Myoma Guidelines Transl Ukr15

8172019 Myoma Guidelines Transl Ukr15

httpslidepdfcomreaderfullmyoma-guidelines-transl-ukr15 115

ПУХЛИНИ ТА ПЕРЕДПУХЛИННА ПАТОЛОГІЯ

WWWREPRODUCT983085ENDOCOMUA 4 98308024983081 вересень 2015ISSN 2309- 4117 59

ОСНОВНЫЕ АВТОРЫ

GEORGE A VILOSд мед н Лондон Великобритания

CATHERINE ALLAIREд мед н Ванкувер Канада

PHILIPPE983085YVESLABERGE

д мед н Квебек Канада

NICHOLAS LEYLANDд мед н Гамильтон Канада

ВВЕДЕНИЕКлиническое значение миомы матки

Термины laquoфиброматозные узлыraquo laquoмиомаraquo

laquoлейомиомаraquo являются синонимами и обозна-

чают распространенные гинекологические

опухоли встречающиеся у 70ndash80 женщиндостигших 50-летнего возраста [1] Распростра-

ненность увеличивается с возрастом достигая

максимума у 40-летних женщин У многих жен-

щин заболевание может протекать бессимп-

томно и диагностируется случайно при клини-

ческом обследовании или визуализации

Миомы также могут проявляться клиниче-

ски в том числе в виде менструальных нару-

шений (например тяжелое нерегулярное и

длительное маточное кровотечение) желе-

зодефицитной анемии laquoобъемныхraquo симпто-

мов (например сдавливание органов малого

таза боль обструктивные симптомы) а такжепроблем с фертильностью

В настоящее время миома матки ndash наиболее

распространенное показание к гистерэктомии

во всем мире В Канаде они составляют 30 от

всех гистерэктомий ndash второй по частоте гинеко-

логической операции после кесарева сечения

[8] Гистерэктомия сопряжена со значительной

заболеваемостью и смертностью [9ndash10]

Вывод1 Миома матки является распространен-

ным заболеванием возникая у 70 женщин

старше 50 лет 20ndash50 миом являются симп-

томатическими что имеет для Канады боль-

шое социальное и экономическое значение

(Уровень доказательности [УД] II-3)

Патофизиология миомы

Миома матки ndash моноклональная опухоль

возникающая из гладкомышечной ткани матки

(т е миометрия) Это доброкачественные но-

вообразования состоящие из неупорядочен-

ных миофибробластов которые расположены

в объемном внеклеточном матриксе состав-

ляющем существенную часть объема опухоли

Генез миомы матки остается темой дискуссий

Клетки пролиферируют в умеренном ко-

личестве их рост зависит от яичниковыхстероидов ndash эстрогена и прогестерона по-

этому большинство миом подвергаются ин-

волюции после менопаузы Биологически

мощный эстроген эстрадиол способству-

ет синтезу рецепторов прогестерона (РП)

посредством рецепторов эстрогена типа

α (РЭ-α) РП имеют большое значение для

ответа фиброзной ткани на прогестерон се-

кретируемый яичниками

Прогестерон и РП необходимы для роста

опухоли увеличения клеточной пролифера-

ции выживания и повышения образования

внеклеточного матрикса При отсутствии про-гестерона и РП эстроген и РЭ-α не в состоянии

стимулировать рост миомы [11]

Миоматозные узлы могут быть одиночными

или множественными и различаться по раз-

меру локализации и кровоснабжению

Миомы обычно классифицируют на 3 под-

группы в зависимости от локализации субсе-

розные (на внешней стороне матки) интра-

муральные (в миометрии) и субмукозные или

подслизистые (на внутренней стенке матки)

Международная федерация акушерства и ги-

некологии (FIGO) представила новую более

детальную систему классификации (рис 1) [12]

Общепризнанные факторы риска развития

миомы матки включают отсутствие родов в

анамнезе раннее менархе частые менструа-

ции дисменорея в анамнезе миома матки в

семейном анамнезе африканское происхож-

дение ожирение и возраст (пик заболевае-

мости приходится на 40ndash50 лет) Клинические

факторы которые возможно увеличивают

риск миомы включают артериальную гипер-

тензию и сахарный диабет [13]

ВЕДЕНИЕ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ

КЛИНИЧЕСКИЕ пРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАцИИ ОбщЕСТВА АКУшЕРОВ И гИНЕКОЛОгОВ КАНАДЫ

Оригинал опубликован в J Obstet Gynaecol Can 37(2) (2015) 157ndash178

Данное клиническое 984127рактическое руководство 984127од984115отовлено Ра984113очей 984115ру984127984127ой 984127о изучению лейомиомы маткирассмотрено консультативными комитетами клинической 984115инеколо984115ической 984127рактики ре984127родуктивной меди-

984134ины и 984113ес984127лодия семейных врачей и утверждено Ис984127олнительным советом О984113984137ества аку984136еров и 984115инеколо984115овКанады (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC)




60 4 98308024983081 вер есень 2015 WWWREPRODUCT983085ENDOCOMUAISSN 2309- 4117

Клиническая картина

Наиболее распространенным симптомом лейомио-

мы матки являются аномальные маточные кровотечения

(АМК) Механизм АМК ассоциированного с лейомиомой

неизвестен В качестве возможных объяснений были пред-

ложены увеличение поверхности эндометрия нарушения

сосудистой регуляции и гемостаза эндометрия [16]

Тазовая боль редко связана с миомой и как правило

указывает на дегенеративные процессы laquoперекрутraquo илиналичие аденомиоза иили эндометриоза Сдавливание

органов малого таза дисфункция кишечника и мочевого

пузыря например частое мочеиспускание могут прояв-

ляться при крупных миоматозных узлах

Мочевые симптомы должны быть исследованы до хирур-

гического лечения миомы чтобы исключить другие при-

чины [15] У постменопаузальных женщин появление боли

иили кровотечения в новых или существующих миоматоз-

ных узлах следует расценивать как лейомиосаркому [18]

Миома во время беременности

Оценки распространенности миомы во время беремен-

ности варьируют в зависимости от качества УЗИ изучается

также влияние расы и возраста женщин Недавнее иссле-

дование обнаружило распространенность миомы у 18

афроамериканских беременных 8 белых 10 латино-

американок [20]

Большинство данных УЗИ продемонстрировали что мио-

матозные узлы во время беременности остаются исходно-

го размера или уменьшаются [21ndash23] В докладе 2011 года

представлены результаты серии УЗИ 171 беременной с

миомой После родов у 36 женщин миома не идентифици-

ровалась а у 79 из оставшихся ndash уменьшилась в размерах

[24] Об увеличении размера миомы во время беременнос-

ти говорится в одном исследовании [25]

В нескольких крупных ретроспективных исследованиях

по УЗ-диагностике у беременных сообщалось о влиянии

миомы на исходы беременности [26ndash30] Мета-анализ 2008 г

показал общий высокий риск неправильного предлежания

(относительный риск [ОР] 29) кесарева сечения (ОР 37) и

преждевременных родов (ОР 15) [31]

Казалось бы женщины с миомами особенно крупными

заслуживают более пристального акушерского наблюде-

ния но чаще всего исход беременности у таких женщинблагоприятный

Принято считать что миомэктомия кроме случаев симп-

томатических миом на ножке не должна выполняться у

беременных женщин из-за повышенного риска неконтро-

лируемого кровотечения Однако существует много сви-

детельств благоприятных исходов после миомэктомии

выполненной во время беременности или при кесаревом

сечении так что она может рассматриваться как вариант

лечения при клинической необходимости [33ndash36]

Опасения по поводу злокачественности

Лейомиосаркомы

В обзоре с участием 6815 пациенток перенесших миом-

эктомии между 1950 и 1993 гг всего у 18 (026) женщин ди-

агностировали лейомиосаркому В субпопуляции женщин

с быстрым ростом миомы распространенность лейомио-

саркомы составила 027 [37] На основании этих данных

быстрый рост миомы вероятно не является предиктором

лейомиосаркомы Однако рост или появление симптомов в

постменопаузе должны вызывать настороженность в пла-

не подозрения на злокачественность

В других сериях случаев заболеваемость лейомиосарко-

мой оценивается в пределах от 022 до 049 хотя у жен-

щин после 50 лет ее выявление в образцах тканей после

гистерэктомии может увеличиться до 1 [3738] Недавние

РИСУНОК 1 СИСТЕМА КЛАССИФИКАцИИ ЛЕЙОМИОМ FIGO 98313112983133

Классификация

лейомиом





данные свидетельствуют что примерно 1 из 400 (025)

женщин прооперированных по поводу миомы находится

в группе риска развития лейомиосаркомы [39]

Хотя случайные находки лейомиосаркомы матки имели

место при аблативной миомэктомии [40] их частота ниже

чем после гистерэктомии (013) [41] Развивается ли лейо-

миосаркома из лейомиомы или они возникают независимо

неизвестно

Гладкомышечные опухоли неопределенного

злокачественного потенциала

Морфологически существует ряд маточных гладкомышеч-

ных опухолей с хорошо определяемыми гистологическими

критериями и клиническими результатами ndash лейомиомы и

лейомиосаркомы Эти опухоли характеризуются различны-

ми комбинациями и соотношением трех гистологических

критериев (ядерная атипия митотический индекс и зональ-

ный некроз) которые могут указывать на злокачественность

Часто эти варианты имеют лишь некоторые черты злока-

чественности но не соответствуют всем критериям и следо-вательно не могут быть четко интерпретированы и класси-

фицированы как доброкачественные или злокачественные

В 2003 году ВОЗ назвала эти опухоли laquoгладкомышечны-

ми опухолями неопределенного злокачественного по-

тенциалаraquo (smooth muscle tumours of uncertain malignant

potential ndash STUMP) [42 43]

Другие злокачественные новообразования

Другие злокачественные опухоли матки такие как рак

шейки матки и рак эндометрия также могут быть причи-

ной АМК Во время проведения диагностических процедур

их необходимо исключить

Выводы2 Наличие миомы матки может привести к различным

клиническим осложнениям (УД III)

3 Вероятность возможных осложнений связанных с

миомой во время беременности не является показани-

ем для миомэктомии за исключением женщин которые

имели во время предыдущей беременности осложнения

связанные с фибромиомой (УД III)

4 При обнаружении миомы во время беременности мо-

жет потребоваться дополнительное наблюдение матери

и плода (УД II-2)

Рекоменда984134ия1 Женщины с бессимптомной миомой должны быть уве-

рены что нет никаких доказательств обосновывающих

подозрение на злокачественность и что гистерэктомия

им не показана (УД III-D)

Диагностика

При бимануальном обследовании увеличенная подвиж-

ная матка (корреляция по массе приблизительно 300 г соот-

ветствует размеру 12-й недели беременности) с неправиль-

ными контурами позволяет предположить диагноз миомы

Наиболее широко используемым методом диагности-

ки является УЗИ (трансабдоминальное трансвагиналь-

ное контрастная соногистерография) Это особенно

полезно для оценки роста миомы если узлы не могут

быть пальпированы с достаточной точнос тью [44] Конт-

растирование и 2D- 3D-соногистерография ndash очень

точные диагностические процедуры для обнаружения

подслизистых поражений с чувствительностью и специ-

фичностью 98 и 100 [45 46] У женщин с большой мат-

кой диагностическая визуализация иногда позволяетобнаружить гидронефроз клиническая значимость

которого неизвестна Полная обструкция мочеточника

является крайне ре дкой [47]

КТ имеет ограниченную ценность в дифференциации ло-

кализации миом относительно эндометрия или миометрия

[48] Наиболее точным методом в оценке придатков [49] и

матки является МРТ которая дает информацию о размере

локализации количестве и кровоснабжении лейомиом а

также о наличии другой патологии матки в том числе аде-

номиоза иили аденомиомы [50ndash52]

ЛечениеБольшинство лейомиом матки протекает бессимптомно

и не требует лечения От 20 до 50 миом симптоматиче-

ские являющиеся причиной ПМК железодефицитной ане-

мии сдавления тазовых органов иили проблем репродук-

ции [53] что может потребовать лечения

Лечение женщин с лейомиомой должно быть индивиду-

альным на основании симптомов размеров и локализации

узлов возраста потребностей и желаний пациентки отно-

сительно сохранения фертильности или матки возможно-

стей терапии и опыта врача

Симптоматические миомы матки можно лечить консер-

вативно хирургически или комбинируя эти методы (рис 2)

Выжидательная тактика

Проспективные исследования показывают что 3ndash7

нелеченных миом матки у женщин в пременопаузе ре-

грессируют в течение от 6 месяцев до 3 лет [54 55] У

большинства женщин происходит уменьшение миома-

тозных узлов и симптомов в менопаузе поэтому в зави-

симости от тяжести симптомов женщины приближаю-

щиеся к менопаузе могут предпочесть ее ожидание до

принятия решения о лечении После менопаузы замести-

тельная гормональная терапия (ЗГТ) не противопоказана

при наличии миомы и не приводит к развитию новых уз-

лов хотя и может быть связана с некоторым ростом мио-

мы что в свою очередь влечет за собой возникновение

клинических проявлений [56 57]

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯСейчас разрабатываются новые методы лечения на

уровне рецепторов и генов что может обеспечить более

долгосрочные возможности [58] Поскольку эстрогеновая

регуляция рецепторов эстрогенов и прогестерона во вре-

мя фолликулярной фазы следует за прогестерон-индуци-

рованным митогенезом в течение лютеиновой фазы все

гормональные методы лечения для контроля маточных

кровотечений регулируют действие этих двух половых

гормонов





Оральные контрацептивы

Доказательства того что низкие дозы оральных контра-

цептивов вызывают доброкачественный рост миоматоз-

ных узлов отсутствуют Таким образом миома матки не

является противопоказанием к их применению Оральные

контрацептивы эффективны в уменьшении менструальных

кровотечений в краткосрочной перспективе и могут пре-

дотвратить развитие миомы матки [59]

Прогестинылевоноргестрел-содержащая

внутриматочная система (ЛНС-ВМС)

Прогестагены ndash натуральные или синтетические гестаге-

ны которые потенциально могут оказывать двойное дей-

ствие на рост миомы В то время как естественный гормон

прогестерон увеличивает эпидермальный фактор роста

стимулирующий рост миомы он также ингибирует инсу-

линоподобный фактор роста-1 ингибирующий рост [60]

Прогестагены также понижают регуляцию эстрогена и про-

гестерона в матке что может действовать в качестве еще

одного механизма для модулирования развития и роста

миомы [61] И натуральный прогестерон и синтетические

прогестины вызывают атрофию эндометрия что уменьша-

ет менструальные кровопотери у женщин с миомами

Одно из исследований показало что ЛНС-ВМС значитель-

но снижают менструальную кровопотерю и объем матки у

женщин с меноррагиями как с миоматозными узлами так

и без них в то же время не уменьшая существенно размер

миомы [62] В другом исследовании обнаружено что ЛНС-

ВМС была более эффективна в снижении менструальной

кровопотери чем КОК у женщин с меноррагией ассоции-

рованной с миомой хотя доля неудачного лечения была

одинаковой в обеих группах [59]

Систематический обзор сообщает о применении ораль-

ных прогестагенов и ЛНС-ВМС для лечения лейомиомы

М984120984126М984112 М984112984130984122984120

Бессимптомная

984122линическое наблюдение

Повышениефертильности

СмРекомендации

SOGC

Сохранениефертильности

984112М984122Медикаментозная

терапия

- СМРП (улипристал)- ОК- Даназол- ЛНС-ВМС- Транексамоваякислота- Агонисты ГНрГ plusmn add-back терапия

Хирургическоелечение

Миомэктомия- Лапароскопическая

- Гистероскопическая

- Лапаротомическая

Сохранениематки

984126бъемныеэффекты plusmn 984112М984122Медикаментозная

терапия

- СМРП (улипристал)- Агонисты ГНрГ plusmn add-back терапия





Другое

984126бъемныеэффекты plusmn 984112М984122984120нтервенционная

терапия

- ЭМА- МРн-УЗ- Миолиз


Миомэктомия plusmn АЭ- Лапароскопическая



Гистерэктомияplusmn

Двустороннееудаление

придатковматки

Гистероскопическаямиомэктомия

984120сследования

Биопсия эндометрияВизуализацияГистероскопия

Репродуктивный возраст

(пременопауза в заруб литературе) Постменопауза

Симптоматическая

РИСУНОК 2 АЛгОРИТМ ВЕДЕНИЯ МИОМЫ М АТКИ

АМК - аномальные маточные кровотечения СМРП ndash селективные модуляторы рецепторов прогестерона ОК ndash оральные контрацептивы ЛНС-ВМС ndash левоноргестрел-содержащаявнутриматочная система ГНрГ ndash гонадотропин-рилизинг гормон ЭМА ndash эмболизация маточных артерий МРн-УЗ ndash магниторезонансный направленный ультразвукАЭ ndash аблация эндометрия





Обнаружено что оральный прогестаген линестренол не так

эффективен как лейпролин в уменьшении миомы матки

размером 16 недель [63] и для рекомендаций по использо-

ванию прогестагенов для лечения женщин с миоматозными

узлами в пременопаузе не хватает доказательств [64]

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)

Можно ожидать уменьшения размеров миомы в среднемдо 50 от первоначального объема в течение 3 месяцев лече-

ния аГнРГ Однако такое лечение ограничивается интервалом

от 3 до 6 месяцев после чего как правило в течение 12 не-

дель происходит возобновление роста миоматозных узлов

Длительное применение агонистов ГнРГ с эстрогенами (тера-

пия под прикрытием) требует дополнительных исследований

Имеются данные что терапия агонистами ГнРГ под прикрыти-

ем прогестинами отрицательно влияет на эффективность аго-

нистов ГнРГ относительно размеров миомы [65 66]

Вместе с тем агонисты ГнРГ полезны до операции чтобы

уменьшить размеры узлов и анемию ассоциированную с

маточными кровотечениями [47 67]

Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона

В то время как агонисты ГнРГ влияют на понижающую ре-

гуляцию и десенсибилизацию рецепторов ГнРГ антагонисты

ГнРГ работают по классическому механизму конкурентного

блокирования Основные преимущества антагонистов ГнРГ ndash

отсутствие эффекта laquoпервичного пикаraquo (который присущ

агонистам ГнРГ) стимуляции синтеза фолликулостимулиру-

ющего и лютеинизирующего гормонов эстрадиола к сверх-

физиологическим уровням и следовательно более быстрое

начало действия и меньший период лечения [68 69]

Использование антагонистов ГнРГ в лечении миомы тре-

бует дальнейших исследований

Андрогены (даназол)

Даназол конкурирует в связывании рецепторов с при-

родными андрогенами прогестероном глюкокортикои-

дами и действует на разных уровнях гипоталамо-гипофи-

зарно-яичниковой оси матки Помимо своих андрогенных

эффектов он также снижает уровень эстрогена подавляя

секрецию гонадотропина на уровне гипоталамуса и инги-

бируя стероидогенез яичников [70]

Даназол уменьшает объем миомы на 20ndash25 [71] Хотя

его использование для уменьшения размеров миомы мат-

ки было описано в когортных исследованиях систематиче-

ский обзор не обнаружил каких-либо рандомизированных

исследований сравнивающих эффективность даназола с

плацебо или другими препаратами [72]

Долгосрочный ответ на даназол незначителен его при-

менение целесообразно для уменьшения размеров миомы

в случае тяжелых менструальных кровотечений [71]

Ингибиторы ароматазы (летрозол)

Ингибиторы ароматазы используются для снижения кон-

центрации эстрогенов в крови и повышения уровня соб-

ственного тестостерона и гонадотропных гормонов Инги-

биторы ароматазы могут применяться для блокирования

активности ароматазы и роста лейомиомы [73]

Летрозол ингибитор ароматазы ингибирует превраще-

ние андрогенов в эстроген В систематическом обзоре име-

ется только одно исследование с участием 70 пациенток

Значительно меньше женщин сообщили о приливах в группе

летрозола чем в группе агонистов ГнРГ (033 против 2627

р lt 005) Использование летрозола уменьшало объем мио-

мы на 46 а использование агониста ГнРГ ndash на 32 после 12

недель лечения но результаты не были статистически зна-чимыми Поэтому в настоящее время недостаточно доказа-

тельств для того чтобы рекомендовать использование инги-

биторов ароматазы в лечении женщин с фибромиомой [74]

Антагонисты эстрогеновых рецепторов

(фульвестрант)

Антагонист рецепторов эстрогена фульвестрант подав-

ляет экспрессию рецепторов эстрогена [75] Тем не менее

фульвестрант не настолько эффективно уменьшал узлы и

объем матки и не приводил к аменорее как агонист ГнРГ

гозерелин [76]

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена

(СМРЭ)

СМРЭ являются нестероидными препаратами которые

связываются с рецепторами эстрогена и могут действовать

как агонисты или антагонисты чтобы произвести ткань-

специфические эффекты Тамоксифен проявляет свойства

агониста в отношении матки но наиболее изученным СМРЭ

для лечения лейомиомы является ралоксифен [77 78]

Учитывая противоречивые и ограниченные данные на-

счет использования ралоксифена в виде монотерапии

трудно установить его истинную эффективность в отноше-

нии миомы матки хотя он может быть полезным дополне-

нием к агонистам ГнРГ в стимулировании регресса миомы

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона

(СМРП)

Миома гиперэкспрессирует рецепторы эстрогена и про-

гестерона [79] создавая laquoперекрестные помехиraquo между РП

и РЭ [80] Было показано что миомы растут в основном в

течение секреторной фазы менструального цикла [81 82]

и экзогенный прогестерон увеличивает митотическую ак-

тивность и насыщенность клетками в узлах [83]

В рандомизированном исследовании аналога ГнРГ с тера-

пией под прикрытием прогестина по сравнению с терапи-

ей под прикрытием прогестина и эстрогена обнаружено

что в большинстве случаев добавление одного прогестина

(но не прогестин + эстроген) нивелирует эффект аналога

ГнРГ по уменьшению объема миом [84] Следовательно

прогестерон способствовал росту миомы

СМРП могут оказывать агонистическое антагонистиче-

ское частичное или смешанное действие на прогестерон в

тканях-мишенях [85]

В то время как мифепристон обладает почти laquoчистымиraquo

антагонистическими свойствами другие СМРП такие как

улипристала ацетат (УПА) демонстрируют смешанные

свойства агониста и антагониста Ниже мы представляем

данные о препаратах этой группы СМРП изучавшихся в

рандомизированных клинических исследованиях (РКИ)





Мифепристон

Мифепристон (RU-486) является СМРП обладающим поч-

ти laquoчистымиraquo антагонистическими эффектами и может не-

посредственно ингибировать прогестерон в миометрии и

лейомиоме Хотя точный механизм уменьшения размера

миомы неясен проведенный в 2013 г мета-анализ 11 ран-

домизированных исследований с участием 780 женщин в

пременопаузе с симптомной лейомиомой свидетельствуетчто мифепристон снижает объем лейомиомы и облегчает

ассоциированные с ней симптомы Его рекомендуют в дозе

25 мгдень в течение от 3 до 6 месяцев в качестве опти-

мального лечения

Доказательств того что мифепристон приводит к атипич-

ной гиперплазии эндометрия на данный момент собрано

недостаточно [86]

Улипристала ацетат

УПА является СМРП также демонстрирующим антипро-

лиферативное действие на клетки лейомиомы и эндомет-

рия [87] Одно из РКИ где исследовали эффективность УПАв сравнении с плацебо до хирургического лечения симп-

томатической миомы показало снижение объема миомы

на 212 и 123 при использовании дозы 5 и 10 мг УПА со-

ответственно в то время как в группе плацебо наблюдался

средний рост объема миомы на 3 (р lt 001) [88] Пациент-

ки также отметили значительное уменьшение симптомов

маточного кровотечения

В параллельном РКИ УПА был не менее эффективным

чем лейпролида ацетат в контроле тяжелых менструаль-

ных кровотечений 90 для группы 5 мг и 98 для группы

10 мг по сравнению с 89 в группе лейпролида ацетата

Медиана времени до аменореи составляла 7 дней 5 дней

и 21 день для 5 мг 10 мг и лейпролида ацетата соответ-ственно (р lt 0001 для 10 мг по сравнению с плацебо)

Тем не менее в отношении объема матки снижение на

53 в группе лейпролида ацетата было большим чем

уменьшение на 36 в группе 5 мг и 42 в группе 10 мг

Никаких различий в уровне гемоглобина в конце периода

лечения не наблюдалось Вазомоторные симптомы 11 ndash в

группе 5 мг 10 ndash в группе 10 мг против 40 в группе лей-

пролида ацетата (р lt 0001) [89]

При использовании препаратов класса СМРП были отме-

чены МРП-ассоциированные изменения эндометрия кото-

рые были доброкачественными и полностью обратимыми

[89] Эти изменения могли быть интерпертированы патомор-

фологом в качестве гиперплазии эндометрия если специа-

лист не был уведомлен что пациентка применяла УПА Важ-

но чтобы при изучении образцов патоморфологи владели

полной информацией о применении пациенткой УПА

В одном из недавних исследований изучались эффек-

тивность и безопасность УПА для долгосрочного лечения

симптоматических миом матки с помощью повторных пре-

рывистых 3-месячных курсов УПА (10 мг ежедневно) с после-

дующим рандомизированным двойным слепым 10-дневным

курсом норэтиндронацетата 10 мг ежедневно или плацебо

Исследование показало что норэтиндронацетат не влияет

на объем миомы или гистологию эндометрия и повторные

3-месячные курсы УПА позволили эффективно и безопасно

контролировать кровотечение и сократить размеры узлов у

пациенток с симптоматической миомой [90]

Уменьшение объема миомы у большинства пациенток

получающих УПА продолжается в течение 6 месяцев после

окончания лечения [88]

Выводы

5 Эффективные методы лечения для женщин с ано-мальными маточными кровотечениями ассоциирован-

ными с миомой матки включают ЛНГ-ВМС (УД I) аналоги

ГнРГ (УД I) СМРП (УД I) оральные контрацептивы (УД II-2)

прогестины (УД II-2) и даназол (УД II-2)

6 Эффективные методы лечения для женщин с laquoобъ-

емнымиraquo симптомами связанными с миомой включают

СМРП и аналоги ГнРГ (УД I)

Рекоменда984134ия2 Лечение женщин с лейомиомой должно быть индиви-

дуализировано на основе симптомов размеров и лока-

лизации узлов возраста желания пациентки сохранить

фертильность или матку возможностей терапии и опытаврача (УД III-B)

ХИРУРгИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕГистерэктомия

Для женщин больше не желающих иметь детей гистерэк-

томия является оптимальным решением в случаях симптом-

ных лейомиом Единственным показанием для гистерэкто-

мии у женщин с бессимптомной миомой матки является рост

узлов после менопаузы без заместительной гормональной

терапии что вызвано риском развития лейомиосаркомы

хотя такие случаи очень редки [91 92] Женщин с бессимп-

томной миомой необходимо убедить что нет никаких до-казательств обосновывающих страх по поводу озлокачест-

вления миомы и что гистерэктомия им не показана

В качестве профилактики увеличения оперативной ак-

тивности связанной с будущим ростом миомы гистерэкто-

мия не является обязательной [93]

Тип гистерэктомии

Выбор типа гистерэктомии выполняемой абдоминаль-

ным лапароскопическим или вагинальным путем основы-

вается на опыте и подготовке хирурга удобстве и клини-

ческих практических рекомендациях [93] По возможности

должен быть использован наименее инвазивный подход

Преимущества абдоминальной супрацервикальной или

тотальной гистерэктомии сомнительны а рандомизиро-

ванные исследования не продемонстрировали никаких

различий в показателях сексуальной и мочевыделитель-

ной функций у женщин которым были выполнены 2 вида

гистерэктомии Супрацервикальная гистерэктомия ассоци-

ируется с меньшей кровопотерей и меньшим количеством

осложнений во время проведения операции [94ndash96]

Вывод7 Гистерэктомия является наиболее эффективным спо-

собом лечения симптоматических миом матки (УД III)





Миомэктомия

Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии

для женщин которые хотят сохранить матку независи-

мо от сохранения фертильности Удаление фибромиомы

должно быть рассмотрено если ее наличие связано с

тяжелыми менструальными кровотечениями болями в

области таза иили симптомами сдавления органов ма-

лого таза а в некоторых случаях ndash с репродуктивнымипроблемами [19]

Хотя миомэктомия позволяет сохранить матку суще-

ствует больший риск кровопотери и увеличения времени

проведения операции чем при гистерэктомии Однако при

миомэктомии уменьшается риск травмы мочеточника

Частота рецидивов составляет 15 и 10 женщин пере-

несших миомэктомию в конечном итоге нуждаются в ги-

стерэктомии через 5ndash10 лет [97]

Через 5 лет после лапароскопической миомэктомии ку-

мулятивная вероятность рецидива (новые или неудален-

ные узлы) у женщин которые впоследствии родили была

42 А у тех кто не рожал она составила 55 [99]

Планирование операции

В зависимости от количества размеров и расположения

миоматозных узлов миомэктомия может быть выполнена

лапаротомическим лапароскопическим мини-лапарото-

мическим гистероскопическим путем или комбинирован-

ным методом [100]

Вывод8 Миомэктомия является вариантом лечения для жен-

щин которые хотят сохранить матку или фертильность

но проведение миомэктомии чревато риском последую-щего операционного вмешательства (УД II-2)

Гистероскопическая миомэктомия

Практическое руководство по диагностике и лече-

нию субмукозных лейомиом Американской ассоциации

гинекологов-лапароскопистов (American Association of

Gynecologic Laparoscopists AAGL) было опубликовано в

2012 г [101]

Гистероскопическая миомэктомия продемонстрировала

эффективность в лечении АМК в 5 сериях с участием 1422

женщин Частота неэффективности составляет 145ndash30 в

период от 3 до 4 лет последующего наблюдения [102]

Этот метод следует рассматривать как консервативное

хирургическое лечение первой линии для контроля симп-

томов внутриполостных миом В целом субмукозные мио-

мы (типы 0 I и II) от 4 до 5 см в диаметре могут быть удалены

гистероскопически опытными хирургами Миомы типа II

скорее всего потребуют двухступенчатой процедуры из-

за риска повышенной абсорбции жидкости и перфорации

матки [103 104]

Миомэктомия + аблация эндометрия

Если основным симптомом является тяжелое менстру-

альное кровотечение и сохранение фертильности не тре-

буется следует рассмотреть сопутствующую аблацию эн-

дометрия во время трансцервикальной резекции миомы

Когортное исследование отметило более высокий пока-

затель успешного лечения кровотечений при сочетании

аблации с миомэктомией

Женщины с нормальной маткой без остаточных узлов

в результате миомэктомии имеют низкий риск дальней-

ших вмешательств Предикторы повышенного риска

для дополнительных вмешательств включают наличиенескольких узлов больших интрамуральных или субсе-

розных миом аденомиоза молодой возраст на момент

операции [106ndash108]

При зондировании расширении или использовании

резектоскопа может произойти перфорация матки

Предоперационное применение ламинарии или мизо-

простола уменьшает силу необходимую для преодоле-

ния цервикального барьера и снижает риск перфора-

ции [109 110]

Лапароскопическая миомэктомия

Преимущества лапароскопического метода по сравне-нию с лапаротомной миомэктомией хорошо известны

меньшие кровопотеря и послеоперационная боль мень-

шее количество осложнений в целом более быстрая реа-

билитация и лучший косметический эффект [115ndash118] Раз-

меры или количество миоматозных узлов которые могут

быть удалены путем лапароскопии ограничены только

опытом хирурга и техникой [119]

Проспективное исследование показало что краткосроч-

ные последствия лапароскопической миомэктомии анало-

гичны таковым при лапароскопической гистерэктомии [121]

В долгосрочной перспективе состоятельность рубцов

на матке и риск их разрыва после лапароскопической

миомэктомии полностью не изучены Разрыв матки во вре-мя последующей беременности происходит редко и его

вероятность не должна препятствовать проведению ваги-

нальных родов [122ndash124]

Некоторые косвенные доказательства говорят о том что

6-месячная пауза между миомэктомией и последующей

беременностью обеспечивает оптимальное восстановле-

ние тканей в миометрии [127]

Мета-анализ 6-ти РКИ с 1996 по 2007 год показал что рис-

ки развития тяжелых осложнений частоты наступления

беременности и ее исходов а также рецидива миоматоза

для лапароскопической и лапаротомной миомэктомии со-

поставимы [115]

В двух РКИ посвященных сравнению лапароскопиче-

ской и лапаротомной миомэктомии сообщается о частоте

наступления беременности в 54 и 57 случаев соответ-

ственно [128 129]

Мини-лапаротомия

Мини-лапаротомия используется в качестве альтер-

нативы лапароскопии имеет преимущество легкого

наложения швов на миометрии обеспечивая менее

инвазивный подход чем обычная лапаротомия Рандо-

мизированное исследование по сравнению мини-лапа-

ротомной миомэктомии с лапароскопической показало

меньшее снижение уровня гемоглобина уменьшение





риска послеоперационной непроходимости кишечника

и боли более короткий срок госпитализации в группе

лапароскопии [117]

Мини-лапаротомия также может быть использована как

вспомогательная процедура при лапароскопии

В проспективном исследовании с участием 116 пациен-

ток сообщается о меньшем количестве травм матки при

проведении лапароскопии с помощью мини-лапаротомиино при этом объем кровопотери был больше Показатели

количества осложнений и послеоперационной реабилита-

ции в группах были сопоставимы [130]

Роботизированная лапароскопия

Популярность роботизации при проведении гине-

кологических операций в последние годы возрастает

[131] Но использование роботов при миомэктомии в

одном из исследований было связано с большей кро-

вопотерей чем при стандартной лапароскопической

миомэктомии [132] Этот факт а также увеличение вре-

мени операции [133] побудили AAGL утверждать что внастоящее время роботизированная хирургия не пред-

лагает значительных преимуществ при проведении ги-

некологических оперативных вмешательств и является

более дорогостоящей чем обычная лапароскопическая

хирургия [134]

Взятие морцелляционного образца тканей

При лапароскопической гистерэктомии и миомэктомии

часто требуется взятие морцелляционного образца тканей

При этом могут возникнуть сосудистые или висцеральные

травмы из-за использования механических вращающихся

лезвий [135] Морцелляция также может привести к дис-

семинации лейоматозной ткани (лейомиоматоз) и клетоклейомиосаркомы [136ndash144]

Имеющиеся данные свидетельствуют что одна из 400

женщин перенесших операцию по поводу миомы подвер-

жена риску развития лейомиосаркомы

В свете опасений по поводу морцелляции недиагности-

рованной лейомиосаркомы матки Управление по конт-

ролю пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA)

США в апреле 2014 г опубликовало предупреждение о

лапароскопической морцелляции Это побудило органы

здравоохранения Канады в мае 2014 г внести следующие

рекомендации для специалистов лечащих женщин с мио-

мой матки [146]

Учитывать вероятность недиагностированной сар-

комы матки при планировании техники проведения ги-

стерэктомии или миомэктомии

Рассмотреть альтернативные варианты оперативно-

го лечения для женщин с симптоматическими миомами

матки которые не требуют электрической морцелляции

Также можно рекомендовать закрытую морцелляцию в

контейнере как способ уменьшить риск случайной диссе-

минации ткани матки

Информировать пациенток о том что лапароскопи-

ческая морцелляция матки во время миомэктомии может

способствовать распространению случайно диагностиро-

ванной саркомы и ухудшить прогноз

Рекоменда984134ии3 Женщинам не собирающимся сохранять фертиль-

ность иили матку и проконсультированным по вопросам

альтернатив и рисков в качестве окончательного лече-

ния симптоматической миомы как наименее инвазивный

подход может быть предложена гистерэктомия с которой

связан высокий уровень удовлетворенности (УД II-2A)4 Гистероскопическую миомэктомию следует рассмат-

ривать как метод первой линии при консервативном

хирургическом лечении для ведения симптоматических

внутриполостных миом (УД II-3A)

5 Хирургическое планирование миомэктомии должно

быть основано на данных локализации размера и коли-

чества фиброзных узлов с помощью методов визуализа-

ции (УД III-A)

6 При морцелляции необходимо удалить образец па-

циентка должна быть проинформирована о возможных

рисках и осложнениях включая то что в редких случаях

миоматозный узел (узлы) может содержать малигнизиро-ванные элементы и что лапароскопическая морцелляция

может способствовать диссеминации рака потенциально

ухудшая прогноз (УД III-B)

пРЕДОпЕРАцИОННАЯ ОцЕНКА И ВСпОМОгАТЕЛЬНЫЕСРЕДСТВАСоответствующая оценка и подготовка пациентки к хи-

рургическому вмешательству в том числе коррекция ане-

мии и уменьшение объема миомы матки имеют перво-

степенное значение так как предоперационная анемия и

размеры миомы могут оказывать значительное влияние

на исход операции Крупное исследование показало чтопредоперационная анемия даже легкой степени ассоции-

руется с повышенным риском 30-дневной заболеваемости

и смертности у пациентов подвергающихся серьезным не-

кардиологическим операциям [151]

Агонисты ГнРГ

Кокрановский обзор показал значительные преимуще-

ства агонистов ГнРГ по сравнению с плацебо или отсутстви-

ем лечения в предоперационном повышении гемоглобина

и гематокрита а также в сокращении объема миомы матки

[152] В сравнении с отсутствием лечения до гистерэктомии

агонисты ГнРГ уменьшают интраоперационное кровотече-

ние и оперативное время повышают уровень гемоглобина

и значения гематокрита в послеоперационном периоде

снижают количество послеоперационных осложнений и

продолжительность пребывания в стационаре Кроме того

они увеличивают долю гистерэктомий выполняемых ваги-

нально а не абдоминально и уменьшают долю вертикаль-

ных разрезов по сравнению с отсутствием лечения [152]

В систематическом обзоре и мета-анализе 2011 г показа-

но что при использовании агонистов ГнРГ до миомэктомии

сокращается интраоперационное кровотечение и доля

вертикальных разрезов а послеоперационный гемогло-

бин незначительно увеличивается Тем не менее у пациен-

ток получавших агонисты ГнРГ часто происходит рецидив





миомы через 6 месяцев после миомэктомии по сравнению

с отсутствием лечения [153] Другой систематический об-

зор применения ГнРГ в том же году не показал снижения

оперативного времени но продемонстрировал уменьше-

ние интраоперационной кровопотери [154 155]

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

применения агонистов ГнРГ до гистероскопической ми-

омэктомии не обнаружило никаких различий в количествеполных резекций миомы оперативном времени или объе-

ме абсорбированной жидкости [156]


В 2-х РКИ как отмечалось ранее показана эффективность

3-месячного курса лечения в коррекции анемии и сниже-

нии размеров миомы матки [89 90] Данные о хирургиче-

ских параметрах в этих исследованиях не представлены

Интраоперационные вспомогательные средства

Множество интраоперационных вспомогательных средств

используются в целях снижения кровопотери и улучшениярезультатов хирургического лечения лейомиомы

Мизопростол

Мизопростол уменьшает маточный кровоток повышает

сократимость миометрия и способен уменьшать крово-

потерю во время операций на матке [156] Данные о его

использовании при гистерэктомии ограничены и проти-

воречивы В одном рандомизированном исследовании не

наблюдалось никакого эффекта при использовании только

мизопростола при абдоминальной гистерэктомии но ми-

зопростол 400 мкг ректально в сочетании с внутривенным

введением окситоцина (10 Едчас) у женщин подвергшихся

лапароскопии в сочетании с вагинальной гистерэктомиейзначительно улучшил результаты оперативного вмеша-

тельства по сравнению с плацебо [156]

Плацебо-контролируемые рандомизированные исследова-

ния показали что одна доза мизопростола 400 мкг вагинально

за 1 час [157] или ректально за 30 минут [158] до абдоминаль-

ной миомэктомии способствует статистически значимому

снижению оперативного времени [157] оперативной потери

крови послеоперационного падения гемоглобина и потреб-

ности в послеоперационном переливании крови [157 158]

Окситоцин

В то время как последние данные свидетельствуют о на-

личии рецепторов окситоцина в миоме матки [160] доказа-

тельства его использования в качестве интраоперационно-

го вспомогательного средства несколько противоречивы

Одно исследование женщин перенесших вагинальную

гистерэктомию с лапароскопической поддержкой пока-

зало уменьшение кровопотери и объема трансфузии при

интраоперационном введении 20 МЕ окситоцина в 1000 мл

физиологического раствора со скоростью 40 мЕдмин по

сравнению с плацебо [161] Что касается миомэктомии то

систематический обзор двух рандомизированных исследо-

ваний сравнивавших окситоцин интраоперационно с пла-

цебо не обнаружил его преимуществ в отношении опера-

ционных кровотечений [162]

Вазопрессин

Вазопрессин может вызвать спазм матки и сокращение

сосудов мышц и следовательно имеет потенциал в пре-

дотвращении кровотечения во время операции на матке

Поскольку имеется несколько сообщений о кардиоваску-

лярном коллапсе после внутримиометриальной инъекции

вазопрессина следует вводить его осторожно [163]

В систематическом обзоре мер по снижению крово-потери во время миомэктомии [162] два исследования

сравнивающие вазопрессин с плацебо показали объ-

единенное среднее различие в кровопотере в 2987 мл

[165 166] В одном из этих исследований вазопрессин

(20 Ед в 20 мл физиологического раствора вводили до

разреза матки) показал эффект сравнимый с механи-

ческой окклюзией сосудов (сливной жгут Пенроуза и

сосудистые зажимы на тазовые связки) по потере крови

послеоперационным осложнениям а также потребности

в переливании крови [166] В другом из указанных иссле-

дований сообщается о меньшей потере крови в группе

вазопрессина (20 Ед в 20 мл) чем в группе плацебо (5127 plusmn400 мл р = 0036) [166]

Недавно было завершено исследование по сравнению

интраоперационных кровотечений во время лапароско-

пической миомэктомии с использованием разведенного

(6 единиц в 20 мл) вазопрессина с перевязкой петли узлом

Редера на миоме и использованием вазопрессина и плаце-

бо Потеря крови в группе плацебо (среднее plusmn стандартное

отклонение 3637 plusmn 1478 мл) и вазопрессина (2244 plusmn 1312

мл) была значительно снижена добавлением петли лигату-

ры на миоме (587 plusmn 275 мл) [167]

Бупивакаин и адреналин

В одном исследовании лапароскопической миомэкто-мии применение бупивакаина (50 мл 025) и адреналина

(05 мл 1 мгмл) было значительно более эффективным по

сравнению с плацебо в снижении интраоперационного

кровотечения общего времени операции времени эну-

клеации миомы и субъективных хирургических трудностей

при измерении на визуальной аналоговой шкале от 1 до 10

Требования к аналгезии также были снижены в группе бу-

пивакаина (р lt 005 для всех сравнений) [168]

Антифибринолитики

Транексамовая кислота используется для уменьшения

кровопотери и потребности в переливании крови при

хирургических процедурах [169] Однако ее действие при

абдоминальной миомэктомии (внутривенно 10 мгкг веса

тела пациента максимум 1 г за 15 минут до разреза кожи)

по сравнению с плацебо изучено только в одном иссле-

довании Показано среднее снижение кровопотери на

243 мл что не достигает установленного авторами уровня

клинической значимости (250 мл) [170]

Желатин-тромбиновая матрица

Желатин-тромбиновая матрица хорошо прилипает к

влажной ткани При ее нанесении на ткани возможен быст-

рый гемостаз что может быть полезно в гинекологической

хирургии [162]





В одном рандомизированном исследовании применение

такой матрицы в месте маточных кровотечений способ-

ствовало меньшей интра- и послеоперационной кровопо-

тере при проведении абдоминальной миомэктомии [162]

Интраоперационная окклюзия маточной артерии (ОМА)

Преимущества данного метода выглядят спорными В

одном исследовании где сравнивали лапароскопическуюмиомэктомию с ОМА или без нее кровопотеря существен-

но не различалась а время операции при использовании

ОМА было немного большим [171] В другом исследовании

среднее оперативное время в группе ОМА было значитель-

но большим (107 против 93 минут р = 003) но интраопе-

рационная кровопотеря ndash меньшей (84 против 137 мл р lt

0001) без переливания крови [172]

Перицервикальный жгут

В двух исследованиях окклюзия маточной артерии с ок-

клюзией артерий яичников или без нее значительно сни-

жала кровопотерю при миомэктомии и необходимость впереливании крови [173 174]

Антиадгезивные барьеры

Было предложено применение антиадгезивных барье-

ров после завершения миомэктомии и имеются данные

что вследствие этого число спаек уменьшилось [175ndash177]

Однако данные средства не продемонстрировали улучше-

ния фертильности и исходов беременности

Рекоменда984134ии7 Анемия должна быть откорректирована до начала

плановой операции (II-2A) СМРП и аналоги ГнРГ эффек-

тивны в коррекции анемии и должны быть рассмотреныдо операции у таких больных (I-А)

8 Должно быть рассмотрено использование вазопрес-

сина бупивакаина и адреналина мизопростола пери-

цервикального жгута или желатин-тромбиновой матри-

цы для уменьшения кровопотери при миомэктомии (I-А)

ДРУгИЕ МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОгО ЛЕЧЕНИЯ Эмболизация маточных артерий (ЭМА)

ЭМА стала одним из наиболее распространенных аль-

тернативных методов консервативного лечения пред-

лагаемых женщинам с симптоматической миомой матки

Процедура минимально инвазивна выполняется без пол-

ной анестезии но связана со значительным дискомфор-

том непосредственно после вмешательства хотя реаби-

литация происходит быстро Объемные узлы (более 20

недель) могут не давать клинически значимого ответа В

случае одиночных субмукозных или субсерозных узлов

операция предпочтительнее чем ЭМА

Хотя после ЭМА были зарегистрированы успешные бере-

менности 179 РКИ по сравнению ЭМА с миомэктомией по-

казали что после ЭМА частота наступления беременности

была ниже а выкидышей было больше [180] Таким обра-

зом ЭМА лучше проводить женщинам которые не плани-

руют беременность в будущем

Обзор и мета-анализ 2013 г сообщили об осложнениях

и необходимости повторной ЭМА в случае симптомати-

ческой миомы матки Общими осложнениями были ваги-

нальные выделения и лихорадка (4) билатеральная недо-

статочность (4) и постэмболизационный синдром (29)

Исследование показало что в целом ЭМА имеет значитель-

но более низкую частоту серьезных осложнений но это

происходит за счет повышенного риска будущего повтор-ного вмешательства [181]

Рекоменда984134ия9 ЭМА или хирургические методы могут быть предложе-

ны отдельным женщинам с симптоматическими миомами

матки желающим сохранить матку Женщин выбравших

ЭМА для лечения миомы следует проконсультировать

относительно возможных рисков в том числе влияния на

фертильность и исходы беременности (УД II-3A)

Системы доставки сфокусированной энергииВ последнее десятилетие были протестированы не-

сколько целевых систем доставки сфокусированной

энергии в том числе на основе радиочастотной элек-

троэнергии переохлажденных криозондов и совсем не-

давно магниторезонансный направленный ультразвук

(МРн-УЗ) или управляемая высокочастотным ультразву-

ком чрескожная аблация сфокусированным ультразву-

ком [182ndash185]

Основным недостатком всех систем и методов исполь-

зуемых для обескровливания или аблации миоматозных

узлов является то что они фокусируются на центре мио-

мы а как было показано узлы растут преимущественно по

периферии [186]Эти технологии относительно новы и хотя многие из

них являются перспективными не хватает долгосроч-

ных данных чтобы уверенно оценить все их риски и

преимущества

Выводы9 Из консервативных интервенционных методов лече-

ния в настоящее время ЭМА имеет много преимуществ и

было показано что она эффективна у правильно отобран-

ных пациенток (УД II-3)

10 Новые методы доставки сфокусированной энергии

являются перспективными но долгосрочных данных

пока не хватает (УД III)

ОСОбЫЕ СЛУЧАИОстрые маточные кровотечения (ОМК)

Обильное ОМК требует срочного вмешательства [190]

Вне зависимости от связи ОМК с лейомиомой подход к

диагностике и лечению должен быть одинаковым [45]

Хотя доказательств и недостаточно после реанимации

необходимо исследовать и другие причины кровотечения

кроме миомы матки [17 191 192]

В контексте миомы матки было изучено только несколько

вариантов контроля ОМК





Как показали исследования транексамовая кислота 1 г

внутривенно в течение 10 минут или перорально 3 раза в

день в течение 5ndash7 дней была относительно эффективной

при лечении менструального кровотечения у пациенток с

миомой [193ndash195] Нет доказательств того что транексамо-

вая кислота увеличивает частоту тромбоэмболии даже при

использовании у женщин с высоким риском Риск тромбо-

эмболии составляет менее 1 [196 197]Из всех гормоносодержащих средств при миоме УПА име-

ет самое быстрое задокументированное начало действия

и контроль кровотечения (80 женщин достигших по гра-

фической шкале оценки кровопотери показателя lt 75 в те-

чение 7 дней) Однако в опубликованных исследованиях к

лечению приступили в начале регулярных менструаций и

результаты не могут быть применены к межменструальным

кровотечениям или острой геморрагии [198]

Использование внутриматочного катетер-баллона Фо-

лея было описано как метод замедления кровотечения

Баллон остается под давлением в течение 1ndash48 часов в за-

висимости от ряда факторов в том числе предполагаемойпричины кровотечения [199 200]

Иногда происходит пролапс миоматозных узлов через

шейку матки и их удаление (экстракция) как правило оста-

навливает кровотечение

Субмукозные миомы могут провоцировать кровотече-

ние а иногда laquoрождатьсяraquo через шейку матки после начала

лечения агонистами ГнРГ или эмболизации [201]

Имеются сообщения о случаях ургентной ЭМA для конт-

роля ОМК [202 203]

При отсутствии ответа на консервативные методы те-

рапии возможно выполнение ЭМА При интенсивном

кровотечении и отсутствии ответа на принимаемые меры

должна быть выполнена ургентная гистерэктомия

Рекоменда984134ия10 У женщин которые обращаются с ОМК ассоциирован-

ными с миомой матки можно использовать консерватив-

ное лечение эстрогенами СМРП антифибринолитиками

катетер-баллоном Фолея тампонаду иили оперативное

гистероскопическое вмешательство но в некоторых случа-

ях может оказаться необходимой гистерэктомия В центрах

где имеется такая возможность может быть рассмотренопроведение ЭМА (УД III-B)

С оригинальной версией руководства можно ознакомиться по ссылке

httpsogcorgwp-contentuploads201502gui318CPG1502ErevB1pdf

PS 4 июля 2015 984115 SOGC о984127у984113ликовало о984113новле-ние к данному Руководству В о984113новленной версиирекомендован СМРп ули984127ристала а984134етата (УД I-А) для

дол984115осрочной тера984127ии 984127рерывистыми курсами АМКсвязанных с миомой матки laquoо984113ъемнымиraquo сим984127томамии для коррек984134ии анемии Экс984127ерты SOGC утверждаютследую984137ее исследования 984127оказывают что laquoули984127ри-стала а984134етат эффективно и 984113езо984127асно контролируеткровотечение и умень984136ает размер миомы у 984113ольныхс сим984127томными миомами Среди всех 984115ормональныхвариантов тера984127ии досту984127ных для жен984137ин с миомойматки ули984127ристала а984134етат о984113ладает самым 984113ыстрымзадокументированным началом действия в контроленад кровотечениемraquo

ЛіТЕРАТУРАREFERENCES

1 Baird DD Dunson DB Hill MC Cousins D Schectman JMldquoHigh cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and whitewomen ultrasound evidencerdquoAm J Obstet Gynecol 188(2003)100ndash107

9 Boyd LR Novesky AP Curtin JPldquoEffect of surgical volume on route of hysterectomy and short-termmorbidityrdquoObstet Gynecol 116(2010) 909ndash915

10 Clark-Pearson DL Geller ELldquoComplications of hysterectomyrdquoObstet Gynecol 121(2013) 654ndash6 73

11 Bulun SEldquoUterine fibroidsrdquoN Engl J Med 369(2013) 1344ndash1355

12 Munro MG Critchley HO Broder MS Fraser IS

ldquoThe FIGO Classification System (ldquoPALM-COEINrdquo) for causes of abnormaluterine bleeding in non-gravid women in the reproductive yearsincluding guidelines for clinical investigationrdquoInt J Gynaecol Obstet113(2011) 3ndash13

13 Flake GP Andersen J Dixon DldquoEtiology and pathophysiology of uterine leiomyomas a reviewrdquoEnviron Health Perspect 111(2003) 1037ndash1054

15 Lumsden MA Wallace EMldquoClinical presentation of uterine fibroidsrdquoBaillieres Clin ObstetGynaecol 12(1998) 177ndash195

18 Schwartz LB Diamond MP Schwartz PEldquoLeiomyosarcomas clinical presentationrdquoAm J Obstet Gynecol 168(1Pt 1) (1993) 180ndash183

20 Laughlin SK Baird DD Savitz DA Herring AHHartmann KEldquoPrevalence of uterine leiomyomas in the first trimester of pregnancyan ultrasound-screening studyrdquoObstet Gynecol 113(2009) 630ndash635

22 Neiger R Sonek JD Croom CS Ventolini GldquoPregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomasrdquoJReprod Med 51(2006) 671ndash674

23 Hammoud AO Asaad R Berman J Treadwell MC et alldquoVolume change of uterine myomas during pregnancy do myomasreally growrdquoJ Minim Invasive Gynecol 13(2006) 386ndash390

24 Laughlin SK Herring AH Savitz DA Olshan AF et alldquoPregnancy-related fibroid reductionrdquoFertil Steril 94(2010)2421ndash2423

25 De Vivo A Mancuso A Giacobbe A Savasta LM et alldquoUterine myomas during pregnancy a longitudinal sonographic studyrdquoUltrasound Obstet Gynecol 37(2011) 361ndash365

26 Exacoustos C Rosati PldquoUltrasound diagnosis of uterine myomas and complications inpregnancyrdquoObstet Gynecol 82(1993) 97ndash101

27 Sheiner E Bashiri A Levy A Hershkovitz R Katz M Mazor MldquoObstetric characteristics and perinatal outcome of pregnancies withuterine leiomyomasrdquoJ Reprod Med 49(2004) 182ndash186

28 Qidwai GI Caughey AB Jacoby AFldquoObstetric outcomes in women with sonographically identified uterineleiomyomatardquoObstet Gynecol 107 (2 Pt l) (2006) 376ndash382

29 Vergani P Locatelli A Ghidini A Andreani M Sala FPezzullo JCldquoLarge uterine leiomyomata and risk of cesarean deliveryrdquoObstetGynecol 109 (2 Pt l) (2007) 410ndash414

30 Chen YH Lin HC Chen SF et al ldquoIncreased risk of preterm births among women with uterineleiomyoma a nationwide population-based studyrdquoHum Reprod24(2009) 3049ndash3056

31 Klatsky PC Tran ND Caughey AB Fujimoto VY

ldquoFibroids and reproductive outcomes a systematic literature review

from conception to deliveryrdquoAm J Obstet Gynecol 198(2008)

357ndash366

32 Stout MJ Odibo AO Graseck AS Macones GA

Crane JP Cahill AG

ldquoLeiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and

adverse obstetric outcomesrdquoObstet Gynecol 116 (2010) 1056ndash1063

33 Lolis DE Kalantaridou SN Makrydimas G et al

ldquoSuccessful myomectomy during pregnancyrdquoHum Reprod 18(2003)

1699ndash1702

34 Mu YL Wang S Hao J Shi M Yelian FD Wang XT

ldquoSuccessful pregnancies with uterine leiomyomas and myomectomy atthe time of caesarean sectionrdquoPostgrad Med J 87(2011) 6 01ndash614

35 Gbadebo AA Charles AA Austin O

ldquoMyomectomy at caesarean section descriptive study of clinical

outcome in a tropical settingrdquoJ Ayub Med Coll Abbottabad 21(2009)

7ndash9

36 Park BJ Kim YW

ldquoSafety of cesarean myomectomyrdquoJ Obstet Gynaecol Res 35(2009)

906ndash911

37 Parker WH Fu YS Berek JS

ldquoUterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and

rapidly growing leiomyomardquoObstet Gynecol 83(1994) 414ndash418

38 Leibsohn S drsquoAblaing G Mishell DR Jr Schlaerth JB

ldquoLeiomyosarcoma in a series of hysterectomies performed for

presumed uterine leiomyomasrdquoAm J Obstet Gynecol 162(1990)

968ndash976





39 Knight J Falcone TldquoTissue extraction by morcellation a clinical dilemmardquoJ Minim Invas Gynecol 21(2014)319ndash320

40 Vilos GA Harding PG Sugimoto AK Ettler HC Bernier MJldquoHysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomasrdquoJAm Assoc Gynecol Laparosc 8(2001) 545ndash551

42 Ip PP Tse K Y Tam KFldquoUterine smooth muscle tumors other than the ordinary leiomyomasand leiomyosarcomas a review of selected variants with emphasis on

recent advances and unusual morphology that may cause concern formalignancyrdquoAdv Anat Pathol 17(2010) 91ndash112

43 Vilos GA Marks J Ettler HC Vilos AG et al ldquoUterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potentialdiagnostic challenges and therapeutic dilemmas Report of 2 cases andreview of literaturerdquoJ Minim Invas Gynecol 19(2012) 288ndash295

44 Cantuaria GH Anglioli R Frost L Duncan R Penalver MAldquoComparison of bimanual examination with ultrasound befo rehysterectomy for uterine leiomyomardquoObstet Gynecol 92(1998)109ndash112

45 Farquhar C Ekeroma A Furness S Arroll BldquoA systematic review of transvaginal ultrasonographysonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormaluterine bleeding in premenopausal womenrdquoActa Obstet GynecolScand 82(2003) 493ndash504

46 Makris N Kalmantis K Startados N Papadimitriou A et alldquoThree dimensional hysterosonography versus hysteroscopy for thedetection of intracavitary uterine abnormalitiesrdquoInt J Gynecol Obstet95(2007) 6ndash9

47 Vercellini P Crosignani PG Mangioni C Imparato E et alldquoTreatment with a gonadotrophin releasing hormone agonist beforehysterectomy for leiomyomas results of a multicentre randomizedcontrolled trialrdquoBr J Obstet Gynaecol 105(1998) 1148ndash1154

48 Bradley LD Falcone T Magen ABldquoRadiographic imaging techniques for the diagnosis of abnormaluterine bleedingrdquoObstet Gynecol Clin North Am 27(2000) 245ndash276

49 Adusumilli S Hussain HK Caoili EM Weadock WJ et alldquoMRI of sonographically indeterminate adnexal massesrdquoA JR Am JRoentgenol 187(2006) 732ndash740

50 Dueholm M Lundorf E Hansen ES Ledertoug S Olesen FldquoAccuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal

ultrasonography in the diagnosis mapping and measurement ofuterine myomasrdquoAm J Obstet Gynecol 186(2002) 409ndash415

51 Omary RA Vasireddy S Chrisman HB Ryu RK et alldquoThe effect of pelvic MR imaging on the diagnosis and treatment ofwomen with presumed symptomatic uterine fibroidsrdquoJ Vase IntervRadiol 13(2002) 1149ndash1153

52 Stamatopoulos CP Mikos T Grimbizis GF Dimitriadis AS et alldquoValue of magnetic resonance imaging in diagnosis of adenomyosisand myomas of the uterusrdquoJ Minim Invas Gynecol 19(2012) 620ndash626

53 Myers ER Barber MD Gustilo-Ashby T Couchman G et alldquoManagement of uterine leiomyomata what do we really knowrdquoObstet Gynecol 100(2002) 8ndash17

54 Peddada SD Laughlin SK Miner K Guyon JP et alldquoGrowth of uterine leiomyomata among premenopausal black andwhite womenrdquoProc Nad Acad Sci USA 105(2008) 19887ndash19892

55 DeWaay DJ Syrop CH Nygaard IE Davis WA et alldquoNatural history of uterine polyps and leiomyomatardquoObstet Gynecol100(2002) 3ndash7

56 Ang WC Farrell E Vollenhoven BldquoEffect of hormone replacement therapies and selectiveestrogenreceptor modulators in postmenopausal women with uterineleiomyomas a systematic reviewrdquoClimacteric 4(2001) 284ndash292

57 Yang CH Lee JN Hsu SC Kuo CH Tsai EMldquoEffect of hormone replacement therapy on uterine fibroids inpostmenopausal women ndash a 3-year studyrdquoMatuntas 43(2002)35ndash39

58 Al-Hendy A Salama SldquoGene therapy and uterine leiomyoma a reviewrdquoHum Reprod Update12(2006) 385ndash400

59 Sayed GH Zakherah MS El-Nashar SA Shaaban MM ldquoA randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterinesystem and a low-dose combined oral contraceptive for fibroidndashrelatedmenorrhagiardquoInt J Gynaecol Obstet 112(2011) 126ndash130

60 Maruo T Ohara N Yoshida S Nakabayashi K et alldquoTranslational research with progesterone receptor modulatormotivated by the use o f levonorgestrel-releasing intrauterine systemrdquoContraception 82(2010) 435ndash441

61 Englund K Blanck A Gustavsson I et alldquoSex steroid receptors in human myometrium and fibroids changesduring the menstrual cycle and gonadotropin-releasing hormonetreatmentrdquoJ Clin Endocrinol Metab 11(83) (1998) 4092ndash4096

62 Magalhaes J Aldrighi JM de Lima GR

ldquoUterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia ormenorrhagia due to leiomyomasrdquoContraception 75(2007) 193ndash198

63 Verspyck E Marpeau L Lucas CldquoLeuprorelin depot 375 mg versus lynestrenol in the preoperativetreatment of symptomatic uterine myomas a multicentre randomisedtrialrdquoEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 89(2000) 7ndash13

64 Sangkomkamhang US Lumbiganon P Laopaiboon M Mol BWldquoProgestogens or progestogen-releasing intrauterine systems foruterine fibroidsrdquoCochrane Database Syst Rev 2(2013) CD008994

65 Carr BR Marshburn PB Weatherall PT et al ldquoAn evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormoneanalogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomatavolume by magnetic resonance imaging a prospective randomizeddouble blind placebo-controlled crossover trialrdquoJ Clm EndocrinolMetab 76(1993) 1217ndash1223

66 Friedman AJ Daly M Juneau-Norcross M Rein MS et alldquoA prospective randomized trial of gonadotropin-releasing hormoneagonist plus estrogenndashprogestin or progestin ldquoaddbackrdquoregimens forwomen with leiomyomata uterirdquoJ Clin Endocrinol Metab 76 (1993)1439ndash1445

67 Friedman AJ Hoffman DI Comite F et alldquoTreatment of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot adouble-blind placebo-controlled multicenter study The LeuprolideStudy GrouprdquoObstet Gynecol 77(1991)720ndash725

68 Reissmann T Diedrich K Comaru-Schally AM Schally AVldquoIntroduction of LHRHndashantagonists into the treatment ofgynaecological disordersrdquoHuman Reprod 9(1994) 767ndash769

69 Britten JL Malik M Levy G Mendoza M Catherino WHldquoGonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist leuprolide acetateand GnRH antagonist cetrorelix acetate directly inhibit leiomyomaextracellular matrix productionrdquoFertil Steril 98(2012) 1299ndash1307

70 Panidis D Vavilis D Rousso D et alldquoDanazol influences gonadotropin secretion acting at the hypothalamiclevelrdquoInt J Gynaecol Obstet 45(1994) 241ndash246

71 ACOG Committee on Practice Bull etins ndash GynecologyldquoACOG practice bul letin surgical alternatives to hysterectomy inthe management of leiomyomasrdquoInt J Gynaecol Obstet 73(2001)285ndash294

72 Ke LQ Yang K Li J Li CMldquoDanazol for uterine fibroidsrdquoCochrane Database Syst Rev 3(20 09)CD007692

73 Sumitani H Shozu M Segawa T Murakami KYang HJ Shimada K et alldquoIn situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyomacells promotes cell growth probably via an autocrineintracrinemechanismrdquoEndocrinology 141(2000) 3852ndash3861

74 Song H Lu D Navaratnam K Shi GldquoAromatase inhibitors for uterine fibroidsrdquoCochrane Database Syst Rev10(2013) CD009505

75 Wakeling AE Dukes M Bowler JldquoA potent specific pure antiestrogen with clinical potentialrdquoCancer Res51(1991)3867ndash3873

76 Donnez J Hervais Vivancos B Kudela M et alldquoA randomized placebo-controlled dose-ranging trial comparingfulvestrant with goserelin in premenopausal patients with uterinefibroids awaiting hysterectomyrdquoFertil Steril 79(2003) 1380ndash1389

77 Dutertre M Smith CLldquoMolecular mechanisms of selective estrogen receptor modulator(SERM) actionrdquoJ Pharmacol Exp Ther 295(2000) 431ndash437

78 Deng L Wu T Chen XY Xie L Yang JldquoSelective estrogen receptor modulators (SERMs) for uterineleiomyomasrdquoCochrane Database Syst Rev 10(2012) CD005287

80 Maruo T Ohara N Wang J Matsuo HldquoSex steroidal regulation of u terine leiomyoma growth and apoptosisrdquoHum Reprod Update 10(2004) 207ndash220

81 Kawaguschi K Fujn S Konishi I Nanbu Y et alldquoMitotic activity in uterine leiomyomas during the menstrual cyclerdquoAmJ Obstet Gynecol 160(1989) 637ndash641

82 Kawaguschi K Fujn S Konishi I Iwai T et alldquoImmunohistochemical analysis of oestrogen receptorsprogesterone receptors and Ki-67 in leiomyoma and myometriumduring the menstrual cycle and pregnanc yrdquo Virchows Arch A PatholAnat Histopathol 419(1991) 309ndash315

83 Seagaloff A Weed JC Sternberg WH Parson W

ldquoThe progesterone therapy of human uterine leiomyomasrdquoJ ClinEndocrinol Metab 9(1949) 1273ndash1291

84 Friedman AJ Daly M Juneau-Norcross M Gleason R et alldquoLong-term medical therapy for leiomyomata uteri a prospectiverandomized study of leuprolide acetate depot plus either oestrogenndashprogestin or progestin c add-backrsquofor 2 yearsrdquoHum Reprod 9(1994)1618ndash1625

85 Chwalisz K Perez MC Demanno D Winkel C et alldquoSelective progesterone receptor modulator development and usein the treatment of leiomyomata and endometriosisrdquoEndocr Rev26(2005) 423ndash438

86 Shen Q Hua Y Jiang W Zhang W et alldquoEffects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausalwomen a meta-analysisrdquoFertil Steril 100(2013) 1722ndash1726

87 Chabbert-Buffet N Pintiaux-Kairis A Bouchard PVA2914 Study GroupldquoEffects of the progesterone receptor modulator VA2914 in acontinuous low dose on the hypothalamic-pituitary-ovarian axis andendometrium in normal women a prospective randomized placebo-controlled trialrdquoJ Clin Endocrinol Metab 92(2007) 3582ndash3589

88 Donnez J Tatarchuk TF Bouchard P Puscasiu LZakharenko NF Ivanova T et alldquoUlipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgeryrdquoN Engl J Med 366(2012) 409ndash420

89 Donnez J Tomaszewski J Vazquez F Bouchard PLemieszczuk B Baro F et alldquoUlipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroidsrdquoN EnglJ Med 366(2012) 421ndash432

90 Donnez J Vazquez F Tomaszewski J Noun K et alldquoPEARL III and PEARL III Extension Study Group Long-term treatmentof uterine fibroids with ulipristal acetaterdquoFertil Steril 101(6) (2014)1565ndash1573

91 Weber AM Mitchinson AR Gidwani GP Mascha EWalters MDldquoUterine myomas and factors associated with hysterectomy inpremenopausal womenrdquoAm J Obstet Gynecol 176(1997) 1213ndash1217

92 Friedman AJ Haas STldquoShould uterine size be an indication for surgical intervention inwomen with myomasrdquoAm J Obstet Gynecol 168 (3 Pt 10) (1993)751ndash755

93 Lefebvre G Allaire A Jeffrey J Vilos GldquoHysterectomy Society of Obstetricians Clinical Practice CommitteeSOGC Clinical Practice Guidelines No 109 January 2002rdquoJ ObstetGynaecol Can 24(2002) 37ndash48

94 Thakar R Ayers S Clarkson P Stanton S Manyonda IldquoOutcomes after total versus subtotal abdominal hysterectomyrdquoN EnglJ Med 347(2002) 1318ndash1325

95 Learman LA Summitt RL Jr Varner REMcNeeley SG et alldquoTotal or Supracervical Hysterectomy (TOSH) Research Group Arandomized comparison of total or supracervical hysterectomy surgicalcomplications and clinical outcomesrdquoObstet Gynecol 102(2003)453ndash462

96 American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL)ldquoPractice report practice guidelines for laparoscopicsubtotal supracervicalhysterectomyrdquoJ Minim Invas Gynecol 21(2014) 9ndash16

97 Garcia CRldquoManagement of the symptomatic fibroid in women older than 40years of age hysterectomy or myomectomyrdquo Obstet Gynecol ClinNorth Am 20(1993)337-338

100 Cagnacci A Pirillo D Malmusi S Arangino SAlessandrini C Volpe A ldquoEarly outcome of myomectomy by laparotomy minilaparotomy andlaparoscopically assisted minilaparotomy A randomized prospectivestudyrdquoHum Reprod 18(2003) 2590ndash2594




WWWREPRODUCT983085ENDOCOMUA 4 98308024983081 вересень 2015ISSN 2309- 4117 71 і





101 American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL)Advancing Minimally Invasive Gynecology WorldwideldquoAAGL practice report practice guidelines for the diagnosis andmanagement of submucous leiomyomasrdquoJ Minim Invasive Gynecol19(2012) 152ndash171

102 Munro MGldquoAbnormal uterine bleeding surgical management ndash part 3rdquoJ AmAssoc Gynecol Laparosc 8(2001) 18ndash47

103 College National des Gynecologues et Obstetnciens Frangais

(CNGOF)ldquoActualisation de la prise en charge des myomes (Myoma managementrecommandations)rdquoJ Gynecol Obstet Biol Reprod 40(2011) 693ndash708

104 Wamsteker K Emanuel MH de Kruif JHldquoTranscervical hysteroscopic resection of submucous fibroids forabnormal uterine bleeding results regarding the degree of intramuralextensionrdquoObstet Gynecol 82(1993) 736ndash740

106 Emanuel MH Wamsteker K Hart AA Metz G Lammes FBldquoLong-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterinebleedingrdquoObstet Gynecol 93 (5 Pt l) (1999) 743ndash748

107 Hart R Molnar BG Magos AldquoLong-term follow-up of hysteroscopic myomectomy assessed bysurvical analysisrdquoBr J Obstet Gynaecol 106(1999) 700ndash705

108 Marziani R Mossa B Ebano V Periola G et alldquoTranscervical myomectomy long-term effects on abnormal uterinebleedingrdquoClin Exp Obstet Gynecol 32(2005) 23ndash26

109 Bradley LDldquoComplications in hysteroscopy prevention treatment and legal riskrdquoCurr Opin Obstet Gynecol 14(2002) 409ndash415

110 Vilos GAChapter on hysteroscopic surgery indications contraindicationsand complications In Pasic R Levine RA Practical manual ofhysteroscopy and endometrial ablation a clinical cookbook BocaRaton FL CRC Press (2004) 237ndash258

115 Jin C Hu Y Chen XC Zheng FY Lin F Zhou K et alldquoLaparoscopic versus open myomectomy ndash a meta-analysis ofrandomized controlled trialsrdquoEur J Obstet Gynecol Reprod Biol145(2009) 14ndash21

116 Holzer A Jirecek ST Illievich UM Huber J Wenzl RJ ldquoLaparoscopic versus open myomectomy a double-blind study toevaluate postoperative painrdquoAnesth Analg 102(2006 ) 1480ndash1484

117 Alessandri F Lijoi D Mistrangelo E Ferrero S Ragni NldquoRandomized study of laparoscopic versus minilaparotomicmyomectomy for uterine myomasrdquoJ Minim Invasive Gynecol13(2006) 92ndash97

118 Malzoni M Tirelli R Cosentino F Luzzolino D et al ldquoLaparoscopy versus minilaparotomy in women with symptomaticuterine myomas short-term and fertility resultsrdquoFertil Steril93(2010) 2368ndash2373

119 Sinha R Hegde A Warty N Patil NldquoLaparoscopic excision of very large myomasrdquoJ Am Assoc GynecolLaparosc 10(2003) 461ndash468

121 Lemyre M Bujold E Lathi R Bhagan L et alldquoComparison of morbidity associated with lap aroscopic myomectomyand hysterectomy for the treatment of uterine leiomyomasrdquoJ ObstetGynaecol Can 34(2012) 57ndash62

122 Gyamfi-Bannerman C Gilbert S Landon MB et al

ldquoEunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and HumanDevelopment (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) NetworkRisk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgeryoutside of the lower segmentrdquoObstet Gynecol 120(2012) 1332ndash1337

123 Kumakiri J Takeuchi H Itoh S Kitade M et alldquoProspective evaluation for the feasibility and safety of vaginal birthafter laparoscopic myomectomyrdquoJ Minim Invasive Gynecol 15(2008)420ndash424

124 Seracchioli R Manuzzi L Vianello F Gualerzi B et alldquoObstetric and delivery outcome of pregnancies achieved afterlaparoscopic myomectomyrdquoFer til Steril 86(2006) 159ndash165

127 Dicle O Kucukler C Pirnar T Erata Y Posaci CldquoMagnetic resonance imaging evaluation of incision healing aftercesarean sectionsrdquoEur Radiol 7 (1997) 31ndash34

128 Seracchioli R Rossi S Govoni F Rossi E et alldquoFertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large

myomata a randomized comparison with abdominal myomectomyrdquoHum Reprod 15(2000) 2663ndash2668

129 Hurst BS Matthew ML Marshburn PBldquoLaparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomasrdquoFertilSteril 83(2005) 1ndash23

130 Prapas Y Kalogiannidis I Prapas NldquoLaparoscopy vs laparoscopically assisted myomectomy in themanagement of uterine myomas a prospective studyrdquoAm J ObstetGynecol 200(2009) 144ndash146

131 Wright JD Ananth CV Lewin SN Burke WM et alldquoRobotically assisted vs laparoscopic hysterectomy among women with

benign gynecologic diseaserdquoJAMA 309(2013) 689ndash698

132 Gargiulo AR Srouji SS Missmer SA Correia KF et alldquoRobot-assisted laparoscopic myomectomy compared with standardlaparoscopic myomectomyrdquoObstet Gynecol120 (2 Pt 1) (2012) 284ndash291

133 Liu H Lu D Wang L Shi G Song H Clarke JldquoRobotic surgery for benign gynaecological diseaserdquoCochraneDatabase Syst Rev 2(2012) CD008978

134 AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology WorldwideldquoAAGL position statement robotic-assisted laparoscopic surgery inbenign gynecologyrdquoJ Minim Invasiv Gynecol 20(2013) 2ndash9

135 Milad M Milad EldquoLaparoscopic morcellator-related complicationsrdquoJ Minim InvasGynecol 21(2014) 486ndash491

136 Sizzi O Rossetti A Malzoni M Minelli L et alldquoItalian multicenter study on complications of lapa roscopicmyomectomyrdquoJ Minim Invasive Gynecol 14(2007) 453ndash462

137 Cucinella G Granese R Calagna G Somigliana E Perino AldquoParasitic myomas after laparoscopic surgery an emergingcomplication in the use of morcellator Description of four casesrdquoFertilSteril 96(2011) 90ndash96

138 Hilger WS Magrina JFldquoRemoval of pelvic leiomyomata and endometriosis five years aftersupracervical hysterectomyrdquoObstet Gynecol 108 (3 Pt 2) (2006)772ndash774

139 Hutchins FL Jr Reinoehl EMldquoRetained myoma after laparoscopic supracer vical hysterectomy withmorcellationrdquoJ Am Assoc Gynecol Laparosc 5(1998) 293ndash295

140 Ordulu Z Dal Cin P Chong WWS Choy KW et alldquoDisseminated peritoneal leiomyomatosis after laparoscopicsupracervical hysterectomy with characteristic molecular cytogeneticfindings of uterine leiomyomardquoGenes Chromosomes Cancer 49(2010)1152ndash1160

141 Sinha R Sundaram M Mahajan C Sambhus AldquoMultiple leiomyomas after laparoscopic hysterectomy report of twocasesrdquoJ Minim Invasive Gynecol 14(2007) 123ndash127

142 Worthington-Kirsch R Hutchins FJ JrldquoRetained myoma fragment after LASH procedurerdquoClin Radiol56(2001) 777ndash778

143 Sinha R Sundaram M Lakhotia SldquoRecurrent leiomyomatosisrdquoJ Minim Invas Gynecol 16(2009) 668

144 Ribic-Pucelj M Cvjeticanin B Salamun VldquoLeiomyomatosis peritonealis disseminata as a possible result o flaparoscopic myomectomy ndash report of four casesrdquoGynecol Surg10(2013) 253ndash256

146 Health CanadaLaparoscopic electric morcellators ndash risk of spread of unsuspected

uterine sarcoma ndash notice to hospitals Ottawa Health Canada (2014)151 Mussalam KM Tamim HM Richards T et alldquoPreoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiacsurgery a retrospective cohort studyrdquoLancet 378(980) (2011)1396ndash1407

152 Lethaby A Vollenhoven B Sowter MldquoPre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy ormyomectomy for uterine fibroidsrdquoCochrane Database Syst Rev(2)2001 CD000547

153 Chen I Motan T Kiddoo DldquoGonadotropin-releasing hormone agonist in laparoscopicmyomectomy systematic review and meta-analysis of randomizedcontrolled trialsrdquoJ Minim Invasive Gynecol 18(2011) 303ndash309

154 De Falco M Staibano S Mascolo M et alldquoLeiomyoma pseudocapsuleafter pre-surgical treatment withgonadotropin-releasing hormone agonists relationship between

clinical features and immunohistochemical changesrdquoEur J ObstetGynecol Reprod Biol 144(2009) 44ndash47

155 Mavrelos D BenndashNagi J Davies A Lee C et alldquoThe value of pre-operative treatment with GnRH analogues in womenwith submucous fibroids a double-blind placebo-controlled randomizedtrialrdquoHum Reprod 25(2010) 2264ndash2269

156 Chang FW Yu MH Ku CH Chen CH Wu GJ Liu JYldquoEffect of uterotonics on intra-operative blood loss during laparoscopyndash assisted vaginal hysterectomy a randomised controlled trialrdquoBJOG113(2006) 47ndash52

157 Celik H Sapmaz E

ldquoUse of a single preoperative dose of misoprostol is efficacious forpatients who undergo abdominal myomectomyrdquoFertil Steril 79(2003)1207ndash1210

158 Frederick S Frederick J Fletcher H Reid M et alldquoA trial comparing the use of rectal misoprostol plus perivascularvasopressin with perivascular vasopressin alone to decreasemyometrial bleeding at the time of abdominal myomectomyrdquoFertilSteril 100(2013) 1044ndash1049

160 Cesen-Cummings K Houston KD Copland JA et alldquoUterine leiomyomas express myometrial contractile-associatedproteins involved in pregnancy-related hormone signalingrdquoJ SocGynecol Investig 10(2003) 11ndash20

161 Wang CJ Yuen LT Yen CF Lee CL Soong YKldquoA simplified method to decrease operative bloodloss in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for the large uterusrdquoJ Am Assoc GynecolLaparosc 11(2004) 370ndash373

162 Kongnyuy EJ Wiysonge CSldquoInterventions to reduce haemorrhage during myomectomy forfibroidsrdquoCochrane Database Syst Rev 11(2011) CD005355

163 Riess ML Ulrichs JG Pagel PS Woehlck HJldquoCase report severe vasospasm mimics hypotension after high-doseintrauterine vasopressinrdquoAnesth Analg 113(2011) 1103ndash1105

165 Ginsburg ES Benson CB Garfield JM et alldquoThe effect of operative technique and uterine size on blood loss duringmyomectomy a prospective randomized studyrdquoFertil Steril 60(1993)956ndash962

166 Fletcher H Frederick J Hardie M Simeon DldquoA randomized comparison of vasopressin and tourniquet ashemostatic agents during myomectomyrdquoObstet Gynecol 87(1996)1014ndash1018

167 Zhao F Jiao Y Guo Z Hou R Wang MldquoEvaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined

with vasopressin on laparoscopic myomectomyrdquoFertil Steril 95(2011)762ndash766

168 Zullo F Palomba S Corea D Pellicano M et alldquoBupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy arandomized placebo-controlled trialrdquoObstet Gynecol 104(2004)243ndash249

169 Wellington K Wagstaff AJldquoTranexamic acid a review of its use in the management ofmenorrhagiardquoDrugs 63(2003) 1417ndash1433

170 Caglar GS Tasci Y Kayikcioglu F Haberal AldquoIntravenous tranexamic acid use in myomectomy a prospectiverandomized double-blind placebo controlled studyrdquoEur J ObstetGynecol Reprod Biol 137(2008) 227ndash231

171 Bae JH Chong GO Seong WJ Hong DG Lee YSldquoBenefit of uterine arter y ligation in laparoscopic myomectomyrdquoFertilSteril 95(2011) 775ndash778

172 Chang WC Huang PS Wang PH Chang DY et alldquoComparison of laparoscopic myomectomy using in situ morcellationwith and without uterine artery ligation for treatment of symptomaticmyomasrdquoJ Minim Invasive Gynecol 19(2012) 715ndash721

173 Ikechebelu JI Ezeama CO Obiechina NJldquoThe use of tourniquet to reduce blood lo ss at myomectomyrdquoNiger JClin Pract 13(2010) 154ndash158

174 Taylor A Sharma M Tsirkas P Di Spiezio Sardo A et al ldquoReducing blood loss at open myomectomy using triple tourniquets arandomised controlled trialrdquoBJOG 112(2005) 340ndash345

175 Tinelli A Malvasi A Guido M Tsin DA Hudelist G Hurst Bet alldquoAdhesion formation after intracapsular myomectomy with or withoutadhesion barrierrdquoFertil Steril 95(2011) 1780ndash1785

176 Mettler L Hucke J Bojahr B Tinneberg HR et alldquoA safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction

of post-operative adhesions following myomectomyrdquoHum Reprod23(2008) 1093ndash1100




73

177 Takeuchi H Kitade M Kikuchi I et alldquoAdhesion-prevention effects of fibrin sealants after laparoscopicmyomectomy as determined by second-look laparoscopy aprospective randomized controlled studyrdquoJ Reprod Med 50(2005)571ndash577

179 Pron G Mocarski E Bennett J Vilos G et alldquoOntario UFE Collaborative Group Pregnancy after uterine arteryembolization for leiomyomata the Ontario multicenter trialrdquoObstetGynecol 105(2005) 67ndash76

180 Mara M Kubinova KldquoEmbolization of uterine fibroids from the point of view of thegynecologist pros and consrdquoInt J Womens Health 6(2014) 623ndash629

181 Martin J Bhanot K Athreya SldquoComplications and reinterventions in uterine artery embolization forsymptomatic uterine fibroids a literature review and meta-analysisrdquoCardiovasc Intervent Radiol 36(2013) 395ndash402

182 Zupi E Sbracia M Marconi D Munro MGldquoMyolysis of uterine fibroids is there a rolerdquoClin Obstet Gynecol49(2006) 821ndash833

183 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) IPG 413 magnetic resonance image-guided transcutaneous focusedultrasound for uterine fibroids London NICE (2014)

184 Ghezzi F Cromi A Bergamini V Scarperi S et alldquoMidterm outcome of radiofrequency thermal ablation forsymptomatic uterine myomasrdquoSurg Endosc 21(2007) 2081ndash2085

185 Pansky M Cowan BD Frank M Hampton HL Zimberg SldquoLaparoscopically assisted uterine fibroid cryoablationrdquoAm J ObstetGynecol 201(2009) 571ndash577

186 Bourlev V Pavlovitch S Stygar D Volkov N et alldquoDifferent proliferative and apoptotic activity in peripheral versuscentral parts of human uterine leiomyomasrdquoGynecol Obstet Invest55(2003) 199ndash204

190 Munro MG Southern California Permanente Medical GrouprsquosAbnormal Uterine Bleeding Working GroupldquoAcute uterine bleeding unrelated to pregnancy a Southern CaliforniaPermanente Medical Group practice guidelinerdquoPerm J 17(2013)43ndash56

191 Friedman AJldquoCombined oestrogen-progestin treatment of vaginal hemorrhagefollowing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy of uterinemyomasrdquoHum Reprod 8(1993) 540ndash542

192 Thomas MA Gass ML Scott MC Liu JHldquoMultiple therapies for vaginal bleeding secondary to large uterinemyomasrdquoInt J Gynaecol Obstet 36(1991) 239ndash241

193 Lakhari KP Marsh MS Purcell W Hardiman PldquoUterine artery blood flow parameters in women with dysfunctionaluterine bleeding and uterine fibroids the effects o f tranexamic acidrdquoUltrasound Obstet Gynecol 11(1998) 23ndash28

194 Lukes AS Moore IA Muse KN Gersten JK et alldquoTranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding arandomized controlled trialrdquoObstet Gynecol 116(2010) 865ndash875

195 Naoulou B Tsai MCldquoEfficacy of tranexamic acid in the treatment of idiopathic and non-functional heavy menstrual bleeding a systematic reviewrdquoActa ObstetGynecol Scand 91(2012) 529ndash537

196 Lindoff C Rybo G Astedt BldquoTreatment with tranexamic acid during pregnancy and the riskof thrombo-embolic complicationsrdquoThromb Haemost 70(1993)238ndash240

197 Sundstrom A Seaman H Kieler H Alfredsson LldquoThe risk of venous thromboembolism associated with the use oftranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia a case-control study using the General Practice Research DatabaserdquoBJ OG116(2009) 91ndash97

198 Donnez J Tomaszewski J Vazquez F Bouchard P et alldquoUlipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroidsrdquoN EnglJ Med 366(2012) 421ndash432

199 Hamani Y Ben-Shachar I Kalish Y Porat SldquoIntrauterine balloon tamponade as a treatment for immunethrombocytopenic purpura- induced severe uterine bleedingrdquoFertilSteril 94 (2010) 2769e13ndash2769e15

200 Goldrath MHldquoUterine tamponade for the control of acute uterine bleedingrdquoAm J

Obstet Gynecol 147(1983) 869ndash872

201 Thorp JM Katz VLldquoSubmucous myomas treated with gonadotropin-releasing hormoneagonist and resulting in vaginal hemorrhage A case reportrdquoJ ReprodMed 36(1991) 625ndash626

202 Richards SRldquoEndometrial ablation for life-threatening abnormal uterine bleedingA report of two casesrdquoJ Reprod Med 39(1994) 741ndash742

203 Osuga Y Okagaki R Ozaki S Matsumi H et alldquoSuccessful emergency endometrial ablation for intractable uterinebleeding in a postmenopausal woman complicated with liver cirrhosisand morbid obesityrdquoSurg Endosc 15(2001) 898

ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120

984122линические практические рекомендации 984126бщества акушеров и гинекологов 984122анады

George A Vilos д мед н Лондон Великобритания Catherine Allaire д мед н Ванкувер Канада Philippe-Yves Laberge д мед н Квебек КанадаNicholas Leyland д мед н Гамильтон Канада

Цели ознакомить врачей с информацией относительно патофизиологии распространенности и клинической значимости миомы матки а также оптимальных методов леченияна основе доказательной медицины

Методы диагностические методики методы лечения консервативные методы миолиза селективная окклюзия маточных артерий и хирургические альтернативы включаямиомэктомию и гистерэктомию

Результаты внедрение этого руководства должно оптимизировать процесс принятия решения пациентками и врачами по вопросам дальнейшего наблюдения или лечениялейомиомы оценки течения заболевания и возможных способов лечения рисков и ожидаемых преимуществ

984122лючевые слова миома лейомиома фибромиома миомэктомия матки эмболизация маточных артерий обильное менструальное кровотечение меноррагия

ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120

984122лінічні практичні рекомендації 984130овариства ак ушерів та гінекологів 984122анади

George A Vilos д мед н Лондон Великобританія Catherine Allaire д мед н Ванкувер Канада Philippe-Yves Laberge д мед н Квебек Канада

Nicholas Leyland д мед н Гамільтон Канада

Мета ознайомити лікарів з інформацією щодо патофізіології поширеності та клінічної значущості міоми матки а також оптимальних методів лікування на основі доказовоїмедицини

Методи діагностичні методики методи лікування консервативні методи міолізу селективна оклюзія маткових артерій і хірургічні альтернативи в тому числі міомектомія тагістеректомія

Результати впровадження цього керівництва повинно оптимізувати процес прийняття рішення пацієнтками та лікарями з питань подальшого спостереження або лікуваннялейоміоми оцінки перебігу захворювання та можливих варіантів лікування ризиків і очікуваних переваг

984122лючові слова міома лейоміома фіброміома міомектомія матки емболізація маткових артерій рясна менструальна кровотеча менорагія

THE MANAGEMENT OF UTERINE LEIOMYOMAS

SOGC clinical practice guideline

George A Vilos MD London Catherine Allaire MD Vancouver Philippe-Yves Laberge MD Quebec Nicholas Leyland MD Hamilton

Objectives The aim of this guideline is to provide clinicians with an understanding of the pathophysiology prevalence and clinical significance of myomata and the best evidence availableon treatment modalities

Options The areas of clinical practice considered in formulating this guideline were assessment medical treatments conservative treatments of myolysis selective uterine artery occlusionand surgical alternatives including myomectomy and hysterectomy

Outcomes Implementation of this guideline should optimize the decision-making process of women and their health care providers in proceeding with fur ther investigation or therapy foruterine leiomyomas having considered the disease process and available treatment options and reviewed the risks and anticipated benefits

Keywords myoma leiomyoma fibroid myomectomy uterine artery embolization hysterectomy heavy menstrual bleeding menorrhagia





Клиническая картина

Наиболее распространенным симптомом лейомио-

мы матки являются аномальные маточные кровотечения

(АМК) Механизм АМК ассоциированного с лейомиомой

неизвестен В качестве возможных объяснений были пред-

ложены увеличение поверхности эндометрия нарушения

сосудистой регуляции и гемостаза эндометрия [16]

Тазовая боль редко связана с миомой и как правило

указывает на дегенеративные процессы laquoперекрутraquo илиналичие аденомиоза иили эндометриоза Сдавливание

органов малого таза дисфункция кишечника и мочевого

пузыря например частое мочеиспускание могут прояв-

ляться при крупных миоматозных узлах

Мочевые симптомы должны быть исследованы до хирур-

гического лечения миомы чтобы исключить другие при-

чины [15] У постменопаузальных женщин появление боли

иили кровотечения в новых или существующих миоматоз-

ных узлах следует расценивать как лейомиосаркому [18]

Миома во время беременности

Оценки распространенности миомы во время беремен-

ности варьируют в зависимости от качества УЗИ изучается

также влияние расы и возраста женщин Недавнее иссле-

дование обнаружило распространенность миомы у 18

афроамериканских беременных 8 белых 10 латино-

американок [20]

Большинство данных УЗИ продемонстрировали что мио-

матозные узлы во время беременности остаются исходно-

го размера или уменьшаются [21ndash23] В докладе 2011 года

представлены результаты серии УЗИ 171 беременной с

миомой После родов у 36 женщин миома не идентифици-

ровалась а у 79 из оставшихся ndash уменьшилась в размерах

[24] Об увеличении размера миомы во время беременнос-

ти говорится в одном исследовании [25]

В нескольких крупных ретроспективных исследованиях

по УЗ-диагностике у беременных сообщалось о влиянии

миомы на исходы беременности [26ndash30] Мета-анализ 2008 г

показал общий высокий риск неправильного предлежания

(относительный риск [ОР] 29) кесарева сечения (ОР 37) и

преждевременных родов (ОР 15) [31]

Казалось бы женщины с миомами особенно крупными

заслуживают более пристального акушерского наблюде-

ния но чаще всего исход беременности у таких женщинблагоприятный

Принято считать что миомэктомия кроме случаев симп-

томатических миом на ножке не должна выполняться у

беременных женщин из-за повышенного риска неконтро-

лируемого кровотечения Однако существует много сви-

детельств благоприятных исходов после миомэктомии

выполненной во время беременности или при кесаревом

сечении так что она может рассматриваться как вариант

лечения при клинической необходимости [33ndash36]

Опасения по поводу злокачественности

Лейомиосаркомы

В обзоре с участием 6815 пациенток перенесших миом-

эктомии между 1950 и 1993 гг всего у 18 (026) женщин ди-

агностировали лейомиосаркому В субпопуляции женщин

с быстрым ростом миомы распространенность лейомио-

саркомы составила 027 [37] На основании этих данных

быстрый рост миомы вероятно не является предиктором

лейомиосаркомы Однако рост или появление симптомов в

постменопаузе должны вызывать настороженность в пла-

не подозрения на злокачественность

В других сериях случаев заболеваемость лейомиосарко-

мой оценивается в пределах от 022 до 049 хотя у жен-

щин после 50 лет ее выявление в образцах тканей после

гистерэктомии может увеличиться до 1 [3738] Недавние

РИСУНОК 1 СИСТЕМА КЛАССИФИКАцИИ ЛЕЙОМИОМ FIGO 98313112983133

Классификация

лейомиом










































































































гормонов






































М984120984126М984112 М984112984130984122984120





SOGC



терапия








терапия






Другое


терапия




























































































(СМРЭ)













(СМРП)






















































































Выводы














































































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120
























































































































гормонов






































М984120984126М984112 М984112984130984122984120





SOGC



терапия








терапия






Другое


терапия




























































































(СМРЭ)













(СМРП)






















































































Выводы














































































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120




















































М984120984126М984112 М984112984130984122984120





SOGC



терапия








терапия






Другое


терапия




























































































(СМРЭ)













(СМРП)






















































































Выводы














































































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120


























































































(СМРЭ)













(СМРП)






















































































Выводы














































































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120














































































Выводы














































































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120




















































2012 г [101]












матки [103 104]




















ции [109 110]











































































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120




















































































ции (УД III-A)












































































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120























































Окситоцин


































































































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120














































































































































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120













































роля ОМК [202 203]







































357ndash366


Crane JP Cahill AG





1699ndash1702






7ndash9

36 Park BJ Kim YW


906ndash911







968ndash976



















































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120

































































































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120































































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120



























































































73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120


















73

























ВЕДЕН984120Е ЛЕЙ984126М984120984126МЫ М984112984130984122984120







ВЕДЕННЯ ЛЕЙ984126МІ984126М984120 М984112984130984122984120















Documents

Myoma Guidelines Transl Ukr15