Tugas

METABOLISME BILIRUBIN

Andi Aswan Nur

70300108016

Keperawatan B1

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi

Ikterus (‘jaundice’) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam

darah, sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak

kekuningan. 1-4 Pada orang dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin

> 2 mg/dL (> 17 μmol/L), sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum

bilirubin > 5 mg/dL ( >86μmol/L).

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum

setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum

bilirubin. Hiperbilirubinemia fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap

tergolong non patologis sehingga disebut ‘Excessive Physiological Jaundice’.1-4

Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (‘Non Physiological

Jaundice’) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus > 95 0/00

menurut Normogram Bhutani.

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada

sebagian besar neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama

kehidupannya. Dikemukakan bahwa angka kejadian ikterus terdapat pada 60%

bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Di RSU Dr. Soetomo Surabaya

ikterus patologis 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2003). RSAB Harapan

Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kali/bulan (tahun 2002). Di Hospital

Bersalin Kualalumpur dengan ‘tripple phototherapy’ tidak ada lagi kasus yang

memerlukan tindakan transfusi tukar (tahun 2004), demikian pula di Vrije

Universitiet Medisch Centrum Amsterdam dengan ’double phototherapy’ (tahun

2003).

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada

sebagian lagi mungkin bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang

menetap atau menyebabkan kematian. Oleh karena itu, setiap bayi dengan ikterus

harus mendapatkan perhatian, terutama apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam

pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin meningkat > 5 mg/dL (>

86μmol/L) dalam 24 jam. Proses hemolisis darah, infeksi berat, ikterus yang

berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk >1 mg/dL juga merupakan

keadaan yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis. Dalam

keadaan tersebut penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar

akibat buruk ikterus dapat dihindarkan. Walaupun pada tahun 1970-an kasus

kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di Washington, namun pada tahun 1990-

an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown University Medical Centre

Washington D.C. tahun 2002).

BAB II

TINJAUAN PUUSTAKA

A. Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan

oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin

darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif.

Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan

biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan

menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr. 2). Zat ini sulit larut dalam air

tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit

diekskresi dan mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah

otak.

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan

dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin

terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera

setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin (protein Y), protein Z

dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma hepar,

tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil

transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin

ini dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal.

Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus

hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan

keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali

oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik.

Gambar . Metabolisme Bilirubin pada Neonatus.

B. Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologis atau patologis atau

kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang

mendapat ASI, bayi kurang bulan, dan bayi yang mendekati cukup bulan.

Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena peningkatan produksi atau penurunan

clearance bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi imatur.

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 36 jam pertama biasanya

disebabkan karena peningkatan produksi bilirubin (terutama karena hemolisis),

karena pada periode ini hepatic clearance jarang memproduksi bilirubin lebih dari

10 mg/dL. Peningkatan penghancuran hemoglobin 1% akan meningkatkan kadar

bilirubin 4 kali lipat.

Pada hiperbilirubinemia fisiologis bayi baru lahir, terjadi peningkatan

bilirubin tidak terkonjugasi >2 mg/dl pada minggu pertama kehidupan. Kadar

bilirubin tidak terkonjugasi itu biasanya meningkat menjadi 6 sampai 8 mg/dl

pada umur 3 hari dan akan mengalami penurunan. Pada bayi kurang bulan, kadar

bilirubin tidak terkonjugasi akan meningkat menjadi 10 sampai 12 mg/dl pada

umur 5 hari.

Dikatakan hiperbilirubinemia patologis apabila terjadi saat 24 jam setelah

bayi lahir, peningkatan kadar bilirubin serum >0,5 mg/dl setiap jam, ikterus

bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi kurang

bulan, dan adanya penyakit lain yang mendasari (muntah, letargi, penurunan berat

badan yang berlebihan, apnu, asupan kurang).

C. Ikterus Fisiologis Vs Ikterus Patologis

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek

pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses

fisiologis tertentu pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya

kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan

belum matangnya fungsi hepar.

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 – 3 dan mencapai

puncaknya pada hari ke 5 – 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 –

14. Kadar bilirubinpun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 μmol/L) pada bayi kurang

bulan dan < 12 mg/dL (205 μmol/L) pada bayi cukup bulan. Masalah timbul

apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun

sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang

berlebihan dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan

sel otak yang akan mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya

kematian. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah

dibuktikan bukan suatu keadaan patologis. Sehubungan dengan hal tersebut, maka

pada hiperbilirubinemia, pemeriksaan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui

penyebabnya, sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini. Tingginya kadar

bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama pada

tiap bayi. Di RS Dr. Soetomo Surabaya, bayi dinyatakan menderita bilirubinemia

apabila kadar bilirubin total > 12 mg/dL (> 205 μmol/L) pada bayi cukup bulan,

sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya > 10 mg/dL (>171 μmol/L).

1. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin

Pengaruh sinar terhadap ikterus pertama sekali diperhatikan dan

dilaporkan oleh seorang perawat di salah satu rumah sakit di Inggris. Perawat

Ward melihat bahwa bayi – bayi yang mendapat sinar matahari di bangsalnya

ternyata ikterusnya lebih cepat menghilang dibandingkan bayi – bayi lainnya.

Cremer yang mendapatkan laporan tersebut mulai melakukan penyelidikan

mengenai pengaruh sinar terhadap hiperbilirubinemia ini. Dari penelitiannya

terbukti bahwa disamping pengaruh sinar matahari, sinar lampu tertentu juga

mempunyai pengaruh dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi – bayi

prematur lainnya.

Sinar fototerapi akan mengubah bilirubin yang ada di dalam kapiler-

kapiler superfisial dan ruang-ruang usus menjadi isomer yang larut dalam air

yang dapat diekstraksikan tanpa metabolisme lebih lanjut oleh hati. Maisels,

seorang peneliti bilirubin, menyatakan bahwa fototerapi merupakan obat

perkutan. Bila fototerapi menyinari kulit, akan memberikan foton-foton diskrit

energi, sama halnya seperti molekul-molekul obat, sinar akan diserap oleh

bilirubin dengan cara yang sama dengan molekul obat yang terikat pada

reseptor Molekul-molekul bilirubin pada kulit yang terpapar sinar akan

mengalami reaksi fotokimia yang relatif cepat menjadi isomer konfigurasi,

dimana sinar akan merubah bentuk molekul bilirubin dan bukan mengubah

struktur bilirubin. Bentuk bilirubin 4Z, 15Z akan berubah menjadi bentuk

4Z,15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang bisa diekskresikan. Isomer

bilirubin ini mempunyai bentuk yang berbeda dari isomer asli, lebih polar dan

bisa diekskresikan dari hati ke dalam empedu tanpa mengalami konjugasi atau

membutuhkan pengangkutan khusus untuk ekskresinya. Bentuk isomer ini

mengandung 20% dari jumlah bilirubin serum. Eliminasi melalui urin dan

saluran cerna sama-sama penting dalam mengurangi muatan bilirubin. Reaksi

fototerapi menghasilkan suatu fotooksidasi melalui proses yang cepat.

Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung

2% sampai 6% dari total bilirubin serum.

Lumirubin diekskresikan melalui empedu dan urin. Lumirubin bersifat

larut dalam air

Penelitian Sarici mendapatkan 10,5% neonatus cukup bulan dan

25,5% neonatus kurang bulan menderita hiperbilirubinemia yang signifikan

dan membutuhkan fototerapi.31 Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin

yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau

berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, sesuai dengan

rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP).

Tabel .Rekomendasi AAP penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan

cukup bulan.

Total serum bilirubin (mg/dl)

Usia Pertimbangan Fototerapi

Fototerapi Transfusi tukar jika fototerapi

intensif gagal

Transfusi tukar dan intensif Fototerapi

≤ 24 jam - - - -

25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 50 ≥ 25

49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30

> 72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30

Tabel Rekomendasi AAP untuk penanganan hiperbilirubinemia pada neonatus prematur (sehat dan sakit).

Total serum bilirubin (mg/dl) Neonatus sehat Neonatus sakit

Berat badan Fototerapi Transfusi tukar Fototerapi Transfusi Tukar

< 1500 gr 5-8 13-16 4-7 10-14

1500-2000 gr 8-12 16-18 7-10 14-16

2000-2500 gr 12-15 18-20 10-12 16-18

> 2500 gr Tabel 1 Tabel 1 13-15 17-12

Kontraindikasi fototerapi adalah pada kondisi dimana terjadi peningkatan

kadar bilirubin direk yang disebabkan oleh penyakit hati atau obstructive jaundice.

2. Sinar Fototerapi

Sinar yang digunakan pada fototerapi adalah suatu sinar tampak yang

merupakan suatu gelombang elektromagnetik. Sifat gelombang

elektromagnetik bervariasi menurut frekuensi dan panjang gelombang, yang

menghasilkan spektrum elektromagnetik. Spektrum dari sinar tampak ini

terdiri dari sinar merah, oranye, kuning, hijau, biru, dan ungu. Masing masing

dari sinar memiliki panjang gelombang yang berbeda beda.

Panjang gelombang sinar yang paling efektif untuk menurunkan kadar

bilirubin adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Sinar biru

lebih baik dalam menurunkan kadar bilirubin dibandingkan dengan sinar biru-

hijau, sinar putih, dan sinar hijau.

Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter

kuadrat permukaan tubuh yang terpapar. Intensitas yang diberikan

menentukan efektifitas fototerapi, semakin tinggi intensitas sinar maka

semakin cepat penurunan kadar bilirubin serum. Intensitas sinar, yang

ditentukan sebagai W/cm2/nm.

Intensitas sinar yang diberikan menentukan efektivitas dari fototerapi.

Intensitas sinar diukur dengan menggunakan suatu alat yaitu radiometer

fototerapi. Intensitas sinar ≥ 30 μW/cm2/nm cukup signifikan dalam

menurunkan kadar bilirubin untuk intensif fototerapi. Intensitas sinar yang

diharapkan adalah 10 – 40 μW/cm2/nm. Intensitas sinar maksimal untuk

fototerapi standard adalah 30 – 50 μW/cm2/nm. Semakin tinggi intensitas

sinar, maka akan lebih besar pula efikasinya.

Faktor-faktor yang berpengaruh pada penentuan intensitas sinar ini

adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, jarak sinar ke

neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari serta penggunaan

media pemantulan sinar.

3. Jarak Sinar Fototerapi

Intensitas sinar berbanding terbalik dengan jarak antara sinar dan

permukaan tubuh. Cara mudah untuk meningkatkan intensitas sinar adalah

menggeser sinar lebih dekat pada bayi.

Rekomendasi AAP menganjurkan fototerapi dengan jarak 10 cm

kecuali dengan menggunakan sinar halogen.26 Sinar halogen dapat

menyebabkan luka bakar bila diletakkan terlalu dekat dengan bayi.19 Bayi

cukup bulan tidak akan kepanasan dengan sinar fototerapi berjarak 10 cm dari

bayi. Luas permukaan terbesar dari tubuh bayi yaitu badan bayi, harus

diposisikan di pusat sinar, tempat di mana intensitas sinar paling tinggi.

4. Penurunan Kadar Bilirubin dengan Fototerapi

Penurunan kadar bilirubin ditentukan oleh beberapa faktor, antara lain

spektrum sinar yang dihasilkan, besar intensitas sinar, luasnya permukaan

tubuh yang terpapar, penyebab dari ikterus dan kadar serum bilirubin pada

saat fototerapi dimulai. Pada saat kadar bilirubin yang tinggi (lebih dari 30

mg/dL [513 μmol/L]) dengan menggunakan fototerapi ganda, kadar bilirubin

akan mengalami penurunan sekitar 10 mg/dL (171 μmol/L) dapat terjadi

dalam beberapa jam.

Garg AK dkk menyatakan fototerapi ganda lebih cepat menurunkan

kadar bilirubin dibandingkan dengan menggunakan fototerapi tunggal, selain

mudah dilakukan dan lebih efektif.36 Dengan menggunakan sinar biru jarak

yang terbaik untuk menurunkan kadar bilirubin adalah jarak 10 cm dengan

penurunan kadar bilirubin sekitar 58% dibandingkan dengan jarak 30 cm

dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan 50 cm dengan penurunan

kadar bilirubin sekitar 13%.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Adapun kesimpulan yang dari metabolisme bilirubin bahwa Bilirubin adalah

pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari

pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.1 Bilirubin

berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran

eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein

heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme

bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin,

konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.

DAFTAR PUSTAKA

Camilia R.M, Cloherty J.P. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty

J.P et al Manual of Neonatal Care 5th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Harrison, 2002. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit dalam. EGC: Jakarta

Jayashree Ramasethu (Division of Neonatology Georgetown University MC. Washington DC). Neonatal Hyperbilirubinemia. Dalam: Neonatal Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita Jakarta, 2002.