Larenks Hastaliklari

8/19/2019 Larenks Hastaliklari

1/37

LARENKS

ve

HASTALIKLARI

DERS NOTLARI2003

Doç. Dr. Ouz BASUT


2/37

ii

1 Larenksin Geliimi ................................................................................................................................ 1

2 Anatomik Özellikler .............................................................................................................................. 1

2.1 Larenks kompartmanlar ( ! ekil-1)................................................................................................... 1

2.2 Larenks k k rdaklar ....................................................................................................................... 1

2.3 Larenks eklemleri............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... .... 2

2.4 Larenks ligamentleri........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... .... 2

2.5 Larenks kaslar ............................................................................................................................... 2 2.5.1 Ekstrensek larenks kaslar .......................................................................................................... 2 2.5.2 !ntrensek larenks kaslar :............................................................................................................ 2

2.6 Larenks membranlar ..................................................................................................................... 3

2.7 Potansiyel Bo $luklar....................................................................................................................... 3 2.7.1 Pre-epiglottik Bo$luk ................................................................................................................. 3 2.7.2 Paraglottik Bo$luk...................................................................................................................... 3 2.7.3 Reinke Bo$lu'u.......................................................................................................................... 3

2.8 Histoloji ........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 3

2.9 Arterleri ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 3

2.10 Venleri........................................................................................................................................... 4

2.11 Lenfatikleri........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .. 4 2.11.1 Supraglottik lenfatik drenaj................................................................................................... 4 2.11.2 Glottik lenfatik drenaj........................................................................................................... 4 2.11.3 Subglottik lenfatik drenaj...................................................................................................... 4

2.12 Larenksin innervasyonu........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 4 2.12.1 N. Larengeus Superior....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 4 2.12.2 N. Larengeus !nferior (N.rekürrens)....................................................................................... 5

2.13 & nfant ve Eri $kin Larenksi arasndaki anatomik ve fonksiyonel farklar............................................. 5

3 Larenksin Fonksiyonlar# ....................................................................................................................... 6

3.1 Alt Solunum Yollar nn Korunmas.................................................................................................. 6

3.2 Solunum......................................................................................................................................... 7

3.3 Fonasyon ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 8

3.4 Konu $ma Rolü................................................................................................................................ 8

3.5 Yutmaya Yard mc Rolü.................................................................................................................. 9

3.6 Öksürük ve Ekspektoratif Fonksiyonu ............................................................................................. 9

3.7 Emosyonel Fonksiyon........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 9

3.8 Dola $ma Yard mc Fonksiyon........................................................................................................ 9

3.9 Torasik Fiksasyon .......................................................................................................................... 9

3.10 Larenks Refleksleri........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 9

4 Ana Semptomlar.................................................................................................................................. 11

4.1 Ses K skl ) (Disfoni)................................................................................................................... 11

4.2 Nefes Darl ) (Dispne).................................................................................................................. 12


3/37

iii

4.3 A ) r .............................................................................................................................................. 13 4.3.1 Odinofaji ................................................................................................................................. 13 4.3.2 Otalji...... ................................................................................................................................. 13

4.4 Öksürük........................................................................................................................................ 13

4.5 Hemoptizi.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... 13

5 Tan# Yöntemleri................................................................................................................................... 14

5.1 Larenksin inspeksiyonu ve Palpasyonu........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 14

5.2 & ndirekt larengoskopi.................................................................................................................... 14

5.3 Larenks endoskopisi ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... 16

5.4 Direkt mikrolarengoskopi ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .. 16

5.5 Stroboskopi .................................................................................................................................. 17

5.6 Elektromyografi (EMG).............. ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 17

5.7 Görüntüleme yöntemleri ............................................................................................................... 17

6 Larenks Anomalileri............................................................................................................................ 17

6.1 Süt çocuklar ve küçük çocuklarda görülen anomaliler.................................................................. 17 6.1.1 Larengomalasi ......................................................................................................................... 17 6.1.2 Konjenital larenks paralizileri................................................................................................... 18 6.1.3 Konjenital subglottik stenoz ..................................................................................................... 18 6.1.4 Atreziler .................................................................................................................................. 18 6.1.5 Subglottik hemanjiom................................................................ .............................................. 18 6.1.6 Larengeal web ......................................................................................................................... 18

6.2 Eri $kinlerde görülen anomaliler ................................................................................................... 19 6.2.1 Larengoseller........................................................................................................................... 19

6.2.2 Sulcus Vokalis......................................................................................................................... 19 7 Larenksin Fonksiyon Bozukluklar#..................................................................................................... 19

7.1 Artrojen fonksiyon bozukluklar .................................................................................................... 19

7.2 Myojen fonksiyon bozukluklar ...................................................................................................... 20

7.3 Nörojen fonksiyon bozukluklar ..................................................................................................... 20

7.4 N.larengeus superior’un izole paralizisi.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 20

7.5 N.larengeus inferior’un izole paralizisi (n.recurrens paralizisi)........... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 21

7.6 Kombine larenks sinirleri paralizisi ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 21

7.7 Larenks sinirlerinin santral paralizileri ........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 22

8 Larenksin $ltihaplar# ........................................................................................................................... 22

8.1 Akut larenjit ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 22

8.2 Quincke ödemi.............................................................................................................................. 22

8.3 Epiglotit ........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 22

8.4 Stenozan larengotrakeit (psödokrup)............................................................................................. 23

8.5 Kronik larenjit.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .. 23

8.6 Larenks perikondriti ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... 23

8.7 Reinke ödemi......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 23 8.8 Monokordit ........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 24


4/37

iv

9 Larenks Travmalar# ............................................................................................................................ 24

9.1 Vokal travmalar (Sesin yanl $ kullanm )........... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 24

9.2 D$ larenks travmalar .................................................................................................................. 24

9.3 & yatrojenik yaralanmalar........ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 24

9.3.1 Entübasyon yaralanmalar ........................................................................................................ 24 9.3.2 Trakeotomiye ba'l yaralanmalar ............................................................................................. 24

9.4 Larenks yanklar .......................................................................................................................... 24 9.4.1 Termal yanklar........................................................................................................................ 24 9.4.2 Kimyasal yanklar .................................................................................................................... 25

9.5 Radyasyon.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... 25

9.6 Yabanc cisimler........................................................................................................................... 25

10 Larenksin Benign Tümörleri............................................................................................................... 25

10.1 Vokal kord polibi.......................................................................................................................... 25

10.2 Vokal kord nodülü........................................................................................................................ 25 10.3 Kontakt granülom ve Entübasyon granülomu............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .. 26

10.4 Vokal kord kistleri ........................................................................................................................ 26

10.5 Plika vestibularis ve epiglot kistleri....... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 26

10.6 Plika vestibularis hiperplazisi.......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... .... 26

10.7 Adult papillom ve Juvenil papillom (papillomatozis) ............ ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... 26

10.8 Displazi, karsinoma in-situ ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... 26

11 Larenksin Malign Tümörleri............................................................................................................... 27

11.1 Larenks Kanseri ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .... 27 11.2 Larenksin Di ) er Malign Tümörleri ............................................................................................... 30

11.2.1 Verrüköz karsinom....................................................................... ....................................... 30 11.2.2 !'si hücreli karsinom.................................................................. ......................................... 30 11.2.3 Adenokarsinom................................................................................................................... 30 11.2.4 Minör tükürük bezi tümörleri............................................................................................... 30 11.2.5 Vasküler tümörler (Kaposi sarkomu) ................................................................................... 30 11.2.6 Miyojenik tümörler.............................................................................................................. 30 11.2.7 Sarkomlar ........................................................................................................................... 30 11.2.8 Hematolojik malignitelerin larengeal tutulumlar .................................................................. 31 11.2.9 Larenkse metastaz ............................................................................................................... 31

12 Hava Yolu Kontrolü ............................................................................................................................ 31

12.1 Endotrakeal entübasyon ........... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 31

12.2 Koniotomi (Krikotirotomi) ............ ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... . 31

12.3 Trakeotomi................................................................................................................................... 32 12.3.1 Etkileri ................................................................................................................................ 32 12.3.2 Zamanlama ......................................................................................................................... 32 12.3.3 Endikasyonlar .................................................................................................................... 32 12.3.4 Komplikasyonlar ................................................................................................................ 33

13 Kaynaklar............................................................................................................................................ 33


5/37

1

1 Larenksin GeliimiLarenks iki farkl taslaktan geli$ir. Bukkofarengeal tomurcuktan supraglottis, trakeobron$ialtomurcuktan ise glottis ve subglottis geli$im gösterir. Bu farkl geli$imin klinik önemi

bulunmaktadr.Postnatal dönemde geli$me devam eder; tiroid ve krikoid k k rdak 20, aritenoid 30 ya$larda

kemikle$meye ba$lar ve 65 ya$ civar nda bu kemikle$me tamamlanr.2 Anatomik ÖzelliklerEri$kin insanda larenksin üst snr tiroid k k rdak üst kenar veya 3. servikal vertebrannkorpusunun alt kenar ndan geçen yatay bir plan ile alt snr krikoid k k rdak alt kenar veya 6.servikal vertebra korpusunun alt kenar ndan geçen yatay plan arasnda, hyoid kemik ile trakeaarasnda yerle$mi$tir. Yeni do'mu$ çocukta ise üst snr n Atlas’n alt kenar , alt snr n ise 4.servikal vertebrann korpusunun alt kenar olu$turmaktadr. Ya$ ilerledikçe yava$ yava$ a$a'ya iner ve bulu' ça'nda yeti$kindeki yerini alr. Vokal kordlar n seviyesine göre larenksüç kompartmana ayr lr:

2.1 Larenks komp artmanlar (ekil-1) Supraglottik bölge:Vokal kordlar n üstündekalan k smdr. Supraglottik bölgede epiglot,ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bantventriküller (yalanc vokal kordlar) velarengeal ventriküller bulunur.Glottik bölge: Vokal kordlar n bulundu'uk smdr. Her iki vokal kord, ön ve arkakomissür ile Rima Glottis’den olu$ur. Vokalkord yapsnda vokal ligament, m.vocalis vemukoza katlar bulunur. Vokal kordun

uzunlu'u yeni do'anda 1,7 cm, kadnlarda1,6-2 cm ve erkeklerde 2-2,4 cm. kadardr.Subglottik bölge:Vokal kordlar n altndakalan ve 1. trakea halkasna kadar olank smdr.

*ekil-1: Larenksin kompartmanlar

2.2 Larenks k k rdaklar

Tek k k rdaklar: Tiroid k k rdak, Krikoid k k rdak, Epiglot k k rdakÇift k k rdaklar: Aritenoid k k rdaklar, Kornikülat k k rdaklar, Kuneiform k k rdaklar,Sesamoid k k rdaklarTiroid K #k #rdak : Larenksin üst ve ön parçasn olu$turur. En geni$ k k rdaktr ve larenksinyumu$ak dokular n ta$r, hava yolunun açk kalmasn sa'lar.Krikoid K #k #rdak : Larenksin alt bölümünde tam halka $eklinde bir k k rdaktr. Hyalenyapdadr.Epiglot K #k #rdak : !nce, yumu$ak bir yaprak $eklinde fibroelastik bir k k rdaktr. Dil kökü ilehyoid kemi'in arkasndadr. Larenksin üst ön duvar nn bir parçasn olu$turur.Aritenoid K #k #rdaklar: Üç yüzlü piramide benzer hyalen bir k k rdaktr. Krikoid k k rdak ile

beraber larenksin fonksiyonlar açsndan en önemli yaplar dr.Kornikulat K #k #rdaklar: Santorini k k rda' da denir. Aritenoidin apeksine oturan buk k rda'n insanlarda fonksiyonu yoktur.

Kuneiform K #k #rdaklar: Wrisberg k k rda' da denir. Kornikulat k k rda'n hemen önündeolup klinik açdan önemli bir fonksiyonu bulunmaz.


6/37

2

2.3 Larenks eklemler i

Krikotiroid eklem: Tiroid k k rdak inferior kornusu ile krikoid k k rdak posteromedial parças arasnda yer alan küçük bir eklemdir. Rotasyon ve çok az öne arkaya kaymahareketleri yapar.Krikoaritenoid eklem: Krikoid k k rdak ile aritenoid k k rdaklar arasnda yer alr. D$a

a$a'ya veya içe yukar ya kayma hareketi yapar, plika vokalisleri birbirine yakla$tr r yadauzakla$tr r.

2.4 Larenks l igament ler i

Hyoepiglottik ligament: Epiglotun ön yüzü ile hyoidin arka üst parças arasnda yer alr.Krikotrakeal ba': Krikoid ile 1. trakea halkas arasndadr.Farengoepiglottik ba': Epiglotun yan kenarlar ndan yanlara farenks fasyasna do'ru uzanrve farengoepiglottik plikay yapar.

2.5 Larenks kaslar

2.5.1 Ekstrensek larenks kaslar #

Larenksi yükseltenler: Tirohyoid kas, Mylohyoid kas, Geniohyoid kas, Stilohyoid kas,digastrik kas.Larenksi alçaltanlar: Omohyoid kas, Sternohyoid kas, Sternotiroid kas.

2.5.2 $ntrensek larenks kaslar #:

Vokal kordlara abduksiyon yaptran kas (glottisin açlmas): Posterior krikoaritenoid kas(m.postikus).Vokal kordlar geren (tensor) kaslar: Krikotiroid kas, !nternal tiroartenoid kas (m.vokalis).

Vokal kordlara adduksiyon yaptran kaslar (glottisin kapanmas): Lateral krikoaritenoid kas,!nteraritenoid kaslar (transvers ve oblik), Eksternal tiroaritenoid kas.Larenks giri$inin boyutlar n ayarlayan kaslar: Ariepiglottik kas, Tiroepiglottik kas.

*ekil-2: !ntrensek larengeal kas hareketleri: !nteraritenoidve oblik aritenoid kaslar aritenoidleri birbirine yakla$tr r.Adduksiyonu sa'lar.

*ekil-3: !ntrensek larengeal kas hareketleri: Lateralkrikoaritenoid kas muskuler çk nty laterale çekerek vokalkordlar adduksiyona geçip rima glottis kapanr.Tiroaritenoid kas vokal kordlar n adduktorudur. Kordlargerilir, k salr ve kalnla$r.


7/37

3

2.6 Larenks membranlar

Eksternal membranlar: Tirohyoid membran,Krikotiroid membran, Krikotrakealmembran. Tirohyoid membran’niçerisinden superior larengeal arter, ven ve

superior larengeal sinirin internal dal geçer.Krikotiroid membran, hava yolunun cildeen yak n oldu'u yerdir, bu bölge koniotomi

bölgesidir.Krikotrakeal membran ise trakeanntutunmasndan sorumludur.!nternal membranlar: Kuadrangülermembran, Konus elastikus.

*ekil-4: Larenks membranlar

2.7 Potansiyel Bo !luk lar

2.7.1 Pre-epiglottik Bo'lukÖnde tiroid k k rda'n üst k sm ve tirohyoid membran, üstte hyoepiglottik ligament vevallekula mukozas, arkada epiglot ve kuadrangular membran ile a$a'da epiglot petiolusununtiroid k k rdak iç perikondriumuna yap$t' yer ile snrldr. Adipöz ve gözeli doku içeren bu

bo$luk, lateralde paraglottik bo$luk ile devam eder.

2.7.2 Paraglottik Bo'luk

Anterolateralde tiroid k k rdak, inferomedialde konus elastikus, medialde ventrikül vekuadrangular membran, arkada sinüs piriformis mukozas ile snrldr. Bu bo$luk direk olarakkrikotiroid bo$luk aracl' ile boyunun paralarengeal dokular ile devam eder.

2.7.3 Reinke Bo'lu)u

Vokal kordlar n epiteli ile vokal ba'lar arasnda yer alan subepiteliyal bir bo$luktur. A$a' veyukar da, superior ve inferior linea arkuata ile snrldr.

2.8 Histoloj i

Vokal kordlar n serbest kenarlar çok katl yass epitel ile, bunun d$ndaki tüm endolarenksçok katl siliyal epitel ile dö$elidir.

*ekil-5: Vokal kord tabakalar

2.9 Arterleri

Larenks, superior larengeal, inferior larengeal ve krikotiroid arterler aracl' ile kanlanr.


8/37

4

2.10 Venleri

V.larengeus superior, v.tiroidea superior yolu ile v.jugularis interna’ya; v.larengeus inferior,v.tiroidea inferior yolu ile de v.brakiosefalika sinistra’ya bo$alr.

2.11 Lenfat ikleri

2.11.1 Supraglottik lenfatik drenaj#

Epiglot ve band ventriküllerin lenfatik drenaj,tirohyoid membran geçerek üst derin servikal zinciredo'rudur.

2.11.2 Glottik lenfatik drenaj#

Pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajnnolmad' ya da çok az oldu'u kabul edilmektedir. Buözelli'i nedeniyle supraglottik ve subglottik bölgelerarasnda bir bariyer görevi de görmektedir.

2.11.3 Subglottik lenfatik drenaj#

Bu bölgenin lenfatik drenaj krikotiroid membran geçerek önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphiannodülü ), buradan da orta derin servikal zincire do'ruolmaktadr. Ayr ca alt derin servikal zincire,

paratrakeal ve trakeoösofageal lenf nodlar na da dreneolmaktadr.

*ekil-6: Larenksin lenfatik drenaj

2.12 Larenks in innervasyo nu

Larenks, n.vagus'un iki dal olan n.larengeus superior ve n.larengeus inferior(n.rekürrens) taraf ndan innerve edilir.

2.12.1 N. Larengeus Superior

Larenkse girdi'i tirohyoid membran seviyesindeeksternal (motor) ve internal (duyu) dallar naayr lr. Eksternal motor dal krikotiroid kas innerveeder. !nternal dal larenks mukozas altndadallanarak larenksin sensitif innervasyonunu sa'lar.

*ekil-7: Sa' n.larengeus superior’un seyri


9/37

5

2.12.2 N. Larengeus $nferior (N.rekürrens)

Krikotiroid kas d$ndaki tüm intrensek larenks kaslar nnmotor innervasyonunu sa'lar. N.rekürrens'ten ayr lansensitif bir dal n.larengeus superior ile birle$en Galenanostomozu'nu yapar. Larenksin ekstrensek kaslar ansa

servikalis taraf ndan innerve edilir.

*ekil-8: Sol n.larengeus inferior’un seyri

2.13 $ nfant v e Eri !kin L arenksi aras ndaki anatomik ve fonksiyo nel fark lar

1- !nfant larenksi boyunda yüksekte yer alr. Bu durumu infantta iyi bir solunum fakat zayffonatuar organ olmasna neden olur. Bebe'in emme srasnda rahat soluk almasna yardmeder.2- !nfantta internal larenks geni$li'i eri$kinin 1/3’ü kadardr. !nfantta subglottik bölgelarenksin en dar yeridir. Eri$kinde ise glottis en dar bölgedir.3- !nfantta dil ve ona yap$k epiglot ile glottis arasnda belirgin aç vardr. Larenks giri$ia$a' ve öne meyillidir. Epiglot aditusa do'ru dü$üktür. Supraglottik hava yolu, glottik havayolu ile vokal kord düzeyinde daha akut aç yapar. Larenks a$a' indikçe bu aç daralr.4- !nfantta epiglot daha uzun, yumu$ak veesnektir. Epiglot taban daha dardr. !nfanttaepiglot omega $eklinde, daha uzun, daha darve daha tubulerdir.5- !nfantta larenks k k rdak çats dahayumu$aktr. Ta$yc ligamentler gev$ektir.Bu yüzden internal negatif hava basncndalarenks kolay kollabe olur.

6- !nfantta tiroid k k rdak hyoide dahayak ndr.

*ekil-9: !nfant (A) ve Eri$kin (B) hyoid ve larenksk k rdaklar

7- Havann giri$i infantta daha düzdür. Bu yüzden hastalk ve yabanc cisim aspirasyonunadaha yatk ndr.8- !nfantta larenks yumu$ak dokular çok gev$ek olup hava yolu lümenine prolabe olma

potansiyeli vardr. Submukozal daha az yo'un ve vasküler gev$ek ba' doku yer ald'ndanenfeksiyon veya küçük travmalarla kolay ödem olu$abilir.9- !nfantta ariepiglottik plikalar daha gev$ekçe ve orta hatta daha yak ndr. Epiglotun dü$ükolmas larenks giri$ini daraltr.10- Larenks lümeni subglottik bölgede huni gibidir. !nfantta trakea ile kar $la$tr ld'nda önarka çap nispi olarak daha büyüktür.

12- Yeni do'anda vokal kordlar n yar s membranöz yar s k k rdaktr.Büyüme ile membranöz parça daha uzar. Eri$kinde vokal kordun 2/3’ünü olu$turur. Yeni do'anda 3 mm


10/37

6

uzunlu'undadr. Do'umda ba'rma frekans 429-500 Hz’dir. Ses ortalama bir oktav kadardr.Çocuk 8 ya$na geldi'inde 275 Hz olur.13- Do'umda glottisten karinaya olan uzaklk 5,7 cm.dir. Larengeal hava yolu do'umdaneri$kin ya$a kadar sabit bir büyüme gösterir.14- Aritenoid k k rdaklar eri$kininkinden daha belirgindir. Tiroid k k rdakta k sa geni$ çentik

yoktur.15- Vokal kordlar n ölçüleri farkldr. Do'umda 2 mm, 3 ya$nda 5 mm.dir.

Fonksiyonel farkllklara gelince, yap olarak farkllk oldu'undan fonksiyonel farkllklar davardr. Do'um ve adolesan dönemleri arasnda önemli de'i$iklikler olur. Ya$ ilerledikçeintrensek ve ekstrensek kaslar nöromusküler olgunlu'a eri$ir. Ses spektrumunda de'i$ikliklerolur. Do'umda larenks mobilitesi aslnda vertikaldir. Fonatuar kabiliyeti snrldr. Vokalkordun uzunlu'u artar. Subglottik basncn art$na göre, vokal kordlar etkile$ime ba'l olarakde'i$ir.

3 Larenksin Fonksiyonlar# a- Alt Solunum Yollar nn Korunmas

b- Solunumc- Fonasyond- Konu$ma rolüe- Yutmaya yardmc rolüf- Öksürük ve ekspektoratif rolüg- Emosyonel fonksiyonh- Dola$ma yardmc fonksiyonui- Torasik fiksasyon

j- Larenks refleksleri

Larenksin en önemli ve filogenetik olarak ilk geli$en görevi "sfinkter" fonksiyonudur.

3.1 Alt Solun um Yol lar n n Korunmas

Yutma srasnda larenksin kapanmas larenks fizyolojisinin en ya$amsal yönü olup sv ve kat gdalar n giri$inde akci'erleri korur. Solunum ve sindirim yollar farenkste çapraz yapar. Buda alt solunum yolunun korunmasn gerektirir. Bu görevi larenks yerine getirir. Larenksinkapanmas, rima glottisin kapanmas, larenks vestibülünün kapanmas ve epiglotun larenkslümenine do'ru e'ilmesi olmak üzere 3 admda olur. Glottisin sfinkter görevi, larenksin esasve primitif fonksiyonudur. Yutma srasnda glottis refleks olarak kapanr. Lokal etkiler velarenksin kimyasal stimülasyonu ile solunum ve kardiovasküler sistemlerde de'i$iklikler

olu$ur. Bunlar apne, bradikardi, hipertansiyon, bronkokonstrüksiyon, öksürük ve periferikvasküler direnç de'i$iklikleridir. Larenks stimülasyonu ile baz sistemik cevaplar larengealkemorefleksler sonucu olu$ur. Larenks sabit ve dominant glottik kapanma refkleslerinesahiptir. Kapanma refleksi, superior larengeal sinirin stimulasyonuna cevap olaraktiroaritenoid kasnn aniden kaslmasdr. Yeni do'anda epiglot ve yumu$ak damak yardm ile nazofarenks ve larenks arasnda ba'lant sa'lanr. Üst ve alt solunum yollar arasndaki bu

ba'lant sayesinde aspirasyon önlenmi$ olur. Ayr ca bebek emme esnasnda burun solunumuyapar. Burun solunumu zorunlulu'u postnatal 4-6. aylara kadar devam eder. Eri$kindeepiglotun düz, kalkan gibi olu$u yutulan gdann yanlardan piriform sinüslere geçmesinisa'lar. Epiglot lokmay ortada larenks aditusundan uzakla$trmaya yardm eder. Ancakepiglotun cerrahi olarak çkar lmas, bu organn larenksin korunmasnda önemli bir rolü

olmad'n göstermi$tir. Superior larengeal mukoza duyarszl' daha büyük önem ta$r.


11/37

7

Larenksi dö$eyen titrek tüylü epitel, üzerindeki mukus ve yabanc partikülleri a'za do'rusevk eder. Ancak bu aktivite burundaki kadar kuvvetli de'ildir.Larenks aditusunun kimyasal, termal ve dokunma ile uyar lmas superior larengeal sinirinelektriksel uyar lmasna e$de'er $ekilde rekürensin adduktor dallar n uyar r.Supraglottik larenkse duyu lifleri, superior larengeal sinirin internal dalndan gelir. Subglottik

bölgede ise rekürens ile ipsilateral duyu sa'lanr. Aditus koruyucu özellikte oldu'undan duyuinnervasyonu larenks giri$inde daha yo'undur.

Superior larenksin duyu komponenti;1. Mukozadaki dokunma reseptörleri,2. Epiglot kemoreseptörleri,3. Eklem baroreseptörler,4. Aortik baroreseptörler,5. !ntrensek larenks kaslar ndaki gerilme refleksleridir.Larenksin sfinkterik fonksiyonu larenksteki 3 kas katnn koruyucu adduksiyonu sonucu olur.Bunlar yukar dan a$a' do'ru epiglot, ariepiglot plikalar, ventriküler bandlar ve vokal

kordlardr. Larenksin sfinkter görevinin ba$lamas için iki tarafl superior larengeal sinirinuyar lmas gerekir.Glottik refleksin uzamas ile olu$an larengospazm sonucu ölüm görülebilir. Larengospazmlarenks mukozasnn irritasyonu sona erinceye kadar devam eden ve nörofizyolojik açdanuzam$ tonik adduktor kas aktivitesinden meydana gelir. Larengospazmn yol açt' obstruktifapne, hipoksi, hiperkapni ve sonunda ölüme neden olur.Glottik refleks $u faktörlerle ortaya çkabilir; ekspiryum faz, arteriyel pCO2 basncnnazalmas, arteryel pO2 basncnn artmas ve negatif intratorasik basnçtr. Glottik refleksiinhibe eden durumlar; inspiryum faz, arteryel pCO2’nin artmas, arteryel pO2 azalmas,

pozitif intratorasik basnçtr.Özet olarak Sfinkter Görevi a) Epiglot, ariepiglottik plikalar, b) Ventriküler bandlar,

c)Aritenoid ve vokal kordlar taraf ndan sa'lanr.

3.2 Solunum

Larenks solunum yolunun bir parças olarak görev yapar. Solunum medulladaki merkez iledüzenlenir.Solunum srasnda gereksinime göre, larenks giri$inin çap de'i$ir. !nspiryumda kordlarayr lr. !nspirasyonun derinli'ine ba'l olarak glottis aral' geni$ler. Diyafragma hareketleriile larenks açlr. Ekspiryumda larenks parsiyel olarak kapanr. !nspirasyondan sonra diyaframgev$emeye ba$lar. Hipoksi ve hiperkapnide vokal kord hareketleri etkilenir. Bu i$lemler

pulmoner reseptörler ve solunum merkezinde vagal eferentlerle sa'lanr. Derin anestezide

inspiryum ve ekspiryumda vokal kord hareketleri etkilenir. Adduktor aktivite, anesteziderinle$tikçe daha duyarl olur. Glottik hareketler solunum merkezinden kontrol edilir.Kandaki CO2 ve O2 basncna ba'l olarak de'i$irler. Glottik aral'n geni$li'i akci'erdekihava miktar taraf ndan kontrol edilir. Kuvvetli inspirasyonda kordlar abduksiyona geçerler.Rekürens sinir liflerinin ço'unlu'u adduktor kaslar daha az da abduktor kaslar innerve eder.Larenks organizmann gereksinimine göre lümeninin çapn ayarlar. Kordlar n adduksiyonveya abduksiyon durumuna ba'l olarak de'i$iklikler meydana gelir. Vokal kordlar istirahattaiken ortada intermediate pozisyon alrlar. !nspiryumda glottik açklk artar. Büyük fizyolojikefor veya $ark söyleme srasnda yeterli hava süratle inspire edilirse vokal kordlar lateraledo'ru açlrlar. Volanter olarak veya hiç amaç olmadan da solunum srasnda kord hareketleriolabilir. Bunlar küçük amplitüdlü a$a', geri ve yanlara do'rudur. Bu hareketler respiratuar

siklus esnasnda intratorasik basnçtaki de'i$iklere ba'l olarak artar. !nspiryumda toraks içinegatif basncn artmasnn bu hareketlere etkisi fazladr.


12/37

8

3.3 Fonasyon

Larenksin en az anla$lan ve üzerinde halen çal$malar yaplan görevlerindendir. Larenks sesçkaran bir organdr. Damak, dudak, a'z bo$lu'unda da baz sesler meydana gelir. Bunlarlisann esasn olu$turur. Larenkste sesin meydana gelmesinde çe$itli komponentler roloynarlar. Bunlar havann basnc, vokal kordlar n gerilmesi, rima glottisin $ekli, solunum

yollar nn durumu, geni$li'idir. Baz fiziksel etkenlerde olaya katlrlar. Özellikle sinirsisteminin etkisi ile kaslarda uzama kaslma meydana gelir. Ses olu$umunda i$itmenin deönemli rolü vardr. Fonasyon için hava ak mnn gereklili'i Hipokrat zamanndan beri

bilinmektedir. Ekspirasyon havasnn ak m torasik ve abdominal kaslarla kontrol edilir. Havaak mna kar $ kuvvetler ise pasif olarak duran dokular ile aktif rol alan larenks kaslar nnkaslmasdr. Bu kar $ kuvvetler, ses olu$umunun miyoelastik aerodinamik teorisinde elealnm$tr. Ancak kar $ kuvvetlerin olu$u bile tek ba$na açklamaya yeterli de'ildir.Ses olu$umu için de'i$ik yorumlar yaplm$tr. Ewald’n miyoelastik teorisi’ne göre, kordvokallerdeki titre$im pasif olup sesin özelli'i infraglottik basnca ve kordlar n gerilimine

ba'ldr. Husson’un nörokronaksi teorisi’ne göre, vokal kordlar aktif rol al p infraglottik basnca ba'l olarak ses $iddeti de'i$ir. Rekürens sinirden gelen aksiyon potansiyelleri vokal

kaslar stimüle ederek glottis açlr ve saniyenin ¼’ü gibi bir sürede yeni aksiyon potansiyeliolu$ur. Glottisin açlma frekanslar da rekürensin aksiyon frekanslar na e$ittir. Rekürensdekiuyar lar beyinden gelir. Vokal kordlar n pasif açl p kapand'nn bilinmesi, iki rekürensinuzunluk ve kalnlklar nn farkl olmas yüzünden senkronize impulslar nasl üretebildi'ineve vokal kord mukozasnn önemli olan bu görevine de'inmedi'i için bu teori öneminikaybetmi$tir.Ses olu$mas için, vokal kordlar gergin olmaldr. Bu i$i krikotiroid ve vokal kas görür.Bunlar n kontraksiyonu ile vokal kordlar gerilir ve kalnla$r. K k rdaklar n uygun durumageçmesi, vokal kordlar n gerilmesi ve rimann kapanmas ile kordlar fonasyon durumunageçer. Akci'erlerden gelen ekspirasyon havas rimay kapatan vokal kordlara alttan basnçyapar. Hava basnc belirli bir düzeye ula$nca kordlar gergin tutan kaslar n kuvvetini yener.Kordlar yanlara do'ru iterek rimay açar. Ses olu$mas için 50 mmH2O basnc gerekir. Orta

perdeli seslerin çkmas için 140-240 mmH2O, en ince sesler için 945 mmH2O basnc gerekir. Vokal kaslar izotonik kontraksiyonda iken ses olu$mas için izometrik kontraksiyonageçerler.Ses k skl', hava ak mnn endolarengeal türbülans sonucu olu$an gürültünün ve kordvokallerin periyodik vibrasyonlardaki düzensizli'inin bir sonucudur.

3.4 Konu !ma Ro lü

Konu$mada vokal kord hareketleri alt presentral girustan kontrol edilir. Konu$ma, nefesverme, fonasyon ve artikülasyon ile birlikte sa'lanr. Ekspiryumda subglottik hava ak m,

glottiste kesintilere u'rayarak alternatif ak m olu$turup vokal kordlarda titre$imi sa'lar.Glottiste olu$an sese glottik ses veya primer larengeal ton denir. Glottik ses vokal traktustakirezonans nedeni ile de'i$ikli'e u'rar. Vokal traktusun dinamik hareketleri sonucu hava

basncndaki ani yükselme ve türbülanslar n eklenmesi ile ses olu$ur. Artikulatuar organlaryardm ile konu$ma sesi ortaya çkar. Konu$ma sesleri artikülasyonda rolü olan organlardaüretilirler. Her bir ses için artikülatör organlar ayr ayr veya kombine çal$rlar. Vagusçekirdeklerine ait beyin sap lezyonlar nda ciddi larengeal problemler olu$ur. Vagusuninnerve etti'i larenks ve yumu$ak damak kaslar nn fonksiyon bozukluklar nedeni ilekonu$ma bozukluklar yannda yutma bozukluklar da olur. Aspirasyon riski fazladr.Artikülatör organlar sesli harflerde pek hareket etmezler. Sessiz harflerde ise hareket vardr.Sessiz harfler larenks sesi ile artikülatör olu$umlar n sürtünmeleri ile ortaya çkar. Sesli

harfler a'z bo$lu'unun rezonansndan olu$ur. Larenksten gelen ses, a'zda rezonansa u'rar.


13/37

9

Her harfte a'z de'i$ik $ekiller alarak rezonans de'i$ir. A'z rezonansna burun ve sinüs bo$luklar da katlrlar.

3.5 Yutm aya Yard mc Rolü

Yutma esnasnda kaslar n sfinkter etkisi ile larenks giri$i kapanr. Epiglotun yanlar ndan

lokmann özofagusa kaymas sa'lanr. Ayr ca yutma srasnda larenksin yükselmesi lokmannözofagusa giri$ine yardm eder. Larenks aditusunun dil kökü altnda kalmas ile lokma aditusuçaprazlayarak özofagusa gider. Bu esnada vokal kordlar adduksiyon durumuna geçerler.Larenks sfinkterindeki gev$eme trakeaya kaçan partiküller nedeni ile öksürü'e neden olur.Hipofarenkse yabanc madde kaçt'nda sensöriyal uyarana kar $ larenksin sfinkterikfonksiyonu harekete geçer. Hipofarenks ve larenks vestibülüne anestezi yaplm$sa tükürük,kan, pürülan postnazal ak nt, yabanc partiküller vs. trakeaya kaçar. Kusma srasndalarenksin sfinkterik fonksiyonu sayesinde trakeaya kaç$ önlenir.

3.6 Öksürük ve Eksp ektorat if Fonks iyonu

Larenks öksürük ve balgamn d$ar atlmasnda yardmc rol oynar. !ntratorasik basncn

artmna ba'l olarak bron$ ve trakea sekresyonlar kolayca d$ar atlr. !ki tarafl vokal kord paralizilerinde ekspektorasyon görevi pek etkilenmez. Zira ventriküler bandlar n pasifkapanmas ile öksürük etkin bir $ekilde meydana gelir. Öksürük volanter veya involanter olur.Derin inspiryumla glottis kapanr. Ekspiryum kaslar kaslarak intrapulmoner basnç artar.Glottis aniden açlr açlmaz hzla çkan hava birlikte a$a' solunum yollar ndaki sekresyonuveya yabanc partikülleri d$ar atar. K sa ve kuvvetli öksürük ile inhale edilen yabanc cisim

balgamla d$ar atlr. Bu nedenle öksürük koruyucu fonksiyon görür.

3.7 Emosyo nel Fonks iyon

Larenks ki$inin psikolojik durumuna göre örne'in heyecan üzüntü, a'lama esnemede sesde'i$iklikleri meydana getirir. Ses ve konu$madaki de'i$iklikler ki$inin ruhsal durumunuyanstabilir. Sinirli durumlarda ses daha aktif olur.

3.8 Dola ! ma Yard mc Fonks iyon

Trakeobron$ial sistemde ve akci'er parenkimindeki basnç de'i$ikliklerinin etkisi ile kandola$mna bir pompa gibi etki yapar.

3.9 Torasik Fiksasyon

Respiratuar sistem birçok vücut fonksiyonunda glottis taraf ndan toraks içine hava kapatlr(öksürmek, defekasyon, miksiyon, kusma ve do'um k nmas gibi). Volanter olarak yaplan

bu kapatma i$lemi mekanik bir yardm sa'lamaktadr.

3.10 Laren ks Refleksleri

Larenks duyu reseptörlerinden oldukça zengin bir organdr. Uterusda fetüsün solunumhareketleri ba$lar. Bunun akci'er ve larenks kaslar nn geli$mesinde önemli etkisi vardr.Larenks refleksleri do'umda tam olarak geli$memi$tir. Postnatal ilk aylardan sonra latensi,e$ik ve santral inhibisyonunda de'i$iklik olur.Larenksteki refleks bölgeleri;

1. Epiglotun larengeal yüzeyi, ariepiglottik plikalar,2. Glottisin arka k smlar ,3. Subglottik bölgedir.


14/37

10

A. Respiratuar reflekslerRespiratuar refleksler arasnda, hava ak m kontrolü, öksürük, apne, larengospazm,

bronkokonstrüksiyon saylabilir.1. Hava ak m kontrolüVokal kordlar inspirasyonda abduksiyona geçince rima glottis geni$ler. Ekspirasyonda

ise kordlar birbirine do'ru tedricen yakla$rlar, fakat kapanmaz. Larenksin inspiratuarabduksiyonu solunumun esas fonksiyonu gibi görünür.2. ÖksürükÖksürük istemli veya larenks ve a$a' solunum yolundaki reseptörlerin

stimülasyonuna cevap olarak meydana gelir. Öksürük inspiratuar, kompressif ve ekspulsifolmak üzere 3 fazda olu$ur. !lk fazda çabuk ve derin soluk almak için glottis çok geni$ler.Kompressif fazda vokal kordlar sk ca kapanr. Sonra ekspiratuar kaslar aktif hale geçer.Larenks aniden açlnca ekspulsif faz ba$lar. D$a do'ru ani süratli hava ak m ile öksürükolu$ur.

3. ApneA$a' solunum yoluna partiküllerin aspirasyonunu önlemek için larenks

stimulasyonuna cevap olarak apne meydana gelir. Sigara duman, amonyak, fenil diguanidingibi kimyasal ajanlara kar $ böyle bir reaksiyon olabilir.

4. LarengospazmDirekt mekanik uyaranlara kar $ larenksin bir süre kapanmasdr. Üst solunum yolu

enfeksiyonlar larengospazm kolayla$tr r. Larengospazm e$i'i kandaki oksijenkonsantrasyonu ile de'i$ir. Bazen kan oksijenasyonu çok iyi olsa bile spazm kolayca meydanagelebilir. Hava yolu obstrüksiyonuna ba'l olarak kan oksijeninin azalmas ile de spazmolu$ur.

5. BronkospazmLarenksin mekanik ve kimyasal uyar lmasna ba'ldr. Uyaran kalksa bile

bronkospazm devam edebilir.

B. Yutma refleksleriYutma, oral, farengeal ve özofageal olmak üzere üç fazda olur. Oral fazda gda

çi'nenir ve yutma için lokma haline getirilir. Farengeal faz, farenks, larenks mukozas ndakimekanoreseptör veya kemoreseptörlerin gda, tükürük veya di'er materyal taraf ndanuyar lmas ile ba$lar. Larenksteki tat cisimcikleri en ufak kimyasal uyaranlara kar $ duyarldr.Özofageal fazda, kontraksiyonlarla lokma mideye itilir. Yutma esnasnda solunum duraklar.Trakeaya aspirasyon engellenir. Bunun için $u iki fonksiyon yardmc olur.

1. Larenksin elevasyonu, Ekstrensek larenks kaslar nn kaslmas ile larenks dilköküne do'ru yukar öne çekilir. Piriform sinüsler geni$ler.

2. Larenksin kapanmas, vokal kordlar kaslarak glottis kapanr. Ventriküler bandlar birbirine yakla$r. Epiglot, ariepiglottik plikalar kaslarak larenks giri$inidaraltrlar.Larenksin kapanmas için larenks kaslar nn innervasyonu normal olmaldr.

C. Kardiyovasküler reflekslerLarenksin uyar lmas ile tansiyon ve kalp ritminde de'i$iklikler, bradikardi olu$ur.

Endotrakeal entübasyon srasnda bunu görebiliriz. Obstrüktif sleep apnede uykuda üstsolunum yolu geçirgenli'i yeterli olmad'ndan negatif basnç meydana gelir. Bu dalarenksteki negatif basnç reseptörlerini uyararak kardiyak aritmiye neden olur. Larenksin

direkt uyar lmasnn kan basncn yükseltici etkisi vardr. Afferent yol superior larengeal


15/37

11

sinirdir. Bradikardide afferent yol vagustur. Kan basncnn yükselmesi ile ilgili afferent yolkesin olarak bilinmiyor.

D. Fonatuar reflekslerFonasyonun kontrolünde refleksler önemlidir. Larenkste duyu reseptörleri kaslarda

gerilme, eklem kapsülünde gerginlik, hava basnc, dokunmaya cevap verir. Reseptörlermukoza, submukoza, tendonlar, perikondrium, kas, eklem kapsülünde bulunurlar. Fonatuarcevaplarda bunlar n rolü vardr. Konu$mada fonatuar stapedial refleks önemlidir. Konu$mann

ba$langcnda larenks kaslar aktive olurlar.

Not: Larenks di'er nazovagal refleksler için bir reseptör sahasdr. Bu nedenle larenksininternal yüzeyinin mekanik irritasyonu aritmi, bradikardi ve kardiyak arrestlere yol açabilir.Endolarengeal prosedürlerde yeterli mukozal anestezi mutlaka sa'lanmaldr. Özellikleentübasyon, uzun sürecek larengoskopi ve larengotrakeal obstrüksiyon yapan yabanc cisimdurumlar nda oldukça dikkatli olunmaldr.Vagal refleks atropin ile bloke edilebildi'i gibi opiatlarla da ortadan kaldr labilir. Refleks

irritabilitesi sigara içenlerde artm$ durumdadr.

4 Ana Semptomlar

4.1 Ses K s k l ' (Disfo ni)

Larenks hastalklar nda rastlanan en sk semptom ses de'i$ikli'i (disfoni)'dir. Disfoni sesk skl' $eklinde olabilece'i gibi, sesin frekansndaki de'i$iklikler $eklinde de olabilir.Hastal'n disfoniye neden olmas için glottik bölgede vokal kord fonksiyonunu etkiliyorolmas gerekir. Sesin hiç çkar lamamasna ise afoni ad verilir.Disfoni yak nmas olan bir hastada a$a'daki sorular sorulmaldr:

•

Ses ile ilgili $ikayetiniz ne kadar süredir devam ediyor?• *ikayetinizin tamamen yada k smen düzeldi'i veya daha artt' durumlar var m,

giderek kötüle$ti mi?• Mesle'iniz nedir? Tahri$ unsuru olabilecek kimyasal maddelere maruz kaldnz m?• Sigara içiyor musunuz / hiç içtiniz mi, ne kadar içtiniz?• Genel anestezi ile (beyin, boyun, tiroid, ösofagus yada akci'erleri vs. ilgilendiren)

herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi?• Boyun travmasna neden olan bir kaza geçirdiniz mi?

Disfoniye neden olan larenks hastalklar nn (Tablo-1) ço'u organiktir, daha az sklkta psikojenik nedenli de olabilen fonksiyonel disfoniler görülür. Disfoninin en sk nedeni akut

larenks enfeksiyonlar dr ve genellikle 7-10 gün içinde düzelir. Disfoni yak nmas ikihaftadan uzun süren her hasta organik larenks hastal klar aç s ndan incelenmeli veözel l ikl e tümörler ekarte edilmeli dir . Malign tümörler ba$ta olmak üzere, birçok larenkslezyonunun etyolojisinde sigara içimi sorumludur. Sesin profesyonel kullanmn gerektirenmesleklerdeki ki$ilerde (ö'retmen, $ark c, pazarc, imam, parlamenter, vs), sesin yo'unkullanmna özgü disfoni nedenleri vardr. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi srasndaolu$an larenks travmas veya boyun travmalar sonucunda disfoni geli$ebilir. Disfonininnedeni rekürrens sinir paralizisinden kaynaklanabilir; paralizinin nedeni tiroid cerrahisi,mediasten tümörleri, kalpte atrial dilatasyon olabilir.


16/37

12

Tablo-1: Disfoni Nedenleri• Akut disfoniler • Kronik disfoniler

• Akut larenjit• Difteri krupu• Larenks spazm • Glottis ödemi• Yabanc cisim

• Kronik larenjitler• Larenks tüberkülozu• Larenks kanseri• Selim tümörler• Kronik farenjit ve epiglotitis• Vokal kord paralizisi• Di'er ses bozukluklar

4.2 Nefes Darl ' (Dispne)

Nefes darl', hastann güçlükle nefes al p vermesi halidir. Buna zorlu solumun da denebilir.!stirahat halindeki bir ki$inin bir dakikada soludu'u hava (dakika solunum volümü), zorlu$ekilde bir dakikada soludu'u havann (maksimal solunum kapasitesi) 1/3 ünden azdr. Buorann büyümesi, yani solunum yede'inin azalmas, dispneye neden olur. Dispneler,obstrüktif solunum yetmezli'i, restriktif solunum yetmezli'i, bron$ial astma, kardiyakrespiratuar yetersizlik, ekstratorasik solunum yetersizli'i veya psikojenik solunum yetersizli'i$eklinde kar $mza çkmaktadr (Tablo-2). Orofarenks, larenks ve trakea daralmalar ndainspiriumda sert bir slk sesi olu$ur. Buna Stridor (cornage ) denir. Stridor yapan nedenlerTablo-3’de gösterilmi$tir. !nspirium srasnda interkostal aralklarda, supraklavikuler veinfraklavikuler bölgede ve suprasternal fossada içeri çekilmeler (tirage ) de olu$ur.Tablo - 2: DispneObstrüktif solunum yetmezli'i -!nspiratuar stridor.

E'er stenoz bifürkasyon distalinde ise, ekspiratuar stridor da eklenebilir.-Suprasternal çentikte ve supraklavikular + interkostal bölgelerdeinspirasyon esnasnda çekilmeler-Anksiyete, oryantasyon kayb, $uur kayb, ta$ikardi.-Solunum hznda azalma-Ekspiriumdan daha uzun bir inspirium-Oskültasyonda stridorun en fazla, stenozun hemen üzerinde duyuldu'usaptanr. Mobil yabanc cisimlerde bunun hareketini duymakmümkündür.-Cilt rengi ba$tan soluk, sonradan siyanozedir.-Yorgunluk, anksiyetenin gittikçe artmas

Resriktif solunum yetmezli'i(Örne'in pnömoni, pnömotoraksve plevritis)

-Respiratuar hzda art$, yüzeysel ve s' solunum, k stlanm$ vitalkapasite-Hem inspirium hemde ekspirium süresinde k salma-Akci'er ve plevrada ek anormal bulgular-Hastalar düz yatmay tercih ederler.

Bron$ial Astma -Solunum hznda azalma, tipi wheezing sesi veekspirasyonda bron$ial ses.

-Ekspiriumda belirgin uzama-Yardmc solunum kaslar na destek vermek-Akci'erde tipik oskültasyon bulgular -Proksismal ataklarda solunumda k salma

Kardiyak respiratuar yetersizlik -Solunum hznda art$ -Stidor yoktur ve hava yolu serbesttir.-Soluk veya siyanotik cilt; dudaklarda morarma ve so'uk terleme.-Hasta dik olarak oturmak ister.-Geceleri ortaya çkan solunum yetmezli'i ataklar (kardiak astma)-Kalp ve dola$mla ilgili di'er anormal bulgular

Ekstratorasik solunumyetersizli'i (Santral solunum paralizisi, diabet, üremik koma)

-Düzensiz ve periyodik respirasyon-*uurda gittikçe artan bir kay p, Dilin arkaya do'ru dü$mesi halindetabloya stridor eklenebilir.

Psikojenik solunum yetersizli'i -Solunum hz artm$tr. Hiperventilasyon sendromu vardr,stridor yoktur. Cilt ve mukoza rengi normaldir.


17/37

13

Tablo - 3: $nspiratuar StridorDarlk Bölgesi Hastalk

DifteriPeritonsiller abseRetrofarengeal abseAnjionörotik ödem

*uursuz hastalarda dilin arkaya do'ru dü$mesiDil tabannda abseLingual tiroid

Oro-hipofarenks

Selim ve malign tümörlerKonjenital stridorEpiglot absesiGlottik ödemVokal kord paralizisiLarengeal spazmPsödokrup (subglottik larenjit)Larenks difterisiYabanc cisimSelim veya malign tümörler

Larenks

TravmaTrakeit, bron$it (stenoz ve krutlarla giden)Yabanc cisimEksternal kompresyon (örne'in guatr neticesi)TrakeomalaziTravmatik trakea subluksasyonu!ntratrakeal tümörler veya karinaya yak n bron$ tümörleri

Trakea ve Bron$ A'ac

Trakeostomi sonras komplikasyonlar

4.3 A' r

4.3.1 Odinofaji Larenksteki lezyon, kom$ulu'undaki hipofarenksi de etkileyecek yaygnlktaysa a'r yak nmasna neden olabilir.

4.3.2 Otalji

Özellikle malign tümörlerde olmak üzere, supraglottik larenks lezyonlar nda n.larengeussuperior ve n.vagus ile santral sinir sistemine iletilen a'r duyusu, d$ kulak yolunun da duyuinnervasyonunu sa'layan n.vagus'un duyu çekirde'inde lokalize edilemeyebilir ve ayn taraftaki kula'a vuran a'r (otalji) olarak hissedilebilir.

4.4 Öksürük Larenksteki hastalk, öksürük refleksini uyar yorsa hastann kesik kesik bir tahri$ öksürü'üyak nmas bulunabilir.

4.5 Hemoptizi

Öksürükle kan gelmesi (hemoptizi), genellikle alt solunum yolu hastalklar nn belirtisidir.Kanamann kayna', özellikle malign larenks tümörlerinde larenks seviyesinde de olabilir.


18/37

14

5 Tan# YöntemleriMuayene Metodlar#:*unlar hakk nda bilgi edilinir:- Larenksin pozisyonu ve kom$u anatomik olu$umlarla ilgisi- Larenksin eksternal ve internal $ekli

- Larenksin içindeki ve d$ndaki lezyonlar n tipi, yeri ve yaylm - Fonksiyonel bozukluklar

5.1 Larenks in inspeks iyonu ve Palpasyonu

Larenksin inspeksiyonu Normalde tiroid çk nts (adem elmas) sadece erkeklerde görülür. Yutma esnasnda yukar yado'ru çkar; bu hareketin eksikli'i, larenksin enfeksiyon ve tümör ile fikse oldu'unu gösterir.!nspiratuar stridor ile birlikte suprasternal çenti'in içe çökmesi (inspirasyon esnasnda),yabanc cisim tümör veya ödem taraf ndan olu$mu$ bir larengotrakeal obstrüksiyona i$areteder.Larenksin palpasyonuLarengeal iskelet ve kom$u olu$umlar respirasyon ve yutkunma esnasnda $unlara dikkatedilerek palpe edilir:- Tiroid k k rdak- Krikotiroid membran ve krikoid k k rdak- A.carotis ve carotis bulbusu (ki bu kom$u servikal lenf ganglionlar yla kar $tr lmamaldr).- Tiroid bezi (tiroid ve krikoid k k rdaklar n alt ve d$ yannda).- Yutkunma esnasnda larenks ve tiroid bezinin simültane hareketleri.

• Cerrahi veya travma nedbelerine ba'l cilt de'i$iklikleri• Larenks travmasna ba'l $i$lik (örn. Hematom, cilt alt amfizemi, larengoseller,

tümörler)

• Büyümü$ “Adem Elmas” akromegali de görülür• Asimetri ve fraktürlerin saptanmas için tiroid k k rda'n palpasyonu• A'r l noktalar n palpasyonu: N.laryngeus superior nöraljisinde uyaran nokta

tirohyoid membrann lateralindedir (sinirin çk $ noktas).

5.2 $ ndi rek t larengoskop i

!ndirekt larengoskopi veya larenksin ayna ile muayenesi hastalar n büyük ço'unlu'undalarenksin rahat görülmesini sa'lar. Larenks aynas ile muayene en eski yöntemdir. ManuelGracia’nn de'i$ik çapta, sapl larenks aynas bulu$u ile 19. yüzyln ortalar ndan itibarenayna Kuzey Amerika ve Avrupa’da kullanlmaya ba$lanm$tr. Larenksin ayna ilemuayenesinin üstünlükleri $öyle sralayabiliriz:1. Ayna basit, ta$nabilir ve ucuzdur,2. Larenks iki gözle üç boyutlu olarak görülür,3. Fonasyon esnasndaki vokal kordlar n vibrasyonlar aln aynas yerine di'er özel $kkayna' ile ara$tr labilir,4. Ö'ürme refleksi topikal anestezi ile kaldr ldktan sonra kolay tolere edilebilir. K sa süredetan konabilir.Larenks aynasnn baz dezavantajlar vardr. Ö'ürme refleksi fazla olan hastalarda muayeneve uyum güçtür. K sa, kaln boyunlularda bazen görü$ zordur. Anatomik bozukluk, hastanngenel durumu vs. gibi nedenlerle larenks içi her zaman ayna ile görülemez. Kalc kaytlarelde edilemeyece'i gibi video ile lezyon gösterilemez. Ayr ca muayene esnasnda asistann

görü$ü sa'lanamad'ndan e'itim için kolaylk getirmez.Larenksin görülmesini sa'layan aynalar de'i$ik çapl yuvarlak ve sap olan aletlerdir.


19/37

15

*ekil-10: !ndirekt larengoskopi

Hasta gövdesi biraz öne do'ru 10 derece kadar e'ik, hafif dik ellerini dizlerine veya koltu'unkollu'una dayayarak rahat oturur. Ba$ serbest olmal, bir ba$l'a dayanmamaldr. Doktorhastann sa'nda, dizleri hasta koltu'una yak n oturur. Hastann tam kar $snda durmal,omuzlar paralel tutulmal, boyun ortada dik durmaldr. Simetrinin sa'lanmas muayenedeki

yanlmay azaltr. A'zda protez varsa çkar lr. Yemek artklar varsa önceden a'z su ileçalkalanmaldr. I$k kayna' hastann sa'nda ve ba$nn biraz gerisinde durmaldr. Kaynakhastann sa'nda ise aln aynas sol göz üzerinde tutulur. I$k kayna', aln aynas ve larenksaynas ayn düzlemde olmaldr. !ndirekt larengoskopide, $k huzmesi hipofarenksin uzunekseni boyunca seyreder. I$k vokal kordlar n üst yüzeyine dik aç ile dü$er. I$'n büyük birk sm vokal kordlardan $k kayna'na veya farenksteki aynaya reflekte olur. I$k yüzeye dahayatay seyreder. Bu yüzden indirekt larengoskopide kordlar beyaz, direkt larengoskopide daha

pembe renkte görülür. Larenks aynas ile larenks daha natüreldir. Ayna imaj görüldü'ündenön arka, sa' taraf sol gibi görülür. Halbuki direkt larengoskopide görüntü normaldir,gerçektir.!ndirekt larengoskopide sa' kordun imaj hekimin sol taraf ndadr. Direkt larengoskopide sa'

kord hekimin sa'ndadr. Çocuklarda ise, hekim büyük bir sabrla muayeneyi anlat p çocu'ual$trmaldr. Larenksi ayna ile görmek mümkün olmazsa direkt larengoskopi yap lr.Muayeneden önce hastaya yaplacak i$lemler bütün açkl' ile anlatlr. Derin nefes al pverece'i ve söylendi'inde “eee” veya “iii” sesi çkaraca' hatrlatlr. Hasta a'zn tam açmal,devaml ve düzenli nefes al p vermeli ve dilini mümkün oldu'u kadar d$ar çkarmaldr.Hasta rahat ve gev$ek olmal, böylece bo'azda spazm ve ö'ürme refleksi azaltlm$ olur.Frenulum k sal'nda dilin tutulmas zor olur. Hatta alt di$ler dili zedeleyebilir. Hekim solelinin ba$ parma' üstte orta parma' alta gelmek üzere bir gazl bez ile hastann dilini d$ar çeker. Serbest kalan i$aret parma' ile üst duda' yukar do'ru kaldr r. Bazen hastaya dilinikendisinin d$ar do'ru çekmesi söylenir. Bunun için hasta sa' elinin i$aret parma' dilinüzerinde ba$ parma' da alta gelmek üzere tutup çekebilir.

Larenks aynasnn büyüklü'ü orofarenksin geni$li'ine göre seçilmelidir. Larenks aynasnnsoluk al p vermek srasnda bu'ulanmamas için alkolle silinir, alkol alevinde hafif stlrveya $k kayna'nda stlr veya üzerinde bir sabun solüsyonu damlat larak gazl bezle silinir.Sabuna allerjisi varsa uvula ve farenkste aniden allerjik ödem geli$ebilir. Ayna stlm$sa elsrt ile ss kontrol edilmelidir. Ayna ortalama 45 derecelik aç ile tutularak muayene edeninaln aynasndan gönderilen $'n larenkse yansmas sa'lanr. Ayna dil kökünedokunmamaldr. Uvulaya hafif dokunmal, uvula ayna ile farenks arka duvar arasndakalmaldr. Ayna ile ilk görülen larenksin arka bölümüdür. Gev$ek olursa vokal kordlargörülebilir. Vokal kordlar “iii” veya “eee” sesi çkartld'nda tam olarak görülür. Bunara'men kordlar görülemezse hastaya “hah hah” sesi çkarttr lmaldr.Kordlar n serbest kenar ve üst yüzeyleri, aritenoidler, ventrikül, ventriküler bandlar,subglottik bölge, ariepiglottik plika, epiglotun lingual ve larengeal yüzü, glossoepiglottikk vr m, piriform sinüs, dil kökü de'erlendirilir.


20/37

16

Vokal kordlar n sfinkter kas gruplar , krikoaritenoid, lateral aritenoid, tiroaritenoid iledilatatörleri krikoaritenoid posterior fonksiyonlar için kord hareketlerine bak lr. Ö'ürmerefleksi fazla olan hastalarda %1 pantokain ile farenks anestezisi yaplr. Buna ra'men uyumsa'layamayan hastada muayene aç kar nla gelmek üzere ba$ka bir güne ertelenebilir.Epiglotun dü$ük olmas veya uzun olu$u larenksin görülmesini engeller. Ba$ arkaya

getirildi'inde “iii” sesi çkartlrsa görü$ sa'lanabilir. Bu da yetersizse epiglotu künt uçlu birsonda ile dil köküne do'ru çekip ayna ile bakmaldr. Bunun için topikal mukoza anestezisi$arttr. Servikal vertebra fiksasyonu ve temporomandibuler eklem ankilozu nedeni ile a'zn açamayan hastalar için fleksibl fiberoptik aletle muayene yaplr.Killian pozisyonunda hasta ayakta, muayene eden oturur durumdadr. Böylelikle posteriorkomissür daha iyi görünür. Türck pozisyonunda ise muayene eden ayakta iken, hastaoturmaktadr. Burada da ön komissürü daha iyi görmek mümkündür.

Not: !ndirek larengoskopi ile biopsi almak ve polip ekstirpasyonu gibi müdaheleleri yapmaktopikal anestezi ile mümkündür. Ancak günümüzde "mikrolarengoskopi" yöntemi daha fazlatercih edilmektedir.

5.3 Larenks endoskop is i

Larenks yaplar nn büyütülmü$ ve daha detayl de'erlendirilmesine ihtiyaç duyuldu'undaa'z içinde tutulan ve 70 veya 90 derece açyla a$a' bakan rigid endoskoplar veya nazalkaviteden geçirilerek hipofarenks seviyesine kadar indirilen bükülebilir endoskoplarkullanlabilir.

*ekil-11: Rigid endoskop *ekil-12: Fleksibl endoskop

5.4 Direkt mik rolarengo skop i

Larenks ve hipofarenksi rijid bir larengoskopla direkt olarak tetkik etmek mümkündür.Mikrolarengoskopi'de bu olaya ayr ca binoküler bir operasyon mikroskobu ve uygun aletlereklenir. Anestezi, endotrakeal entübasyon veya enjeksiyon respirasyon (entübasyonsuz)$eklinde uygulanabilir. Bu prosedür, te$his ve endolarengeal mikrocerrahide ilerlemelersa'lam$tr. Mikrolarengoskopi larenks, üst trakea ve hipofarenksin mükemmel bir

görüntüsünü sa'lar.*u özelliklere bak lr; mukoza rengi, anormal doku geli$imi, lokal ve diffüz lezyonlar ngörünümü, yumu$akl', düzeni, ülserasyonu, ekzofitik olup, olmad' vb; vokal kordlar nhareketi, trakeann lümeni ve hipofarenksin $ekli.

*ekil-13: Direkt larengoskopi yapl$. Bu uygulama srasnda mikroskop e$li'inde larenkse bak lmas durumunda“mikrolarengoskopi” adn alr.


21/37

17

5.5 Stroboskopi

Vokal kordlar n mukozal hareketlerinin, frekans ayarlanabilir fla$ör tarznda aydnlatmalaryardmyla görünebilir hale getirilmesi temeline dayanan muayene yöntemidir. Organik vefonksiyonel larenks hastalklar nda uygulanr (örn. Larenjit, vokal kord parezisi, ses

bozukluklar , t bbi ekspertiz gerektiren durumlar).

5.6 Elektromy og raf i (EMG)

Kas aksiyon potansiyellerinin lokal anestezi alt nda, de'i$ik larenks kaslar na (genelliklekrikohyoid kas, vokal kas, posterior krikoaritenoid kas) transkutan veya transoralyerle$tirilmi$ i'ne elektrodlarla kaydedilmesidir. Kaslar n i'ne aktivitesi, istemli aktivitelerive spontan aktiviteleri de'erlendirilir. !nvaziv olmas nedeniyle seyrek olarakkullanlmaktadr.

5.7 Görüntüleme yönt eml eri

• Konvansiyonel radyolojik teknikler: Direkt grafiler ve larenks tomografisigünümüzde yerlerini bilgisayarl yöntemlere brakmaktadrlar.

• Bilgisayarl Tomografi (BT): Kemik, k k rdak ve yumu$ak doku strüktürlerinintransvers kesitlerde görüntülenmesi amac ile kullanlr.

• Magnetik Rezonans (MR): Yumu$ak doku de'i$ikliklerinin her üç düzlemde iyigörüntülenmesi sa'lanr. MR’n BT’ye tercih edilmesi gereken durumlar;§ Vasküler tümörler§ Dil kökü infiltrasyonunun de'erlendirilmesi gereken supraglottik larenks

tümörleri§ Büyük, özellikle submukozal büyüyen tümörlerde yaylmn saptanmas

amacyla§ Radyoterapi veya kemoterapi sonras kontrolde

6 Larenks Anomalileri

6.1 Süt çocu kl ar ve küçük çocu kl ard a görülen an omali ler

Stenozlar, membranlar ve larengomalasilerde solunum sk nts ön plandadr, fistüller ve yar kolu$umlarda disfaji, öksürük ve aspirasyon, vokal kord paralizileri ve larengeal asimetrilerdeise disfoni a'rlkl bulgudur.

6.1.1 Larengomalasi

!nspirasyon srasnda larenks giri$inin kollaps ile stridora neden olan bir durumdur.

Supraglottik larenks iskeletinin yumu$ak k k rdak yaplar yla birlikte yetersiz kalsifikasyona ba'l olgunla$ma bozuklu'udur. En sk görülen konjenital larenks anomalisidir ve tüm larenksanomalilerinin %60-75’ini olu$tururlar. Muayenesinde epiglot omega $eklinde ve yumu$akyapdadr.Semptomlar:

§ Konjenital stridor (8. aya kadar artarak devam eder, 9. ayda plato yapar sonra yava$ yava$ düzelir)

§ Beslenme srasnda daha kötüle$ir§ Hayat tehdit eden solunum sk nts nadirdir.

Tedavi:§ 2 ya$na kadar lareksin matürasyonu ile hastalk spontan olarak düzelir

§ Anne-babaya hastalk hakk nda detayl bilgi anlatlmal ve bebe'in beslenmesi için3-4 yutkunmadan sonra nefes almas gerekti'i söylenmelidir.


22/37

18

6.1.2 Konjenital larenks paralizileri

Larenkste ikinci sklkta görülen bu anomali genellikle tek kord vokali etkiler. Ço'unlukladamarsal anomalilere (Arnold Chiari’ye en sk e$lik eden malformasyondur) ve do'umtravmasna ba'l olarak ortaya çkarlar ve tek tarafl oldu'unda da tedavi gerektirmezler.

6.1.3 Konjenital subglottik stenozÜçüncü sklkta görülen larenks anomalisidir. Gebelik srasnda larenksin yeterince rekanalizeolamamasndan kaynaklanr. Nedeni genellikle krikoid k k rdaktaki bir anomalidir.Semptomlar:

§ Hafif stenozlarda efor dispnesi§ A'r stenozlarda konjenital stridor

Genellikle üst solunum yolu enfeksiyonlar seyri srasnda mukozada meydana gelen ödemnedeniyle dispnenin $iddeti artar.Tedavi:

§ Asemptomatik olgular n d$ndaki olgularda tedavi cerrahi olarak stenotik bölgeninaçlmasdr.

6.1.4 Atreziler

Vokal kordlarda kayna$ma, lümenin membran olu$umu sonucu tkanmas veya larenks/trakea bölümlerindeki eksik olu$umlara ba'ldr. Do'umdan sonra birkaç dakika içerisinde tans konup tedavi edilmezse hayatla ba'da$amaz.Semptomlar:

§ Do'um sonras ba$layan apne§ Hzla artan siyanoz§ Solunum bozuklu'u

Tedavi:§ Trakeotomi§ Atrezik bölgenin distalinden hava yoluna geni$çe bir i'nenin sokulmas

6.1.5 Subglottik hemanjiom

Bu hastalar n yar snda ciltte de hemanjiomlar bulunmaktadr. Böyle durumlarda dispnesiolanlarda subglottik bölgede de hemanjiom olabilece'i hatrlanmaldr.Semptomlar:

§ !nspiratuar stridor§ Solunum sk nts

Tedavi:§ Trakeotomi

§ Spontan düzelmenin beklenmesi§ Sistemik kortikosteroid tedavisi§ Endoskopik cerrahi ya da lazer ile eksizyon§ Kriyoterapi tedavi seçenekleridir.

6.1.6 Larengeal web

Nadir bir anomalidir. Vokal kordlar arasnda ve ço'unlukla ön taraf nda bulunan do'umsal bir perdenin olmasdr.Semptomlar:

§ !nspiratuar stridor§ Solunum sk nts

Tedavi:§ Endoskopik cerrahi ya da lazer ile eksizyon


23/37

19

§ Kaln ise açk cerrahi ile web’in rezeksiyonu

6.2 Eri !kin lerde görülen anomali l er

6.2.1 Larengoseller

Larenks ventrikül mukozasnn bir hava kesesi olu$umu ile birlikte larenksin ya içine (internallarengosel) veya tirohyoid membrann zayf bir noktasndan geçerek d$na (eksternallarengosel) f tkla$masdr. Supraglottik hava basncnn art$ kolayla$tr c faktördür (örn.Cam üfleyicileri, trompetçi ve kronik öksürük)Semptomlar:

§ !nternal: Ses k skl', dispne, yutma güçlü'ü§ Eksternal: Yutma güçlü'ü, öksürme srasnda boyunda $i$lik

Tedavi:§ Sadece semptomatik lezyonlar tedavi gerektirir§ Endoskopik marsupializasyon yada açk cerrahi eksizyon yaplabilir.

*ekil-14: Larengoseller

6.2.2 Sulcus Vokalis

Vokal kordlar n serbest kenarlar nda tek veya çift tarafl vokal kord boyunca oluk vardr.Malignite insidanslar yüksektir.Semptomlar:

§ Ses k skl'

7 Larenksin Fonksiyon Bozukluklar#

7.1 Art ro jen fonks iyon bozuk luk lar

Vokal kordlar n hareketlerinin aritenoid k k rda'n krikoaritenoid eklemdeki kaymahareketinin engellenmesine ba'l fonksiyon bozuklu'udur.

Nedenler:§ Entübasyon, larenks travmas sonras aritenoid k k rdak lüksasyonu§ Romatolojik hastalk§ Uzun süren entübasyon sonucu ankiloz geli$imi

Semptomlar:§ Ses k skl' § Seyrek olarak dispne

Tedavi:§ Etyolojik nedene yönelik tedavi uygulanr


24/37

20

7.2 Myojen fonks iyon bozuk luk lar

Azalm$ kas aktivitesine ba'l olarak, fonasyon srasnda glottis kapanmas yetmezli'inedeniyle meydana gelirler.

Nedenler:§ !ltihaplar

§ Radyoterapi§ Posttravmatik§ Uzun süren entübasyon – inaktivasyon atrofisi§ Senil involüsyon§ Sistemik hastalklar§ Cerrahi hasar

Semptomlar:§ Ses k skl'


7.3 Nörojen fonk siyon bo zukluklar Larenksi innerve eden sinirlerde hasar geli$ti'inde, hasar yerine göre de'i$iklik gösterebilenfonksiyon bozukluklar dr.Vokal kord paralizi nedenleri:

§ Travma§ !yatrojenik sinir hasarlar (tiroidektomi, boyun ameliyatlar , entübasyon travmas,

Ductus Botalli operasyonu vs)§ Darbe etkisi/kazaya ba'l (kafa taban k r klar , klavikula fraktürü, boyun travmas

vs)§ Kronik mekanik travma (Aort veya subklavian arter anevrizmas)

§ !ltihaplar, toksin etkisi, polinöropati§ Viral enfeksiyonlar (!nfluenza, kabakulak, enfeksiyöz mononükleoz vs)§ Menenjit§ Akci'er tüberkülozu§ Akut polinörit (Guillain-Barre sendromu)§ Nörotoksik ilaçlar (sitostatikler, kinin, streptomisin)§ Diabetes mellitus, romatizmal hastalklar

§ Neoplaziler§ Tiroid Ca, servikal tümör ya da metastazlar § Özofagus, hipofarenks tümörleri§ Bron$ karsinomu

§ Santral hastalklar§ !dyopatik

Semptomlar:§ Ses k skl' § Aspirasyon (koruma fonksiyonunun azalmas nedeni ile)


7.4 N.larengeus sup erior ’un izole paral iz is i

!nnervasyonu ile ilgili olarak ayn taraftaki krikotiroid kas fonksiyon bozuklu'una vesupraglottik larenks mukozasnda duyu bozuklu'una yol açar.

Semptomlar:§ Kuvvetsiz ses, tiz tonlarda ses çkaramama, bazen ses k skl'


25/37

21

§ Bo'aza kaçma tarznda larengeal duyu bozuklu'u

7.5 N.lareng eus inferio r’un izole paralizisi (n.recu rrens paralizisi)

!nnervasyonu ile ili$kili olarak bütün internal larenks kaslar nn ipsilateral fonksiyon kaybnayol açar. Eri$kinlerdeki en sk neden tiroid ameliyatlar srasnda rekürren sinirin hasara

u'ramasdr.Semptomlar ve bulgular:Tek tarafl paralizide;

§ Ses k skl' § Efor dispnesi§ Larengoskopide ipsilateral kord paramedian hatta hareketsizdir.

!ki tarafl paralizide;§ !stirahat dispnesi§ Ses k skl' § Kuvvetli öksürememe§ Larengoskopide her iki kord paramedian hatta hareketsizdir.

Tedavi:Tek tarafl paralizide;

§ Glottik yetersizlikte cerrahi§ Reinnervasyon; sinir ve kas pedikülü transferi yaplr.§ Medializasyon; Isshiki’nin tarif etti'i 4 tip medializasyon tekni'i ile vokal

kordlar medialize edilebilir, ayr labilir, k saltlabilir veya uzatlabilir.§ Augmentasyon; vokal kord içine veya altna çe$itli materyallerin (ya', teflon,

gelfoam) enjekte edilmesiyle lokal anestezi altnda ses kontrollü yaplr.§ Aspirasyon

§ Tek veya çift tarafl paralizilerde çok nadir olarak aspirasyon problemi ilekar $la$lr.

§ Nazogastrikle yada daha uzun sürece'i dü$ünülen olgularda gastrostomi yolu ile besleme

§ Yutmann e'itimi!ki tarafl paralizide;

§ Trakeotomi§ Vokal kord lateralizasyonu (kordopeksi)§ Kordektomi§ Endoskopik aritenoidektomi ve posterior kordotomi; tüm metodlar içerisinde

aspirasyon, ses kalitesi ve yeterli hava yolunun sa'lanmas birliktede'erlendirildi'inde en iyi yöntem olarak görülmektedir. Bu metod, genel anestezi

ve mikroskop altnda gerçekle$tirilir. Bir taraf aritenoid k k rdak çkar ldktan sonrao taraf vokal kordu posterioruna kesi yaplr.

7.6 Komb ine larenks sinir ler i paral izis i

Superior larengeal sinir çk $nn proksimalinde vagus paralizisi, larenks sinirlerinin kombine paralizisinde ayn taraftaki bütün kaslar ve duyu etkilenir. Hareket k stll' veyahareketsizlik ve bütün vokal kord gericilerinin paralizisine ba'l olarak gerginlik kayb vardr.Tek tarafl paralizi:

§ !leri derecede ses k skl' § Duyu bozuklu'u (bo'aza kaçma)§ Solunum sk nts yoktur

§ Larengoskopide etkilenen taraftaki kord intermedier konumdadr.!ki tarafl paralizi:


26/37

22

§ Genellikle afoni§ Nefes darl' § Larengoskopide vokal kordlar intermedier konumda ve gev$ek görünümdedirler.

7.7 Larenks sinir ler inin santral paral iz iler i

Korteksden medulla oblangatadaki bulber çekirdeklere dek uzanan santral yollar n hasar na ba'ldr. Nedenler, Bulber paralizi, psödobulber paralizi, multipl skleroz, SSS enfeksiyonlar ,kafa travmalar vs. olabilir.

8 Larenksin $ltihaplar#

8.1 Ak ut larenj i t

Akut larenjit genellikle akut viral üst solunum yolu enfeksiyonlar na e$lik eder. Fizikmuayenede larenksin mukoza yüzeylerinde yaygn hiperemi veya vaskülarizasyonda art$ görülür. Nedenler, viral, bakteriyel, toksik veya mekanik olabilir.

Semptomlar:§ Hafif ate$, halsizlik§ Ses k skl' § Öksürük§ Larengoskopide k zar k, ödemli vokal kordlar

Tedavi:§ Solunum havasnn nemlendirilmesi§ Bol hidrasyon ve mukolitik ajanlar§ Öksürük kesiciler, ekspektoranlar§ Ses istirahati§ Bakteriyel kontaminasyon dü$ünülüyorsa sistemik antibiyotik (H.influenza,

streptokok ve stafilokoklara etkili)§ Belirgin ödem varl'nda sistemik kortikosteroid

8.2 Qu inc ke ödem i

Dudaklar n, dilin, larenks mukozasnn $i$li'i ile karakterize akut anjionörotik ödemdir.Ödemolu$umunda histamin serbestle$mesi sorumlu tutulmaktadr. Bu allerjik, toksik, fiziksel veyaimmünolojik nedenlerle meydana gelebilir.Semptomlar:

§ Dispne§ Seste bo'ukluk

Tedavi:

§ Anti-histaminikler§ Adrenalin§ Sistemik kortikosteroid§ Ciddi solunum problemi oldu'unda endotrakeal entübasyon yaplr, trakeotomi

bazen gerekli olabilir.

8.3 Epiglot i t

Larenks giri$inin sklkla hiperakut seyreden, ödemli, flegmonlu iltihabdr. Daha çokHaemophilus influenzae Tip B, Streptococcus pneumonia gibi bakterilerle olu$ur. Genellikleöncesinde nazofarenks bölgesi enfeksiyonlar vardr. Ço'unlukla okul ça'ndaki çocuklardagörülür. Eri$kinlerde ise sklkla epiglotit absele$meye yol açar. Çocukluk ça'nda daranatomik oranlar nedeni ile çok tehlikeli, hayat tehdit eden hastalk tablosudur. Bundandolay acil olarak tedavisinin yaplmas gerekmektedir.


27/37

23

Semptomlar:§ Ate$ § Genel durumda bozulma§ Odinofaji§ Dispne

§ Larengoskopide epiglot $i$, ödemli ve hiperemikTedavi:§ Parenteral sistemik antibiyotikler§ So'uk buhar inhalasyonu§ Sistemik kortikosteroid§ Ciddi solunum problemi oldu'unda endotrakeal entübasyon yaplr, trakeotomi


8.4 Steno zan larengo trakeit (psödo kru p)

Küçük çocuklarda görülen, virus enfeksiyonlar na ba'l geli$en ve gev$ek subglottikdokular n iltihabi $i$mesine neden olan hastalk tablosudur.

Semptomlar:§ Giderek $iddetlenen ve havlar tarzda öksürük§ Dispne§ Tiraj§ Siyanoz

Tedavi:§ Solunum havasnn nemlendirilmesi§ Parenteral sistemik antibiyotik profilaksisi§ Dispnesi olan olgular hastanede gözlem alt nda tutulmaldr§ Ciddi olgularda sistemik kortikosteroid eklenebilir§ Ciddi solunum problemi oldu'unda endotrakeal entübasyon yaplr, trakeotomi


8.5 Kro nik larenj i t

Üç formu ayrt edilmektedir. Kronik kataral, kronik hiperplastik ve kronik atrofik larenjit. Nedenler; toksik-irritasyona ba'l, fiziksel irritasyona ba'l, kronik zorlu burun solunumu,kronik hatal ses yüklenmesi, akut larenjitin yetersiz tedavisi, alkol kullanm, allerjik mukozareaksiyonlar , hormonal de'i$iklikler.

8.6 Larenks perikon dri t i

Diffüz bir larenks iltihabnn iyile$mesinin uzad' durumlarda bir perikondrit geli$mesi akla

getirilmelidir. Nedenler; larenks yaralanmalar , saplanm$ yabanc cisimler, uzun sürelientübasyon, radyoterapi, infiltre karsinomlar olabilir. Tedavisinde; geni$ spektrumlu paranteral antibiyotikler, steroid ve cerrahi debridman uygulanabilir.

8.7 Rein ke ödem i

Vokal kordlar n Reinke aral'ndaki lokal lenfatik dola$m bozuklu'u ve damar duvarlar nnhasar na ba'l subepitelyal ödematöz hiperplazisidir. Genellikle kronik ses yüklenmesi olansigara içicilerinde görülür. Etyolojide altta yatan kronik bir sinüzit de bulunabilir.Tedavisinde; hastal'a neden olabilecek irritasyon faktörünün ortadan kaldr lmas ve vokalkord mukozasna yaplacak cerrahi bir insizyondan burada toplanm$ svnn aspirasyonuyeterlidir.


28/37

24

8.8 Monokordi t

Bir vokal kordun kar $ tarafa göre daha fazla $i$mesi ve hiperemisidir. Ayr c tanda larenkstüberkülozu, larenks sifilisi ve monochorditis vasomotorica dü$ünülmelidir.

9 Larenks Travmalar#

9.1 Vok al travm alar (Sesin yanl ! kul lan m )

Vokal travmalar, akut olarak a$r ba'rma veya uzun süre yüksek sesle konu$ma srasndaortaya çkarlar. Ses k skl' yada afoni $eklinde görülebilirler. Muayenede vokal kordlardaa$r hiperemi, ödem bazen de subepiteliyal kanamalar bulunabilir. Spontan olarak iyile$irler.Hastalara buhar inhalasyonu ve ses istirahat önerilir. Antienflamatuar ajanlar n faydas olabilir. Kronik olanlar ise sesini yanl$ kullanan profesyonellerde görülür. Vokal kordlardayapsal de'i$ikliklere ba'l ortaya çkar. Sesin do'ru kullanm ö'retilmelidir.

9.2 D ! larenks travmalar

Künt (darbe, çarpma, sk $ma ve bo'ma nedeniyle) yada kesici (kesi, batma ve ate$li silah)yaralanmalarla olabilir. Ba$-boyunda intrakraniyal yaralanmalardan sonra en sk ölümlesonuçlanan travma larenks travmalar dr. Travmann $ekli ve $iddetine ba'l olarak de'i$en

bulgular tespit edilir. Dispne, ses k skl', kanama, cilt alt amfizemi, öksürük, disfaji gibiçe$itli semptomlar görülebilir. Tedavilerinde ilk amaç hava pasajnn açk tutulmas ve varsakanamann durdurulmasdr. Entübasyon veya trakeotomi önemli yer tutar. Hastann hayatn tehdit eden faktörler ortadan kaldr ldktan sonra gerekli tedavileri hasara göre belirlenerek

planlanr.

9.3 $ yatrojenik y aralanm alar

9.3.1 Entübasyon yaralanmalar # Bu yaralanmalar entübasyon srasnda hatal entübasyondan kaynaklanabilece'i gibi tüpünuzun süre kalmas ya da tekrarlayan entübasyonlara ba'l olarak da geli$ebilir. Genelliklegörü$ün iyi olmad' acil hastalarda ortaya çkar. Mukozal yrtlmalar, syr klar, ödem, vokalkordlarda hematom veya aritenoid eklem dislokasyonlar $ekline görülürler. Tedavi erkendönemde; ses istirahati, steroid ve profilaktik antibiyotik $eklindedir. E'er granülom olu$urise bunun cerrahi olarak eksizyonu gerekir.

9.3.2 Trakeotomiye ba)l# yaralanmalar

Bunlar genellikle hava yolu sorunu olup acil giri$im yaplan hastalarda ortaya çkar. Rekürrensinir kesisi, trakeoözofageal fistül, pnömotoraks ve krikoid k k rdak n yaralanmas $eklindegörülebilirler. Yüksek seviyeden açlan trakeotomiler ve koniotomi (krikotiroid membrandangiri$ler) srasnda krikoid k k rdak zedelenmesi sonucu bu bölgede stenoz geli$ebilir vehastada ilerleyen dönemlerde dispne sorunu ortaya çkabilir. Bu stenoz cerrahi yöntemlerletedavi edilir.

9.4 Larenks yan klar

9.4.1 Termal yan#klar

Scak gazlar ve dumann inhalasyonu ile olu$urlar, itfaiye görevlilerinde, f r nc ve ate$cilerdesk görülür. Yan'n derecesine göre ödem ortaya çkar. Ses k skl', a'r , stridor ve hava

yolu obstrüksiyonu semptomlar görülebilir. Acil trakeotomi gerekebilir. Buhar inhalasyonuve ses istirahat sa'lanmaldr, gerekirse kortikosteroid verilebilir. Genellikle sonuç iyidir.


29/37

25

9.4.2 Kimyasal yan#klar

A'z ya da inhalasyonla alnan koroziv maddeler bu tip yanklara neden olurlar. Bunlar n ba$nda potasyum hidroksit ve çama$r suyudur. Kimyasal madde a'zdan itibaren tüm geçi$ bölgelerini etkiler ve maddenin özelli'ine göre de'i$ik oranlarda hasar yapar. Genelliklehiperemi ve ödem bulunur. Hava yolu emniyeti sa'landktan sonra steroid ve antibiyotik

verilmelidir. Bu hastalarda ileride stenoz geli$ebilece'i unutulmamaldr.

9.5 Radyasyon

Son zamanlarda radyoterapi teknikleri oldukça ilerlemesine ra'men yanl$ uygulamalarda(a$r doz, makinann yanl$ kalibrasyonu, e'itimsiz eleman) perikondrit ve k k rdaknekrozlar ortaya çkabilir. Spesifik bir tedavi $ekli yoktur. Kronik hasarlarda ise genelliklemukoza etkilenir ve mukozada kuruma ve sekresyon birikimi görülür. Bu hastalara dakonservatif yakla$lr.

9.6 Yabanc c is im ler

Trakea ve bron$lara oranla larenkste yabanc cisim daha az görülür. Semptomlar yabanc cisime göre de'i$kendir. Akut solunum sk nts geli$en yabanc cisim aspirasyonlu hastalarHeimlich manevras (abdominal basncn hzla artr lmas) uygulanabilir. Ancak bunund$ndaki olgularda yabanc cismin daha alt seviyelere inme riski oldu'undan sak ncal olabilir. Rijit endoskopla mukoza korunarak yabanc cisim çkar lr. Ödem varsa trakeotomigerekli olabilir. Ödeme kar $ steroid kullanlabilir.

10 Larenksin Benign TümörleriGlottisi etkileyen neoplaziler ses k skl' $eklinde erken semptom verirler. Larenksin di'er

bölümlerindeki tümörler önce yabanc cisim hissi, globus hissi, irritasyona ba'l öksürük ve

a'r ya neden olurlar. Solunum sk nts ancak büyük tümör yaylmndan sonra ortaya çkar.

10.1 Vokal kord pol ibi

Genellikle bir akut ses travmasn (ba'rma gibi) takiben vokal kord epiteli altna olankanamay takiben geli$en bir benign larenks lezyonudur. Hemen daima tek tarafldr. Dahaçok orta ya$l erkeklerde görülür.Semptomlar:

§ Ses k skl' Tedavi:

§ Cerrahi eksizyon

10.2 Vok al ko rd nodülü

Yanl$ fonasyon tekni'ine ba'l kronik ses travmas sonucunda geli$en benign larenkslezyonlar dr. Tipik olarak vokal kordlar n birbirlerine en fazla temas eden 1/3 ön-2/3 arka

birle$im noktasnda yerle$irler ve bilateraldirler. *ark c nodülü ad da verilmektedir.Profesyonel olarak sesini kullanan meslek gruplar nda (ö'retmen, ses sanatçs, politikac,

pazarc gibi) daha sk görülür.Semptomlar:


§ Ses ve konu$ma terapisi§ Ses terapisine cevap vermeyen fibrotik nodüllerde cerrahi eksizyon yaplr.


30/37

26

10.3 Ko ntakt granülom v e Entübasyo n granülomu

Kontakt granülom, erkeklerde, genellikle orta ya$larda görülür. Daha çok fonksiyonelnedenlere, kronik vokal travmaya ba'ldr ve böylelikle kadnlardaki vokal kord nodülünekar $lk gelir. Entübasyon granülomu ise, Endotrakeal entübasyondan birkaç hafta sonraortaya çkar. Etyolojide aritenoid k k rdak bölgesindeki basnç nekrozu ve tahri$, özellikle

hastann uzun yatma süresi ve yetersiz relaksasyonu söz konusu ise rol oynar.Semptomlar:


§ Ses ve konu$ma terapisi§ Ses terapisine cevap vermeyen olgularda cerrahi eksizyon yaplr.

10.4 Vokal kord kis t ler i

Seröz veya müköz içerikli, ince duvarl bu kistler hemen tamamen Reinke aral'nda bulunurlar, seyrek olarak derinde kaslar içerisine yerle$irler. Etyolojiden öncelikle müköz bezlerin retansiyonu sorumlu tutulmaktadr.Semptomlar:


§ Cerrahi olarak mikroskopik submukozal eksizyon

10.5 Pl ika vest ibular is ve epiglot kis t ler i

Müköz bezlerin retansiyon kistleridir, sklkla ufak tefek yak nmalara neden olurlar ve rutinKBB muayenesi srasnda rastlantsal olarak saptanrlar. Yak nmalara neden oluyor ise cerrahiolarak eksize edilebilirler.

10.6 Pl ika vest ibular is hiperp lazis iPlika vestibularis'in kronik larenjitteki iltihabi kalnla$mas hiperfonksiyonel disfonidekisekonder hiperplazisi veya glottis'in kapanma yetmezli'indeki kompansatuar hiperplazisi$eklindedir.

10.7 Ad ult papi l lom ve Juveni l papi l lom (papi l lomatozis)

Etyolojisinde Human Papilloma Virüs tip 6 ve 11’in sorumlu oldu'u dü$ünülmektedir. Dahaçok orta ya$taki erkeklerde görülür. %20'lere varan dejenerasyon oranndan nedeni ile

prekanseröz lezyonlardan saylmaktadr.Semptomlar:

§ Ses k skl'

§ DispneTedavi:

§ Sesin kalitesinin düzeltilmesi ve solunum pasajnn açlmasna yönelik cerrahii$lemler uygulanr. Kesinle$mi$ bir tedavi $ekli yoktur. En etkili tedavi yolu,

papillomun CO2 lazer ile kitlenin vaporizasyonudur. Ayr ca sistemik interferontedavisinin de faydalar bildirilmi$tir.

§ Yüksek oranda rekürrens gösterirler.§ Malignite potansiyelleri nedeniyle yak n takip edilmelidirler.

10.8 Displazi , karsinoma in-s i tu

Lökoplakiler (beyazms, kalnla$m$ mukoza sahalar ), hiperkeratozlar (griden k rmzya dekde'i$en renklerde mukoza kabala$malar , kalnla$malar ) sigara içenlerde ve kroniklarenjitlerde daha sk görülür. Makroskopik olarak malignite $üphesi ta$rlar ve histolojik


31/37

27

olarak incelenmelidirler. Bu hastalar malignite geli$imi riski nedeniyle sürekli kontrol altndatutulmaldrlar.

11 Larenksin Malign Tümörleri

11.1 Larenks Kans eriLarenks kanserleri tüm kanserlerin %2-5’ini kapsar. Ba$-boyun kanserlerinin %45'ini larenkskanseri olu$turur. En sk 45-75 ya$lar arasnda görülür. 30 ya$n altnda görülme skl' %1’dir. Erkek:Kadn oran 10:1 $eklindedir. Ancak son zamanlarda kadnlarda sigaraiçimindeki art$, Avrupa ve ABD'deki kadnlardaki larenks kanseri insidansnda art$a yolaç

Documents

Larenks Hastaliklari