NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1: IMÁGENES EN PEDIATRÍA Álvaro Pontoni1, Fabiola Vargas2, Isabel Fuentealba2, Claudio Valencia1

1 Becados de Radiología, Universidad de Chile. 2 Radiólogas pediatras, Servicio de Radiología Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna.

  La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es el síndrome neurocutáneo más frecuente, afectando a 1 de 2500-3000 recién nacidos vivos. Es un desorden con patrón de herencia autosómico dominante, aunque está descrito que el 50% puede corresponder a mutaciones de novo. Se debe a una mutación en el gen NF1 del cromosoma 17 que codifica una proteína llamada neurofibrimina, que en condiciones normales es un supresor tumoral. Las manifestaciones clínicas e imagenológicas son multisistémicas y progresivas, pueden expresarse a temprana edad y de forma muy variable. En la siguiente revisión se incluyen hallazgos imagenológicos en pacientes portadores de la enfermedad, en un rango etario entre 9 meses y 14 años.

Introducción

 Caso 1. Neurofibromas paraespinales: Niño de 3 años en control de NF1. TC muestra masas hipodensas con escaso realce, homogéneas y de contornos lobulados.

 Caso 4.- Neurofibroma vesical. Lactante de 9 meses, en control por dilatación piélica prenatal. US y RM mues t ra un engrosamien to mamelonado de la pared posterior de la vejiga. Dentro del diagnóstico diferencial se considera un rabdomiosarcoma por lo que se realizó biopsia que confirmó el diagnóstico

Compromiso en tórax, abdomen y pelvis Los neurofibromas localizados o plexiformes, de ubicación paraespinal (Caso 1) y sacra, son las

neoplasias más frecuentes de la NF1, las que habitualmente son asintomáticas. La mayoría de los neurofibromas son masas de partes blandas redondas o tubulares

homogéneamente hipodensas en tomografía computada, con ausencia o escasa captación del contraste. La baja atenuación es atribuida a su estroma mixoide y mucinoso. En abdomen se pueden originar desde nervios mesentéricos, subserosos y plexo mientérico. Raramente el neurofibroma plexiforme puede comprometer difusamente el espacio periportal, retroperitoneo y mesenterio, simulando un proceso tumoral maligno (Caso 2) . Cuando estas lesiones ocurren en la región perirrectal, suelen infiltrar la grasa circundante (Caso 3) envolviendo estructuras adyacentes de la pelvis, tales como útero y vagina. Los neurofibromas en la vejiga se originan desde plexo vesico-prostático o vesico-vaginal que ingresa por el aspecto posterolateral de la vejiga cercana al trígono y se manifiesta como engrosamiento focal o difuso de la pared vesical (Caso 4). Cuando compromete los orificios ureterales puede provocar hidroureteronefrosis secundaria.

Schwannoma maligno: es una de las complicaciones emblemáticas de la NF1. Se debe sospechar cuando aparece dolor o si este aumenta y si existe un déficit neurológico secundario a compresión por crecimiento tumoral. En RM, las características que sugieren malignidad son el crecimiento de la masa (Caso 5), patrón de realce periférico, edema perilesional y presencia de lesiones quísticas intratumorales. En esta patología la heterogeneidad de la lesión en secuencias T1 también es de utilidad. Se describe hasta un 40% de metástasis, principalmente a pulmón.

Compromiso musculoesquelético y piel

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Bibliografía

El diagnóstico de la NF1 se basa en criterios clínicos establecidos por el Consenso de National Institutes of Health (Tabla1) de los cuales se deben cumplir al menos 2 criterios. La NF1 se puede presentar con compromiso localizado o más frecuentemente con manifestaciones sistémicas. Los neurofibromas son tumores benignos de vainas nerviosas y es la lesión distintiva de la NF1 . Los neurofibromas plexiformes son variantes del neurofibroma, los cuales comprometen un plexo nervioso o múltiples fascículos dentro de un nervio más grande. Los neurofibromas, incluyendo los plexiformes, pueden tener un amplia variedad de apariencias debido a la ubicuidad de los nervios periféricos en el tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Debido a la expresión variable de la NF1, además de su predisposición a mutar en forma espontánea, muchos pacientes consultan sin tener el diagnóstico preexistente o una historia familiar positiva, por lo que es de gran relevancia reconocer los hallazgos imagenológicos característicos para orientar el diagnóstico.

  Caso 6.- Neurofibromas cutáneos en adolescente. US de la región escapular y cuero cabelludo muestran lesiones sólidas dermo-hipodérmicas de ecogenicidad heterogénea.

Desarrollo

 Caso 8.- Escoliosis distrófica y neurofibroma plexiforme paraespinal. Niño de 5 años con masa de partes blandas paravertebral izquierda, que se extiende desde T2 hacia caudal, englobando la aorta descendente. Reconstrucción 3D y ventana ósea evidencian escoliosis dorso-lumbar, con luxación de los cuerpos vertebrales T7 y T8.

Compromiso en SNC

Caso 10.-Paciente de 12 años con diagnóstico de NF 1. TC ósea axial y reconstrucción 3D muestra hipoplasia del ala menor y mayor del esfenoides izquierdo, con área de solución de continuidad de la pared posterior de la órbita.

 Caso 9.- Paciente de 9 años con diagnóstico de NF 1. RM cerebro, secuencia T2, cortes axial y coronal, muestra lesiones hiperintensas en la región lentículo-capsular derecha, las que no producen efecto de masa ni realce con el uso de Gadolinio (no mostrado).

  Las lesiones hiperintensas en T2/FLAIR, están presentes en el 60-85% de niños con NF1 (Caso 9). Los sitios característicos son en la sustancia gris profunda, principalmente en globos pálidos y tálamos, en menor grado se ubican en el hipocampo, tronco encéfalo y en la sustancia blanca cerebelar. No ejercen efecto de masa ni presentan realce con el uso de contraste. Habitualmente no están presentes en los primeros dos años de vida, aumentan en número y tamaño durante la niñez, para disminuir y generalmente desaparecer durante la adolescencia o adultez temprana.

  Displasia de ala esfenoidal: Casi siempre esta asociada a un neurofibroma plexiforme orbitario. Existe distorsión o ausencia de la pared posterior de la órbita con expansión anterior de la fosa craneal media (Caso 10).

  Gliomas de la vía óptica: Presente en 15 a 20% de niños con NF 1, ubicados en cualquier parte de la vía, tanto en el nervio como en las radiaciones ópticas. Existe engrosamiento fusiforme y tortuosidad de los nervios, con realce variable. En RM se observan hiperintensos en secuencias con TR largo.

  Displasia vascular (arteriopatía tipo Moyamoya) : Ocurre en 3 a 7% de niños con NF 1, caracterizándose por estenosis arterial con formación de colaterales, principalmente en el segmento distal de la arteria carótida interna.

  Las complicaciones esqueléticas más f r e c u e n t e s s o n l a e s c o l i o s i s , pseudoartrosis de tibia y antebrazo, deformidad de la pared torácica y tumores de partes blandas (Caso 8).

  La escoliosis puede ser secundaria a displasia de los cuerpos vertebrales o a presencia de neurofibromas intra o paraespinales. Se clasifica como distrófica o no-distrófica, basada en la ausencia o presencia de displasia esquelética. La no distrófica es similar a la escoliosis idiopática. La escoliosis distrófica (Caso 8) incluye dentro de los hallazgos festoneado ve r teb ra l , ade lgazam ien to cos ta l , acuñamiento de cuerpos vertebrales, ensanchamiento de los neuroforamenes, ped í cu los de fec tuosos y cue rpos vertebrales luxados o subluxados.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la neurofibromatosis tipo 1 (NIH)

1.  Seis o más manchas café ́ con leche mayores de 5 mm en pacientes prepuberales y mayores de 15 mm en pacientes postpuberales. 2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.

3. Signo de Crowe (efélides axilares o inguinales).

4. Glioma de nervio óptico.

5. Dos o más nódulos de Lisch.

6. Lesiones óseas típicas (displasia del esfenoides, displasia o adelgazamiento cortical de huesos largos). 7. Antecedente de neurofibromatosis tipo 1 en padres o hermanos.

  Los neurofibromas cutáneos o subcutáneos, pueden o no tener morfología plexiforme (caso 6). Aparecen en cualquier localización. En ultrasonido se identifican como lesiones sólidas de ecogenicidad variable, bien definidas y sin señal al Doppler. Se describe que los bordes se tornan irregulares en caso de transformación neoplásica. En RM son hipointensos en T1, hiperintensos en T2 (Caso 7). Pueden tener el signo del “target”: anillo hiperintenso rodeando un centro hipointenso, posiblemente por estroma fibroso denso.

  Presentan realce heterogéneo con el contraste.

 

 Caso 2. Neurofibroma plexiforme retroperitoneal difuso, del mismo paciente. TC de abdomen con contraste muestra extensas masas hipodensas que rodean la aorta, la arteria mesentérica superior y las arterias renales, extendiéndose por la raíz del mesenterio y el espacio retrocural.

 Caso 5.- Schwannoma maligno glúteo izquierdo. Niño de 14 años con masa heterogénea de crecimiento rápido en el g lúteo izquierdo con metástasis pulmonar

 C a s o 3 N e u r o f i b r o m a s p l e x i f o r m e s rectosigmoideos. Adolescente con NF 1 asintomático. RM con patrón como “anillos” que rodean el colon a nivel rectosigmoideo.

  Caso 7.- RM secuencias ponderadas en T2, muestra neurofibromas hiperintensos que comprometen las raíces lumbares y sacras además de nervios periféricos de la regiones inguinales superficiales.