Sindroamele adreno-genitale

  • View
    17

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Sindroamele adreno-genitale

  • Sindroamele adreno-genitale (Hiperplazii congenitale ale suprarenalei)

  • Definiie Tulburri genetice n steroidogeneza suprarenal care afecteaz sexualizarea prenatal i/sau postnatal.

    Este cauza cea mai frecvent a virilizrii la copii.Virilizarea apariia caracterelor sexuale secundare masculine androgendependente la fetie: musculatura scheletic de tip masculin; hirsutism (pilozitate cu dispoziie masculin); modificri a OGE (hipertrofia clitorisului, atrofia labiilor mici .a.).

  • EtiopatogenieSunt determinate de defecte genetice a enzimelor implicate n steroidogeneza suprarenal (a cortizolului).

    La fetie se manifest prin sindrom de virilizare.La bieei dezvoltare sexual precoce.

    Trstura principal a acestor sindroame este deficitul relativ sau grav de cortizol, care determin creterea de ACTH, cu hiperplazia suprarenalelor, de unde i denumirea de hiperplazie congenital a suprarenalelor.

  • Fiziopatologia generalDefect a uneia din enzimele implicate n steroidogenez.

    Deficit de Cortizol.

    Exces de ACTH determinat de deficitul de Cortizol.

    Hiperplazia suprarenalelor cu acumulare de 17 hidroxiprogesteron, predecesor al cortizolului. Dar 17- OHP este substrat i pentru formarea androgenilor suprarenalieni, care se vor sintetiza n cantiti mari.

    Hiperplazia suprarenalei stimuleaz steroidogeneza n catenele care nu prezint enzima afectat, cu creterea concentraiei plasmatice i a metaboliilor urinari rezultai din cile de sintez neafectate.

    Stimularea sintezei a precursorilor steroidogenezei cu creterea eliminrii urinare a 17-OHP, concentraia depaind valoarea normal de 10 ori.

  • Dac defectul enzimatic nu afecteaz sinteza androgenilor, crete biosinteza androgenilor cu:

    La feti: virilizarea OGE (Prader I V);La bieei: macrogenitosomie.

    Sinteza cortizolului n SR ftului are loc la 10-12 sptmni de via intrauterin, cnd OGI sunt deja formate. Deci virilizarea nu va afecta OGI, ci doar OGE.

  • Dup Prader exist 5 grade de ambiguitate a OGE:

    Prader I: hipertrofia clitoridian.

    Prader II: hipertrofia crlitoridian i grad variabil de fuziune a labiilor mari.

    Prader III: hipertrofia crlitoridian mai important i fuziune accentuat a labiilor mari dinspe posterior spre anterior i deschidere comun a vaginului i uretrei ca sinus urogenital.

    Prader IV: hipertrofia crlitoridian important, mimnd un penis mic, fuziune complet a labiilor mari cu aspect scrotal, deschiderea vaginului n uretr i deschiderea uretrei la baza clitorisului.

    Prader V: aspect masculin a OGE, cu penis normal sau hipospadias, fuziune labial complet, deschidere uretral n vrful sau pe faa ventral a penisului. Nu exist testicule n scrot.

  • n formele n care deficitul enzimatic afecteaz sinteza de androgeni nu se produce pubertatea, la fetie cu amenoree primar.

    n formele cu exces de androgeni se produce pseudopuberatea precoce: la fete musculatur de tip masculin, hirsutism, acnee, seboree, ngroarea vocii, dar fr glande mamare i menstre; la biei sexualizare precoce, cu penis hipertrofiat la natere, accelerarea creterii ctre vrsta de 3-4ani cu oprire precoce, dezvoltarea precoce a pilozitii, testiculele rmn ns mici.

  • Defectul pe linia sintezei de mineralocorticoizi duce la deficit de sintez a aldosteronului, cu sindromul ,,pierderii de sare, cu hiponatriemie, hipercaliemie.

    Dac defectul enzimatic nu afecteaz sinteza mineralocorticoizilor, aceast ramur este hiperstimulat cu hipertensiune, hipokaliemie.

  • Morfologic:Hiperplazia marcat a suprarenalelor pn la greutate de 30 g.

  • Explorarea biologicDeficitul produilor de steroidogenez, situai n aval de enzima afectat;Excesul produilor de steroidogenez, rezultai la finalul catenei care nu conine enzima afectat i care este puternic stimulat de ACTH. Creterea metaboliilor urinari. Administrarea de Dexametazon, care inhib ACTH, normalizeaz tabloul biologic.

  • Sindromul adreno-genital

    Deficit de 21 - hidroxilaz

  • Ca rezultat a deficitului de 21-hidroxilaz se acumuleaz progesteron i 17-oxiprogesteron.

  • Scderea cortizolului stimuleaz ACTH-ul prin feed-back negativ. Creterea ACTH-lui cauzeaz creterea sintezei de androgeni

    Deficitul de 21 hidroxilaz determin deficit de mineralocorticoizi, glucocortioizi i producie excesiv de androgeni.

  • Tip I Deficitul de 21 hidroxilaz, forma de hiperplazie virilizant simplAfecteaz numai sinteza de cortizol. Nu afecteaz sinteza de mineralocorticoizi. Rezult deficit de cortizol, creterea ACTH, creterea 17-OHprogesteron, nainte de bloc i hipersecreie de androgeni.Forma clasic virilizarea ftului de sex feminin, fr pierdere de sare.Forma non-clasic uoar, cu debut tardiv, cu avans statural la fete, hirsutism, amenoree primar. La biei avans statural

  • Tip II Deficitul de 21 hidroxilaz,cu virilizare i pierdere de sare

    Este afectat i sinteza de GC, i sinteza de aldosteron, cu androgenizare sever.Este sever cu virilizare prenatal important i sindromul pierderii de sare cu deshidratare, hiponatremie, hiperkaliemie, acidoz.Este o insuficien suprarenal grav , care netratat duce la deces.

    Diagnostic: nivel crescut de 17-OH progesteron i metabolitului urinar al acestuia 17 KS.Administrarea de Dexametazon normalizeaz valorile parametrilor menionai.

  • Virilizare sever la feti (cariotip 46XX) cu deificit de 21-hidroxilaz.Aceast pacient a asociat o sever pierdere de sare.

  • Sindromul adreno-genital

    Deficit de 11 - hidroxilaz

  • Acumularea 11-deoxycorticosterone i 11-deoxycortisol ca rezultat a deficitului de 11- hidroxilaz

  • Tip III Deficitul de 11 hidroxilazHiperplazie virilizant cu HTA

    Exist 2 gene care codific 11 hidroxilaza: una ACTH-dependent din zona fasciculata i alta ACTH-independent din zona glomerulat.

    Asociaz sindrom de virilizare cu HTA (prin retenie salin prin exces de dezoxicorticosteron).

  • Defectul enzimei produce: deficit de cortizol, exces de ACTH, stimularea sintezei de androgeni (nu necesit pentru sintez 11 hidroxilaz),Stimularea sintezei de 11-deoxycorticosteron i 11-deoxycortisol pe calea accesorie a din zona fasciculata hiperplazic.

    11-deoxycorticosteronul produce HTA cu hipokaliemie, iar androgenii virilizare.

  • Diagnostic: creterea 17OH-progesteron, creterea 11-deoxicortisol, creterea 17 KS urinari.

    Tabloul se normalizeaz la Dexametazon.

  • Tip IV Deficit de 3 hidroxisteroid-dehidrogenaz

    Deficit de cortizol, androstendion, testosteron, mineralocorticoizi.

    Exces de DHEA, androgen cu capacitate redus de virilizare.

    Rezult sindrom de pierdere de sare, uoar virilizare la fete.

  • Absena 17-hydroxylase afecteaz sinteza tuturor hormonilor androgeni i producia de cortizol.Tip V Deficit de 17 hidroxilaz

  • Nu este posibil producia de androgeni n suprarenale i gonade.

    Bieii au aspect genital feminin sau intersexuat.Fetele se nasc cu morfologie genital normal.

    Pubertatea nu se produce.

    Fenotipul este feminin cu amenoree primar.

    Secreia de mineralocorticoizi este stimulat genernd HTA cu hipokaliemie.

  • Tip VI defectul proteinei StAR ,Hiperplazia lipoidic a suprarenalei

    Hormonii din corticosuprarenal deriv din colesterol, care e preluat din LDL circulante sau sintetizat de novo n corticosuprarenal sub aciunea ACTH.Steroidogeneza debuteaz prin transportul colesterolului din citoplasm n mitocondrii, unde este convertit n pregnenolon.Transportul colesterolului este realizat sub aciunea ,,proteinei care regleaz rspunsul steroidogenic acut la ACTH,, - StAR.

  • ntreaga steroidogenez din suprarenale i gonade e compromis.

    Suprarenalele sunt hiperplaziate cu depozite de colesterol.

    Este un sindrom grav de pierdere de sare.

    Dac supravieuiesc, evoluiaz spre infantilism genital.

  • Tratamentul sindroamelor adreno-genitaleSubstituia cu GC i inhibarea ACTH pentru reducerea excesului de androgeni.

    Substituia cu MC n formele cu pierdere de sare.

    Profilaxia complicaiilor, n special a avansului vrstei osoase.

  • Substituia deficitului de GC i inhibarea ACTH

    Cu GC naturali: Hidrocortizon sau Cortizon.

    La aduli inhibiia poate fi realizat cu Dexametazon 5 mg/zi. Administrarea dozei seara, ct mai trziu, crete capacitatea supresiv pentru ACTH.

    Substituia de mineralocorticoizi

    Cu 9fluoro-hidrocortizon.

  • Dac terapia cu cortizon nu supreseaz suficient androgenii i vrsta osoas continu s avanseze, se pot administra blocani a receptorilor de androgeni: Acetat de Cyproteron Androcur.

    Monitorizarea tratamentului:Determinarea periodic a ritmului de cretere, a vrstei osoase.Determinarea periodic a 17 OH-progesteron, 17 KS, a testosteronului, care trebuie meninute la limita inferioar. Se va evita hipercortizolismul n ncercarea de a menine hormonii la limita inferioar.