STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : karyawan

Pendidikan : SMP

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Alamat : Kamp. Citugu

Tanggal pemeriksaan : 10 – 2- 2015

Tanggal Masuk RS : 10 - 2- 2015

II. ANAMNESA

Keluhan Utama : tidak buang air kecil semenjak 1 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengaku, 6 hari yang lalu melahirkan di RS.

4 hari yang lalu os pulang dari RS, saat di rumah BAK terus menerus sampai tidak terasa

bila BAK, merasa demam.

1 hari SMRS tidak BAK, perut bagian bawah terasa nyeri dan panas, os mengeluh

demam (+), sakit kepala (+) pilek (-), batuk (-), sesak (+), nyeri ulu hati (+), kembung (+), mual

tapi tidak muntah, belum BAB.

1

Riwayat obstetri :

No Tahun

Partus

Tempat

Partus

Umur

Hamil

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalina

n

Penyulit BB/JK Keada

an

Anak

1. 2015 RS 9 bulan Pervagina

m

Bidan 3000 gr/Pr Menin

ggal

Riwayat menikah:

Menikah 1 kali, saat usia 25 tahun dan suami 25 tahun

HPHT : 2 mei 2014

TP : 9 februari 2015

ANC : Setiap bulan periksa ke bidan sampai usia kehamilan 9 bulan

KB terakhir : mengaku tidak KB

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 120 x / menit

Respirasi : 54 x / menit

Suhu : 37,90 C

BB/TB : 60 kg

B. Status Generalis

Kulit : Warna Cokelat, agak lembab

Kepala dan leher :

2

Rambut : Hitam

Mata : Conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Refleks pupil postif normal (+/+) pupil isokor

Hidung : Normal, Septum nasi simetris, tidak ada lendir ataupun darah

yang keluar dari kedua rongga hidung

Mulut : Simetris, stomatits (-) , sianosis (-)

Gigi : Normal

Telinga : Kedua telinga simetris, discharge -/-

Leher : dalam batas normal

Dada :

Inspeksi : Simetris, tidak tampak ada bagian dada yang tertinggal saat

bernafas, nafas cepat

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri, tidak ada bagian dada yang tertinggal

saat bernafas

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikular

Suara tambahan : Ronki -/-

Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba di ICS V, 2 cm di Linea Midclavicula Sinistra

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I – II Normal

Bising (-) Gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Cembung

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

frekuensi : 8 kali /menit

3

Palpasi : Terdapat nyeri tekan

Perkusi : hipertimpani

Ekstremitas : Dalam batas normal

Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Cap. Refill < 2’’/< 2’’ < 2’’/< 2’’

C. Status Nifas

Inspeksi :

1. Kepala/Muka : Cholasma gravidarum (-)

2. Thorax : Hiperpigmentasi areola mamae (+), papilla mamae (+)

Papila mammae tidak menonjol, colostrum (-)

3. Abdomen : Cembung tegang, striae gravidarum (+)

Palpasi

TFU : Tidak bisa teraba

Kontraksi uterus : Tidak bisa teraba

Pemeriksaan luar genitalia :

1. Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

2. Perineum : Tidak ada kelainan

4

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil laboratorium

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Hemoglobin 10,5 12,0-14,0 Gr%

Trombosit 569.000 150.000-450.000

mm3

Leukosit 38.2004.000-11.000 mm

3

Hematokrit 32 40-45 %

Pemeriksaan Urin

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Agak keruh Jernih

Protein urin Positif (+) Negatif (mg/dL)

Pemeriksaan kimia darah

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu 73 < 180

Ureum 102 10 – 50

Kreatinin 4,12 0,5 – 1,9

SGOT 12 < 21

SGPT 10 < 22

IV. RESUME

Os. Perempuan, 25 tahun. Mengaku habis melahirkan 6 hari yang lalu. Os mengeluh

tidak buang air kecil sejak 1 hari yang lalu, perut bagian bawah terasa nyeri dan panas, demam,

5

pusing, sesak, nyeri ulu hati, kembung, mual, belum BAB. Sebelumnya 4 hari yang lalu os

mengaku buang air kecil terus menerus tanpa terasa bila buang air kecil.

V. DIAGNOSIS

P1+1A0 post partum 6 hari dengan retensi urin dan susp. Infeksi saluran kemih

VI. RENCANA TINDAKAN

Terapi Medikamentosa :

- Uterotonika

- Urotractin

- Antibiotik

- Terapi cairan infus Ringer Laktat

Non medikamentosa :

- Bladder training

- Cek residu urin

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

6

VIII. FOLLOW UP

Tanggal Catatan (SOAP) Intervensi

11-2-2015 S : Os mengeluh tidak bisa BAK semenjak 6

hari setelah melahirkan, namun sudah di pasang

selang 1 hari yang lalu. Distensi abdomen.

Keluar air kencing berwarna kuning

O : TD : 110/70 mmHg

S: 38,9

Terpasang DC

A : Post partum 8 hari dengan retensi urin dan

susp. ISK

Th/ Ceftriaxone 1 x 2 gr pro

inj

Metronidazole 3 x 1 inf

Paracetamol 3 x 1 (k/p)

Bladder training

12- 2 - 2015 S : Os mengatakan mulai BAK sedikit-

sedikit,sudah 2 kali buang urin

O : TD : 110/70 mmHg

A : Post partum 9 hari dengan retensi urin dan

susp. ISK

Th/Ceftriaxone 1 x 2 gr pro

inj

Metronidazole 3 x 1 inf

Paracetamol 3 x 1 (k/p)

Bladder training

7

PEMBAHASAN

RETENSI URIN POST PARTUM

I. Definisi Retensi urin

Retensi urin adalah kesulitan berkemih atau miksi karena kegagalan mengeluarkan urin

dari kandung kemih atau akibat ketidak-mampuan kandung kemih untuk mengosongkan

kandung kemih sehingga menyebabkan distensi kandung kemih atau keadaan ketika seseorang

mengalami pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap. Dimana dari beberapa literatur

lama waktu dari ketidak-mampuan berkemih spontan serta volume residu urin berbeda-beda.

Retensi urin dapat dibagi berdasarkan penyebab lokasi kerusakan saraf, yaitu :

1) Supravesikal Berupa kerusakan pada pusat miksi di medulla spinalis sakralis S2–4 dan Th1-

L1. Kerusakan terjadi pada saraf simpatis dan parasimpatis baik sebagian atau seluruhnya,

misalnya : retensi urin karena gangguan persarafan.

2) Vesikal

Berupa kelemahan otot destrusor karena lama teregang, berhubungan dengan masa kehamilan

dan proses persalinan, misalnya : retensi urin akibat iatrogenik, cedera/inflamasi, psikis.

3) Infravesikal

Berupa kekakuan leher vesika, striktur oleh batu kecil atau tumor pada leher vesika urinaria,

misalnya : retensi urin akibat obstruksi.

Gejala klinis retensi urin :

- Mengedan bila miksi

- Rasa tidak puas sehabis miksi

- Frekuensi miksi bertambah

- Nokturia atau pancaran kurang kuat

- Ketidak nyamanan daerah pubis

8

- Distensi vesika urinaria

II. Retensi urin post partum

Retensi urin post partum dibagi atas dua yaitu :

1. Retensi urin covert (volume residu urin>150 ml pada hari pertama post partum tanpa

gejala klinis) Retensi urin post partum yang tidak terdeteksi (covert) oleh pemeriksa. Bentuk

yang retensi urin covert dapat diidentifikasikan sebagai peningkatkan residu setelah berkemih

spontan yang dapat dinilai dengan bantuan USG atau drainase kandung kemih dengan

kateterisasi. Wanita dengan volume residu setelah buang air kecil ≥ 150 ml dan tidak terdapat

gejala klinis retensi urin, termasuk pada kategori ini.

2. Retensi urin overt (retensi urin akut post partum dengan gejala klinis)

Retensi urin post partum yang tampak secara klinis (overt) adalah ketidak-mampuan

berkemih secara spontan setelah proses persalinan. Insidensi retensi urin postpartum

tergantung dari terminologi yang digunakan. Penggunaan terminologi tidak dapat berkemih

spontan dalam 6 jam setelah persalinan, telah dilakukan penelitian analisis retrospektif yang

menunjukkan insidensi retensi urin jenis yang tampak (overt) secara klinis dibawah 0,14%.

Sementara itu, untuk kedua jenis retensi urin, tercatat secara keseluruhan angka insidensinya

mencapai 0,7%

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya retensi urin post partum, yaitu :

1. Trauma Intrapartum

Trauma intrapartum merupakan penyebab utama terjadinya retensi urin, dimana terdapat

trauma pada uretra dan kandung kemih. Hal ini terjadi karena adanya penekanan yang cukup

berat dan berlangsung lama terhadap uretra dan kandung kemih oleh kepala janin yang

memasuki rongga panggul, sehingga dapat terjadi perlukaan jaringan, edema mukosa kandung

kemih se dan ekstravasasi darah di dalamnya. Trauma traktus genitalis dapat menimbulkan

hematom yang luas dan meyebabkan retensi urin post partum.

9

2. Refleks kejang (cramp) sfingter uretra.

Hal ini terjadi apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan akan timbul perih dan

sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi sewaktu berkemih. Gangguan ini bersifat

sementara.

3. Hipotonia selama masa kehamilan dan nifas

Tonus otot otot (otot detrusor) vesika urinaria sejak hamil dan post partum tejadi penurunan

karena pengaruh hormonal ataupun pengaruh obat-obatan anestesia pada persalinan yang

menggunakan anestesi epidural.

4. Posisi tidur telentang pada masa intrapartum membuat ibu sulit berkemih spontan.

III. Patofisiologi retensi urin post partum

Proses berkemih melibatkan dua proses yang berbeda yaitu :

(1) pengisian dan penyimpanan urin, serta

(2) pengosongan urin dari kandung kemih.

Proses ini sering berlawanan dan bergantian secara normal. Aktivitas otot detrusor kandung

kemih dalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem saraf otonom dan

somatik.

Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap kandung kemih menjadi

bertekanan rendah dengan meningkatkan resistensi saluran kemih. Penyimpanan urin

dikoordinasikan oleh hambatan sistem simpatis dari aktivitas kontraksi otot detrusor yang

dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan uretra proksimal.

Pengeluaran urin secara normal timbul akibat adanya kontraksi yang simultan dari otot

detrusor dan relaksasi sfingter uretra. Hal ini dipengaruhi oleh sistem saraf parasimpatis yang

mempunyai neurotransmiter utama yaitu asetilkolin. Penyampaian impuls dari saraf aferen

10

ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion medulla spinalis di segmen S2 - S4 dan

selanjutnya sampai ke batang otak. Impuls saraf dari batang otak menghambat aliran

parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal. Selama fase pengosongan kandung kemih, hambatan

pada aliran parasimpatis sakral dihentikan, sehingga timbul kembali kontraksi otot detrusor.

Retensi urin post partum paling sering terjadi akibat dissinergis dari otot detrusor dan

sfingter uretra. Terjadinya relaksasi sfingter uretra yang tidak sempurna menyebabkan nyeri dan

edema. Sehingga ibu post partum tidak dapat mengosongkan kandung kemihnya dengan baik.

IV. Penanganan retensi urin post partum

a. Bladder training

Bladder training adalah kegiatan melatih kandung kemih untuk mengembalikan pola normal

berkemih dengan menstimulasi pengeluaran urin. Dengan bladder training diharapkan fungsi

eliminasi berkemih spontan pada ibu post partum spontan dapat terjadi dalam 2- 6 jam post

partum.

Ketika kandung kemih menjadi sangat mengembang diperlukan kateterisasi, kateter

Foley ditinggal dalam kandung kemih selama 24-48 jam untuk menjaga kandung kemih tetap

kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan kembali tonus otot normal dan sensasi.

Bila kateter dilepas, pasien harus dapat berkemih secara spontan dalam waktu 2-6 jam. Setelah

berkemih secara spontan, kandung kemih harus dikateter kembali untuk memastikan bahwa

residu urin minimal. Bila kandung kemih mengandung lebih dari 150 ml residu urin , drainase

kandung kemih dilanjutkan lagi. Residu urin setelah berkemih normalnya kurang atau sama

dengan 50 ml.

Program latihan bladder training meliputi : penyuluhan, upaya berkemih terjadwal, dan

memberikan umpan balik positif. Tujuan dari bladder training adalah melatih kandung kemih

11

untuk meningkatkan kemampuan mengontrol, mengendalikan, dan meningkatkan kemampuan

berkemih.10

1. Secara umum, pertama kali diupayakan berbagai cara yang non invasif agar pasien

tersebut dapat berkemih spontan.

2. Pasien post partum harus sedini mungkin berdiri dan jalan ke toilet untuk berkemih spontan

b. Terapi medikamentosa

Diberikan uterotonika agar terjadi involusio uteri yang baik. Kontraksi uterus diikuti

dengan kontraksi kandung kemih. Apabila semua upaya telah dikerjakan namun tidak berhasil

untuk mengosongkan kandung kemih yang penuh, maka perlu dilakukan kateterisasi urin, jika

perlu lakukan berulang.

12

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, FG, et al. 2013. Obstetri Williams Edisi 23 Volume 1 & 2.

Jakarta : EGC

Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta :

PT Bina Pustaka

13