Malattie dell’apparato genitale. I. - .L’apparato genitale femminileè formato dalle ovaie, le

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Malattie dellapparato genitale. I.

Note di anatomia

Lapparato genitale femminile formatodalle ovaie, le tube uterine, lutero, la vagina e lavulva.

La vulva (pudendo femminile) comprende gliorgani genitali esterni femminili. Essi sono rap-presentati dalle grandi labbra (due grosse pieghecutanee orientate sagittalmente) che delimitanouna fessura detta rima del pudendo; le estremitanteriori delle grandi labbra si continuano in unasporgenza cutanea, corrispondente al pube(monte del pube o monte di Venere). Allinternodelle grandi labbra, sono presenti altre due pie-ghe cutanee, dette piccole labbra, che si con-giungono in avanti con il clitoride. Nel vestibolodella vagina, che una piccola fossa delimitatadalle piccole e grandi labbra, si aprono la vaginae luretra. Il clitoride e i bulbi del vestibolo sonogli organi erettili della vulva.

Lapparato genitale maschile formato daitesticoli, dalle vie spermatiche, dal pene, da

varie formazioni annesse al testicolo (scroto einvolucri del testicolo) ed alcune ghiandoleannesse alluretra (prostata e ghiandole bulbo-uretrali).

Nel pene si distingue una radice, un corpo euna estremit anteriore o glande. Questultimo separato dal corpo del pene da un solco circolareo solco balano-prepuziale; presenta sullapice ilmeato urinario esterno, che una piccola fessuraposta in posizione sagittale. Il glande presentaalla sua base un margine rilevato o corona delglande e sulla sua faccia inferiore un solcomediano (solco mediano del glande). Il glande ricoperto pi o meno completamente da unapiega della cute, il prepuzio, continuazione dellacute che ricopre il corpo del pene, in grado discorrere lungo il suo asse longitudinale. Il pre-puzio fissato alla parte ventrale del glande dauna piega sagittale o frenulo del prepuzio.Quando il prepuzio ricopre il glande, tra il suofoglietto interno e il glande stesso si crea unacavit (sacco balano prepuziale).

monte del pube

prepuzio del clitoride

solco balano-prepuziale

prepuzio

frenulo del prepuzio

corona del glande

solco mediano del glande

meato urinario esterno

clitoride

forchetta

anoperineo

imene

vestibolo

meato urinario

apertura dellavagina

fossettanavicolare

piccole labbra

commessura anteriorevulva

superf. internagrandi labbra

superf. esternagrandi labbra

meato urinario esterno

SCHEMA 2

SCHEMA 1

MALATTIE DELLAPPARATO GENITALE770

Infibulazione (mutilazione dei genitali femminili, circoncisione). Come la circoncisione maschileanche quella femminile ha delle origini antichissime e non espressione di una particolare religione,tanto meno di quella islamica, essendo praticata in popolazioni islamiche, ebraiche, cattoliche e poli-teiste. Secondo lOMS si distinguono 4 tipi di mutilazione: 1- simbolica o islamica as sunnah ciosecondo i testi della dottrina islamica: consiste nella puntura superficiale del clitoride per permetterela fuoriuscita di sette gocce di sangue; 2- sudanese o faraonica al uasat minore, che consiste nella-sportazione del clitoride e parziale o totale asportazione delle piccole labbra; 3- sudanese o faraonicamaggiore, che alle pratiche precedenti aggiunge lasportazione parziale delle grandi labbra con sutu-ra della vulva (infibulazione), lasciando una piccola apertura per consentire soltanto la fuoriuscitadellurina e del sangue mestruale; 4- tutti gli altri variegati interventi di mutilazione dei genitali fem-minili. Scopo dellinfibulazione quello di sopprimere il piacere sessuale nella donna, testimoniarnela verginit e rendere impossibili i rapporti sessuali fino a quando lo sposo non proceda personal-mente alla defibulazione. Dopo ogni parto viene talora eseguita una nuova infibulazione.Linfibulazione ha anche un corrispettivo economico perch, in molte societ africane, la bambinache viene infibulata riceve nello stesso giorno una sorta di dote, consistente per lo pi in animali daallevamento, mentre la donna che non infibulata viene spesso considerata negativamente.

La mutilazione dei genitali femminili avviene in et variabile, comunque prima della pubert. Aprescindere dai possibili effetti collaterali immediati e tardivi, in numerosi paesi del mondo questapratica gi fuori legge. I movimenti migratori hanno fatto s che anche in paesi dove non esiste que-sta pratica nella popolazione autoctona, siano sorte leggi volte a impedirla: in Italia uno specificoDDL (n.14-d) stato approvato definitivamente il 22-12-2005.

La circoncisione maschile consiste nellasportazione del prepuzio e ha anchessa origini antichis-sime, essendo state ritrovate mummie risalenti a 6000 anni fa che mostravano segni evidenti dellacirconcisione. quindi una pratica che precede, come quella femminile, la nascita delle religioni pidiffuse, anche se poi fatta propria da alcune religioni, come lebraica e la mussulmana. Nella religio-ne ebraica la pratica puntualmente codificata e dovrebbe essere eseguita lottavo giorno di vita not-tetempo. Il passare del tempo non ha eliminato questa pratica, n lha caricata di valenze negative,come nel caso di quella femminile, ma lha soltanto razionalizzata, sottraendola nelle societ pi pro-gredite alle mani del padre o del barbiere e consegnandola a mani pi esperte, rendendo cos possibilile pi razionali tecniche di emostasi, antisepsi e anestesia (10). Gli effetti collaterali della circonci-sione medicalmente assistita sono bassi (8), attestandosi intorno all1% dei casi, mentre sono moltopi frequenti quando praticata da personale non medico (15): sono stati riportati casi mortali (emor-ragia in bambini emofilici, setticemie, gangrene) e gravi complicanze come lasportazione parziale ocompleta del glande (3).

A prescindere dalle motivazioni culturali e religiose, si a lungo discusso sui possibili effetti posi-tivi della circoncisione: ad esempio la circoncisione favorisce la cheratinizzazione della cute delglande, rendendo questultimo meno sensibile ed allungando i tempi delleiaculazione. Inoltre esisteanche una circoncisione terapeutica, utile in caso di fimosi serrata con conseguente infezione nelbambino e anche nel diabetico affetto da balanopostite recidivante. La frenulectomia del prepuzio ofrenuloplastica invece indicata quando il frenulo del prepuzio troppo corto e rischia di lacerarsi inseguito ad erezione. Il prepuzio anche una sorgente naturale di cute per autotrapianto, ad esempioin caso di ipospadia. In questultimo caso pu sorgere un conflitto tra cultura razziale, che spinge allacirconcisione precoce, e cultura medica, che tende a far coincidere lintervento di ipospadia con lacirconcisione (10).

771MALATTIE DELLAPPARATO GENITALE

Fig. 1638: Iperpigmentazione fisiologica dello scroto. Fig. 1639: Papule perlacee del pene.

Condizioni fisiologiche

Condizioni fisiologiche possono essere sor-gente di preoccupazione per i genitori e per ilpaziente adolescente: tra queste ricordiamo li-perpigmentazione dello scroto nel neonato, lepapule perlacee peniene, il suo equivalente vul-vare, le pseudocisti smegmatiche, le papuleperianali.

Eccezionalmente la sorgente di preoccupazio-ne pu essere una condizione del tutto fisiologi-ca come lo sfintere anale: ci capitato di vederemamme che sentivano masse alla palpazionedella regione perianale, masse che in realt con-sistevano nello sfintere muscolare anale, che sicontraeva e induriva in seguito alla palpazionestessa.

Il neonato pu presentare una iperpigmenta-zione transitoria dello scroto (Fig. 1638), pifrequente nei neonati di razza negra, ma riscon-trabile nel 20% dei neonati di razza mongolica enel 5% dei caucasici (9, 12). Raramente liper-pigmentazione dello scroto pu essere espressio-ne di una iperplasia surrenalica congenita, disolito legata a deficit di 21-idrossilasi, un enzi-ma che idrossila il 17-idrossiprogesterone a 11-desossicortisolo: laccumulo di 17-idrossiproge-sterone, conseguente al deficit congenito del-

lenzima, porta, in seguito alla sua trasformazio-ne nel fegato, ad una aumentata concentrazionedi testosterone e quindi alla iperpigmentazionedei genitali, che nel maschio si associa ad unaumentato volume del pene. Nella femmina puessere presente un aumento di volume del clito-ride e pseudoermafroditismo femminile.

Le papule perlacee peniene (Fig. 1639) sonouna condizione fisiologica, in cui le normalipapule della corona del glande sono pi evidentidel solito. Queste papule, che si evidenziano inperiodo peripuberale e rimangono immodificatenel tempo, sono asintomatiche. Da un punto divista obiettivo si presentano come papule bian-castre monomorfe, larghe 1 mm e lunghe 1-2mm, disposte regolarmente intorno alla coronadel glande. Istologicamente lepidermide leg-germente assottigliata al centro, ispessita allaperiferia, e il derma presenta un maggior nume-ro di vasi. Questa condizione, che deve esseredifferenziata dai condilomi acuminati virali (1), fonte di importanti problemi psicologici (13)nelladolescente, che particolarmente sensibileai problemi della sfera genitale.

Pi raramente una condizione simile riscon-trabile nelladolescente di sesso femminile, chepu presentare a livello della pseudomucosa vul-vare un disegno regolare di piccole papule bian-

MALATTIE DELLAPPARATO GENITALE772

castre, che ancora una volta possono esserescambiate per condilomi acuminati.

Le pseudocisti smegmatiche (Fig. 1640) sonospesso visibili nei primi mesi o anni di vitacome delle formazioni ovalari o tondeggianti, dicolorito bianco-giallastro, al di sotto del prepu-zio, di solito fisiologicamente fimotico a questaet: esse sono rappresentate da accumuli dismegma, che non pu essere eliminato allester-no, proprio per la ristrettezza fisiologica o pato-logica dellorifizio prepuziale. Prima o poi ven-gono e