul certaines activités, ou s’il a d’autres soins. Le travail du M.K. est donc conditionné par les autres soignants et par le patient [6]. Il

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s’adapte à ces contraintes et effectue en chambre les actes qui ne nécessitent pas ou qui ne peuvent être réalisés en salle de rééducation. Ceci met en valeur des difficultés dans l’enchaînement de ses soins, constaté du côté kinésithérapique.

Selon lui, les éléments reflétant la coordination entre le kinésithérapeute et l’équipe soignante sont les suivants : les dossiers médicaux et infirmiers puis les réunions de synthèse et les transmissions orales, surtout après les visites médicales. Ceci correspond bien à la théorie de l’organisation du travail d’une équipe pluridisciplinaire.

Par rapport aux prescriptions médicales, une plus grande précision dans leurs formulations est attendue ; notamment une clarification des attentes du médecin concernant le projet de rééducation du patient. La prescription médicale sert de point de départ au bilan-diagnostic masso-kinésithérapique qui lui-même fait ressortir la spécificité de la rééducation. Or des formules stéréotypées : « kiné marche » ou « bilan équilibre » sont réductrices. Dans ce cas, le M.K. peut-être conduit à réinterroger la prescription.

L’explication avancée concernant les difficultés rencontrées pour prendre en charge les patients aux mêmes horaires, réside dans le fait qu’il y a trop de variables à gérer, voire trop d’intervenants. Il peut s’agir d’examens, de soins qui ne sont pas forcément prévus, perturbant l’organisation. Cela a amené entre autre, par le passé, à l’échec d’une feuille de programmation des horaires de rééducation concertée avec le kinésithérapeute, les infirmières et les aides-soignantes.

Sa conception de la coordination repose sur un échange dans les deux sens avec l’équipe soignante. Il rappelle l’intérêt des transmissions orales face à une difficulté rencontrée avec le patient, sans négliger l’écrit, pour confronter son point de vue avec le reste de l’équipe soignante. Il peut avoir besoin des compétences d’un ou de plusieurs professionnels selon les cas. D’un autre côté, certains intervenants demande à pouvoir constater de visu en salle de rééducation ce que le patient peut faire. Ce qui leur est utile lorsqu’ils ne réinvestissent pas les progrès pour réacquérir leur autonomie en dehors de la rééducation, par exemple lors des soins avec les aides-soignantes. Selon lui, toute l’équipe doit travailler dans le même sens.

Pour la sortie des patients, il échange prioritairement avec le médecin et l’assistante sociale. Il donne son avis sur leur autonomie et oriente si besoin, soit sur la prescription d’aides techniques soit sur la nécessité de conserver un suivi masso-kinésithérapique après la sortie.

Les informations échangées avec les aides-soignantes portent sur l’évolution de l’autonomie. Selon la pathologie, d’éventuelles précautions sont à prendre. Dans ce cas, il peut les conseiller, par exemple en rappelant certaines règles de manutentions pour des patients porteurs de prothèses totales de hanche ou en montrant la manière de mettre en place une écharpe en toute sécurité pour un patient hémiplégique. Il en ressort une entraide où le M.K. remplit un rôle fondamental : la circulation d’un savoir faire pour permettre l’application « des bonnes pratiques » [7].

La communication au sein du service lui semble facile, due en partie à son ancienneté de travail ensemble et au fait qu’il y a une unité d’équipe. Elle représente un indicateur de mesure du travail pluridisciplinaire coordonné. En effet, d’après lui, plus elle est efficace, meilleurs sont les résultats obtenus. La qualité des relations et la communication entre les membres permet de répondre aux exigences des prises en charge des patients les plus complexes [7].

L’opinion vis-à-vis des réunions de synthèse est contrastée : elles ne lui semblent pas être un élément incontournable pour son travail. En effet, il dispose déjà de toutes les informations qui lui sont nécessaire pour ses prises en charge et qui sont inscrites dans le

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dossier de soins. De plus, ses transmissions sont dans le dossier de soins infirmiers ce qui peut servir de support s’il ne peut être présent. Parmi les sujets abordés, l’aspect social prédominant semble contribuer à ce ressenti mitigé : les débats sur les démarches de placement peuvent monopoliser la parole. Par ailleurs, dans le cas où elles dureraient plus d’une heure, cela se répercute sur l’organisation de son travail puisqu’il doit prendre en charge un même nombre de patients pour un laps de temps plus réduit. Il est possible de se demander si les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire partagent son point de vue ou le réfutent.

4.3 Analyse des résultats des questionnaires infirmiers Les infirmières ont pu s’exprimer à travers 10 questions dont 7 ont été retenues pour

analyse [questionnaire n°3]. Il y a eu 70% de retours de questionnaire. Tout d’abord, 20% d’entre elles citent dans leur rôle au sein du service la coordination

entre tous les intervenants et le patient. Ceci montre que le concept de fonctionnement en équipe pluridisciplinaire fait partie intégrante de leur mission et de leur savoir-faire professionnel.

Toutes les infirmières interrogées utilisent le dossier médical et leurs dossiers de soins. Elles ont donc accès aux bilans masso-kinésithérapiques initiaux, intermédiaires et finaux. Ce qui permet, lors de la visite médicale quand le M.K. est absent, à l’infirmière de savoir où trouver les données. Il en est de même pour les week-ends. Le dossier de soins infirmiers est un des piliers de la coordination puisqu’il permet de connaître les actes professionnels de chacun à tout moment, ce qui est une nécessité pour le travail en équipe [5].

Pour une partie des infirmières (29%), la coordination de l’équipe soignante consiste à organiser l’enchaînement des différents soins. Pour d’autres (29%), il s’agit d’un échange d’informations au sein du personnel soignant. Elles en tirent des avantages : ceci conduit à l’amélioration de la prise en charge globale du patient et à gagner du temps par une meilleure organisation du travail. L’image de la coordination est positive, ce qui rejoint certaines études menées sur la collaboration interprofessionnelle. Elles ont démontré qu’elle était perçue comme un élément efficace de l’organisation du travail, participant à une augmentation de la satisfaction à le réaliser [8].

Les transmissions sont qualifiées de satisfaisantes à 100%, tandis que les réunions de synthèse sont satisfaisantes à 83 %. Les précisions apportées identifient certaines limites à cette coordination. Concernant les transmissions entre les infirmières et les aides-soignantes des difficultés d’écoute ont été citées, liées entre autres aux différences de postes, de connaissances... Pour les réunions de synthèse, l’aspect social est prépondérant par rapport au problème médical posé, de plus, le temps qui lui est consacré est trop long. Cela montre une des gênes occasionnée par cet outil à leur niveau.

Les infirmières informent le M.K. de l’évolution sur le plan médical du patient et le préviennent en cas de nouvelles prescriptions de rééducation ou de modifications décidées par le médecin. Elles souhaitent à leur tour connaître les progrès effectués et les difficultés rencontrées comme la douleur, le refus de prise en charge… Cet échange est effectué grâce aux transmissions écrites. Cependant, le M.K. assiste à une transmission par jour entre les infirmières et les aides-soignantes à laquelle s’ajoute une réunion dite de « coordination » hebdomadaire. Lors de ces créneaux, son point de vue est régulièrement sollicité. Il y a une implication réciproque pour communiquer et dépasser le seul statut de juxtaposition des professions paramédicales. Une infirmière précise « qu’une écoute réciproque est importante, surtout quand certains patients marchent avec le kinésithérapeute mais refusent avec nous ».

À noter que 14% d’entre elles estiment que les actes masso-kinésithérapiques peuvent gêner, par moments, le déroulement de leurs propres soins. Ils peuvent être reculés si la

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rééducation a commencé. L’organisation des horaires de prises en charge par les différents professionnels est un point sur lequel la coordination doit agir : il peut arriver pour le M.K. de n’avoir aucun patient de disponible à un créneau horaire. Des solutions sont proposées : 40% des infirmières interrogées suggèrent la mise en place d’une grille horaire pour programmer les toilettes, les soins masso-kinésithérapiques et les consultations après une concertation commune.

Toutes les infirmières informent les familles, lorsqu’elles en formulent la demande, de l’évolution en rééducation. Il y en a 66% qui se réfèrent directement à la feuille masso-kinésithérapique insérée dans le dossier de soins infirmiers. Ce qui implique que la transcription des résultats soit réalisée régulièrement, d’une manière lisible pour pouvoir être interprétée par d’autres intervenants. Un langage commun aux différentes catégories de professionnels permet de souder l’équipe [9].

4.4 Analyse des questionnaires adressés aux aides-soignantes Sur 15 aides-soignantes, 8 ont répondu aux 12 questions, dont 10 ont été analysées

[questionnaire n°4] . Parmi les documents remplis ou consultés, le dossier de soins infirmiers devance, avec

100%, le dossier médical qui a obtenu 29%. Ce résultat confirme la suprématie du premier comme outil écrit, préférentiellement utilisé pour la communication : il regroupe toutes les informations dont celles du dossier médical.

Les principales difficultés rencontrées lors des prises en charge sont : • les transferts sécurisés et indolores (33%) plus particulièrement lorsque les

malades ont des affections traumatiques. • la gestion des éventuelles plaintes ou peurs dont les patients leur font part

(33%). D’un autre côté, 29% des aides-soignantes souhaitent que le M.K. fasse une remise à

jour des techniques de manutention et puisse donner davantage d’informations ou de conseils sur des pratiques ciblées selon leurs besoins : la pose des bandes de contention, la prévention des troubles du rachis du personnel… Ceci implique une piste de réflexion sur l’amélioration de la collaboration de ce binôme, éventuellement en réintroduisant des formations faites dans le service par le M.K.

Un des principes de leur fonctionnement est de stimuler les patients pour qu’ils fassent le plus possible par eux-mêmes, en tenant compte du niveau de handicap et des interdits liés à la pathologie. En effet, 66% argumentent en précisant qu’il s’agit de redonner la confiance et l’autonomie la plus développée possible. Ce sont les professionnels qui passent le plus de temps avec les personnes hospitalisées et dont l’action est concordante avec les objectifs de réadaptation. Elles peuvent donc inciter le patient à utiliser le déambulateur plutôt que le fauteuil pour aller faire la toilette, ceci en accord avec le M.K. Cela va permettre un réinvestissement du travail de rééducation.

Pour 25%, la coordination de l’équipe soignante consiste à réaliser des transmissions, échanger des informations, 17% estiment qu’il s’agit de planifier les soins. Ce qui rejoint le point de vue des infirmières sur ce sujet. Il est à noter que la réunion de synthèse n’est pas citée.

Les transmissions avec le M.K. sont satisfaisantes selon 67% d’entre elles. Il est à préciser qu’aucune n’a fait de commentaires particuliers à ce sujet. Les échanges oraux sont les plus caractéristiques de la communication entre les aides-soignantes et le M.K. puisque 86% les utilisent préférentiellement aux transmissions écrites. La forme orale est jugée plus efficace par 60% des personnes interrogées. Ce qui démontre qu’une proximité permet un

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partage plus facile des informations ou impressions et favorise des modifications rapides de la prise en charge.

Elles informent le M.K. sur les capacités d’autonomie (34%), les difficultés de la manutention (22%), les plaintes des patients et notamment en cas de douleur et les circonstances de celles-ci. De leur côté, les aides-soignantes souhaitent connaître l’évolution en rééducation (34%), les capacités de transfert et de déplacement (22%) utiles pour leur propre travail : une récupération des amplitudes actives d’un membre inférieur facilite le passage assis-debout et donc nécessite moins d’aide. Il y a une confrontation des points de vue montrant que leurs fonctions sont interdépendantes avec le travail du M.K. Néanmoins les arrangements pour faire coïncider les horaires de prise en charge et leurs soins ne sont pas abordés.

La rééducation n’entraîne apparemment pas de contraintes supplémentaires sur leur travail : 14% citent une perturbation occasionnelle dans l’organisation de leurs soins. C’est « le volet rééducatif » qui s’adapte à la programmation des aides-soignantes, il a donc eut un consensus. Le M.K. peut être amené à modifier ses prévisions notamment si les toilettes doivent s’étaler jusque tard dans la matinée et que s’ajoutent des soins infirmiers supplémentaires. Pour un fonctionnement optimal, il est nécessaire de connaître le travail de l’autre, ses contraintes et d’évaluer les priorités du moment en ayant connaissance de l’état d’avancée de chacun [10].

Elles proposent pour améliorer la coordination avec le M.K. : • d’avoir une liste des patients avec les heures des séances de rééducation. Dans

ce cas, elles adaptent leurs prévisions pour permettre un enchaînement des différents soins.

• d’échanger davantage lors des réunions de synthèse. Une aide-soignante précise que « c’est utile pour connaître le patient et échanger avec les autres professionnels. Apporter nos connaissances est valorisant. Cependant notre présence dépend des roulements et de la charge de travail ».

• d’organiser des formations de manutention réalisées par le M.K. du service. Il y a une demande récurrente pour qu’il remplisse un rôle de formateur pour améliorer

certaines de leurs pratiques. D’autre part, la prise en compte des horaires de rééducation constituerait une avancée pour faciliter le travail du M.K.

4.5 Analyse du questionnaire et de l’entretien complémentaire avec la cadre de santé

4.5.1 Éléments du questionnaire Sept questions ont été soumises et deux ont été jugées les plus adaptées au sujet traité

[questionnaire n°5]. Mme G. cite comme éléments faisant référence à la coordination de l’équipe : un

document détaillant l’organisation horaire du service et des fiches de poste explicitant la fonction des différents intervenants. Après lecture, le M.K. n’est mentionné qu’au moment des transmissions et sa fiche de poste est absente du service. Ainsi, cette base théorique ne fait pas ressortir l’importance des échanges entre celui-ci et les autres professionnels, ce qui aurait tendance à réduire l’impact potentiel de son travail sur le fonctionnement du service.

L’équipe est sollicitée par la cadre de santé à réfléchir sur la qualité de collaboration avec le M.K. dès qu’il en fait la demande. Avec son accord, il peut mettre en place des réunions d’information à des créneaux horaires prévus : sur l’utilisation des colds-packs par exemple. Bien que son rôle concerne avant tout l’encadrement des infirmières, aides-

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soignantes et agents hospitaliers, le M.K. est intégré dans sa démarche. Elle facilite le travail transdisciplinaire et supervise cette interaction [11].

4.5.2 Éléments analysés à partir de l’entretien Tout d’abord, Mme G. pose les difficultés rencontrées dans les démarches visant à

améliorer la coordination : l’état fluctuant du patient qui peut repousser ou annuler la prise en charge, la survenue d’arrêts maladie qui vont modifier l’organisation du travail et en augmenter la charge de chacun ou le travail multiprofessionnel où chacun doit trouver sa place au sein d’une coordination optimale. À ceci vient s’ajouter un certain nombre d’inconnues en terme d’horaire et qui modifient ce qui était planifié. Il en ressort une interaction thérapeute-patient qui influence le travail en équipe pluridisciplinaire.

Concernant les réunions de synthèse, aucune information écrite sur le fonctionnement théorique n’a été transmise à la cadre de santé. Ainsi, les caractéristiques de son fonctionnement ont été déterminées avec le médecin. Elles durent une heure pour chaque secteur qui est passé en revue tous les 15 jours. Chaque acteur de soins, dont le M.K., est représenté et arrive avec ses propres documents : dossiers médicaux, infirmiers, sociaux… Le contenu porte sur le devenir et l’évolution du patient. La cadre de santé rédige une conclusion dans le dossier de soins infirmiers dans le but d’informer l’ensemble de l’équipe [5]. Il s’agit du carrefour entre l’ensemble des transmissions écrites et orales.

D’autre part, la prise de parole est stéréotypée : le médecin parle le premier en rappelant les informations initiales du dossier médical, puis donne la parole à l’interne ou à l’externe. L’assistante sociale participe davantage que l’infirmière tandis que le masseur-kinésithérapeute intervient s’il est sollicité. Trois facteurs peuvent limiter le dialogue entre les différents intervenants : le manque de recul s’il s’agit d’un patient arrivé récemment, la faible connaissance du dossier par le soignant liée à un retour de vacances et la personnalité notamment l’aisance pour prendre la parole. L’ensemble des intervenants ne participe pas autant les uns que les autres aux débats.

Une de ses fonctions consiste à réguler les entrées en prenant en considération la charge de travail de chacun. Mme G. peut les « filtrer » selon des caractéristiques propres à chaque groupe de professionnels : pour les aides-soignantes, elle prend en considération le nombre de patients à tendance fugueuse qui requièrent une surveillance accrue. Enfin, si le M.K. signale préalablement un nombre de prescription de rééducation déjà conséquent, elle en tiendra compte pour les admissions.

La localisation de la salle de rééducation a aussi son importance : située au même étage que le service, elle est considérée comme un atout majeur : le kinésithérapeute peut assister facilement aux transmissions ou l’un des membres de l’équipe soignante peut le trouver rapidement. Ceci lui confère une plus grande disponibilité et sert directement la coordination.

Les transmissions écrites et orales lui semblent nécessaires, les unes ne remplaçant pas les autres. Si les écrits sont obligatoires du fait de la législation et permettent entre autres, aux soignants qui ne connaissent pas le patient d’avoir toutes les données, l’oral correspond à un moment précis et permet un rappel rapide et ciblé du dossier patient ou des formulations non utilisables à l’écrit. Ainsi, quotidiennement il y a 3 transmissions de 15 minutes entre les infirmières et les aides-soignantes auxquelles le masseur-kinésithérapeute peut assister. Une, dite de « coordination » et d’une durée de 1 heure se déroule le vendredi après-midi et réunit les deux secteurs pour préparer le week-end. Elles semblent être bien intégrées dans l’organisation du service. Il est à noter qu’en comparaison, le service adjacent a abandonné les transmissions orales au profit de celles qui sont écrites pour « gagner du temps » selon le personnel. Ce point de vue non partagé par les infirmières du service.

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En dernier lieu, elle met en avant le fait que des formations aux thématiques variées sont proposées au personnel soignant, un tiers concernant entre autres les masseurs-kinésithérapeutes. Quelques-unes de ces formations sont faites par ces derniers, par exemple la manutention… Cette intégration et cette dispense de formation renforcent les liens du travail en équipe pluridisciplinaire et accroît son efficacité [12].

4.6 Analyse du questionnaire adressé au médecin Huit questions sur 13 ont été exploitées [questionnaire n°6] . Il ressort que la coordination de l’équipe soignante prend plus d’importance lorsque

certains patients présentent des troubles cognitifs, notamment s’il y a un faible pourcentage de réponse. En effet, les évaluations du comportement quotidien du patient par chacun constituent une base permettant une évaluation plurielle et donc une action concertée et coordonnée. Le médecin souligne que la prise en charge ne se limite pas au seul aspect médical.

Les réunions de synthèse ont reçu une appréciation plutôt positive, cependant quelques limites sont aussi évoquées : l’absence éventuelle de certains membres de l’équipe, le manque de connaissance parfois du patient par celui qui assiste à la réunion. Une explication semble être qu’il n’y ait pas de référent. Le médecin souligne le peu de temps disponible pour ces rencontres puisqu’elles s’ajoutent à la même charge de travail des autres jours. Cette question confirme la nécessité de réfléchir à améliorer cet outil. En outre, son fonctionnement dépend pour beaucoup de la participation de chacun donc il faut définir le temps à y consacrer dans la charge de travail.

Quelques propositions ont été formulées pour améliorer la coordination des soins : • Pouvoir consacrer davantage de temps pour ces échanges sans que cela

n’augmente la charge de travail de chacun, comme souhaité par le M.K. • Avoir une participation plus active de toutes les professions dont le M.K. • Consigner les objectifs à atteindre durant les 2 semaines précédant la réunion

de synthèse dans le dossier de soins infirmiers. Ce sont des aménagements d’ordre organisationnel qui sont évoqués. L’objectif des réunions de synthèse est de permettre un échange pluriprofessionnel au

cours d’un temps prévu à cet effet dans l’organisation du service. Le but est d’élaborer un projet de soins explicite, voir de réadapter les objectifs après une évaluation commune. Elles ont pour mission aussi de parfaire la coordination et permettent la confrontation des difficultés rencontrées par chacun. Or il semble que le fonctionnement actuel ne répond pas totalement à cet objectif.

Le médecin attend du masseur-kinésithérapeute outre son rôle de rééducateur, une connaissance différente du patient et des propositions innovantes dans la prise en charge. Il est considéré comme un « œil extérieur à l’équipe soignante » susceptible d’exprimer un point de vue différent ou de réorienter la prise en charge. L’intervention du masseur-kinésithérapeute est donc constructive et peut conduire à des changements. Il souhaite aussi que celui-ci se sente concerné par le travail en équipe pluridisciplinaire.

Concernant les informations données par le M.K., il s’intéresse : • au bilan masso-kinésithérapique, il permet d’identifier la problématique du

patient et d’en déterminer les causes à traiter. • aux techniques utilisées. • mais surtout à l’évolution des progrès ou difficultés rencontrées en

rééducation.

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Ceci montre que le médecin porte un intérêt au bilan, ce qui peut-être valorisant pour le soignant.

La feuille masso-kinésithérapique est consultée 2 à 3 fois par semaine pendant la visite médicale et selon les besoins. Elle est donc utilisée régulièrement par l’équipe médicale.

Au cours de sa formation, le médecin a eu des recommandations sur la manière de prescrire des séances de rééducation. Dans la nomenclature générale des actes professionnels, il est précisé que le médecin peut détailler, « s’il le souhaite », la prescription [13]. Une formulation stéréotypée et réductrice, comme l’a constaté le M.K., peut être perçue comme un manque de reconnaissance du travail effectué.

4.7 Analyse du questionnaire de l’assistante sociale Huit questions ont été soumises dont 7 ont été analysées [questionnaire n°7]. Sa collaboration avec les autres membres de l’équipe pluridisciplinaire s’effectue aussi

bien par écrit qu’oralement, et se déroule lors des réunions de synthèse. Cela montre que cet outil représente pour elle une notion importante : « Cela me permet d’avoir tous les intervenants en même temps, en dehors de ce créneau, je les vois un par un. »

Parmi les documents remplis pour le suivi des patients est mentionnée la « feuille sociale ». Celle-ci est intercalée dans le dossier de soins infirmiers, ce qui permet là aussi un accès permanent pour l’ensemble de l’équipe soignante. Ce document souligne une intégration du travail de l’assistante sociale dans le projet de soin commun d’autant plus que celui-ci peut être aussi rempli par d’autres professionnels.

Au cours de ses diverses démarches, elle est amenée à consulter le masseur-kinésithérapeute, préférentiellement au moment de la sortie des patients, pour connaître les aides techniques qui devront être commandées, en accord avec le médecin. C’est au cours de ces circonstances qu’a lieu une collaboration plus étroite avec le M.K.

De son point de vue, la coordination de l’équipe soignante est un travail basé sur des échanges et une communication entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire pour un projet de soins et d’avenir.

Le travail du M.K. influence directement le sien. La durée de rééducation et le degré d’autonomie retrouvé conditionne l’orientation du projet social : augmentation des aides, retour à domicile ou placement en structure. Ses transmissions sont utiles lorsque l’assistante sociale ne connaît pas le dossier au départ : si le patient habite dans une maison avec un étage et sans ascenseur mais qu’il a validé les escaliers en rééducation ; les démarches sont différentes. La rééducation étant placée en amont, elle est le socle du travail de réinsertion effectué par l’assistante sociale.

Les réunions de synthèse sont une base essentielle à son action, c’est pourquoi cela peut être problématique si certains membres de l’équipe sont absents. Grâce à ce temps, elle peut se rendre compte si des patients ne réinvestissent pas les acquis de la rééducation avec les autres professionnels. C’est l’occasion de savoir si la personne hospitalisée partage l’avis du projet social, sachant que le M.K. peut en reparler par la suite avec elle. Il s’agit d’un gain de temps par la centralisation des informations.

5. Synthèse transversale des analyses L’objectif consiste à essayer de répondre aux questions posées initialement. Le

raisonnement s’appuie sur la mise en commun des points de convergence et de divergence des différents professionnels, issus de l’analyse des catégories de questionnaires.

13

5.1 Points de convergence Le M.K. partage la même conception de la coordination que le reste de l’équipe. Pour

synthétiser, il s’agit d’une communication obligatoirement dans les deux sens. L’échange des informations permet d’avoir une vision holistique de la problématique du patient. L’intégration des actes des autres intervenants dans sa réflexion thérapeutique améliore ainsi la prise en charge et efface la partition des professions.

Au sein du binôme infirmier-M.K., la circulation des informations est bidirectionnelle et les attentes sont réciproques. Chacun reconnaît la nécessité de connaître les actes réalisés par l’autre et en tire satisfaction. Pour sa part, il met à disposition ses bilans et remarques dans le dossier de soins infirmiers tandis qu’elles sollicitent son intervention lors des transmissions.

Pour les aides-soignantes, leur action est un prolongement des progrès obtenus en réadaptation. Ce qui recoupe l’opinion du M.K. considérant avoir un réel impact uniquement si elles agissent dans le même sens. Cette condition est remplie, dans cette collaboration, essentiellement par les transmissions orales.

Il y a une attente vis-à-vis du rôle du M.K. au sein de l’équipe pluridisciplinaire : de formateur auprès des aides-soignantes afin d’améliorer les pratiques. Ce concept est notifié dans le décret de compétence masso-kinésithérapique [14]. D’autre part il est vu par le médecin comme un thérapeute ayant un regard extérieur pouvant proposer des aménagements novateurs dans la prise en charge.

La cadre de santé constate qu’avoir le M.K. au même étage que les autres soins renforce sa proximité avec les membres de l’équipe soignante. C’est un des facteurs qui, semble-t-il, explique qu’elle l’intègre dans ses démarches et qu’il puisse mettre en place des changements avec son accord.

Quant à l’assistante sociale, ses démarches sont dépendantes de l’évolution du patient et de ses progrès en rééducation. Elle considère utiles les réunions de synthèse pour confronter ses observations avec le M.K. et les aides-soignantes. L’intérêt est de dépasser les deux binômes juxtaposés (assistante sociale/M.K. et assistante sociale/aides-soignantes) en dehors de ce temps afin d’avoir une vision complète de la situation.

Les transmissions orales prennent une place non négligeable dans la communication, notamment pour les échanges entre les aides-soignantes, l’assistante sociale et le M.K. Elles ne sont pas substituées par les transmissions écrites.

La réunion de synthèse ne répond pas aux exigences du M.K. ainsi qu’au reste des intervenants. Pour le premier, la thématique majoritairement sociale et la durée constituent les principales explications. Ce qui est retrouvé dans le discours de certains autres professionnels tout en la reconnaissant nécessaire pour le travail en équipe pluridisciplinaire. Cet outil a tendance à engendrer des contraintes majorant la charge de travail du soignant. Un désintérêt de la part du M.K. peut s’installer au cours de la rencontre lorsque les informations apportées ne présentent pas d’intérêt pour sa pratique ou sont redondantes. Cet avis est aussi partagé par les infirmières.

5.2 Points de divergence Du point de vue du M.K., il lui est difficile de planifier le déroulement de ses prises en

charge au cours de la journée. Avec les infirmières et les aides-soignantes, ils doivent s’entendrent pour organiser de manière optimale l’enchaînement de leurs actes de soin. Or à la vue des résultats, il semble subir majoritairement de son côté les répercutions de ces dysfonctionnements ; ce qui traduit un déséquilibre qui le met en difficulté par moments. Néanmoins, les infirmières et aides-soignantes, en proposant des feuilles de prévision des séances de rééducation à partir desquelles seraient aménagés les autres actes tendent à vouloir

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inverser cette dynamique. C’est-à-dire, dans la mesure du possible, que ce soit elles qui s’adaptent davantage à son organisation de travail pour permettre d’équilibrer les contraintes.

Une contradiction au sein de la collaboration médecin/M.K. a été identifiée. Le premier est prescripteur et s’intéresse au bilan-diagnostic masso-kinésithérapique. Les mises en commun d’informations sont régulières à travers le dossier de soins infirmiers et les réunions de synthèse. Malgré tout, leurs échanges n’abordent pas un problème émis par le M.K. Celui-ci souhaite des formulations de prescriptions qui soulignent ses compétences professionnelles. En effet, les restreindre conduit plus facilement à une redondance des prescriptions, ce qui peut laisser penser au M.K. que son action est moins prise en considération et donc minimisée... Or le médecin le perçoit comme un intervenant dont l’action est importante au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Peut-être faut-il que ce soit le M.K. qui fasse part de son opinion au médecin pour éviter une pérennisation de ce problème ?

6. Discussion 6.1 Une variabilité de la coordination entre les services

Les conclusions de cette étude identifient les caractéristiques spécifiques de ce service du point de vue de la coordination M.K./équipe soignante. Dans d’autres établissements, la coordination n’est pas développée à un même degré ou présente une organisation différente.

Par l’observation de certaines unités de soins, plusieurs paramètres modulent la coordination :

• Les conditions d’exercice : la salle de rééducation en centre est généralement excentrée des services de soins. La proximité avec les infirmières et aides-soignantes n’est pas favorisée.

• La proportion de M.K. présents et la constitution de l’équipe pluridisciplinaire : ils sont plus nombreux dans les centres de rééducation et les autres intervenants sont davantage sensibilisés à leur travail. En outre, ils peuvent collaborer avec des ergothérapeutes, des psychomotriciens… Dans ce cas, la communication au sein de ce secteur influencera la coordination avec les autres membres.

• L’accès aux informations masso-kinésithérapiques. Le dossier du patient comprenant ces renseignements peut se retrouver informatisé. Ce qui garantit la possibilité, lorsque la proximité avec le M.K. est peu développée, de consulter les bilan-diagnostic masso-kinésithérapiques et l’évolution en rééducation. À condition qu’il y ait des mises à jour régulières. Dans d’autres lieux, le dossier de rééducation est à part et peut momentanément être indisponible pour les autres membres. De son côté, le M.K. doit suivre quelques règles : clarté, lisibilité et pertinence des données transmises.

• L’individualité : malgré des repères comme les transmissions ou les réunions de synthèse, cela ne garantit pas le fonctionnement interdisciplinaire. Lorsqu’un nouveau M.K. arrive dans un service, son intégration au sein de l’équipe va dépendre aussi des conceptions de coordination développées par chacun des membres de l’équipe. De même, l’ancienneté de la collaboration est un facteur non négligeable.

• Le comportement induit par les décrets de compétences : ils compartimentent les secteurs paramédicaux ce qui peut favoriser des « zones non couvertes ». À l’opposé certaines professions dont les champs de compétence se chevauchent vont développer une compétitivité voir des conflits.

• L’équilibre entre les transmissions écrites et orales : les premières sont obligatoires, mais doivent êtres complétées par les secondes. L’importance de l’oral reflète la qualité de communication entre les intervenants de l’équipe pluridisciplinaire.

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• La charge de travail : selon le degré de handicap des patients, il est plus facile de mettre en place et de participer à une coordination. Le professionnel surchargé peut avoir tendance à s’absenter des réunions de synthèse et des transmissions. Ceci a pour conséquence un certain isolement et donc freinera une véritable approche pluridisciplinaire du patient.

6.2 Supports théoriques spécifiques de cette coordination Le M.K. est à la charnière des actions des autres intervenants. Il a besoin d’eux pour

mener une rééducation la plus performante possible et réciproquement [15]. Il influence le comportement des autres membres de l’équipe soignante ou facilite par certains côtés leur tâche. Mais sur quelles bases construire cette collaboration ?

Comme observé dans cette étude, aucun document n’est présent dans le service pour répondre précisément à cette problématique. De plus, les textes soulignant la participation nécessaire du M.K. au sein d’une équipe pluridisciplinaire demeurent généralistes.

Sur le terrain, les équipes expriment la volonté d’échanger avec lui. Elles utilisent des outils comme les transmissions ou les réunions de synthèse. Avec ces supports, ce sont les équipes elles-mêmes qui fabriquent cette coordination en tenant compte des besoins et des contraintes de chacun.

La principale difficulté est de trouver des solutions pour résoudre les dysfonctionnements ou les problèmes de communication potentiels. Ce qui est compliqué lorsqu’il n’y a pas de règles énoncées ou de normes vers lesquelles tendre.

La coordination est d’ailleurs une notion abordée en stage et moins dans les centres de formation. Les étudiants, en confrontant les situations rencontrées, se forgent leurs propres règles de coordination pour leur pratique professionnelle comme consigner les informations dans les feuilles de suivi masso-kinésithérapiques d’une manière claire pour tous les autres professionnels qui les consulteront dans le cadre du secret partagé.

7. Conclusion La mission d’un service de soins de suite gériatrique est de dispenser des actes

médicaux, infirmiers, masso-kinésithérapiques et d’assister le patient dans le but de sa réinsertion.

Parmi ces actes, la rééducation tient une place prépondérante. En conséquence, la collaboration entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire, en s’articulant avec elle, va permettre l’amélioration de la prise en charge du patient. Le M.K. par un accès à l’ensemble des informations pertinentes aura non seulement une meilleure compréhension du patient, mais aura aussi la possibilité d’agir en synergie avec les autres professionnels et, dans une certaine mesure, une résolution plus facile des difficultés rencontrées lors sa pratique.

D’un autre côté, une meilleure diffusion des données masso-kinésithérapiques pourra permettre, dans certains cas, l’amélioration des pratiques de tous dans l’intérêt du patient, ce qui renforcera la prise en considération des actes de rééducation.

Une coordination prenant en compte la collaboration du M.K. avec les autres membres du service permet d’aboutir à un travail interdisciplinaire où les informations et actes de chacun s’échangent véritablement [16].

Références bibliographiques

[2] SIMON-PREL R. La gériatrie, un secteur à renforcer et à valoriser. Soins gérontologie 2008, 71, 27-28. [3] BOURRY S, KUMAH-HAINAUT C, TUVÉE M, et al. L’intérêt d’une salle de rééducation au sein d’un secteur de soins dans un service de soins de suite-réadaptation. Kinésithérapie la revue 2008, 73, 4-5. [4] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Dossier du patient. In : Manuel d’accréditation des établissements de santé. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, 2003, 49-54. [5] JOSSE L, DEVAILLY J-P. La réunion de synthèse, vers une meilleure gestion d’équipe. Soins cadres 2002, 43, 42-43. [6] ACKER F. Travailler ensemble ? ! Soins cadres 2004, 49, 22-25. [7] TREMBLAY J, PROULX P, VERMETTE M, et al. Comment optimiser le travail d’équipe en rééducation-réadaptation : Approche par Plan Interdisciplinaire Individualisé en Réadaptation (P3I). Journal de réadaptation médicale, 2000, 20, 95-103. [8] TREMBLAY J, GAGNON L. Travailler ensemble en réadaptation, une expérience de transdisciplinarité de collaboration. Soins cadres 2004, 49, 30-34. [9] CHANLAT J-F. Quelles sont les conditions de la production commune dans les organisations ? Soins cadres 2004, 49, 18-21. [10] EFROS D. Travailler en équipe, de quelle équipe et de quel travail parle-t-on ? Soins cadres 2004, 49, 26-29. [11] DELPLANQUE R. Travailler ensemble, un défi. Soins cadres 2004, 49,17. [12] ROGEZ E. La formation continue en gériatrie, un outil privilégié pour accroître et renforcer ses compétences. Soins gérontologie 2008, 71, 32-33. [13] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE. Arrêté du 04 octobre 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux . J.O. 231, du 05 octobre 2000, 15763 p. [14] RÉPUBLIQUE FRANÇAISE. Décret n°2000-577 du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute. J.O. du 29 juin 2000, 9767 p.

[15] ALMÉRAS N. Travail d’une équipe soignante de rééducation et de réadaptation en hôpital public. Réadaptation 2003, 498, 18-20. [16] GUIHARD J-P. Interprofessionnalité ou interprovidence ? Journal d’Ergothérapie 1999, 21,3,91-95.

Autre source [1] HOHN C, RUMEAU P. Les soins de suite et de réadaptation gériatrique (SSRG) [en ligne]. 14 p. Disponible sur : (http://www.gerosante.fr/article.php3?id_article=50) (page consultée le 15 septembre 2008).

Questionnaires Questionnaire n° 1 : pour les patients 1 - Savez-vous où vous êtes (établissement et service) ? 2 - Pour quel motif êtes-vous dans ce service ? 3 - Depuis combien de temps êtes-vous ici ? ❍ moins d’1 semaine ❍ 1 semaine ❍ 2 semaines ❍ 3 semaines ❍ 4 semaines ❍ autre : 4 - Avez-vous des séances de kinésithérapie prescrites ? ❍ oui ❍ non 5 - Qu’attendez-vous des séances de kinésithérapie ? 6 - Que faites-vous avec le masseur-kinésithérapeute ? 7 - Si vous trouvez des bienfaits à ces séances, lesquels sont-ils ? 8 - Éprouvez-vous des difficultés lors de la rééducation ? ❍ oui ❍ non - Si oui, lesquelles ? 9 - Rencontrez-vous des difficultés en dehors de la rééducation ? ❍ oui ❍ non - Si, oui, lesquelles ? 10 - Faites-vous des efforts sans le masseur-kinésithérapeute : - lorsque vous êtes seule : ❍ oui ❍ non - au cours des soins avec les autres soignants : ❍ oui ❍ non - Citez des exemples : 11 - Quels sont vos objectifs à remplir avant de quitter le service ? 12 - Quels sont les autres professionnels que vous avez rencontrés ? ❍ le médecin ❍ les infirmières ❍ les aides-soignantes ❍ l’assistante sociale ❍ le cadre infirmier 13 - Vous paraît-il simple de dialoguer avec ces différents soignants ? ❍ oui ❍ non - Si non, pourquoi ? 14 - Avez-vous des suggestions afin d’améliorer les soins ? - De manière générale : - En rééducation : 15 - Aviez-vous déjà eu des séances de rééducation avant votre hospitalisation ? ❍ oui ❍ non 16 - La séance de kinésithérapie : - est-elle douloureuse ? - est-elle fatiguante ? - est-elle trop longue ou trop courte ?

Questionnaire n° 2 : pour le masseur-kinésithérapeute 1 - Quelle est votre mission au sein du service ? 2 - Quelles sont les difficultés majeures rencontrées avec les patients ? 3 - Quels documents consultez-vous ou remplissez-vous pour le suivi des patients ? 4 - Quelles sont les difficultés rencontrées qui sont liées à l’organisation du service ? 5 - Quels éléments reflètent la coordination kinésithérapeute-soignants ? 6 - Comment organisez-vous votre journée pour honorer les prescriptions ? 7 - Y a-t-il un ou plusieurs professionnels avec qui vous échangez davantage ? 8 - Qu’attendez-vous dans la formulation de la prescription médicale ? 9 - Voyez-vous les patients : - aux mêmes horaires chaque jour ? - plusieurs fois par jour ? 10 - Quels éléments remplissez-vous dans le dossier du patient ? 11 - Lorsque vous rencontrez une difficulté avec votre patient, discutez-vous avec les autres

membres, par exemple pour obtenir des précisions ou des explications ? 12 - Encouragez-vous les patients, selon le handicap, à faire des efforts en dehors de la

rééducation pour retrouver leur autonomie ? 13 - Quel est votre avis sur la coordination entre vous et l’équipe ? 14 - Quel rôle avez-vous dans la sortie des patients ? 15 - Réalisez-vous un courrier de départ ? 16 - L’assistante sociale vous sollicite-t-elle au moment de la sortie ? 17 - Concernant les aides-soignantes : qu’échangez-vous ? Y a-t-il de l’entraide ? 18 - Est-ce facile de communiquer avec l’ensemble des membres ? - Pourquoi ? 19 - En quoi est-ce important d’être une équipe pluridisciplinaire coordonnée ? 20 - Quels types d’informations attendez vous : - du médecin ? - de la cadre de santé ? - des infirmières ? - des aides-soignantes ?

- de l’assistante sociale ? 21 - Quels nouveaux outils seraient intéressants à mettre en place pour améliorer cette

coordination entre le masseur-kinésithérapeute et l’équipe soignante ? 22 - Quel rôle joue le cadre kinésithérapeute dans cette organisation ? 23 - Que pensez-vous des réunions de synthèse ? 24 - Y a-t-il des refus de prise en charge ? - Comment réagissez-vous ? - Comment réagit l’équipe ?

Questionnaire n° 3 : pour les infirmières 1 - Pouvez-vous, en quelques mots, définir votre rôle dans ce type de service ?

2 - Quels documents remplissez-vous ou consultez-vous pour le suivi des patients ? ❍ le dossier médical ❍ le dossier de soins infirmiers ❍ autre : 3 - Que signifie pour vous « coordination de l’équipe soignante » ? 4 - Qu’attendez-vous des échanges entre les professionnels du service ? 5 - Trouvez-vous : - les transmissions ❍ peu satisfaisantes ❍ satisfaisantes ❍ très satisfaisantes - les réunions de synthèse ❍ peu satisfaisantes ❍ satisfaisantes ❍ très satisfaisantes - Justifiez si vous voulez :

Les relations entre l’infirmière et le masseur-kinésithérapeute 6 - Quelles sont les informations que vous transmettez au kinésithérapeute ? - Quelles sont celles que vous attendez de sa part ? 7 - Arrive-t-il que le kinésithérapeute vous avertisse des difficultés éprouvées par un patient

liées à des altérations de son état (douleur, fatigue, moral) ? ❍ oui ❍ non - Si oui, à quelle fréquence ? ❍ systématiquement ❍ régulièrement ❍ rarement 8 - Est-ce que les soins masso-kinésithérapiques, par moments, présentent une gêne dans le

déroulement de vos actes auprès des patients ? ❍ oui ❍ non

- Voyez-vous des propositions simples pour mieux coordonner vos actions avec celles du kinésithérapeute ?

9 - Les familles vous contactent-elles pour savoir, entre autre, les progrès en kinésithérapie ? ❍ oui ❍ non - Les en informez-vous ? ❍ oui ❍ non - Si non, pourquoi ? 10 - Vous arrive-t-il de demander du matériel au kinésithérapeute pour prévenir d’éventuelles

complications ? ❍ oui ❍ non

Questionnaire n° 4 : pour les aides-soignantes 1 - Pouvez-vous en quelques mots définir votre rôle dans ce type de service ? 2 - Quels documents remplissez-vous ou consultez-vous pour le suivi des patients ? ❍ le dossier médical ❍ le dossier de soins infirmiers ❍ autre : 3 - Quelles difficultés rencontrez-vous avec les patients par rapport à leur handicap ? 4 - Selon le degré de handicap et les précautions éventuelles à prendre avec des patients, les

incitez-vous à faire le plus possible par eux-mêmes ? ❍ oui ❍ non - Pourquoi ? 5 - Que signifie pour vous «coordination de l’équipe soignante » ?

Les relations entre l’aide-soignante et le masseur-kinésithérapeute :

6 - De quelle manière échangez-vous le plus avec le kinésithérapeute ? ❍ oralement ❍ par écrit

- Qu’est ce qui vous semble le plus efficace ?

7 - Selon vous, quelles sont, parmi les informations que vous lui fournissez, celles qui lui sont les plus utiles ?

8 - Quelles informations, de la part du kinésithérapeute, souhaitez-vous avoir ?

9 - Trouvez-vous les transmissions avec le masseur-kinésithérapeute : ❍ peu satisfaisantes ❍ satisfaisantes ❍ très satisfaisantes - Justifiez, si vous voulez :

10 - Quels conseils aimeriez-vous avoir de sa part pour améliorer le confort des patients ? 11 - Est-ce que les soins de rééducation présentent, par moments, une gêne dans le

déroulement de vos actes auprès des patients ? 12 - Voyez-vous des propositions simples pour mieux coordonner votre travail avec celui du

kinésithérapeute ?

Questionnaire n° 5 : pour la cadre de santé 1 - Pouvez-vous, en quelques mots, définir votre rôle dans ce type de service ?

2 - Que signifie pour vous « coordination de l’équipe soignante » ? 3 - Selon vous, quelle place tient le masseur-kinésithérapeute au sein de l’équipe ? 4 - Avez-vous eu des circulaires, des notes internes sur le fonctionnement pluridisciplinaire et

la coordination entre les professionnels ? ❍ oui ❍ non - Citez des exemples : 5 - Y a-t-il eu des essais, par le passé, pour améliorer la coordination entre le kinésithérapeute

et l’équipe soignante ? ❍ oui ❍ non - Est-ce que ça a été une réussite ? ❍ oui ❍ non - Si non, pourquoi ? 6 - Consultez-vous régulièrement l’équipe pour savoir s’il faudrait effectuer des modifications

de l’organisation en ce sens ? ❍ oui ❍ non 7 - Sollicitez-vous l’équipe pour qu’elle réfléchisse sur la qualité de la collaboration entre les

différents professionnels, notamment avec le kinésithérapeute ? ❍ oui ❍ non - Pour une prise en charge optimale du patient ? ❍ oui ❍ non - Pour faciliter le travail de tous ? ❍ oui ❍ non

Questionnaire n° 6 : pour le médecin 1 - Quels sont les critères de sortie ? ❍ amélioration de l’état médical ❍ autonomie ❍ progrès en kinésithérapie ❍ autre : 2 - Quelles sont les principales difficultés que vous rencontrez pour soigner ces patients ? 3 - Pourquoi le travail en équipe pluridisciplinaire est-il important ? 4 - Que signifie pour vous « coordination de l’équipe soignante » ? 5 - Face à des patients présentant des troubles cognitifs, cette coordination prend-elle plus

d’importance ? ❍ oui ❍ non - Si oui, pourquoi ? 6 - Trouvez-vous : - les transmissions ❍ peu satisfaisantes ❍ satisfaisantes ❍ très satisfaisantes - les réunions de synthèse ❍ peu satisfaisantes ❍ satisfaisantes ❍ très satisfaisantes - Justifiez si vous voulez : 7 - Avez-vous eu des circulaires ou des notes internes sur l’organisation d’une équipe

pluridisciplinaire dans un service de soins de suite et de réadaptation gériatrique ? ❍ oui ❍ non 8 - Comment parfaire l’organisation du service au niveau de la coordination des soins ? 9 - Quels sont les objectifs des réunions de synthèse ? - Quels sont les thèmes qui doivent être abordés ?

Les relations entre le médecin et le masseur-kinésithérapeute 10 - Qu’attendez-vous du kinésithérapeute dans ce service - en général ? - en particulier au niveau de la coordination ? 11 - Quels sont les données kinésithérapiques qui vous intéressent ? 12 - À quelle fréquence consultez-vous les progrès consignés dans la feuille

masso-kinésithérapique ? ❍1 fois par semaine ❍ 2/3 fois par semaines ❍ tous les jours - Les consultez-vous : ❍ avant ❍ après la visite médicale des patients 13 - Concernant leur formulation, avez-vous eu des recommandations lors de votre

formation ? ❍ oui ❍ non - Si oui, quelles sont-elles ?

Questionnaire n° 7 : pour l’assistante sociale 1 - Pouvez-vous définir votre rôle dans ce service ? 2 - Comment échangez-vous avec les autres membres de l’équipe ? ❍ lors des réunions de synthèse ❍ lors de transmissions ❍ autre : ❍ par écrit ❍ oralement 3 - Quels sont les documents que vous remplissez pour le suivi des patients et leur sortie ? - Pour certains documents, sont-ils remplis par d’autres professionnels de santé ? ❍ oui ❍ non - Si oui, citez des exemples : 4 - Que signifie pour vous « coordination de l’équipe soignante » ? 5 - Consultez-vous le kinésithérapeute au moment de la sortie du patient ? ❍ oui ❍ non - pour commander des aides techniques ? ❍ oui ❍ non - pour joindre au dossier le courrier de liaison masso-kinésithérapique ? ❍ oui ❍ non 6 - Le travail du kinésithérapeute a-t-il un impact sur le vôtre ? ❍ oui ❍ non - Si oui, de quelle manière ? 7 - Les données kinésithérapiques vous servent-elles dans la constitution de certains de vos

dossiers ? ❍ oui ❍ non - Si oui, lesquelles ? 8 - Quels sont les points positifs et/ou négatifs des réunions de synthèse ?