22 Januari 2015

Identitas pasien

Nama pasien : Abdul hamid Alamat : Jln.R.Patah1/71 RT 10/RW 03

Pekauman Sidoarjo

Usia : 14 tahun Agama : Islam Status : Belum menikah Pendidikan Terakhir : SD No RM : 047020 Tanggal datang : 19 Januari 2015 Tgl pemeriksaan : 19 Januari 2015

Keluhan utama : marah-marah

Riwayat pasien sekarang :

Pasien datang ke IGD RSJ Menur dengan orang tuanya dengan keluhan marah-marah sejak 4 hari yang lalu, pasien marah-marah kepada semua orang dirumah tanpa sebab, kadang juga marah-marah kepada orang yang ingin melihat keadaannya. Pasien berteria-teriak tetapi tidak menggunakan kata-kata kotor.

HETEROANAMNESA (TN. SON HAJI, 45 THN, AYAH KANDUNG PASIEN)

Gejala tambahan :

-bersalaman atau minta maaf kepada semua orang bahkan orang yang tidak dikenal

-suka mengambil sampah dan disimpan disimpan di tas.

-sering memperakan karate yang dipelajari di pondok pesantren

-suka berbicara sendiri

-sulit tidur

Activity Daily Living (ADL) (7 hari terakhir)

Tidur : sulit tidur,jika tidak tidur bicara sendiri, sholawatan, teriak-teriak tidak jelas

Makan :1-2 kali perhari,sedikit-sedikit dan disuruh

Aktifitas : nonton tv, duduk-duduk dirumahMandi : 3hari terakhir mandi hanya 2 kali dan

dipaksa terlebih dahulu

KRONOLOGI +/- 5 bulan yang lalu masuk k pondok pesantren,

selama di pondok pesantren pernah telfon ke bapaknya dan mengeluh pasien dikucilkan oleh teman-temannya dipesantren dengan alasan pasien sok pinter dan sok rajin mengajarin teman-temannya.

Pasien sering menyendiri di pondok pesantren karena tidak senang dengan temannya,bahkan curiga karena teman-temannya kebanyakan berbicara dengan bahasa madura.

-/+ tanggal 2 january pasien pulang ke rumah orang tuanya karena libur di pesantren.

Selama dirumah pasien memperlihatkan nilai-nilai yang bagus kepada orang tuanya,pasien juga bercerita kepada orang tuanya bahwa dia sering di olok-olok sama temannya “ sok rajin dan sok pintar”.

Tanggal 9 january pasien kembali ke pondok pesantren sampai akhirnya pada tanggal 14 january pasien tiba-tiba datang sendiri ke rumah tantenya di sidoarjo yang jaraknya dekat dengan pesantren menurut tantenya pasien 2 hari terakhir sering menangis dan menyendiri di pondok pesantren dari laporan gurunya.

Kemudian pasien dijemput oleh orang tuanya dan di bawa ke rumah. Kemudian keluhan gejala bertambah parah sejak 4 hari yang lalu,akhirnya pasien dibawa ke IGDRSJ menur.

Riwayat penyakit dahulu :Trauma kapitis (–)Kejang (-)Hipertensi (-)DM (-)Merokok (-) NAPZA (-)Alkohol (-)

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Pernikahan

Belum menikah

2. Riwayat PekerjaanPelajar

3. Riwayat PendidikanTamat SD

4. Riwayat pengobatan

Di Rumah Sakit Umum in diberi Vitamin dan sirup dan disarankan ke RSJ Menur

5. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Di keluarga tidak ada yang seperti ini.

GENOGRAM

Faktor yang memengaruhi

Faktor premorbid : Terbuka, Rajin Belajar,Suka bergaul

Faktor lingkungan : tidak ditemukanFaktor keturunan : tidak ditemukanFaktor pencetus : Masalah dengan temanFaktor organik : tidak ditemukan

AutoanamnesaT : Selamat sore dik, saya mas DM yang jaga hari ini.Boleh ngobrol sebentarJ : Boleh (dengan nada tinggi)T : Namanya siapa dik?J : Abdul hamidT : Adik umurnya berapa ?J : 13 tahun setau saya, ya maaf kalau salah.T : Adik kenapa dibawa kesini? J : Mboten.. (sambil teriak dan memukul bed)T : Adik lagi marah ya?J : Ya maaf..(dengan nada tinggi)

T : Adik kesini sama siapa ?J : Sama kyai.heheeheT : Kyai nya mana dik ?J : Sama Ibu Bapak, ya maaf saya cuman bercanda. Skak..(sambil memukul bed)T : Adik kenapa pukul-pukul kasur ?J : Lagi main skak.T : Main skak sama siapa dik?J : Sendiri lah ya maafT : Adik tahu sekarang ada dimana?J : Taulah di RS

T : RS mana dik ?J : Bingung..ya maafT : Adik kalau di rumah biasanya ngapain ?J : Main (dengan nada tinggi)T : Main sama siapa? J : Sama asunah (kemudian pasien bersholawat)T : Asunah itu siapa dik ?J : Teman.. (sambil teriak dan memukul bed)T : Adik kok teriak-teriak terus?J : Ya maaf

T : Adik sekolah kelas berapa?J : Kelas 30.hehehehe Ya maaf saya cuman bercandaT : Adik katanya mondok ya?J : Iyalah (dengan nada tinggi)T : adik mondok dimana ?J : Saya pengen mondok di Pasuruan tapi bapak ga punya uang, Ya maafT : Trus di Pondok yang sekarang betah ga?J : Mboten..(teriak sambil memukul bed)T : Ga betah kenapa?J : (Pasien membaca ayat Al-Quran)T : Di Pesantren banyak teman ga ?J : Males..Jahat-Jahat semuaT : Jahat seperti apa dik?J : Suka ngomongin pake bahasa madura ga jelasT : Kok adik tau ?J : (pasien langsung bersholawat)

T : Di pondok pesantren belajar apa aja dik?J : Ngaji makan maen (pasien bersholawat kembali)T : Adik suka sholawatan ya?J : Mboten …(sambil teriak dan memukul bed)T : Adik di rumah bisa tidur ga ?J : SusahT: Kenapa dik susah tidur?J: Mangkel banyak suara temenT: Temannya ngomong apa ?J : Ga jelasT : Yang ngomongin satu orang atau banyak ?J : Banyak (sambil teriak)T : Adik sayang ibu bapak ?J : Ya sayang lahT : Kalau sayang kenapa adik marah-marah di rumah?J : Ya maaf

T : Apa ada yang nyuruh adik marah-marah ?

J : Mboten, mas ini nanya-nanya terus mas ini Yesus ya ?

T : Bukan dik, Yesus itu siapa ?

J : iyya siapa tau aja, Yesus itu bisa siapa aja. Saya takut terpengaruh.

T : Adik pernah melihat Yesus?

J : Mboten..(sambil teriak dan memukul bed)

T : Pernah dengar suara Yesus?

J : Mboten.Ya maaf

T : Baiklah dik terima kasih sudah mau ngobrol

J : Ok

STATUS INTERNUS Tanda – tanda vital

Tensi : 100/60 mmHgNadi : 112x/menitSuhu : 360CRR : 20x/menit

Kepala/ Leher : A - / I - /C - / D –

Pembesaran KGB leher (-)

Thorax : I : Simetris, jejas (-)

P : Sonor di kedua lapang paru

P : Fremitus raba simetris

A : Suara napas vesikuler

Rh (-)/(-) Wh (-)/(-)

Abdomen :

I : Flat, jejas (-)

A : Bising usus normal

P : Nyeri Tekan (-)

P : Meteorismus (-)

Extremitas Sup – Inf : Akral hangat kering merah (+)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4-5-6 Meningeal Sign : (-) Pupil : isokor 3 mm/ 3 mm Reflex cahaya : + / + Parese : (-)

Status Psikiatri Kesan umum :

Laki-laki, wajah sesuai usia,cukup rapi, cukup bersih,kooperatif.

Kesadaran : berubah Kontak : (+) Verbal / irrelevan / (+)

lancar Orientasi : Waktu/Tempat/Orang =

(+)/(-)/(+) PB : Bentuk : non realistik

Arus : inkoheren

Isi : waham agama, waham dosa, waham curiga.

Mood/Afek : inappropriate Psikomotor : meningkat,stereotipi. Kemauan : menurun Intelegensi : Kesan cukup Daya ingat : Kesan cukup Persepsi : Halusinasi auditorik (+),

halusinasi visual (-)

Axis I : Gangguan Psikotik Akut dengan lir Schizoprenia ( F23.2 )

Axis II : Terbuka, rajin belajar,suka bergaulAxis III : Tidak ditemukanAxis IV : Belum ditemukanAxis V : GAF scale 30-21

Diagnosa

Planning

• MRS, konsul Sp.KJ

MedikamentosaChlorpromazine 0-0-50 mgRisperidon 2 x 1 mgTrihexyphenildyl 2 x 1 mg

PROGNOSA

Dubia ad Bonam

Terima kasih