Manejo inicial del TEC grave

Rodrigo Rosas CondemarínMedicina de Urgencias U de Chile.

Julio 2006

INTRODUCCIÓN

• Trauma es una de las principales causas de muerte en Chile y el Mundo.

• En U.S.A. Quinta causa de muerte (2000)• Primera causa muerte 1-34 años• 42.116 muertos en accidentes vehiculares• 3.033.000 lesionados• En Chile: 1.700 muertos/año y alrededor de

42.000 lesionados

• TEC grave GCS < ó = a 8• Dentro de las 48 horas del accidente• luego de maniobras apropiadas de

reanimación no quirúrgica• representan el 8-10% de las admisiones

por TEC

TEC GRAVE : definición

Centro de Trauma (New Jersey)

0

10

20

30

40

50

60

70

TEC leve TECgrave

Sin buenarecuperaciónneurológicaTrat.quirúrgico

Pacientes con TEC

Stein et al. Brain Injury 1995;9:437-444

G3-4

G5-8

G9-13

Lesiones primarias

• Son aquellas que se producen en el momento mismo del impacto:– contusiones– laceraciones cerebrales– lesion axonal difusa

Lesiones secundarias

• Se desarrollan a consecuencia del impacto, después de un intervalo de tiempo variable.– Hematomas– Edema cerebral– Isquemia cerebral

Lesiones focales

• Son las contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas, producen déficit por destrucción de tejido e isquemia y sólo causan coma cuando el tamaño de la lesión es lo suficientemente grande como para causar herniaciones cerebrales y compresión del tronco.

Lesiones difusas

• Aquella que no ocupa un volumen definido en el cráneo: lesión axonal difusa, edema cerebral difuso.

• Incluye a todos los TEC que debutan en coma desde un comienzo, sin lesión focal.

• El principal mecanismo de la lesión axonales aceleración/desaceleración y de tipo rotacional.

MANEJO PACIENTE CRITICOREGULACIÓN MÉDICA

MANEJO PREHOSPITALARIO

MANEJO SERVICIO URGENCIAS

PABELLÓN QUIRÚRGICO

CUIDADOS DEFINITIVOSCAMAS CRÍTICAS

REHABILITACIÓN

Manejo inicial: ABCDE

• A: Airway• B: Breathing• C: Circulation• D: Disability• E: Exposure/Enviroment

-Descripción secuencial pero manejo simultáneo.

-Manejo inmediato de las alteraciones encontradas.

FACTORES CRÍTICOS

• INTUBACIÓN • OXIGENACION

• HIPOTENSIÓN

• DERIVACIÓN

• TIEMPO

Rol del prehospitalario

• Es probablemente la fase más importante en determinar el resultado final del paciente con TEC .

• Hay evidencia sostenida que las intervenciones precoces a este nivel dan un mejor pronóstico a estos pacientes.

Marik et al. Chest 2002, 122,:699-711

AIRWAY• Evaluación inmediata de:

– permeabilidad– reflejos de protección– cuerpos extraños– secreciones y– lesiones y PROTECCIÓN DE COLUMNA

CERVICAL.– EL PACIENTE CON TEC TIENE LESION DE

COLUMNA CERVICAL HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO

INTUBACIÓN en TRAUMA

• ¿Cuando intubar?

– Incapacidad para ventilar en forma adecuada.

– Incapacidad para proteger vía aérea– Incapacidad para ventilar en forma

asistida al paciente con otros métodos.

INTUBACIÓN EN TEC• ¿¿INTUBACIÓN??

– La intubación en la escena por “paramedics”utilizando secuencia rápida de intubación empeora el pronóstico del paciente con TEC grave.

• ¿¿¿tiempo???• ¿¿¿técnica???• ¿¿¿hipoxia???• ¿¿¿hipotensión??? –Davis et al. J Trauma 2003, 54:444-53

–Bocchichio et al. J Trauma 2003, 54:307-11

Pero...¿intubo o no intubo???Ausencia apertura ocular al dolor

Sonidos incomprensibles o ninguno

Localiza, se defiende o flecta

Pupilas isocóricasreactivas

Pupilas asimétricas o fijas o dilatadas

oxigenar

Respuesta extensora o flacidez

Intubar//hiperventilar

J Neurotrauma 2002; 19: No.1: 111-74

Pero…¿cómo lo intubo?• PROTECCIÓN CERVICAL

– 6-8% lesión cervical.• AL MENOS 3 OPERADORES• RSI

– elegir drogas según escenario

Secuencia Rápida de intubación (RSI)

• Objetivo es mejorar las condiciones para una mejor laringoscopía e intubación exitosa.

• Logra un 76 a 97% de éxito de intubación (Ann Emerg Med 1992;21:664-668) (J Emerg Med 1994;12:217-224)

• Requiere conocimiento y manejo de un gran número de drogas para distintas situaciones clínicas

Definición RSI

• Es la administración rápida y casi simultánea de un agente inductor y un agente paralizante para facilitar la intubación disminuyendo los riesgos de aspiración, de lucha, y de daño potencial para el paciente.

• Asume un estómago lleno, que el operador va a intubar al paciente (fallar no es una opción) y que el operador sabe reanimar un paciente. (backups)

Sedative induction agents used in RSI

Agent IV Dose Onset DurationThiopental 3 - 5 mg/kg 10 - 40 secs 10 - 20 minsEtomidate 0.3 mg/kg 30 - 45 secs 10 - 20 minsPropofol 1 - 2 mg/kg 10 - 30 secs 8 - 10 minsKetamine 1 - 2 mg/kg 30 - 60 secs 5 - 20 minsMidazolam 0.1 - 0.3 mg/kg2 - 3 mins 20 - 30 mins

Sedative induction agents suitable for different clinical scenarios

Clinical scenario Suitable options

Normotensive/euvolemic Etomidate, thiopental, propofol, midazolam

Mild hypotension + head injury Etomidate, thiopental, propofol, midazolam

Mild hypotension + no head injury Etomidate, ketamine, low dose midazolam

Severe hypotension Ketamine, half-dose etomidate (0.15mg/kg),

very low dose midazolam (0.05 - 0.1mg/kg)

Status asthmaticus Ketamine, etomidate, propofol

Status epilepticus Thiopental, propofol, midazolam

Isolated head injury Etomidate, thiopental, propofol

Cardiogenic pulmonary edema Etomidate, low dose midazolam

Relajantes musculares• SUCCINILCOLINA

1 – 1,5 mg/Kg bolo evmenor latencia. Condiciones de intubación a los 40 segtiempo de acción 6 a 10 min. Respiración a los 5 minAdversos:

- fasciculciones → ↑PIC, ↑PIO, ↑ PIG → precurarización- hiperkalemia- hipertermia maligna- efectos cardiovasculares

Precurarización: 10% de dosis usual BNM no D.

SUCCINILCOLINA

Conditions and Drugs that Reduce Pseudocholinesterase Activity

• Pregnancy• Liver disease• Cancer• Cytotoxic drugs• Cholinesterase inhibitors• Drugs• Metoclopramide• Phenelzine• Others

CONTRAINDICACIONES• Hipersensibilidad droga• Antecedentes hipertermia

maligna• Hiperkalemia severa• Miopatia / distrofia ?• Trauma ocular?

NO DEPOLARIZANTES

• ROCURONIO:0,6 A 1,2 mg/Kg ev boloCondiciones de intubación en +/- 1 minDuración efecto 40 – 60 min

SRIPreoxigenar (T-5)

Premedicar: (T-3)- lidocaína 1mg/Kg ev bolo- fentanil 1 µg/Kg ev bolo- vecuronio 0,01 mg/Kg ev bolo

ó rocuronio 0,1 mg/Kg ev bolo*

Inducción: (T0)etomidato 0,2 a 0,4 mg/kg

Parálisis NM: (T0)- succinilcolina 1mg/Kg ev bolo

¿y si es refractario?

→ rocuronio 1 mg/Kg ev bolo

Intubar T+1

*Las dosis son un rango pero pueden confundir, mejor usar números memorizables

Vía aérea SEGURA

• Tubo con cuff inflado en la tráquea• posición del tubo confirmada• tubo fijado• conectado a un sistema de ventilación a

presión positiva• aporte de oxígeno suplementario• collar cervical hasta descartar lesión

FACTORES CRÍTICOS

• INTUBACIÓN

• OXIGENACION• HIPOTENSIÓN

• DERIVACIÓN

• TIEMPO

B: Breathing

• Administrar 100% de oxígeno• HIPERVENTILACIÓN

– REAL Y EFECTIVA DISMINUCIÓN DE PIC– EL COSTO ES VASOCONTRICCIÓN – DISMINUCIÓN DE FSC– ISQUEMIA Y DAÑO SECUNDARIO

• CAPNOGRAFIA 35 - 40 mm Hg

FACTORES CRITICOS

• Oxigenación cerebral

SaO2 inicial

Mortalidad

TEC

Stocchetti, J Trauma. 1996 May;40(5):764-7.

100%

14%

56%

60%

FACTORES CRÍTICOS

• INTUBACIÓN

• OXIGENACION

• HIPOTENSIÓN • DERIVACIÓN

• TIEMPO

(C) Circulación

• El objetivo de la reanimación es mantener una PAM 90 - 100 mm Hg en todo momento.

• Asegurar adecuada PPC• restaurar la volemia del paciente• uso de cristaloides son de elección

Reanimación con líquidos

• NO usar soluciones hipotónicas– única indicación de glucosa es hipoglicemia

• hipertónicos son útiles– expansión intravascular– disminución de PIC– aumenta contractilidad miocárdica

Accesos venosos

• 2 periféricos gruesos y cortos preferencia (16G o14G) a lo menos

• yugulares externas (ULTIMA OPCIÓN)• acceso venoso central subclavio (IDEAL)• denudación venosa• vía intraósea

El rol de los signos vitales

• Lamentablemente no son confiables para evaluar la presencia de shock hemorrágico compensado.

• Los signos vitales pueden permanecer normales hasta con un 30% de pérdida de volemia.

• Presiones invasivas deberían ser instaladas lo más precoz posible.

Isquemia cerebral

• Cerca del 90% de los pacientes fallecidos por TEC presentan lesiones isquémicas en estudio anatomopatológico

• HTIC lleva a pérdida de la autoregulacióndel FSC

Graham, DINeurol. Neurosurg. Psychiagtry1989;52: 346-350

FACTORES CRÍTICOS• HIPOTENSIÓN......PPCPresión de Perfusión Cerebral

27%22%51%456Sin hipotensión

60%14%26%113HIPOTENSIÓN (SISTOLICA < 90)

VEGETATIVO O MUERTO

SECUELADOBUEN PRONÓSTICO

N

Schreiber et al. Arch Surg 2002, 137:285-90

Vasoactivos

• Uso precoz indicado si no logran PAM objetivo

• norepinefrina pudiera ser mejor que dopamina.– Efecto dopaminérgico pudiera disminuir

volemia

FACTORES CRÍTICOS

• INTUBACIÓN

• OXIGENACION

• HIPOTENSIÓN

• DERIVACIÓN

• TIEMPO

FACTORES CRÍTICOS

• TRANSFERENCIA DIRECTA.TEC GRAVE

Transferencia directa

Transferencia indirecta

Mortalidad

62/383 (16%)

OR 1.59 (95% CI 1.03 – 2.43)

Mortalidad39/359 (11%)

Rol del regulador

Sampalis et al. J Trauma 1997; 43:288-96

FACTORES CRITICOS• TIEMPO

< 70 min: 100% buena recuperación>70 min: 0% buena recuperación

Hematoma extradural con anisocoria

Cohen 1996

< 2 h: 32 % buena recuperación> 2 h: 4% buena recuperación

Hematoma subdural y extradural

Haselberger 1988

< 4 h: 65% buena recuperacion> 4 h: 10 % buena recuperación

Hematoma subdural

Seelig 1981

Objetivos

• 30º cabeza línea media

• vía aérea asegurada• (collar cervical)• ranitidina 50 mg c/8

horas• propofol por BIC• Fentanyl por BIC• HGT c/ 6 horas• fisiológico por BIC

PAM 90 - 110PIC < 20PPC > 60SjO2 60 - 75 %Sat O2 > 95PaCO2 35 - 40Hb > 10Glicemia 80 - 150Temperatura < 37ºCDiuresis > 1 ml/kg/hrNatremia > 145Albúmina > 3,0

Línea arterial

captor subdural

bulbo yugular

capnógrafo

hemoderivados

paracetamol-dipirona

Caso clínico• 18 años• Colisión con camioneta

mientras conducía motocicleta, sin casco.

• Ingresa a SU traído por bomberos

• inmovilización completa• herida fronto-temporal

izquierda, sin hemorragia activa

Glasgow 3+1+5

isocoria reactiva

moviliza las 4 extremidades

Hematoma traumático frontotemporopatietal izquierdo

hematoma subdural hiperagudo

efecto de masa