NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL E DA OROFARINGE

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    07-Jan-2017

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    NEOPLASIAS DA CAVIDADE ORAL

    E DA OROFARINGE I. INTRODUO:

    I.a. ANATOMIA:

    Cavidade oral: A cavidade oral se extende, superiormente, dos lbios juno do plato duro e mole e, inferiormente, dos lbios

    linha das papilas circunvaladas. revestida por mucosa malpighiana, havendo pequenas variaes histolgicas de acordo com a topografia. A mucosa oral apresenta 5 tipos histolgicos diferentes: semi-mucosa (zona de Klein - vermelho dos lbios): o epitlio delgado com uma camada bem fina queratinizada, o crion bem vascularizado desprovido de anexos drmicos ou com poucas glndulas sebceas. mucosa livre (zona interna inferior dos lbios, regio vestibular, vu, pilares, assoalho, regio ventral da lngua e mucosa jugal). mucosa aderente ou mastigatria(gengiva e palato duro): epitlio pouco queratinizado com um crion provido de glndulas salivares acessrias, fixado pelo peristeo ao plano sseo subjacente. gengiva marginal ou borda livre gengival (parte da gengiva que suporta os dentes e papilas interdentrias): epitlio no queratinizado com fibras colgenas em continuidade com o ligamento alvolar dentrio, que une o cimento que recobre a raiz dentria ao osso alveolar. mucosa lingual (face dorsal, lateral e grande parte da face inferior da lngua): mucosa dorsolingual contm as papilas gustatrias, o crion fibroso se inserindo diretamente sobre o plano muscular.

    Figura 1. Anatomia da cavidade oral. Retirada do site www.tarleton.edu

    A drenagem linftica da cavidade oral se faz acordo com a regio e, assim tambm, a disseminao linftica dos tumores:

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    Jugal: compartimento parotdeo e jugular superior Palato: linfonodos jugulares profundos, farngeos laterais, submandibulares regio de fuso dos processos palatinos da maxila Lngua: linfonodos jugulodigstricos superiores e retrofarngeos laterais Trgono retromolar: jugulodigstricos. Lbios: pr-auriculares, infraparotideos, submandibulares e submentoneanos.

    Orofaringe: Contedo: base de lngua, palato mole, rea tonsilar (fossa amigdaliana, pilares anterior e

    posterior e amgdala) e parede farngea posterior. Limita-se, superiormente pelo palato duro, inferirormente pelo osso hiide, anteriormente pelo v lingual, posteriormente pela parede farngea posterior e lateralmente palas amigdalas palatinas e pilares amigdalianos posteriores.

    OBS: A parede posterior composta por mucosa, submucosa, fscia faringobasilar, msculo constritor superior, fibras superiores do msculo constrictor mdio da faringe e fscia bucofarngea. A fscia bucofarngea uma barreira natural na preveno da extenso posterior do tumor que geralmente invade o msculo, sem atingir a fscia. Uma vez atingindo esta fscia, o tumor se estende facilmente para a fscia pr-vertebral e vrtebra, tornando-se irressecvel.

    I.b. ORIGEM EMBRIOLGICA: ectoderma no queratinizado; endoderma rico em componente glandular salivar; mesoderma que varia de tecido sseo a linfide.

    OBS: Devido a este espectro mltiplo, temos uma grande variao da incidncia de tumores benignos e malignos para cada rea, o mesmo ocorrendo com a forma de tratamento ou abordagem cirrgica devido localizao dos mesmos.

    A cavidade oral e orofaringe so sede de numerosas patologias que se assemelham clinicamente a neoplasias, sendo, na verdade, formaes tumorais de diversas etiopatogenias como anomalias de desenvolvimento, processos inflamatrios e irritativos (qumicos e fsicos). A palavra tumor usada num sentido amplo e no s para designar as verdadeiras neoplasias.

    II- TUMORES MALIGNOS:

    Alguns pacientes, mesmo assitomticos, podem ser considerados como de alto risco: Etilistas severos; Tabagistas; Homens acima de 40 anos; Imunocomprometidos; Deficincia vitamnica; Trauma crnico causado por m-ocluso dentria ou prteses mal adaptadas; Portadores de um primeiro tumor primrio do trato areo-digestivo alto. Nestes pacientes o exame da cavidade oral e orofaringe deve ser feito minunciosamente, com ateno especial s reas

    de alto risco: Assoalho de boca; Poro ventrolateral e base de lngua; Plato mole;

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    vula; Pilares anterior e posterior; Espao retromolar (zonas de epitlio fino, relativamente desprovido de queratina e com uma submucosa que contm

    gordura e glndulas). importante que se faa um diagnstico precoce das neoplasias de cavidade oral e orofaringe. Assim, leses que

    no regridem em 2 ou 3 semanas requerem intensa investigao com bipsia. Deve-se atentar a leses leucoplsicas e eritroplsicas, especialmente se localizadas nas zonas supracitadas. Azul de toluidina pode ser usado como rastreador em pacientes de alto risco em cujo exame macroscpico no se evidencia leses ou ainda naqueles com leses suspeitas para orientar bipsias. O azul de toluidina cora leses malignas e no a mucosa normal (reage no ncleo de clulas neoplsicas com alta taxa de mitose). Caso uma neoplasia de cavidade oral e/ou orofaringe seja identificada, deve ser feita avaliao de laringe, esfago, hipofaringe e pulmes na procura de outros tumores primrios.

    Fatores de risco: H relao direta entre neoplasias de cavidade oral e ingesto excessiva de lcool e tabagismo. O risco dose

    dependente e a associao entre fumo e lcool tem efeito sinrgico e no apenas somatrio. O paciente que larga o fumo somente apresentar um risco semelhante a um no tabagista aps 16 anos. Outros fatores predisponentes so: M higiene oral, poluio atmosfrica, imunodeficincias, presena de uma primeira neoplasia no trato aerodigestivo superior, prtese mal colocada, gengivite crnica, dieta, exposio solar, herpes tipo I, papiloma vrus e sfilis.

    Epidemiologia: 95% dos tumores malignos da cavidade oral so carcinomas de clulas escamosas. Correspondem a 4% dos tumores malignos em homens e 2% em mulheres. (National Cancer Institute,1997) bitos : 2% em homens e 1% em mulheres. Em 95% dos casos os pacientes tm mais de 40 anos de idade e a mdia etria de incidncia de 60 anos.

    Avaliao: As neoplasias de cavidade oral, em geral, so fceis de serem avaliadas devido a facilidade de visualizao do

    contedo da boca. Todavia, geralmente estas leses so grandes quando diagnosticadas.

    Quadro clnico: No existe quadro clnico caracterstico. A sua evoluo lenta e, inicialmente, pouco dolorosa ou indolor. Os sintomas mais comuns so odinofagia, disfagia, hemorragia, perdas inexplicveis de dentes, desconforto oral, trismo e otalgia. Ao exame fsico, pode-se observar desde leses com aspecto mucoso at vegetantes, estas ltimas as mais comuns, s vezes ulceradas e com infeces bacterianas concomitantes. A leso mais frequente uma lcera endurecida. Pode ser infiltrativa ou verrucosa. Quando exoftica pode no penetrar nos tecidos adjacentes, diferentemente das leses ulceradas que penetram precocemente em msculo, osso ou pele. A mandbula e seu peristeo funcionam como barreiras naturais disseminao tumoral.

    Diagnstico: Quando h grande suspeita de uma neoplasia, deve-se realizar uma bipsia sob anestesia local, logo que for afastado risco de sangramento excessivo. Aps isto, deve-se estadiar a extenso da leso primria e avaliar a possibilidade de metstases distncia ou outros tumores primrios.

    Estadiamento: Aps o diagnstico histolgico, deve-se realizar o estadiamento do tumor. Segundo o manual da American Joint

    Comittee on Cancer (1992), a classificao do carcinoma de clulas escamosas segue os seguintes critrios:

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    tu primrio- T ndulos linf.- N Metstases- M

    Tx: in situ Nx: no diagnosticado Mx: no diagnosticada

    T1: tu menor ou igual a 2 cm N0: sem adenopatia M0: sem metstase

    T2: tu 2-4 cm N1: nico ipsilateral at 3 cm M1: metstases distncia

    T3: tu maior que 4 cm

    N2a: nico ipsilateral 3-6 cm

    N2b: ndulos mltiplos ipsi. at 6 cm

    N2c: nd. bilat. ou contralat. at 6cm

    T4: invaso de estruturas adjacentes N3: ndulos maiores que 6 cm

    Exames complementares: Para leses T2, ou maiores, a avaliao radiolgica com tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser valiosa (podem mostrar a extenso da doena no possvel de ser avaliada ao exame fsico). A TC boa para avaliar o comprometimento mandibular e a RNM, com Gadolneo-DTPA em T1, para avaliar envolvimento de tecido mole na lngua e no assoalho de boca. A presena de ndulos submandibulares, submentonianos, jugulocarotdeos ou subclaviculares maiores que 2 cm evidencia metstase, assim como imagem de ndulos com baixa densidade central e anel perifrico realado. O comprometimento linftico raro se T1 e T2. Em tumores de assoalho de boca h tendncia de bilateralidade nodal. Atravs de uma rigorosa anlise estatstica apoiada em uma escala multidimensional, pde ser feito um mapa funcional das metstases cervicais de acordo com o stio primrio do tumor da cavidade oral. Ou seja, atravs deste mapa, podemos prever o padro de meststases de cada tumor oral para os nveis cervicais I-V ipsi e contra laterais, de acordo com seu stio primrio, com uma acurcia de 82%.

    Metstases distncia: Ocorrem mais freqentemente em pulmo, osso e fgado. Mesmo sendo raras devem ser investigadas com raio X de trax, testes de funo heptica e dosagem de clcio srico. Havendo alteraes nestes exames, devemos solicitar TC de abdome e/ou cintilografia ssea. Consideraes gerais sobre o tratamento: O tratamento pode ser cirrgico, radioterpico ou associado: Radioterapia X Cirurgia: Tm igual sucesso no controle de leses T1 na cavidade oral. O tratamento deve ser escolhido de acordo com diversos fatores como o stio da leso, as condies gerais do paciente, condies scio-econmicas do paciente e a experincia da equipe mdica. Radioterapia: Vantagens: tende a fornecer um melhor resultado funcional, com melhor fala e deglutio. Desvantagens: Diminuio do paladar e xerostomia. O tempo prolongado do tratamento (cada dose teraputica requer 6 semanas). A maior taxa de complicaes aps RDT ocorre em tumores de assoalho de boca, evoluindo com ulceraes e osteorradionecrose da mandbula (56% dos pacientes). A implantao de substncia radioterpica (Iridium 192) tem bons resultados em tumores pequenos restritos ao lbio. OBS: Rudoltz e cols. (1999) demonstraram que o uso da braquiterapia com doses mais elevadas de radiao (high dose rate brachyterapy), usando outra substncia ao invs de radium ou iridium oferecia resultados semelhantes. Esse esquema oferecia a vantagem de durar menos (as sesses so realizadas diariamente de duas a trs vezes por dia em cmara isolada) e expor menos a equipe mdica radiao (na braquiterapia convencional o paciente permanece todo tempo do esquema implantado com a substncia radioativa). Radioterapia e cirurgia: Melhor chance de cura para estadios III e IV (RDT ps-cirrgica).

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    Cirurgia: Geralmente o esvaziamento seletivo e congelao na sala cirrgica. O potencial metstatico para regio cervical de 30% ou mais para leses T2 a T4. A disseco cervical pode ser descontnua, visando a retirada de linfonodos cervicais regionais, ou contnua, visando a retirada de tecidos contguos ao stio primrio da cavidade oral, como o assoalho bucal. Nesta ltima tcnica de disseco, a morbidade costuma ser maior devido a maior chance de formao de fstulas. No entanto, esta tcnica permite a retirada de alguns linfonodos que a tcnica descontnua no permite. Em alguns casos, podemos ter metstases ocultas para linfonodos no assoalho da boca associados a glndula sublingual e acima do nervo lingual. No foram ainda estabelecidas, nos casos de teraputica combinada, as vantagens da RDT pr ou ps-operatria. Alguns autores preferem RDT aps a cirurgia pela melhor cicatrizao da ferida cirrgica. O tratamento profiltico de pescoo N0, por cirurgia ou RDT, depende da conduta particular de cada cirurgio. Quimioterapia (QT): controverso para esses tumores. Sobrevida: Em geral, a taxa de cura para leses orais, exceto para leses T1, tende a no atingir um bom ndice. Alm dos fatores usuais, como tamanho e extenso a linfonodos, outros fatores parecem contribuir para a diminuio da sobrevida. A profundidade da leso parece ter uma correlao importante com a falha. Foi relatado que tumores com 2-3 mm de espessura tm melhor prognstico que outros mais espessos. E, entre os carcinomas de clulas escamosas, os que tm melhor prognstico so os de aspecto verrucoso (mais comum em idosos com hbito de mascar fumo).

    Diagnstico do pescoo N0:

    A metstase linftica representa o mecanismo mais importante de disseminao dos carcinomas epidermides de cabea e pescoo.

    O estadiamento pode ser feito por: Palpao cervical (sensibilidade e especificidade de 60 a 70%): um mtodo fcil e barato. Exames de imagem (TC ou RNM): Muitos autores aceitam a utilizao de exames de imagem, uma vez que o risco de metstase oculta em pescoo N0 pode ser maior que 20%, porm nenhum exame se comprovou sensvel suficiente no diagnstico das micro metstases cervicais ou na diferenciao entre aumento reacional e metstase. Uma grande parcela de profissionais, no entanto, opta por tratar profilaticamente pescoos N0.

    Caractersticas dos linfonodos que sugerem malignidade: a) aumento de volume (caracterstica menos confivel), b) formato arredondado e c) necrose central. Puno aspirativa por agulha fina. (PAAF): realizada guiada por ultrassom em acompanhamento seriado (a cada 8 semanas).Trata se de um mtodo superior TC e RNM, com sensibilidade de 73% e especificidade de at 100% quando se pode contar com radiologistas e patologistas experientes. O uso do PCR e pesquisa do antgeno P53 tambm podem ser associados para se aumentar ainda mais a sensibilidade.

    Tratamento do pescoo N0: O tratamento do pescoo N0 est aceito pela maioria dos autores quando o risco de metstase oculta maior que 20%.

    Em raros casos podemos ter invaso linftica em linfonodos localizados abaixo da glndula sublingual e superior ao nervo lingual. Indica-se a disseco cervical supraomohioidea em tumores de cavidade oral (retira nveis I, II e III). A radioterapia tambm pode ser utilizada com igual sucesso. Em alguns casos, a disseco tradicional descontnua pode no retirar todos os ndulos linfticos no tratamento dos tumores da cavidade oral. Novas investigaes quanto a distribuio linftica so necessrias para que se miniminizem as metstases ocultas no pescoo N0. Os tumores de orofaringe apresentam risco de metstase oculta de 30 a 35% e com maior chance de comprometimento bilateral. Em decorrncia desse fato, os tumores de orofaringe N0 devem sempre ser tratados, dando preferncia RDT, pois geralmente so tumores de difcil acesso e com alta morbidade ps cirrgica, havendo casos restritos em que se pode tomar conduta espectante geralmente estadios precoces e em regies com pouca tendncia gerao de metstases.

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    Diagnstico diferencial: mioblastoma de clula granular: leso benigna, que pode ser confundida por patologista, principalmente se o

    fragmento de bipsia for pequeno carcinoma basocelular carcinoma adenocstico (ou adenocarcinoma, ou carcinomas mucoepidermide de glndulas salivares menores). rabdomiossarcoma e lipossarcoma linfomas melanoma maligno...

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