Morning Report
27 Januari 2015Shift Sore
MORNING REPORT 1IDENTITASNama: Tn. Tirsan NggadasJK:
Laki-lakiUmur: 17 tahunAgama : ProtestanPekerjaan: Pelajar Alamat:
OesaoANAMNESISKeluhan Utama :Luka robek di kepala Riwayat penyakit
sekarang :Pasien mengalami luka robek di kepala sebelah kiri
setelah terjatuh dari sepeda motor sejak 5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien juga mengeluhkan adanya luka di dagu. Pasien bersama
2 orang kawannya menggunakan 1 sepeda motor tetapi tidak
menggunakan helem. Mereka terjatuh saat ingin menghindari jalan
berlubang. Mereka terjatuh ke sebelah kiri sehingga kepala bagian
kiri pasien terbentur di aspal. Riwayat pingsan (-), mual(-),
muntah(-).Pasien rujukan dari RS Naibonat. 3PEMERIKSAAN FISIKSurvey
PrimerA: clear, patentB: spontan, RR 22 x/mC: TD 110/70 mmHg, nadi
80 x/mD: GCS E4V5M6E: Vulnus laserasi regio frontoparietal
sinistraVulnus laserasi regio mandibulaVulnus ekskoriasi manus
dextra et sinistraVulnus ekskoriasi dorsal pedis dextra
Survey Sekunder
Kepala: vulnus laseratum regio frontoparietal sinistra ukuran 10
cm (post hecting), perdarahan aktif (-)Mata: Palpebra : Hematom -/-
Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera: Ikterik (-/-) pupil : isokor,
refleks pupil +/+Telinga: otore (-/-)Hidung: deformitas (-), udem
(-), rhinore (-)Mandibula : vulnus laceratum regio mandibula ukuran
5 cm (post hecting), perdarahan aktif (-)Leher: pembesaran KGB
(-)
Punggung: tidak ada kelainanJantung : S1S2Tunggal, Murmur (-),
Gallop (-)PulmoInspeksi : Pengembangan dada simetris, jejas
(-)Palpasi : Massa (-), Krepitasi (-)Perkusi : Sonor
(+/+)Auskultasi : Vesikuler (+/+) , Ronchi (-/-), Wheezing
(-/-)
AbdomenInspeksi : datar , jejas (-) Auskultasi : bising usus
(+)Palpasi : supel, nyeri tekan (-) , massa (-) Perkusi : Timpani
(+)
7 Ekstremitas : Look: Vulnus ekskoriasi manus dextra et
sinistraVulnus ekskoriasi dorsal pedis dextra Feel: hangat,
krepitasi (-), AVN normal Movement: ROM normal
DIAGNOSISVulnus laserasi regio frontoparietal sinistraVulnus
laserasi regio mandibulaMultiple vulnus ekskoriasi
TERAPIIVFD NaCl 0,9% 20 tpmInj. Ceftriaxon 2x1 gr/ivInj.
Ketorolac 3x30 mg /ivInj. Ranitidine 2x1 ampul/ivInj. ATS 1 ampul /
imRencana Foto Skull AP dan lateral
14TERIMA KASIH
