NPHJournal 2 60 bleed - WordPress.com · ภก.ผศ.ดร.แสวง วัชระธนกิจ ภญ.ผศ.ดร.จันทร์ทิพย์ กาญจนศิลป์

วารสารโรงพยาบาลนครพนมNAKHONPHANOM HOSPITAL JOURNAL

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ปท 4 ฉบบท 2 เดอนพฤษภาคม – สงหาคม 2560Volume 4 No. 2 May – August 2017

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------วตถประสงค เผยแพรความรและนวตกรรมทางการแพทย การพยาบาล และสาธารณสข ไปสผสนใจทง บคลากรสาธารณสขและประชาชนทวไปเจาของ โรงพยาบาลนครพนมบรรณาธการทปรกษา นพ.ยทธชย ตรสกล พญ.เฟองรกษ รวมเจรญ รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา ภก.ผศ.ดร.แสวง วชระธนกจ ภญ.ผศ.ดร.จนทรทพย กาญจนศลป รศ.ดร.สมจตร แดนศรแกว รศ.ดร.มารสา ไกรฤกษ ดร.อญชล เจตะภย อ.นพ.ณฐพล สนตระกล ดร.ศรลกษณ ใจชวง นายบารเมษฐ ภราล�า ดร.กฤษฏพทธ พชญะเดชอนนตบรรณาธการ นพ.พงศธร วงศสวรรค รองบรรณาธการ พญ.สรธนย คสกลวฒนผชวยบรรณาธการ นางรามย สตรสวรรณ กองบรรณาธการ นพ.ทศพล นตตะรงค พญ.นทวรรณ หนพยนต นพ.ณรงคศกด ราชภกด ภก.วชต เหลาวฒนาถาวร ทพ.สรจตร คสกล นายวรพงษ จนบตร นางสาวสดใจ ศรสงค นางสาวอรรจจมา ศรชนม คณะท�างาน นายเวชสทธ เหมะธลน นางเดอนฉาย ใจคง นางวไล ฤทธธาดา นางสาวศลปะกร อาจวชย นางพรสวรรค สาหลาก�าหนดออก ราย 4 เดอน เดอนมกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สงหาคม, กนยายน-ธนวาคมสงตนฉบบท นางพรสวรรค สาหลา กลมพฒนาระบบบรการสขภาพ โรงพยาบาลนครพนม 270 ถ.อภบาลบญชา ต.ในเมอง อ.เมอง จ.นครพนม 48000 โทรศพท 0-4251-1422 ตอ 1016 โทรสาร 0-4251-3193 E-mail [email protected]พมพท บรษท นครหลงเลนส จ�ากด เลขท 327/9 ถ.เฟองนคร ต.ในเมอง อ.เมอง จ.นครพนม 48000

สารบญOriginal Article

1. ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลนครพนม ชรนพร พนาอรณวงศ พบ.วว.กมารเวชศาสตร

2. ผลลพธของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยการใชแนวทางดแลรกษา ผปวยโรคสมองเฉยบพลนและแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ ยศวจน พกเทา พ.บ.

3. ภาวะแทรกซอนของการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงในผปวยผาตดคลอด ในโรงพยาบาลชมแพ น�าผง สคนธรต พบ.

4. ผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมชะลอไตเสอม ของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมองนครพนม จงหวดนครพนม ชลาภทร ค�าพมาน , พฒนชย รชอนทร

5. การพฒาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม ววรรธน วงศตาข

6. ลกษณะทแตกตางกนระหวางผปวย HIV ดอยาตานไวรสทเสยชวต และผปวยทรอดชวต โรงพยาบาลนครพนม รามย สตรสวรรณ , จนตนา จนทรหลวง

5

19

32

42

50

69

นวตกรรม 7. ผลการใชนวตกรรมการดง Skin Traction แบบใหมในผปวยกระดกตนขาแบบปด โรงพยาบาลนครพนม ทศนย เจรญรตน , สลกศร กลวงศ , ชนตรนนท ศรวะรมย

74

5ว า ร ส า ร โ ร ง พ ย า บ า ล น ค ร พ น มNAKHONPHANOM HOSPITAL JOURNAL

Volume 4 No. 2

Original Article

ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลนครพนม

ชรนพร พนาอรณวงศ พบ.วว.กมารเวชศาสตร

กลมงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลนครพนม

บทคดยอ

การศกษาครงนเปนการศกษาเชงพรรณนายอนหลงผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสง ทเขามารบการ

รกษาในโรงพยาบาลนครพนมในระหวางเดอนเมษายน 2554 ถงเดอนพฤษภาคม 2560 โดยม วตถประสงคเพอศกษาความชก

ขอมลทวไป ลกษณะทางคลนก การรกษา ภาวะแทรกซอน ผลการรกษา และอตราการเสยชวต

คำ�สำ�คญ : ท�รกแรกเกด ภ�วะคว�มดนเลอดปอดสงในท�รกแรกเกด

ผลการศกษา พบความชกของทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสง 1.12 – 2.96 ตอการเกด 1,000 มชพ ทารก

ทถกวนจฉยทงหมด 32 รายเปนเพศชาย 19 ราย (59.40%) เชอชาตไทย 28 ราย (87.50%) คลอดโดย วธ normal labour

มากทสดคอ 18 ราย (56.20%) ทารกถกสงตวจากโรงพยาบาลชมชน 13 ราย (40.60%) โดยมอายเฉลยตอนทมาถงโรงพยาบาล

นครพนม คอ 5.17 ชวโมง อายครรภเฉลย 40.42 ± 2.56 สปดาห ม น�าหนกเฉลยแรกเกด 3,243.13 ± 665.72 กรม

Apgar score เฉลยท 1, 5 และ 10 นาท คอ 6.42 ± 3.12, 7.90 ± 2.55 และ 8.50 ± 2.36 ตามล�าดบ อายทเรมมภาวะ PPHN

คอ 6.19 (0.33 – 30) ชวโมง สาเหต หลกทพบรวมกบ PPHN มากทสดคอ meconium aspiration syndrome (MAS)

78.10% ผปวยไดรบการดแลดานการหายใจโดยใชเครองชวยหายใจแบบ CMV โดยมคาเฉลย PIP สงสดเทากบ 17 ± 2.58

ซม.น�า PEEP 4.13 ± 0.92 ซม.น�า mandatory rate 80.65 ± 19.65 ครง สวนในรายทใชเครองชวยหายใจแบบ HFOV มคา

เฉลย mean airway pressure และ amplitude คอ 18.45 ± 4.96 ซม.น�า และ 33.40 ± 7.34 ตามล�าดบ มการใช NSS ในทารก

29 ราย (90.62%), FFP 23 ราย (71.90%), PRC 12 ราย (37.50%) NaHCO3 10 ราย (31.25%) และยาเพมความดนโลหต

32 ราย (100%) ขนาดยาเฉลยของ dopamine คอ 17.97 ± 3.99 mcg/kg/min, dobutamine 18.91 ± 3.00 mcg/kg/min,

epinephrine 1.48 ± 0.87 mcg/kg/min และ norepinephrine 1.61 ± 0.47 mcg/kg/min นอกจากนยงมการใช MgSO4

5 ราย (15.60%), sildenafil 7 ราย (21.90%), intravenous iloprost 5 ราย (15.60%) และ iloprost + milrinone 1 ราย

(3.10%) ภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอ gastrointestinal bleeding 34.40% อตรา การเสยชวตสงถง 59.40% และพบวา

กลมทเสยชวตมคาความดนโลหต SBP และ MAP เรมตนสงกวากลมท รอดชวต แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.05)

กลมทเสยชวตมระยะเวลานอนโรงพยาบาลสนกวา กลมทรอดชวตอยางมนยส�าคญทางสถต (p<0.01) กลมทรอดชวต 13 ราย

ตดตามพฒนาการได 7 ราย มพฒนาการปกตทอาย 2 ป 4 ราย (57.14%) มพฒนาการชา 1 ราย (14.29%)

สรป ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดมอตราการเสยชวตทสง โดยสาเหตสวนใหญเกดจากการสด ส�าลกขเทา

ซงเปนสาเหตทปองกนได ดงนนการพฒนาความร สมรรถนะของบคลากร และการพฒนาระบบ เครอขายในการดแลทารก

แรกเกด ทงในดานการปองกนและการดแลรกษาทมประสทธภาพจะชวยลดอตรา การเสยชวตได

6 ว า ร ส า ร โ ร ง พ ย า บ า ล น ค ร พ น มNAKHONPHANOM HOSPITAL JOURNAL

Volume 4 No. 2

Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn

at Nakhon Phanom Hospital

Charinporn Panaarunwong M.D.,Thai Board of Pediatrics

Department of Pediatrics, Nakhon Phanom Hospital

Abstract

his retrospective study was to review patients with persistent pulmonary hypertension of the newborn

(PPHN) at Nakhon phanom hospital from April 2011 to May 2017. The purpose of this study was to describe

the prevalence, demographic pattern, clinical description, treatment, complication outcome and mortality rate.

The results howed that the prevalence of persistent pulmonary hypertension of the newborn were

1.12 – 2.96 per 1,000 live births. 19 of 32 diagnosed PPHN newborns were males (59.40%). Thai nationality

28 cases (87.50%). 56.20% were delivered by normal labour. 13 newborns (40.60%) were transfer from other

hospitals with average age 5.17 hours. The average gestational age were 40.42 ± 2.56 weeks, birth weight

3,243.13 ± 665.72 grams and the Apgar score at 1, 5 and 10 minutes were 6.42 ± 3.12, 7.90 ± 2.55 และ

8.50 ± 2.36 respectively. The diagnosed PPHN age was 6.19 (0.33 – 30) hours. The most common cause of

PPHN was MAS (78.10%). The PPHN newborns were on CMV setting MAX PIP 17 ± 2.58 cmH2O, MAX PEEP

4.13 ± 0.92 cmH2O and mandatory rate 80.65 ± 19.65 times/minute. Max mean airway pressure and amplitude

in HFOV setting were 18.45 ± 4.96 cmH2O and 33.40 ± 7.34 respectively. The newborns received crystalloid

(NSS) 29 cases (90.62%), FFP 23 cases (71.90%), PRC 12 cases (37.50%) and NaHCO3 10 cases (31.25%). All

of them received inotropic drugs. The average dose of dopamine, dobutamine, epinephrine and

norepinephrine were 17.97 ± 3.99, 18.91 ± 3.00, 1.48 ± 0.87 and 1.61 ± 0.47 mcg/kg/min respectively.

MgSO4, sildenafil, intravenous iloprost and iloprost with milrinone were used for pulmonary blood pressure

reducing in PPHN newborns for 5 cases (15.60%), 7 cases (21.90%), 5 cases (15.60%) and 1 cases

(3.10%) respectively. Gastrointestinal bleeding was found 34.40% as the most common complication in this

study. Mortality rate was 59.40%. The died newborns group had higher SBP, MAP than the survivor group

with statistically significant (p < 0.05) and shorter length of stays than the survivor group with statistically

significant (p < 0.01). The followed survivors had normal development at 2 years old was 57.14% and

delayed development 1 case (14.29%).

Conclusion The mortality rate of PPHN was high. The majority cause was meconium aspiration

syndrome that could be preventable. Therefore, the development of healthcare personnel knowledge, skill

performance and effective neonatal care networks should be established for decrease in mortality rate.

Keywords : newborn persistent pulmonary hypertension of the newborn


Volume 4 No. 2

บทน�า ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกด ersistent

pulmonary hypertension of the newborn: PPHN)

เปนภาวะทความตานทานและความดนในหลอดเลอดแดงในปอด

ไมลดลงตามปกตหลง คลอด ท�าใหเลอดทจะไหลเวยนไปปอด

ไหลลดไปทาง ductus arteriosus และ foramen ovale

(right to left shunt) ท�าใหทารกขาดออกซเจนอยางรนแรง

และเสยชวตได(1) ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกด

เปนปญหาส�าคญทางสาธารณสข ส�าหรบประเทศไทยพบ

อบตการณเกด 0.38 - 2.80 ตอการเกดมชพ 1000 คน(2,3)

และพบอตราการเสยชวตรอยละ 24.0 – 39.5 ซงแตกตางกน

ไปตามบรบทของแตละพนท(3,4)

พยาธสภาพของการเกดภาวะความดนเลอดปอดสง

เกดจากกลไก 3 อยาง(5) ไดแก 1) มการเพมของ pulmonary

vascular resistance 1.1 Underdevelopment ไดแก

congenital diaphragmatic hernia, congenital lung

hypoplasia, lung dysgenesis ซงมกไมตอบสนองตอการรกษา

1.2 Maldevelopment มการสรางชนกลามเนอของ

เสนเลอดปอดหนาผดปกต ซงพบในกลมทม chronic hypoxia

(placental insufficiency) เชน postterm, meconium

staining, meconium aspiration syndrome (MAS), idiopathic

PPHN เปนกลมทมพยากรณของโรคกลางๆ 1.3 Functional

maladaptation บางสภาวะหลง เกดกระตนท�าใหม functional

vasoconstriction เชน acidosis, hypoxia, hypercarbia,

hypothermia, hypoglycemia กลมนเปนกลมทเราปองกนได

และมพยากรณของโรคดทสด 2) มความผดปกตของระบบ

ไหลเวยนโลหต เกด shunts และมการท�างานทผดปกตของ

กลามเนอหวใจ 3) การท�างานของหวใจหองลาง ขวาผดปกต

หลกในการรกษาภาวะความดนเลอดปอดสง คอ การลดความ

ตานทานและความดนเลอดปอด การท�า ใหออกซเจนไปเลยง

รางกายอยางเพยงพอ และการรกษาประคบประคองจนกวา

ปอดของทารกจะกลบมาเปน ปกต ซงตองไดรบการดแลอยาง

ใกลชด โดยแนวทางการรกษาในปจจบน ประกอบดวย 1) การ

ใชเครองชวย หายใจซงมทงแบบ conventional mechanical

ventilation (CMV) และ high frequency oscillatory

ventilation (HFOV) 2) การรกษาระดบความดนโลหตโดย

การให inotropic drugs. ตาง ๆ 3) การแกไข ภาวะความ

เปนกรดของเลอด 4) การใหยา sedative ตาง ๆ เพอใหทารก

สงบและไมเกดอาการเจบปวด 5) การใหยาขยายหลอดเลอด

ในปอด เชน inhaled nitric oxide, magnesium sulphate,

sidenafil, prostacyclinc เปนตน และ 6) extractorporeal

membrane oxygenation (ECMO) (1,2,14) ซงการรกษาดวย

inhaled nitric oxide และ ECMO เปนวธการรกษาทมการ

ศกษายนยนวาไดผลด สามารถลดอตราการ เสยชวตลงได(1,6,7)

แตอยางไรกตามทง 2 วธยงจ�ากดอยเฉพาะโรงพยาบาลขนาด

ใหญและโรงเรยนแพทย เทานน

โรงพยาบาลนครพนม เปนโรงพยาบาลทวไปทรบดแล

ผปวยจากโรงพยาบาลชมชนในจงหวดนครพนม จงหวดใกลเคยง

รวมทงสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว จากสถต

ทผานมาถงแมวาจะมจ�านวนทารก แรกเกดทมภาวะความดนเลอด

ไมมากแตอตราการเสยชวตในผปวยกลมนมอตราทสง(8) ถงแมวา

ปจจบนจะมวธการและยาตางๆทใชในการรกษาภาวะนมากขน

ตลอดจนเครองชวยหายใจชนดความถสง (HFOV) ซงเปน

เครองชวยหายใจทมประสทธภาพในการรกษา แตยงพบอตรา

การเสยชวตทสงอย ดงนนผวจยจงมความสนใจ ทจะศกษา

ความชก ขอมลทวไปของผปวย ลกษณะทางคลนก การรกษา

ผลการรกษา และอตราการเสยชวต เพอใชวางแนวทางในการ

ปองกนและพฒนาการรกษาใหเหมาะสมและมประสทธภาพ

ตอไป

วตถประสงค 1. เพอศกษาความชกของการเกดภาวะความดนเลอด

ปอดสงในทารกแรกเกดในจงหวดนครพนม

2. เพอศกษาขอมลทวไป ลกษณะทางคลนก ของ

ทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสงใน โรงพยาบาล

นครพนม

3. เพอศกษาผลการรกษาและอตราการเสยชวตของ

ทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสงใน โรงพยาบาล

นครพนม

วธการศกษา เปนการศกษาเชงพรรณนายอนหลง (retrospective

descriptive study) จากเวชระเบยนของผปวย ทารกแรกเกด

ทมภาวะความดนเลอดปอดสง ทรบการรกษาทโรงพยาบาล

นครพนม ในชวงเดอนเมษายน 2554 ถงเดอนพฤษภาคม

2560 จ�านวน 32 ราย เวชระเบยนทกรายทศกษาไดรบการ


Volume 4 No. 2

วนจฉยจากแพทยตามเกณฑการวนจฉยดงน (5)

1. มภาวะขาดออกซเจน (hypoxia) หอบ หายใจเรว

หายใจเรวมากกวา 70 ครงตอนาทขนไป

2. มคาความอมตวของออกซเจนในเลอดไมคงทและ

พบมความตางของ preductal-postductal oxygen saturation

มากกวา 10% ขนไป (lability of oxygenation)

3. ไดรบการวนจฉยเบองตนวาเปนกลมอาการส�าลก

ขเทา (meconium aspiration: MAS) ลมรวในชองปอด

(pneumothorax) ปอดอกเสบแตก�าเนด (congenital

pneumothorax) การตดเชอ (sepsis) การขาดออกซเจน

ระหวางคลอด (birth asphyxia) ตวเยน (hypothermia)

4. ไมมโรคหวใจชนดเขยวแตก�าเนด (congenita

cyanotic heart disease)

โดยไดศกษาขอมลในรายละเอยดตางๆ ดงน ขอมล

ทวไป : เพศ เชอชาต สถานทเกด วธการคลอด อายครรภ น�าหนก

แรกเกด ขอมลของมารดา: อาย จ�านวนทารกในครรภ ล�าดบ

การตงครรภ การฝากครรภ สถานทฝากครรภ ภาวะแทรกซอน

ขณะตงครรภ และโรคประจ�าตว ลกษณะทางคลนก การ

วนจฉยโรคและ ภาวะรวม การรกษา การตงคาเครองชวย

หายใจ (ventilator setting) ภาวะแทรกซอน ระยะเวลาทใช

เครองชวยหายใจ ระยะเวลาทรบการรกษาในโรงพยาบาล ผลของ

การรกษา อตราการเสยชวต และการ ตดตามพฒนาการ

วเคราะหขอมลโดยการหาคาความถ รอยละ คาเฉลย

และสวนเบยงเบนมาตรฐาน วเคราะหความ แตกตางโดยใช

สถต chi-square และ t-test ก�าหนดระดบนยส�าคญทางสถต

ทระดบ 0.05

ผลการศกษา 1.ขอมลของผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดน

เลอดปอดสง

อบตการณทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอด

สงในจงหวดนครพนมคอ 1.12 – 2.96 ตอการเกด 1,000 มชพ

เกด 1,000 มชพ (ตารางท 1) โดยทารกทไดรบการวนจฉยวา

PPHN มจ�านวน 32 ราย เปนเพศชาย 19 ราย (รอยละ 59.40)

เชอชาตไทย 28 ราย (รอยละ 87.50 )คลอดโดยวธ normal

labour มากทสดคอ 18 ราย (รอยละ 56.20) ทารกเกดท

โรงพยาบาลนครพนม 18 ราย (รอยละ 56.20) ทารกถกสงตว

ท 1, 5 และ 10 นาท คอ 6.42 ± 3.12, 7.90 ± 2.55 และ

8.50 ± 2.36 ตามล�าดบ อายทเรมมภาวะความดน เลอดปอด

สงคอ 6.19 ชวโมง (0.33 – 30) แตถาพจารณาเฉพาะราย

ทมสาเหตจาก meconium aspiration pneumonia อายท

เรมมภาวะความดนเลอดปอดสงคอ 5.67 ชวโมง (0.33 – 22)

(ตารางท 2)

โรคหรอภาวะรวมทเปนสาเหตหลกทพบมากทสดคอ

meconium aspiration pneumonia พบ 25 ราย (รอยละ

78.10) รองลงมาคอ congenital pneumonia 2 ราย (รอยละ

6.20), sepsis 2 ราย (รอยละ 6.20), birth asphyxia 2 ราย

(รอยละ 6.20) และ RDS 1 ราย (รอยละ 3.10) ในการศกษา

นไมพบภาวะไส เลอนกระบงลม (congenital diaphragmatic

hernia) นอกจากนยงพบวามภาวะตวเยนรวมดวย 11 ราย

คด เปนรอยละ 34.38 (ตารางท 2)

ขอมลดานมารดาพบวา อายเฉลยของมารดาคอ

28.87 ± 6.53 ป ทงหมดเปนการตงครรภทารกคนเดยว ล�าดบการ

ตงครรภสวนใหญเปนการตงครรภครงท 2 ขนไป (รอยละ75.00)

มคาเฉลยจ�านวนครงทฝาก ครรภ 7.93 ± 4.76 ครง โดยมคา

เฉลยอายครรภทฝากครรภครงแรก 13.65 ± 6.09 สปดาห

พบวาไมฝาก ครรภ 3 ราย (รอยละ 9.40) และฝากครรภมาก

ทสดท รพ.สต./PCU 14 ราย (รอยละ 43.80) 1 รายทมโรค

ประจ�าตวคอโรคตอมไธรอยด (ตารางท 3)

ภาวะแทรกซอนขณะตงครรภทพบมากทสดคอ

meconium stained amniotic fluid 25 ราย (รอยละ

78.10), oligohydramnios 3 ราย (รอยละ 9.40), PIH 3 ราย

(รอยละ 9.40), GDM 2 ราย (รอยละ 6.20) และ chorioam-

nionitis 1 ราย (รอยละ 3.10) (ตารางท 3)

ดานการรกษามการใช NSS ในทารก 29 ราย (รอยละ

90.62), FFP 23 ราย (รอยละ 71.90), PRC 12 ราย (รอยละ

37.50) ยาเพมความดนโลหต 32 ราย (รอยละ 100) โดยมการ

ใชยา 1 ตว, 2 ตว, 3 ตว และ 4 ตว รอยละ 31.20, 31.20,

28.20 และ 9.4 ตามล�าดบ ขนาดยาเฉลยของ dopamine คอ

17.97 ± 3.99 mcg/kg/min, dobutamine 18.91 ± 3.00

mcg/kg/min, epinephrine 1.48 ± 0.87 mcg/kg/min

และ norepinephrine 1.61 ± 0.47 mcg/kg/min นอกจาก

นยงมการใช NaHCO3 10 ราย คดเปนรอยละ 31.25 (ตาราง

ท 2)


Volume 4 No. 2

สวนยาทออกฤทธลดความดนหลอดเลอดแดงทปอด

ถกน�ามาใชหลายตว โดยพบวามการใช MgSO4 5 ราย (รอยละ

15.60), sildenafil 7 ราย (รอยละ 21.90), intravenous iloprost

5 ราย (รอยละ 15.60) และ iloprost + milrinone 1 ราย

(รอยละ 3.10) (ตารางท 2)

ผปวยไดรบการดแลดานการหายใจโดยใชเครองชวย

หายใจแบบ CMV อยางเดยว 10 ราย (รอยละ 31.20) HFOV

อยางเดยว 1 ราย (รอยละ 3.10) และใชทง 2 แบบ 21 ราย

(รอยละ 65.60) ส�าหรบ CMV พบวาคาเฉลย PIP สงสดเทากบ

17 ± 2.58 ซม.น�า PEEP 4.13 ± 0.92 ซม.น�า mandatory

rate 80.65 ± 19.65 ครง สวน HFOV พบวาคาเฉลย mean

airway pressure และ amplitude คอ18.45 ± 4.96 ซม.น�า

และ33.40 ± 7.34 ตามล�าดบ (ตารางท 2)

ภาวะแทรกซอนทพบมากทสดคอ gastrointestinal

bleeding 11 ราย (รอยละ 34.40) รองลงมา คอ sepsis

9 ราย (รอยละ 28.10) pneumothorax 8 ราย (รอยละ

25.00), hypoxic ischemic encephalopathy 6 ราย (รอยละ

18.80), renal insufficiency 5 ราย (รอยละ 15.60) และ

ventilator associated pneumonia 4 ราย (รอยละ 12.50)


ผลการรกษา พบทารกเสยชวตจ�านวน 19 ราย (รอยละ

59.40 ) รอดชวตจ�านวน 13 ราย (รอยละ 44.82) ในกลมท

รอดชวตสามารถตดตามพฒนาการตอไดเพยง 7 ราย (รอยละ

53.84 ) พบวาพฒนาการปกต สมวยทอาย 2 ปจ�านวน 4 ราย

(รอยละ 57.14 ) พฒนาการลาชา 1 ราย (.รอยละ 14.29)

2 รายอายยงไมถง 2 ป ซงยงอยในระหวางการตดตามพฒนาการ

(รอยละ 28.57 ) สวนอก 6 ราย (รอยละ 46.15 ) ไมสามารถ

ตดตามพฒนาการไดเนองจากการยายทอยท�าใหไมสามารถ

ตดตอได (ตารางท 2)

2. เปรยบเทยบขอมลของทารก กลมทรอดชวตกบ

ทารกกลมทเสยชวต

พบวา เพศ เชอชาต วธการคลอด น�าหนกแรกเกด

สถานทเกด อายครรภ อายมารดา การฝากครรภ Apgar score

ท 1, 5 และ 10 นาท อายทเรมมภาวะ PPHN อายของทารก

ทถกสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชน ทงสองกลมไมมความ

แตกตางกนทางสถต (ตารางท 4)

ผลการตรวจเพมเตมอนๆ ไดแก คาเฉลยความแตกตาง

ของ pre และ post ductal oxygen saturation คาเฉลย

ของความเขมขนของเลอด คาเฉลยอณหภมกาย คาเฉลย

pulse rate พบวาไมม ความแตกตางกนทางสถต ดานความดน

โลหตทารกกลมทรอดชวตมคาเฉลย systolic blood pressure

และ mean arterial blood pressure เทากบ 57.15 และ

41.46 mmHg ตามล�าดบ ทารกกลมทเสยชวตทม คาเฉลย

71.26 mmHg และ 51.16 mmHg ตามล�าดบ เมอเปรยบเทยบ

คาเฉลยทงสองกลมพบวาแตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต

( p = 0.018 , p = 0.027) ตามล�าดบ ส�าหรบการตงคาเครอง

ชวยหายใจ (ventilator setting) ทงสองกลม ไมมความแตกตาง

กนทางสถต (ตารางท 4)

ระยะเวลาทใชเครองชวยหายใจ ทารกกลมทรอดชวต

มคาเฉลย 7.15 วน ทารกกลมทเสยชวตมคาเฉลย 1.86 วน

ระยะเวลาทรกษาตวในโรงพยาบาลในทารกกลมทรอดชวต

มคาเฉลย 17.46 วน ทารกกลมท เสยชวตมคาเฉลย 2.12 วน

เมอเปรยบเทยบคาเฉลยทงสองกลมพบวาแตกตางกนอยาง

มนยส�าคญทางสถต (p = 0.000, p= 0.000) ตามล�าดบ


การวนจฉยโรคและภาวะรวมอนๆ ไดแก meconium

aspiration syndrome (MAS), respiratory distress

syndrome (RDS), congenital pneumonia, sepsis, birth

asphyxia) และ hypothermia พบวาทงสองกลมไมมความ

แตกตางกนทางสถต (ตารางท 5)

ดานการรกษาระหวางทารกกลมทรอดชวตกบทารก

กลมทเสยชวต การใช 0.9%NSS, FFP, PRC, 7.5% NaHCO3,

inotropic drugs และยากลมลดความดนหลอดเลอดแดงในปอด

พบวาไมมความแตกตางกน ทางสถต (ตารางท 5) แตพบวาการใช

เครองชวยหายใจ HFOV ในกลมทเสยชวต (16 ราย) มากกวา

กลมทรอด ชวต (6 ราย) แตกตางอยางมนยส�าคญทางสถต

(p = 0.023) (ตารางท 6)

ภาวะแทรกซอน ไดแก gastrointestinal bleeding,

sepsis, pneumothorax, hypoxic ischemic encephalopathy

(HIE), renal insufficiency, ventilator associated pneumonia

(VAP), pulmonary hemorrhage พบวาทงสองกลมไมม

ความแตกตางกนทางสถต (ตารางท 7)


Volume 4 No. 2

วจารณ ภาวะ persistent pulmonary hypertension of

the newborn (PPHN) พบความชก 1.12 – 2.96 ตอการเกด

1,000 มชพ ซงใกลเคยงกบรายงานการศกษาทผานมาทงใน

และตางประเทศ(2,3,9)เปนปญหาส�าคญส�าหรบกมารแพทยและ

ทมรกษาในโรงพยาบาลนครพนม โดยพบวามอตราตายรอยละ

59.4 สงกวาการศกษาทผานมา(3,4) ซงอตราการตายนมความ

แตกตางกนตามบรบทของพนทดงเชนการศกษาในโรงพยาบาล

เชยงรายประชานเคราะหทพบอตราการเสยชวตรอยละ 55.8(10)

ซงกใกลเคยงกบการศกษาครงน ทงนเนองจากมขอจ�ากดในการ

รกษาดงเชน ไมสามารถรกษาดวย inhaled nitric oxide

หรอ ECMO ซง การรกษาทงสองวธมการรายงานยนยนวา

มผลลพธการรกษาทด(6,7,11) แตยงคงจ�ากดอยเฉพาะโรงเรยนแพทย

หรอโรงพยาบาลขนาดใหญ ซงตองใชผเชยวชาญเฉพาะทาง

และมคาใชจายในการรกษาทสง ดงนนจงเปนผลใหอตราการ

เสยชวตมความแตกตางกน สาเหตหลกทเปนภาวะรวมท

พบมากทสดคอภาวะ meconium aspiration syndrome

(MAS) (78.10%) ซงสอดคลองกบการศกษาหลายทใน

ประเทศไทยทพบวา MAS เปนภาวะรวมทพบมากทสดเปน

ล�าดบหนงโดยพบรอยละ 30.46- 55.0(10,12,13) ส�าหรบตาง

ประเทศทเคยศกษาไวพบเปนล�าดบหนงเชนเดยวกนแตพบเพยง

รอยละ 41(1) เมอพจารณาการเสยชวตพบวามสาเหตทเกยวของ

หลายประการ ไดแก

1. การเขาถงบรการ ซงจะเกยวของกบระยะเวลา

มาถงโรงพยาบาล ดวยโรงพยาบาลนครพนมเปน โรงพยาบาล

ทรบสงตอจากโรงพยาบาลชมชน และโรงพยาบาลในจงหวด

ใกลเคยง อาจท�าใหการเขาถงบรการลาชา ถงแมจากการศกษา

ครงนจะพบวา สถานทเกด และอายของทารกทถกสงตวมาจาก

โรงพยาบาลชมชน ระหวางกลมทรอดชวตและกลมทเสยชวต

ไมมความแตกตางกนทางสถต ทงนอธบายไดวาอาจจะเนองจาก

กลมตวอยางในการศกษาครงนมจ�านวนนอยจงท�าใหผลการ

ศกษาไมมความแตกตางกนทางสถต อยางไรกตามเมอพจารณา

ตามลกษณะขอมลกพบวาในกลมทรอดชวตมอายเฉลยเมอมาถง

โรงพยาบาลนครพนม 3.63 ชวโมง สวนกลมทเสยชวต มอาย

เฉลย เมอมาถงโรงพยาบาลนครพน 5.79 ชวโมง ซงมคาเฉลย

อายแตกตางกน 2.16 ชวโมง จากผลการศกษาจะเหนได

วาการเขาถงบรการทรวดเรวจะท�าใหไดรบการรกษาไดทนทวงท

และมโอกาสรอดชวตสง ดงนนเมอพบทารกทเปนกลมเสยง

ควรมการประเมนและตดตามอาการอยางใกลชดสม�าเสมอ

เมอพบอาการควรรบสงตอทนทเนองจากผปวยกลมนจ�าเปน

ตองไดรบการรกษาทรวดเรวโดยผทม ความเชยวชาญ

2. การวนจฉยและเฝาระวง พบวาอาจมปญหาในการ

วนจฉยและเฝาระวงภาวะ PPHN ในทารกทม ความเสยงทจะเกด

ภาวะดงกลาว พบวาคาเฉลยความแตกตางของ pre และ

postductal oxygen saturation เรมตนในการศกษานคอ

7.81% ซงควรเฝาระวงภาวะนตงแตเรมมความแตกตางกน 3-5%

เพอใหการรกษาไดอยางรวดเรวเหมาะสมตอไป และจากการ

ศกษานพบอายเฉลยของทารกทเกดภาวะ PPHN คอ 6.19

ชวโมง (โดยพบเกดเรวทสดคอ 33 นาท และมากทสดคอ30

ชวโมง) ดงนนทมผดแลควรเฝาระวง ภาวะนตงแตทารกทเปน

กลมเสยงเกดและควรตดตามอยางใกลชดและตอเนองโดย

เฉพาะใน 6 ชวโมงแรก

ระดบความดนโลหตเรมตนทง systolic blood pressure

(SBP) และ mean arterial blood pressure (MAP) ในกลม

ทเสยชวตสงกวากลมทรอดชวตอยางมนยส�าคญทางสถต คอ

71.26 และ 51.16 mmHg กบ 57.15 และ 41.46 mmHg

ตามล�าดบ ทงนอาจเกดจากความพยายามปรบตวทางสรระ

วทยาของ ทารกทมความรนแรงของ PPHN มากกวากลมท

รอดชวต ท�าใหผดแลมโอกาสเขาใจผดไดเพราะเปนคาทอยใน

เกณฑปกต ดงนนการตดตามคาความดนโลหตเปนระยะๆ จง

มความส�าคญในการวางแผนการรกษาโดยเฉพาะ ในชวงแรก

เพอไมใหเกดความลาชาในการใหรกษา

3. การรกษา ทารกทงสองกลมไดรบการรกษาดวยสารน�า

รกษาดวยสารน�า สารเลอด ยาเพมความดนโลหต 7.5% NaHCO3

ยาลดความดนหลอดเลอดแดงทปอดทารกทงสองกลมไดรบการ

รกษาดวยสารน�า สารเลอด ยาเพมความดน โลหต 7.5% NaHCO3

ยาลดความดนหลอดเลอดแดงทปอด ไมแตกตางกน เปนทนา

สงเกตวาขนาดของยาเพม ความดนโลหตทใชคอนขางสงใน

ทกตว dopamine 17.97 mcg/kg/min, dobutamine 18.91

mcg/kg/min, epinephrine 1.48 mcg/kg/min และ

norepinephrine 1.61 mcg/kg/min ซงในขนาด ดงกลาว

นอกจากเพม systemic blood pressure แลวยงเพม

pulmonary pressure ดวย (14) ซงอาจท�าให ภาวะ PPHN

แยลงและเกดผลเสยตอผปวยได จงควรใชอยางระมดระวง

ในขนาดทเหมาะสม


Volume 4 No. 2

ทารกกลมทเสยชวตมการใชเครองชวยหายใจแบบ

HFOV มากกวากลมทรอดชวตอยางมนยส�าคญ ทางสถต ซง

อาจเปนไปไดวากลมนมความรนแรงของโรคมากกวา และจากการ

ศกษานพบวา setting ของการ ชวยหายใจแบบ HFOV ใน

กลมทเสยชวตสงกวากลมทรอดชวต (mean airway pressure/

amplitude 19.50/34.38 กบ 15.67/30.80) ซงการตงคาสง

จะมผลท�าให hemodynamic ของทารกแยลงและเกด

barotrauma ได

ระยะเวลาในการใชเครองชวยหายใจ และระยะเวลาท

รกษาตวในโรงพยาบาลในกลมทเสยชวตคอ 1.86 และ 2.12 วน

เปรยบเทยบกบกลมทรอดชวตคอ 7.15 และ 17.46 วน พบวา

แตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต ซงสอดคลองกบการศกษา

ทผานมา(10,15)ทงนเนองจากกลมทเสยชวตมความรนแรงของโรค

มากกวาจงเสยชวตในเวลารวดเรว หรออาจบงวาการดแลผปวย

PPHN ในชวงแรกอาจยงท�าไดไมเหมาะสม นก ท�าใหผปวย

เสยชวตในระยะแรกๆของการด�าเนนโรค ปญหานาจะเกดจาก

ผรกษาขาดประสบการณรวมทง ไมมแนวทางการดแลผปวย

กลมนอยางชดเจนท�าใหไมสามารถวเคราะหและปรบแผนการ

รกษาใหทนทวงทได

ภาวะแทรกซอนท พบ ไดแก gastrointestinal

bleeding, sepsis, pneumothorax, hypoxic ischemic

encephalopathy (HIE), renal insufficiency, ventilator

associated pneumonia (VAP), pulmonary hemorrhage

ถงแมจะพบวาไมแตกตางกนในทารกทงสองกลม แตจาก

ลกษณะขอมลกพบวา กลมทรอดชวตทมจ�านวน 13 รายเกด

ภาวะแทรกซอน VAP ถง 3 ราย (รอยละ 15.78 ) ขณะทกลม

เสยชวตม จ�านวน 19 รายเกดเพยง 1 ราย (รอยละ 5.26 )

ทงนเปนเพราะกลมรอดชวตตองรบการรกษาในโรงพยาบาล

และใชเครองชวยหายใจนานกวาจงมโอกาสเกด VAP สงกวา

กลมทเสยชวต

4. การปองกน จากการศกษาพบวามารดาของผปวย

PPHN มคาเฉลยการฝากครรภ 7.93 ครง อายครรภทฝากครรภ

ครงแรก 13.65 สปดาห ซงไมเขาเกณฑการฝากครรภคณภาพ

พบวาม 3 ราย (9.40%) ทไม ฝากครรภ มภาวะ meconium

stained amniotic fluid มากทสด 25 ราย (78.10%) รองมา

คอ oligohydramnios 3 ราย (9.40%), PIH 3 ราย (9.40%),

GDM 2 ราย (6.20%) และ chorioamnionitis 1 ราย (3.10%)

อายครรภเฉล ยในกลมทเสยชวตมากกวากลมทรอดชวต

คอ 40.98 และ 39.58 สปดาหตามล�าดบ แมวาไมแตกตาง

อยางมนยส�าคญทางสถต แตเปนทนาสงเกตวากลมทเสยชวต

เปนกลมทตงครรภ เกนก�าหนด ( > 40 สปดาห) จากขอมลดงกลาว

แสดงใหเหนวาถามการดแลมารดาในชวงตงครรภจนถงคลอด

อยางมคณภาพจะสามารถลดภาวะเสยงตอการเกดภาวะ

ความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดได

สรป

ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดเปนภาวะ

เจบปวยทรนแรงและมอตราการเสยชวตสง สาเหตหลกทเกด

รวมมากทสดคอ meconium aspiration syndrome (MAS)

รองลงมาคอ congenital pneumonia, sepsis และ birth

asphyxia ภาวะแทรกซอนทพบมากทสดไดแก gastrointestinal

bleeding sepsis , pneumothorax , HIE และ VAP หลก

การรกษา คอการลดความตานทาน และความดน เลอดในปอด

โดยการใชเครองชวยหายใจ การใหยากระตนความดนโลหต

การใหยาขยายหลอดเลอดแดงในปอด การแกไขภาวะความ

เปนกรดของเลอด การใหสารน�าและการรกษาประคบประคอง

จนกวาอาการจะดขน การปองกนปจจยเสยงตางๆ การวนจฉย

รกษาทรวดเรวโดยทมผแลทมความรเชยวชาญจะท�าใหลดอตรา

การเกด PPHN และลดอตราการชวต ดงนนเพอใหเกด

ประสทธภาพในการดแลทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอด

ปอดสง ควรมการเสรมสรางความรและสมรรถนะใหกบบคลากร

รวมกบการพฒนาเครอขายในการ ดแลทารกแรกเกดภายใน

จงหวดและมการตดตามประเมนผลอยางตอเนอง

กตตกรรมประกาศ ขอขอบคณเจาหนาทตกผปวยวกฤตเดก เจาหนาท

กลมงานเวชระเบยนโรงพยาบาลนครพนม ทชวย คนหาเวชระเบยน

เพองานวจย และคณสดใจ ศรสงค พยาบาลวชาชพช�านาญ

การพเศษทกรณาใหค�าแนะน�าท�า ใหการศกษาครงนลลวง

ไปไดดวยด


Volume 4 No. 2

ตารางท 1 ความชกของทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสงในจงหวดนครพนม

ปงบประมาณ จ�านวนทารกเกดมชพ(คน)

จ�านวนทารกทท PPHN(คน)

อบตการณตอ 1000การเกดมชพ

2558

2559

2560 (ต.ค.2559-พ.ค.2560)

5,357

5,184

3,377

6

6

10

1.12

1.15

2.96

ตารางท 2 ขอมลทวไป ลกษณะทางคลนก การรกษา ภาวะแทรกซอนของทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอด ปอดสง

ขอมล

เพศ

เชอชาต

วธการคลอด

สถานทเกด

ชาย (ราย)

หญง (ราย)

ไทย (ราย)

ลาว (ราย)

Normal labour (ราย)

Cesarean section

(ราย) Forceps (ราย)

โรงพยาบาลนครพนม (ราย)

โรงพยาบาลชมชน (ราย)

ทบาน (ราย)

ทารกทถกสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชน (ราย)

อายของทารกทถกสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชน (ชวโมง)

อายครรภเฉลย (สปดาห)

น�าหนกแรกเกดเฉลย (กรม)

Mean Apgar score ท 1 นาท



โรคทเปนสาเหตหลก Meconium aspiration syndrome (MAS) (ราย)

Congenital pneumonia (ราย)

Sepsis (ราย)

Birth asphyxia (ราย)

Respiratory distress syndrome (RDS ) (ราย)

19 (59.40%)

13 (40.60%)

28 (87.50%)

4 (12.50%)

18 (56.20%)

13 (40.60%)

1 (3.10%)

18 (56.20%)

11 (34.40%)

3 (9.40%)

13 (40.60%) 5.17

(1.7-15) 40.42 ±

2.56 3,243.13 ±

665.72 6.42 ± 3.12

7.90 ± 2.55 8.50 ±

2.36

25 (78.10%)

2 (6.20%)

2 (6.20%)

2 (6.20%)

1 (3.10%)


Volume 4 No. 2

ตารางท 2 ขอมลทวไป ลกษณะทางคลนก การรกษา และภาวะแทรกซอนของทารกแรกเกดทมภาวะความดน เลอดปอดสง (ตอ)

ขอมล

อายทเรมมภาวะความดนเลอดปอดสง (ชวโมง)

คาเฉลยความแตกตางของ pre และ post ductal oxygen saturation (%) เรมตน

คาเฉลยของความเขมขนของเลอด (%)

คาเฉลย systolic blood pressure (mmHg)

คาเฉลย mean arterial blood pressure (mmHg)

คาเฉลยอณหภมกาย ( ºc)

คาเฉลย pulse rate (ครง/นาท)

Ventilator setting

Mean Max PIP (cmH2O)

Mean Max PEEP (cmH2O)

Mean IMV (rate/min)

Mean Max MAP of HFOV (cmH2O)

Mean Max Amplitude of HFOV

การรกษา

0.9%NSS (ราย)

Fresh frozen plasma (ราย)

Packed red cell (ราย)

7.5% NaHCO3 (ราย)

Dopamine (mcg/kg/min)

Dobutamine (mcg/kg/min)

Epinephrine (mcg/kg/min)

Norepinephrine (mcg/kg/min)

Magnesium sulphate (ราย)

Sildenafil (ราย)

Intravenous iloprost (ราย)

Milrinone (ราย)

6.19 (0.33 – 30)

7.84 ± 3.99

54.10 ± 6.63

65.53 ± 16.9

47.22 ± 12.42

37.22 ± 2.07

144.91 ± 15.06

17 ± 2.58

1.13 ± 0.92

80.65 ± 19.65

18.45 ± 4.96

33.40 ± 7.34

29 (90.62%)

23 (71.87%)

12 (37.5%)

30 (93.75%)

17.97 ± 3.99

18.91 ± 3.00

1.48 ± 0.87

1.61 ± 0.47

5 (15.60%)

7 (6.20%)

6 (18.75 %)

1 (6.20%)


Volume 4 No. 2

ตารางท 2 ขอมลทวไป ลกษณะทางคลนก การรกษา และภาวะแทรกซอนของทารกแรกเกดทมภาวะความดน เลอดปอดสง (ตอ)

ขอมล

ภาวะแทรกซอน

Gestational bleeding

Sepsis

Pnemothorax

HIE

Renal insufficiency

Ventilator associated pneumonia

Pulmonary hemorrhage

ผลการรกษา

หาย

เสยชวต

11 (34.40%)

9 (28.10%)

8 (25.00%)

6 (18.75%)

5 (15.62%)

4 (12.50%)

4 (12.50%)

13 (40.60%)

19 (59.40%)

ตารางท 3 แสดงขอมลทวไปของมารดาทารกแรกเกดทมภาวะความดนเลอดปอดสง

อายมารดา (ป)

การตงครรภทารกคนเดยว (ราย)

คาเฉลยจ�านวนครงทฝากครรภ (ครง)

คาเฉลยอายครรภทฝากครรภครงแรก (สปดาห)

สถานทฝากครรภ ไมฝากครรภ (ราย)

โรงพยาบาลนครพนม (ราย)

โรงพยาบาลชมชน (ราย)

คลนก (ราย)

รพ.สต. / PCU (ราย)

ภาวะแทรกซอนขณะตงครรภ GDM A1 (ราย)

GDM A2 (ราย)

PIH (ราย)

Oligohydramnios (ราย)

Chorioamnionitis (ราย)

Meconium stained amniotic fluid (ราย)

มโรคประจ�าตวกอนตงครรภ (ราย)

28.87 ± 6.53

32 (100%)

7.93 ± 4.76

13.65 ± 6.09

3 (9.40%)

2 (6.20%)

5 (15.60%)

4 (12.50%)

14 (43.80%)

1 (3.10%)

1 (3.10%)

3 (9.40%)

3 (9.40%)

1 (3.10%)

25 (78.10%)

1 (3.10%)


Volume 4 No. 2

ตารางท 4 เปรยบเทยบขอมลทวไป ลกษณะทางคลนกระหวางกลมทารกทรอดชวตกบกลมทารกทเสยชวต

ขอมล กลมทรอดชวต(n=13)

กลมทเสยชวต(n=19)

p-value

เพศ

ชาย 8 (61.54%) 11 (57.89%) 0.873

หญง 5 (38.46%) 8 (42.11%)

เชอชาต

ไทย 11 (84.61%) 17 (89.47%) 0.683

ลาว 2 (15.39%) 2 (10.53%)

อายมารดา (ป) 30.15 ± 6.94 27.94 ± 6.25 0.361

ล�าดบการตงครรภ

ครรภแรก 5 (38.46%) 3 (15.79%) 0.146

ครรภท 2 ขนไป 8 (61.54%) 16 (84.21%)

คาเฉลยจ�านวนครงทฝากครรภ (ครง) 9.82 ± 3.57 6.62 ± 5.13 0.087

คาเฉลยอายครรภทฝากครรภครงแรก (สปดาห) 14.00 ± 5.74 13.38 ± 6.56 0.816

สถานทฝากครรภ

โรงพยาบาลนครพนม 9 (69.23%) 9 (47.37%) 0.165

อนๆ 4 (30.76%) 10 (52.63%) อายครรภ (สปดาห) 39.58 ± 1.82 40.98 ± 2.87 0.101

น�าหนกแรกเกด (กรม) 3,383.85 ± 564.9 33,146.84 ± 725.54 0.331

Apgar ท 1 นาท 5.62 ± 3.57 7.00 ± 2.70 0.253

Apgar ท 5 นาท 7.17 ± 3.41 8.39 ± 1.72 0.269

Apgar ท 10 นาท 7.58 ± 3.39 9.11 ± 1.02 0.155

อายทเรมมภาวะ PPHN (ชวโมง) 6.25 ± 9.41 6.14 ± 4.59 0.970

อายของทารกทถกสงตวมาจากโรงพยาบาลชมชน (ชวโมง) 3.63 ± 1.31 5.79 ± 3.87 0.305

คาเฉลยความแตกตางของ pre และ post 6.40 ±3.20 8.75 ± 4.27 0.148

ductal oxygen saturation (%) เรมตน

คาเฉลยของความเขมขนของเลอด (%) 53.30 ± 7.20 54.66 ± 6.36 0.580

คาเฉลย systolic blood pressure (mmHg) 57.15 ± 18.94 71.26 ± 12.94 0.018*

คาเฉลย mean blood pressure (mmHg) 41.46 ± 13.31 51.16 ± 10.35 0.027*


Volume 4 No. 2

ตารางท 4 เปรยบเทยบขอมลทวไป ลกษณะทางคลนกระหวางกลมทารกทรอดชวตกบกลมทารกทเสยชวต (ตอ)

ขอมล กลมทรอดชวต(n=13)


p-value

คาเฉลยอณหภมกาย (ºc)

คาเฉลย pulse rate (ครง/นาท)

Ventilator setting

Mean Max PIP (cmH2O)

Mean Max PEEP (cmH2O)

Mean IMV (rate/min)

Mean Max MAP of HFOV (cmH2O)

Mean Max Amplitude of HFOV

ระยะเวลาทใชเครองชวยหายใจ (วน)

ระยะเวลาทรกษาตวในโรงพยาบาล (วน)

6.94 ± 0.74

149.54 ± 12.65

17.23 ± 3.29

4.46 ± 1.05

78.46 ± 22.30

15.67 ± 3.39

30.80 ± 3.76

7.15 ± 4.22

17.46 ± 5.69

37.42 ± 2.63

141.74 ± 16.06

16.83 ± 2.00

3.89 ± 0.76

82.22 ± 18.00

19.50 ± 5.13

34.38 ± 8.21

1.86 ± 3.11

2.12 ± 3.00

0.527

0.153

0.680

0.088

0.607

0.108

0.327

0.000**

0.000**

p* < 0.05 p** < 0.01

ภาวะรวม กลมทรอดชวต (n=13)จ�านวน (รอยละ)

กลมทเสยชวต (n=19)จ�านวน (รอยละ)

p-value

MAS

RDS

Congenital pneumia

Sepsis

Birth Asphyxia

Hypoxia

10 (76.92)

0 (0.00)

0 (0.00)

1 (7.70)

2 (15.38)

6 (46.15)

15 (78.95)

1 (5.26)

2 (10.53)

1 (5.26)

0 (0.00)

5 (26.31)

0.892

0.401

0.277

0.780

0.077

0.246

ตารางท 5 เปรยบเทยบภาวะทพบรวมกบภาวะความดนเลอดปอดสงระหวางทารกกลมทรอดชวต และกลมท เสยชวต


Volume 4 No. 2

ตารางท 6 เปรยบเทยบการรกษาระหวางทารกกลมทรอดชวตกบกลมทเสยชวต

การรกษา กลมทรอดชวต(n=13)


p-value

0.9%NSS 13 (100%) 16 (84.31%) 0.168

Fresh frozen plasma 8 (61.53%) 15 (78.95%) 0.282

Packed red cell 5 (38.46%) 7 (36.84%) 0.926

7.5%NaHCO3 2 (15.38%) 8 (42.11%) 0.109

Dopamine (mcg/kg/min) 18.46 ± 3.75 17.63 ± 4.21 0.572

Dobutamine (mcg/kg/min) 20.00 ± 0.00 18.08 ± 3.84 0.096

Epinephrine (mcg/kg/min) 1.40 ± 0.00 1.50 ± 1.00 0.934

Norepinephrine (mcg/kg/min) 1.30 ± 0.00 1.65 ± 0.49 0.520

Magnesium sulphate 1 (7.69%) 4 (21.51%) 0.787

Sildenafil 1 (7.69%) 6 (31.57%) 0.108

Intravenous iloprost 1 (7.69%) 5 (26.31%) 0.185

Milrinone 0 (0.0%) 1 (5.26%) 0.401

เครองชวยหายใจ HFOV 6 (46.15%) 16 (84.21%) 0.023*

p*< 0.05

ภาวะรวม กลมทรอดชวต (n=13)จ�านวน (รอยละ)

กลมทเสยชวต (n=19)จ�านวน (รอยละ)

p-value

Gastrointestinal bleeding 3 (23.07) 5 (26.31) 0.246

Sepsis 5 (38.46) 4 (21.05) 0.282

Pneumothorax 3 (23.07) 5 (26.31) 0.385

HIE 4 (30.77) 2 (10.53) 0.150

Renal insufficiency 2 (15.38) 3 (15.79) 0.985

Ventilator associated pneumonia(VAP) 3 (23.07) 1 (5.26) 0.135

Pulmonary hemorrhage 2 (15.38) 2 (10.53) 0.683

ตารางท 7 เปรยบเทยบภาวะแทรกซอนระหวางทารกกลมทรอดชวตและกลมทเสยชวต


Volume 4 No. 2

เอกสารอางอง

1. Walsh MC, tock EK. Persistent pulmonary of newborn: rational therapy base on pathophysiology.

Clin Perinatol 2001;28(3):609-627.

2. Khorana M, Yookaseam T, Layangool T, Kanjanapattanakul W, Paradeevisut H. Outcome of oral

sildenafil therapy on persistent pulmonary hypertension of the newborn at Queen Sirikit National Institute of

Child Health. J Med Assoc Thai 2011;94 Suppl 3:S64-73.

3. Nakwan N, Pithaklimnuwong S. Acute kidney injury and pneumothorax are risk factors for mortality

in persistent pulmonary hypertension of the newborn in Thai neonates. J Matern Fetal Neonatal Med

2016;29(11):1741-6.

4. Chotigeat U, Jaratwashirakul S. Inhaled iloprost for severe persistent pulmonary hypertension of

the newborn. J Med Assoc Thai 2007;90(1):167-70.

5. Barbara JS, Robirt MK. Respiratory tract disorders. Nelson textbook of pediatrics 17 th edition

2004;584-6.

6. Chotigeat U, Khorana M, Kanjanapattanakul W. Outcome of neonates with persistent pulmonary

hypertension of the newborn treated with inhaled nitric oxide. J Med Assoc Thai 2002;85(7

7. Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T, Altit G. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or

near term. Cochrane Database Syst Rev 2017;5;1:CD000399. doi 10. 1002/14651858. CD000399.pub3.

8. งานเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาลนครพนม. รายงานเวชสถตโรงพยาบาลนครพนมประจ�าป 2559. นครพนม :

โรงพยาบาลนครพนม; 2560.

9. Ann R Stark , Eric C Eichenwald. Persistent pulmonary hypertension of newborn. (serial online)

(Cite 2017 Mar 14) Available from : URL: // w.w.w. uptodate.com

10. อกฤษฎ จระปต, วรางคณา มหาพรหม. ลกษณะทางคลนกของผปวยทารกแรกเกดทมภาวะความดน โลหต

ในปอดสงในโรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห. เชยงรายเวชสาร 2557; 6(1): 57-66.

11. Joaquim EB, Jaques B. Persistent pulmonary hypertension of the newborn: recent advances in

pathophysiology and treatment. J Pediatr (Rio J) 2013;89(3):226-242

12. อไรวรรณ โชตเกยรต, มรา โครานา, วบลย กาญจนพฒนกล, วราภรณ แสงทวสน, สนทร ฮอเผาพนธ. ผลการ

รกษาความดนหลอดเลอดปอดสงในเดกทารก (PPHN) ดวยเครองชวยหายใจความถสง(HFOV): ประสบการณ 5 ป. วารสาร

กมารเวชศาสตร 2546; 42: 1-8.

13. อไรวรรณ โชตเกยรต, วราภรณ แสงทวสน, วบลย กาญจนพฒนกล, สนทร ฮอเผาพนธ, วไล ราตร สวสด. ผลการรกษา

Persistent pulmonary hypertension of newborn. วารสารกมารเวชศาสตร 2542; 38: 200-8.

14. Martina AS, Laura LJ, Rebecca JB, Colin P, Elizabeth ER, Roberta LK. Persistent pulmonary

hypertension of the newborn in late preterm and term infants in California. Pediatrics 2017;139(1):e20161165

15. วรนาฏ จนทรขจร. ภาวะความดนเลอดปอดสงในทารกแรกเกดในโรงพยาบาลขอนแกน. ขอนแกนเวชสาร.

2549;30:151-8.


Volume 4 No. 2

ผลลพธของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยการใชแนวทางดแลรกษา

ผปวยโรคสมองเฉยบพลนและแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ

ยศวจน พกเทา พ.บ.

Original Article

ความเปนมา : โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนเปนโรคทมความส�าคญในปจจบน เนองจากเปนโรคทกอใหเกดภาวะ

ทพพลภาพและเสยชวตสง แตหากผปวยไดรบการดแลรกษาอยางรวดเรวและทนเวลาจะท�าใหผปวยภาวะทพพลภาพและ

เสยชวตลง ในปจจบนมการรกษาภาวะหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนโดยในการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าซงไดรบ

การศกษาจากหลายสถาบนวามประสทธภาพทดถาไดรบภายเวลาทก�าหนด

วตถประสงค : เพอศกษาผลลพทของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนในโรงพยาบาลชมแพ โดยการใช

แนวทางดแลรกษาผปวยโรคสมองเฉยบพลนและแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ

สถานทท�าการศกษา : โรงพยาบาลชมแพ

วธการศกษา : เปนการศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective descriptive study) ระหวางเดอนตลาคม

2558 ถง กนยายน 2559 เกบขอมลผปวย372ราย ทไดรบการวนจฉยโรค หลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมาเขารบการรกษา

โรงพยาบาลชมแพ บนทกอตราการไดรบยาละลายลมเลอด, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) แรก

รบ, เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยา (door to needle time), เวลาตงแตเรมม อาการจนไดรบยาละลายลมเลอด

(onset to treatment time), เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดถายภาพรงสคอมพวเตอรสมอง (door to CT time),

เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจน ไดผลตรวจทางหองปฏบตการ (door to LAB time), การเกดภาวะแทรกซอนจากการให

ยาโดยเฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง และ การเสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดรบยา

สถตทใช : แบบพรรณนาแสดงในรปรอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการศกษา : ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนเขาระบบ Stroke Fast Track จ�านวน 372 ราย เปนผปวยทมภาวะ

หลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนจ�านวน 110 ราย (รอยละ 72.85) และไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าจ�านวน 40 ราย

(รอยละ 36.36%) คาเฉลย National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) แรกรบกอนใหยาละลายลมเลอดเทากบ 8,

เวลาเฉลยตงแตเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด 145.70 นาท, มผปวยมากกวารอยละ 95 ทใชเวลาเฉลยตงแตรบผปวย

ทแผนกฉกเฉนจนไดรบยานอยกวา 30 นาท, ผปวยรอยละ 77.95 ใชเวลาเฉลยนอยกวา 30 นาท ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน

จนไดถายภาพรงสคอมพวเตอรสมอง( CT SCAN) และผปวยรอยละ 95 ไดรบผลตรวจทางหองปฏบตการภายในเวลานอยกวา

30, จ�านวนผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาโดยเฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง รอยละ 7.5 และไมพบวามผปวย

เสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า และผปวยเกอบทงหมดไดรบการฟนฟสมรรถนะ

กอนกลบบาน

บทคดยอ


Volume 4 No. 2

สรป : ระบบการใหบรการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนโดยใชแนวทางดแลรกษาผปวยโรคสมองเฉยบพลน

และแนวทางการใหยาละลายลมเลอดของโรงพยาบาลชมแพ มผลลพททใกลเคยงกบสถาบนอนทท�าการศกษามากอนหนาน

โดยการท�าใหผปวยตระหนกถงอาการของโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนตลอดจนการมระบบการดแลรกษาทรวดเรวจะท�าให

ผปวยไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าทเรวขน สงผลใหความพการและการเสยชวตจากโรคลดลงตามมาอกดวย

คำ�สำ�คญ : โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน, ก�รใหย�ละล�ยลมเลอดท�งหลอดเลอดดำ�


Volume 4 No. 2

Original Article

Outcome of Chumphae Stroke Fast Track guildeline and intravenous

thrombolytic therapy for acute ischemic stroke patients.

Background : Intravenous thrombolytic therapy (recombinant tissue plasminogen activator ;rt-PA)

in ischemic stroke patient within the first 4.5 hours for all patients who do not have contraindications for

systemic thrombolysis is most important treatment. The chief benefit of thrombolysis is improved final

functional outcome through reperfusion salvage of threatened tissue.

Objective : We present outcome of stroke fast track guildeline for acute ischemic stroke patient

with intravenous thrombolytic therapy (rt-PA) in Chumphae hospital and compare the results with previously

published data.

Setting : Chumphae hospital and the hospital network.

Method : A retrospective descriptive study was done in 372 patients with acute onset symptoms

of stroke in Chumphae between October 2015 and September 2016. The main outcome measure were IV

thrombolytic treatment rate, initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, door to needle

time, onset to treatment time, door to CT time, door to LAB time, intracerebral hemorrhage and inhospital

mortality after intravenous thrombolytic therapy, rate of physical therapeutic programm before discharge

from hospital.

Result : A 372 patients were present with symptoms of stroke. 110 patient were ischemic stroke

(72.85%) and recruited to Stroke Fast Track guildeline. Forty patients (36.36%) were received IV thrombolytic

therapy. The mean of initial National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score before thrombolytic

therapy was 8, 95% of patients had been used mean door to needle time less than 30 minutes, mean onset

to treatment time was 145.70 minutes, 77.95% of patients had been used mean door to CT time less than

30, 95% of patients had been used mean door to LAB time less than 30 minutes, intracerebral hemorrhage

was 7.5% and no inhospital death after onset. All most patients had recieved physical therapeutic program

before discharge from hospital. These outcomes are same as previously published data from other hospital,

such as Buriram Hospital, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Chiangmai neurological hospital and

Srinagarind Hospital.

Conclusion : The stroke patients were treated by Chumphae Stroke Fast Track guideline and

intravenous thrombolytic therary in Chumphae hospital was effectively as the standards. Empowerment of

network and Stroke alert promotion in community can reproduce the experience and outcome that should

improve the rate of thrombolytic therapy.

Yosawaj Pugtao, M.D.

ABSTRACT

Keywords : Acute Stroke Fast Track , intravenous thrombolytic therapy.


Volume 4 No. 2

บทน�า โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาสาธารณสขทส�าคญของทก

ประเทศทวโลก องคการอมพาตโลก (World Stroke Organization

: WSO) รายงานสาเหตการจากตายโรคหลอดเลอดสมองเปน

อนดบ 2 ของประชากรอายมากกวา 60 ป ทวโลกและเปน

สาเหตการตายเปนอนดบ 5 ของประชากรอายมากกวา

15-59 ป และในแตละปมคนทวโลกเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

สมองประมาณ 6 ลานคน ทงนองคการอมพาตโลกคาดการณ

วา ในป พ.ศ.2558 คนทวโลกจะเสยชวตจากโรคหลอดเลอด

สมองถง 6.5 ลานคน1 สถานการณโรคหลอดเลอดสมองใน

ประเทศไทย จากขอมล กระทรวงสาธารณสขป 2560 พบผปวย

เปนโรคหลอดเลอดสมองในกลมคนทอายมากกวา 60 ป

จ�านวน 144,960 ราย คดเปนรอยละ 1.78 ของประชากร

ในชวงอายเดยวกนทงหมด และมผ ปวยเสยชวตดวยโรค

หลอดเลอดสมอง จ�านวน 15,070 ราย คดเปนรอยละ 2.08

ของประชากรในชวงอายเดยวกน2อาการของโรคหลอดเลอดสมอง

มสาเหตสองอยาง คอ เกดจากการขาดเลอดจากเสนเลอด

สมองตบหรออดตนและการมเลอดออกในสมองโดยผปวย

สวนมากประมาณรอยละ 80 เกดจากการขาดเลอด ในแงของ

การรกษาโรคหลอดเลอดสมองทเกดจากการมเลอดออก

ไมไดมการเปลยนแปลงการดแลรกษาผปวยเทาใดนก สวน

การรกษาภาวะสมองขาดเลอดไดมการรกษาโดยการใหยา

ละลายลมเลอด3 โดยมการศกษาของ National Institute of

Neurological Disorders and Stroke ประเทศสหรฐอเมรกา

พบวาการใหยาละลายลมเลอด (tissue plasminogen

activator;rt-PA) ทางหลอดเลอดด�าภายใน 3 ชวโมงหลงเกด

ภาวะสมองขาดเลอดจะสามารถลดอตราการตายและความ

ถงความคมคาทางเศรษฐกจของการรกษาดวยยา rt-PA พบวา

สามารถลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยไดในระยะยาว5,6

ในประเทศไทยส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

ไดสนบสนนใหมการบรหารจดการโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน มการจดท�ามาตรฐาน/แนวทางการดแลผปวย รวมทง

พการได4 และผลทไดจะดขนถาใหยาละลายลมเลอดภายใน

90 นาท ตงแตเรมมอาการ ผลขางเคยงทส�าคญคอมเลอดออก

ในสมองซงพบไดรอยละ 6 สอดคลองกบการศกษาของ NINDS

มการจดสรรงบประมาณในการดแลรกษาผปวย สนบสนนคา

ยาละลายลมเลอด rt-PA และคาภาพถายรงสคอมพวเตอร

สมอง ตลอดจนถงการท�ากายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลและ

การเยยมบาน เพอลดอตราการเสยชวตหรอทพพลภาพ ท�าให

ประชาชนสามารถเขาถงบรการทมคณภาพและมาตรฐาน

อยางทนทวงทแตโดยสวนใหญแลวการใหบรการยงมจ�ากด

ในโรงพยาบาลทเปนโรงเรยนแพทยและโรงพยาบาลทวไป

มการศกษาเรองการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ในประเทศไทยในกลมตวอยางมากกวา 1,000 ราย ทงจาก

โรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย และโรงพยาบาลชมชน พบวา

ผ ป วยทรบไว ในหออภบาลผ ป วยโรคหลอดเลอดสมอง

(Stroke unit) รอยละ 24.6 ไดการรกษายาแอสไพรนขนาด

300 มลลกรม ภายใน 42 ชวโมง รอยละ 71.1 และ ดวยยา

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า รอยละ 3.8 ระยะวนนอนใน

โรงพยาบาลเฉลย 7.16 วน โดยสามารถกลบบานไดในสภาพ

ใกลเคยงปกตเพยงรอยละ 26.1 และเสยชวตรอยละ 3.2 อกทง

คารกษาพยาบาลเฉลย 25,669 บาท/ราย7

วตถประสงคการศกษา

เพอศกษาผลการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลนดวยแนวทางการรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอด

สมองเฉยบพลนและการใหยาละลายลมเลอดในโรงพยาบาล

ชมแพ ซงเปนโรงพยาบาลทวไปในเขตจงหวดขอนแกนตงแต

เดอนตลาคม 2558 ถงเดอนกนยายน 2559

ถงความคมคาทางเศรษฐกจของการรกษาดวยยา rt-PA พบวา

สามารถลดคาใชจายในการดแลรกษาผปวยไดในระยะยาว5,6

ในประเทศไทยส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.)

ไดสนบสนนใหมการบรหารจดการโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน มการจดท�ามาตรฐาน/แนวทางการดแลผปวย รวมทง

วธการศกษา เปนการศกษาแบบพรรณนายอนหลง (retrospective

descriptive study) โดยเกบขอมลผปวยทไดรบการวนจฉย

โรคหลอดเลอดเฉยบพลนทมาเขารบการรกษาโรงพยาบาล

ชมแพ ทงในเขตและรบการสงตอจากอ�าเภอใกลเคยง ระหวาง


Volume 4 No. 2

เดอนตลาคม 2558 ถงเดอนกนยายน 2559 บนทกขอมลพน

ฐาน เชน เพศ, อาย, ผลตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง,

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)

แรกรบ,อตราการไดรบยาละลายลมเลอด,เวลาตงแตรบผปวย

ทแผนกฉกเฉนจนไดรบยา (door to needle time), เวลา

ตงแตเรมมอาการจนไดรบยาละลายลมเลอด (onset to treatment

time), เวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบการตรวจ

ภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง (door to CT time), เวลา

ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบต

การ (door to LAB time), ผลลพทหลงจากการไดรบยา

ละลายลมเลอด การเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาโดยเฉพาะ

เฉพาะภาวะเลอดออกในสมอง,การเสยชวตในโรงพยาบาล,

การไดรบการฟนฟสมรรถนะกอนกลบบานและการไดรบการ

ประเมนและฟนฟการกลน โดยใชสถตแบบพรรณนา แสดงผล

ในรปรอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน โดยมการจด

กระบวนการดแลรกษาเปนระบบตงแตกระบวนการจดตง

“แนวทางการดแลรกษาผ ปวยท มภาวะหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพ (Chumphae Stroke

Fast Track guldeline) ซงมการท�างานเปนระบบเครอขาย

ระหวางโรงพยาบาลชมแพ โรงพยาบาลชมชนทอยใกลเคยง

ในเขตจงหวดขอนแกนเอง เชน โรงพยาบาลสชมพ โรงพยาบาล

ภผามาน และโรงพยาบาลชมชนในจงหวดใกลเคยง เชน

โรงพยาบาลคอนสาร จงหวดชยภม โรงพยาบาลน�าหนาว

จงหวดเพชรบรณ และโรงพยาบาลภกระดง จงหวดเลย

ตลอดจนการสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

ในกรณทมภาวะแทรกซอนจากการรกษา เชน โรงพยาบาล

ศนยขอนแกน โรงพยาบาลศรนครนทร ในสวนการดแลรกษา

โรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลในเครอขายไดรวมกนจดตง

และวางระบบเครอขายในการสงตอผ ปวยโรคหลอดเลอด

สมองเพอสงตอผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบเฉยบพลนทม

ขอบงชใหเขาถงการยาละลายลมเลอดไดทนทวงท โดยการ

วางระบบ Chumphae Stroke Fast Track ดงแสดงใน

รปภาพท 1 เรมตงแตระบบคดกรองทหองฉกเฉน แผนก

ผปวยนอก พยาบาลและเจาหนาทผ เกยวของไดถกอบรม

ใหความรเรองการคดกรองผปวยทสงสยวานามอาการของโรค

หลอดเลอดสมองเฉยบพลน โดยใช NIHSS score รวมไปถง

การสงตอทรวดเรวเพอท�าการตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอร

สมอง การสงตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเปนกอนการใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า การสงผปวยเพอประเมน

โดยแพทยเวรหองฉกเฉนและอายรแพทยซงอยเวรประจ�าการ

ตลอด 24 ชวโมงกอนจะสงผปวยไปหองผปวยหนก (ICU) เพอ

ใหยาละลายลมเลอดตามขอบงชและขอหามดงแสดงใน

รปภาพท 2 โดยไดจดท�าใบค�าสงการใหการรกษา (standing

order) เพอใหมค�าสงการรกษามมาตรฐานในรปแบบดงแสดง

ในรปภาพท 3

ผลการศกษา ผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทเขารบการ

รกษาทโรงพยาบาลชมแพ มจ�านวนทงสน 372 ราย ซงม

ลกษณะทวไปดงตารางท 1 มผปวย 151 ราย คดเปนรอยละ

40.59 ของผปวยทงหมด มาถงหองฉกเฉนภายในเวลา 4.5

ชวโมง หลงจากทผปวยเรมมอาการและไดเขาสกระบวนการ

stroke fast track ซงในกลมนมผปวยจ�านวน 41ราย คดเปน

รอยละ 21.15 ไดรบการสงตอไปยงโรงพยาบาลทมศกยภาพสง

กวาเนองจากตรวจพบวามเลอดออกสมองจากการตรวจดวย

ภาพถายคอมพวเตอรสมอง สวนผปวยอก 110 ราย คดเปน

รอยละ 72.85 ทไมมเลอดออกในสมอง น�าสงหอผปวยวกฤต

เพอพจารณาใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าตอไป


Volume 4 No. 2

รปภา

พท 1

แสด

งกระ

บวนก

ารดแ

ลผปว

ยทมภ

าวะห

ลอดเ

ลอดส

มองเ

ฉยบพ

ลนขอ

งโรง

พยาบ

าลชม

แพแล

ะเคร

อขาย

แนวท

างกา

รดแล

ผปวย

โรคห

ลอดเ

ลอดส

มองโ

รงพย

าบาล

ชมแพ

และเ

ครอข

าย

Acut

e St

roke

Stro

ke ร

ายเก

า

อากา

รโรค

หลอด

เลอด

สมอง

- แขน

- ขา

ออน

แรง

เปนเ

ชคทน

ท

- พดไ

มชด

พดไม

ได ฟ

งไมเ

ขาใจ

- ตาเ

หนภา

พซอน

/มว

ขางใ

ด

ขาง

หนงท

นท

- ปวด

ศรษะ

รนแร

งไมเ

คย

เปน

มากอ

น

- เดน

เซ เว

ยนศร

ษะ บ

านหม

น

เปน

ทนท

- 166

9/สง

โรงพ

ยาบา

ลทนท

On

set

4.

5 hr

v

On

set

4.5

hr

3 Da

y

v

v

Adm

it จา

กภา

วะแท

รกซอ

นของ

Stro

k Ho

me

War

d

ทมสห

สาขา

วชาช

พดแ

ลตาม

ปญหา

ท�าแฟ

มประ

วตแล

ะการ

ดแลต

ดตาม

เยยม

บาน

โดย

PCU/

รพ.ส

ต.

วางแ

ผนจ�า

หนาย

HHC

ประส

านทม

สหส

าขาว

ชาชพ

เย

ยมบา

นรวม

กบ P

CU/ร

พ.สต

.ใน

1 -

2 w

ks

สง P

CU/ร

พ.สต

.

ADL

0-20

เยยม

q 2

mo

ADL

0-20

เยยม

q 1

mo

ADL

0-20

เยยม

q 3

mo

ADL

0-20

เยยม

q 4

mo

ADL

0-20

เยยม

q 5

mo

ประส

านทม

สหสา

ขาวช

าชพ

ตามค

วามต

องกา

รการ

ชวยเ

หลอ

Activ

ated

Stro

ke fa

st tr

ack

And

refe

r/tra

nsfe

r to

ERHe

mor

rhag

eIsc

hem

ic

Ische

mic

Lt. M

CA in

fract

ion

Hem

orrh

age

Adm

it W

ard

Med

Adm

it IC

U fo

r rt-P

ARe

fer K

KHSt

roke

car

e te

amดแ

ลตาม

CPG

Stro

k ca

re te

am

ดแลต

าม C

PGวา

งแแผ

นจ�าห

นาย

ในเข

ตใน

เขต

HHC

ประส

านทม

สหสา

ขาวช

าชพ

เยยม

บานร

วมกบ

รพ.

สต.

HCC

สงขอ

มลปร

ะวตก

ารรก

ษา&ก

ารตด

ตามด

แลตอ

เนอง

ใหพน

ททรบ

ผดชอ

บ

สปดา

หท 2

, 4 ,8

ประเ

มนคว

ามตอ

งการ

การด

แลแบ

บสหส

าขาว

ชาชพ

จ�าเป

น

ไมจ�า

เปน

สงเจ

าหนา

ท PC

U,รพ

.สต.

ยตกา

รเยย

มโดย

ทมสห

สาขา

วชาช

พ


Volume 4 No. 2


Volume 4 No. 2

รปภาพท 1 แสดงกระบวนการดแลผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพและเครอขาย


Volume 4 No. 2

ตารางท 1 แสดงคณลกษณะทวไปของผปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลชมแพดวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

เพศ

ชาย 213 (57.26%)

หญง 159 (42.74%)

อาย

นอยกวา 60 ป 96 (25.80%)

มากกวาหรอเทากบ 60 ป 276 (74.20%)

เฉลย 66.96±11.19

การเขาถงบรการ stroke fast track

มาถงโรงพยาบาลภายในเวลา 4.5 ชวโมง 151 (40.59%)

มาถงโรงพยาบาลเกนกวา 4.5 ชวโมง 221 (59.41%)

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

มเลอดออกในสมอง 58 (15.59%)

ไมมเลอดออกในสมอง 314 (84.41%)

ผปวยโรคสมองเฉยบพลน จ�านวน(N=372)

โดยมผปวยไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าทงสน 40 ราย คดเปนรอยละ 36.36 ของผปวย หลอดเลอดสมองตบ

เฉยบพลนทเขาสกระบวนการ stroke fast track นอกจากนมผปวยจ�านวน 16 ราย ทม ขอหามในการใหยาดงแสดงในตารางท 2

ผปวย 27 ราย ปฏเสธการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอด ด�า มผปวย 22 ราย มคะแนน NIHSS ทนอยและมอาการดขน

เมอผปวยมาถงหอผปวยวกฤต และอก 5 รายท มภาวะสมองตายขนาดใหญและไดรบการสงตวตอทหองฉกเฉน ดงแสดงใน

ตารางท 3

เมอพจารณาผลการรกษาโดยการใหยาละลายลมเลอดพบวา ผทไดรบยาทงหมด 40 ราย เปนเพศชาย 20 ราย เพศหญง

มอายเฉลย 65.78±12.79 ป โดยระยะเวลานบตงแตผปวยเรมมอาการจนถง ไดรบยาละลายลมเลอดมคาเฉลยอยท 145.70

นาท รอยละ 95 ของผปวยใชเวลาตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยานอยกวา 60 นาท รอยละ 77.95 ของผปวยใชเวลา

ตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดการ ตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมองนอยกวา 30 นาท รอยละ 95 ของผปวยใชเวลา

ตงแตรบผปวยทแผนก ฉกเฉนจนไดผลตรวจทางหองปฏบตการนอยกวา 30 นาท รอยละ 93.95 ของผทไดรบยาละลาย

ลมเลอดทาง หลอดเลอดด�ามอตราการลดลงคะแนน NIHSS ลดลงมากกวารอยละ 70 และ ไมพบวามผปวยทไดรบยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดด�าเสยชวตในโรงพยาบาล นอกจากนในกระบวนการรกษาผปวยรอยละ 90.24 ยงไดรบการฟนฟ

สมรรถนะกอนกลบบาน และผปวยทมปญหาดานการกลนรอยละ 87.5 ไดรบการประเมน และฟนฟการกลนกอนกลบบาน

ดงแสดงในตารางท 4


Volume 4 No. 2

ตารางท 3 แสดงการเขาถงการไดรบบรการรกษาโรคสมองเฉยบพลน ตามแนวทาง Chumphae stroke fast track

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง N=151

มเลอดออกในสมอง 41 (21.15%)

ไมมเลอดออกในสมอง 110 (72.85%)

การใหยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า N=110

ไดรบยา 40 (36.36%)

ไมไดรบยา 70 (63.63%)

เหตผลทไมไดรบยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า N=70

มขอหามใชยา 16 (22.86%)

ปฏเสธการไดรบยา 27 (38.57%)

NIHSS score นอยและ/หรออาการดขนกอนมาถง ICU 22 (31.43%)

สงไปรกษาตอทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา 5 (7.14%)

การเขาถงบรการภายใน 4.5 ชวโมง จ�านวน


Volume 4 No. 2

ตารางท 4 แสดงการเขาถงการไดรบบรการรกษาโรคสมองเฉยบพลน ตามแนวทาง Chumphae stroke fast track

เพศ

ชาย 20 (50.00%)

หญง 20 (50.00%)

อาย

นอยกวา 60 ป 2 (30.00%)

มากกวา 28 (70.00%)

หรอเทากบ 60 ป

เฉลย 65.78±12.79 63.26±12.69

NIHSS เฉลย กอนไดรบยา 8 9.81 ± 4.84 8.38 + 4.24 18.2

เวลาเฉลยตงแตเรมมอาการจนไดรบยา <270 145.70 171.23 170.48 142.9

ละลายลมเลอด (นาท)

(Mean Onset to needle time)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 95.00% 40.94% 87.02% 70.90%

จนไดรบยาภายใน 60 นาท ( Door to needle time) (นาท) (นาท) (นาท)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 77.95% N/A N/A N/A

จนไดรบการตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมอง

ภายในเวลา 30 นาท (Door to CT scan time)

รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน ≥80% 95.00% N/A N/A N/A

จนไดผลตรวจทางหองปฏบตการภายใน 30 นาท

(Door to Lab time )

NIHSS score improvement ≥70% 93.95% N/A N/A N/A

Intracerebral hemorrhage and major bleeding ≥ 5% 7.50% N/A 7.60% 11.60%

อตราการเสยชวตในโรงพยาบาลหลงไดยา ≥ 3% 0 N/A 3.80% 5.80%

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

ผปวยไดรบการฟนฟสมรรถนะกอนกลบบาน 100% 90.24% N/A N/A N/A

ผปวยไดรบการประเมนและฟนฟการกลน ≥70% 87.50% N/A N/A N/A

จ�านวน(N=40) เปาหมาย* ชมแพ เชยงใหม(8) ขอนแกน(9) จฬลงกรณ(10)

* เปาหมายตามแผนกลยทธการพฒนาระบบบรการสขภาพ เขตบรการสขภาพท 7 ป 2558 (11)


Volume 4 No. 2

อภปรายผล จากผลการศกษานพบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ

สมองเฉยบพลนทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลชมแพตงแต

เดอนตลาคม 2558 ถง กนยายน 2559 และเขาสกระบวนการ

ดแลตามแนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Chumphae

Stroke Fast Track guildeline) ซงจดรปแบบการรกษาตาม

มาตรฐานการดแลรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอดสมอง(12)

พบวามผปวยทเขาสกระบวนการ stroke fast track รอยละ

40.59 และม ผปวยไดรบยาละลายลมเลอดรอยละ 36.36 ซง

สงกวาเมอเปรยบเทยบกบการศกษากอนหนานของโรงพยาบาล

บรรมย(13) ซงเปนโรงพยาบาลทวไปในระดบเดยวกนและ

โรงพยาบาลทม ศกยภาพสงกวาเชน โรงพยาบาลศรนครนทร(9)

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ(10) และโรงพยาบาลประสาทเชยงใหม(8)

ทมผปวยเขาสกระบวนการ stroke fast track และไดยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า รอย ละ 16, 28.57, 20.2

และ 11.25 ตามล�าดบ สอดคลองกบระยะเวลาเวลาเฉลย

ตงแตเรมมอาการจนไดรบยา ละลายลมเลอด (Mean Onset

to needle time) ทโรงพยาบาลชมแพเทากบ145.70 นาท

เปรยบเทยบกบ โรงพยาบาลบรรมย โรงพยาบาลศรนครนทร

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ และ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม

ท เวลา 154, 170.48, 142.9 และ 171.23 นาท ตามล�าดบ

ซงจะอาจเนองจากโรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลเครอขาย

มระยะหางไมไกลมาก อกทงยงสามารถท�าใหผปวย ญาต

ตลอดจนบคลากรทางแพทย เองตระหนกถงอาการทสงสยวา

จะมภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลน ท�าใหสามารถเขารบ

บรการไดอยางรวดเรวในเวลาซงแสดงใหเหนไดจากรอยละ

95 ของผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าใชเวลา

โดยเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉนจนไดรบยาภายในเวลา

นอยกวา 60 นาท ( Door to needle time) ใน แงของภาวะ

แทรกซอนหลงการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

พบวามอตราของการมเลอดออกใน สมองไมตางจากโรงพยาบาล

อนคอรอยละ 7.5 เมอเปรยบเทยบกบโรงพยาบาลศรนครนทร

และโรงพยาบาลจฬาลงกรณ รอยละ 7.6 และ 11.76 ตามล�าดบ

โดยพบวาไมมผทไดรบยาละลายลมเลอดทาง หลอดเลอดด�า

แลว เสยชวตในโรงพยาบาลเลย อาจเนองจากโรงพยาบาล

ชมแพ ไมมประสาทศลยแพทย เมอ เกดภาวะเลอดออกใน

สมองหลงจากใหยาละลายลมเลอดแลวมความจ�าเปนตองสง

ตอไปยงโรงพยาบาลทม ศกยภาพสงกวา นอกจากน จากการ

ศกษาพบวา รอยละของเวลาเฉลยตงแตรบผปวยทแผนกฉกเฉน

จนไดรบ การตรวจภาพถายรงสคอมพวเตอรสมองภายในเวลา

30 นาท (Door to CT scan time) ยงต�ากวาเกณฑของ เขต

คอ รอยละ 77.95 สาเหตทพบบอยสอดคลองกบการศกษา

ของหนวยรงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะ แพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน(14) คอ เวรเปลทงรบและสงใชเวลารอนาน

ขาดการสอสารวาท�าไมจงตอง ท�าอยางรวดเรว ซงปจจยดงกลาว

สามารถแกไขไดโดยการพฒนาในเชงระบบตอไป

สรป การใหบรการการดแลรกษาผปวยทมภาวะหลอดเลอด

สมองเฉยบพลนของโรงพยาบาลชมแพ มประสทธภาพและผลลพธ

ใกลเคยงกบโรงพยาบาลทไดด�าเนนการมากอนหนาน ทงในแงของ

การเขาถงบรการของผปวย การไดรบยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดด�า และภาวะแทรกซอน สงททาทายตอไปคอ

กระบวนการทจะท�าใหผปวยตระหนกถงอาการส�าคญของ

ภาวะหลอดเลอดสมองเฉยบพลน และระบบสงตอทจะท�าให

ผปวยไดรบการรกษาทรวดเรวยงขนกวาเดม


Volume 4 No. 2

เอกสารอางอง 1. World Stroke Campaign. [Online].; 2017 [cited 2017 May 13. Available from:

http://www.worldstrokecampaign.org/about-the-world-stroke-campaign/why-act-now.html.

2. กลมรายงานมาตรฐาน การปวยดวยโรคไมตดตอทส�าคญ กระทรวงสาธารณสข. [Online].; 2017 [cited 2017

May 13. Available from:

https://hdcservice.moph.go.th/hdc/reports/page.php?cat_id=6a1fdf282fd28180ee d7d1ce0155e11.

3. ดษยา รตนากร , ชาญพงค ตงคณะกล , สามารถ นธนนทน , นจศร ชาญณรงค สวรรณเวลา ,

สชาต หาญไชยพบลยกล , ยงชย นละนนท. Current Practical guide to Stroke Management กรงเทพฯ:

สวชาญการพมพ; 2554.

4. Group TNIoNDaSrPSS. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med.

1995 December; 333(24): p. 1581-1588.

5. Group TNtPSS. Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke.

Stroke. 1997 November; 28(11): p. 2109-18.

6. Fagan SC , Morgenstern LB , Petitta A , Ward RE , Tilley BC. Cost-effectiveness of tissue

plasminogen activator for acute ischemic stroke. NINDS rt-PA Stroke Study Group. Neurology. 1998 Apr; 50(4):

p. 883-90.

7. นพมณจ�ารสเลศ งานพฒนาคณภาพ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. [Online].; 2017 [cited 2017 May

13. Available from: www.si.mahidol.ac.th/th/division/soqd/admin/news_files/470_18_5.doc.

8. Hospital CN. Chiangmai Neurological Hospital. [Online].; 2014 [cited 2017 May 13. Available from:

http://www.cmneuro.go.th/TH/load/%E0%B8%87%E0%B8%B2%E0%B8%99%E0 %B8%A7%E0%B8%B4%E0%

B8%88%E0%B8%B1%E0%B8%A2/r57-1.pdf.

9. ศโรตม จนทรกษา , สมศกด เทยมเกา , กรรณการ คงบญเกยรต. Stroke Management in Accidental and

Emergency Department in Srinagarind Hospital. North-Eastern Thai journal of neuroscience. 2012 october; 7(4).

10. Suwanwela NC , Phanthumchinda K , Suwanwela N , Tantivatana J , Janchai A. Thrombolytic

treatment for acute ischemic stroke: a 2 year-experience at King Chulalongkorn Memorial Hospital. J Med

Assoc Thai. 2001 Jun; 84(1): p. S428-36.

11. สรกจ ยศพล , ชลตา ไชยศร , พชรวรรณ คสกลรตน , จรยา ปากด. แผนกกลยทธการพฒนา ระบบบรการสขภาพ

เขตบรการสขภาพท 7 ป 2558. 1st ed. ขอนแกน: บรษท เพญปรนตง จ�ากด; 2557.

12. Jauch EC, Saver JL, Adams P, Bruno. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute

Ischemic Stroke. Stroke. 2013 March; 44: p. 870-947.

13. เวชภณฑเภสช ส. ประสทธภาพของการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนโดยการสราง ระบบเครอขาย

และแนวทางการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า. วารสารการแพทย โรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย. 2554

กนยายน-ธนวาคม; 26(3): p. 353-366. 14. มหาวทยาลยขอนแกน หภค. พฒนางาน CT Brain in Stroke Fast Track โรงพยาบาลศร นครนทร.

North-Eastern Thai journal of neuroscience. 2012 July; 7(3): p. 292-3.

15. กนกวรรณ วชระศกดศลป. การพฒนาระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจร (Stroke Network)

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยง ใหม. Journal of Thai Stroke Society. 2015 January;

14(1): p. 23-34.


Volume 4 No. 2

ภาวะแทรกซอนของการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง

ในผปวยผาตดคลอดในรพ.ชมแพ

น�าผง สคนธรต พบ.

วสญญแพทย กลมงานวสญญ โรงพยาบาลชมแพ

บทคดยอ

ความเปนมา : ในปจจบนการผาตดคลอดมอตราเพมสงขนซงวธการระงบความรสกทนยมใชคอการระงบความรสก

โดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง(spinal anesthesia) รวมกบยาแกปวด เพอลดความเสยงจากการดมยาสลบ เชน การใสทอ

ชวยหายใจยาก แตการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงสามารถเกดผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนไดเชนกน

สถานทท�าการศกษา : โรงพยาบาลชมแพ, จงหวดขอนแกน

วธการศกษา : เปนการศกษายอนหลง (retrospective cohort study) มจดประสงคเพอศกษาผลขางเคยงและภาวะ

แทรกซอนของการใหยาระงบความรสกโดยความรสก โดยการฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงในผปวยผาตดคลอด ตงแตเดอน

มกราคม 2542 ถงเดอน สงหาคม 2558 โดยการทบทวนประวตการรกษาและผาตดของผปวยและขอมล ไดแก ขอมลทวไปของ

ผปวย(อาย, เพศ, น�าหนก, สวนสง, physical status),โรคประจ�าตวและปญหาสขภาพกอนผาตด ขอบงชในการผาตด ขอมล

ระหวางการผาตด ชนดของการผาตด ปรมาณสารน�าทไดระหวางผาตด ชนดของยากระตนความดนโลหต และ ยาคลายกงวล ความ

ดนโลหต อตราการเตนของหวใจ ปรมาณเลอดทเสยขณะผาตด ระดบการชา ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการใหการระงบ

ความรสก ไดแก ภาวะความดนโลหตต�า

สถตทใช : แบบพรรณนาแสดงในรปจ�านวน รอยละ คาเฉลยและ สวนเบยงเบนมาตรฐาน

ผลการศกษา : ผหญงตงครรภทงหมดจ�านวน 1,300 คน ทไดรบการผาตดคลอดโดยวธการระงบความรสกโดยฉดยาชา

เขาชองน�าไขสนหลงในโรงพยาบาลชมแพทงหมด จากผหญงตงครรภทงหมด 1,300 คน พบอบตการณการเกดความดนโลหตต�า

908 ราย คดเปนรอยละ 69.9 ภาวะหนาวสนจ�านวน 95 ราย คดเปนรอยละ 7.13 ภาวะคลนไสและอาเจยนรอยละ 6.46

และ 6.77 ตามล�าดบ และอาการคน (รอยละ 6.15) พบภาวะhigh block จ�านวน 1 ราย ไมพบอาการปวดหลงและภาวะกด

การหายใจ

สรป : ภาวะแทรกซอนทพบไดมากทสดจากการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงรวมกบยามอรฟนใน

หญงตงครรภทมาผาตดคลอดในโรงพยาบาลชมแพ คอความดนโลหตต�า และ ภาวะแทรกซอนรองลงมาทพบได คออาการหนาว

สน และคลนไสอาเจยนตามล�าดบ การหาสาเหต แนวทางปองกน เฝาระวง และลดภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะความดนโลหตต�า

เปนสงจ�าเปนส�าหรบโรงพยาบาลชมแพและควรมการศกษาตอไป

คำ�สำ�คญ : ภ�วะแทรกซอน, ก�รใหย�ระงบคว�มรสกโดยฉดย�ช�เข�ชองนำ�ไขสนหลง, ผ�ตดคลอด


Volume 4 No. 2

Original Article

Complications after Spinal Anesthesia for Cesarean Section at

Chumphae hospital, Thailand

Numphung Sukantarat MD.

Physician anesthesiologist, Department of anesthesiology,

Chumphae Hospital, Khonkaen

ABSTRACT Background : The numbers of patients undergone cesarean section have been increasing over the past

decade. Avoiding an issue of difficult airway in general anesthesia, Spinal anesthesia with intrathecal morphine is

most common anesthetic technique used for cesarean sections in Thailand. However, side effects and

complications from spinal anesthesia were reported in studies.

Objective : To study side effects and complications post spinal anesthesia with intrathecal morphine

Setting : Chumphae hospital, Khonkean, Thailand

Method : A retrospective cohort study was done in 1,300 patients undergone cesarean sections from

January 2006 to August 2015 in Chumphae hospital. The retrospective medical record were reviewed for

patient demographic factors including sex, age, body weight, height, American Society Of Anesthesiologists

(ASA) classification of Physical health, preoperative condition , operative data (type and duration of operation),

anesthetic data (total intravenous fluid intake volume, type of vasoactive and sedative agents used, sensory

level of spinal blockage) and intra-operative and immediate post-operative complications such as hypotension,

shivering, nansea and vomiting.

Result : 1,300 pregnant women undergone cesarean section at Chumphae hospital successfully

received spinal anesthesia from January 2006 to August 2015. Hypotension was observed in 69.9% of women.

Other observable complications were shivering (7.13%), nauseate (6.46%), vomiting (6.77), and pruritus

(6.15%). High block was found in one pregnant women. No incidence of backache and respiratory distress

were observe.

Conclusion : The most common complication was hypotension. The others were shivering, nauseate

and vomiting. Further studies should try intervention such as co-load fluid 10 ml/kg to prevent hypotension.

Keywords : Complication, Spinal Anesthesia, Caesarean section


Volume 4 No. 2

บทน�า ในหลายประเทศมอตราการผาตดคลอดสงขน เชน

ในสหรฐอเมรกา (รอยละ 33)1 ในสหราชอาณาจกร (รอยละ

15-16) รวมถงประเทศไทย2 (รอยละ 22.4) จากรายงานของ

โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

ขอนแกน อตราการผาตดคลอดในชวงป พ.ศ. 2530-2539

คดเปนรอยละ 20.9 เพมขนเปนรอยละ 25.0 ในชวงป พ.ศ.

2540-2546 สงขนเรอยๆ ใน 15 ปทผานมา3,4 การผาตดคลอด

ตองอาศยการใหยาระงบความรสกเพอระงบความรสกเจบปวด

โดยเทคนคการใหยาระงบความร สกส�าหรบผาตดคลอด

ม 2 วธ 5,6 คอ การใหยาระงบความรสกแบบทวไปและการใหยา

ระงบความรสกเฉพาะสวนทง epidural และ การใหยาเขาทาง

ชองไขสนหลง ขนกบขอบงชของการผาตดคลอด ภาวะผดปกต

หรอโรคอนๆ ในมารดา ความพงพอใจของมารดา และ การ

ตดสนใจของวสญญแพทยแตละทาน3

ในอดตเทคนคทนยมใชคอ การระงบความรสกแบบ

ทวไป (general anesthesia) เพอการผาตดคลอด ตอมาในป

พ.ศ. 2516 เรมมการน�าเทคนคการท�าใหชาเฉพาะสวนแบบ epidural

ในประเทศไทยป พ.ศ.2546 (ม.ค.-ต.ค.) มการประมาณวาใช

การระงบความรสกเฉพาะสวนแบบ spinal รอยละ 69, epidural

รอยละ 4 และการใหยาระงบความรสกแบบทวไปรอยละ 25.33

จะเหนไดวาในปจจบนนยมใชการระงบความรสกโดยฉดยาชา

เขาชองน�าไขสนหลงมากกวาการใหยาระงบความรสกแบบ

ทวไป5,6

การใหยาระงบความรสกแบบทวไป สามารถท�าใหเกด

ภาวะแทรกซอนตงแตเลกนอยจนถงท�าใหมารดาเสยชวตได

ภาวะแทรกซอนทเปนสาเหตส�าคญของการเสยชวตของ

มารดา คอการส�าลกอาหารและน�ายอยเขาปอด6,7 สวนภาวะ

แทรกซอนอนๆ อาทเชน การใสทอชวยหายใจยาก รสกตว

ขณะผาตด คลนไสอาเจยน ปวดศรษะ หนาวสน ตกเลอด

เพราะมดลกไมแขงตวจากยาระงบความรสกและทารกอาจได

รบยารวมดวย เจบคอ รมฝปากแตก ฟนโยกหรอหกจากการ

ใสทอชวยหายใจ ปวดตามกลามเนอ6

ในปจจบนวธระงบความรสกทนยมใชในการผาตดคลอด

คอ การระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง2 ซง

มขอดคอ ลดเรองอตราการเสยชวตในมารดาเนองจากการ

เสยงส�าลกได5,6 ลดเรองยาผานไปสทารก สามารถควบคมอาการ

ปวดหลงผาตดและความตองการยาหลงการผาตดนอยกวา

การใหการระงบความรสกแบบทวไป6 การเสยเลอดนอยกวา6

มารดาสามารถฟนตวและมการท�างานของล�าไสกลบมาปกต

ไดอยางรวดเรว5 ทส�าคญสามารถสรางสายสมพนธระหวาง

มารดาและบตรได3,6 แตทงนทงนน ตองระวงภาวะแทรกซอน

จากการใหยาชาและมอรฟ นทางไขสนหลงดวยเช นกน

ตวอยางเชน การมภาวะความดนโลหตต�า ซงเปนภาวะทพบได

มากทสด3.8.5,6,2-4 จากการยบยงระบบประสาท sympathetic

ท�าใหความตานทานหลอดเลอดลดลงเกดความดนต�าโลหตได7-4

นอกจากนหลงใหการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�า

ไขสนหลงอาจท�าใหมอาการเหนอยได ซงอาการเหนอยนม

ความสมพนธกบภาวะความดนโลหตต�า สวนภาวะแทรกซอน

อนทสามารถเกดขนได คอ อาการคลนไสอาเจยน ปวดศรษะ

คน และ กดการหายใจ เปนตน8-9

ใน รพ.ชมแพ เรมมวสญญแพทย ป 2554 วธการ

ใหการระงบความรสกในผหญงตงครรภทมาผาตดคลอดม

แนวโนมการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง

มากขน ผวจยตองการศกษาอบตการณของภาวะแทรกซอน

ในผปวยทมารบการผาตดคลอดใน รพ.ชมแพ เพอทจะน�าไปใช

ในการศกษาสาเหตการวางแผนปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน

ทจะเกดขนไดตอไป

วตถประสงคเพอการศกษา เพอศกษาภาวะแทรกซอนของการระงบความรสก

ผานทางไขสนหลงรวมกบการใหมอรฟนทางไขสนหลงในผปวย

ผาตดคลอดในรพ.ชมแพ

วธการศกษา ท�าการรวบรวมขอมลผ ปวยทมาผาตดครรภคลอด

ดวยการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงรวม

กบมอรฟนในโรงพยาบาลชมแพจงหวดขอนแกน ในระหวางเดอน

มกราคม พ.ศ. 2549 ถงเดอน สงหาคม พ.ศ. 2558 โดยการ

ทบทวนขอมลจากใบบนทกการใหยาระงบความรสก (anesthetic

record) แบบบนทกการดแลผปวยทไดรบการผาตด (Post

anesthetic record) ขอมลทรวบรวม ไดแก

ขอมลการประเมนกอนผาตดของผปวย ไดแก อาย

American Society of Anesthesiologists classification


Volume 4 No. 2

of Physical health (ASA physical status) น�าหนก สวนสง

body mass index (BMI) โรคประจ�าตว ประวตการผาตด

ขอบงชของการผาตด ประวตการดมแอลกอฮอล สบบหร และ

การใชสารเสพตด การตรวจทางหองปฏบตการ เชน complete

blood count (CBC)

ขอมลระหวางผาตด เชน ปรมาณยาชาทไดรบ ระดบ

การชา ปรมาณยากระตนการหดตวของเลอด ยาระงบประสาท

ยาปองกนการคลนไสอาเจยน ยาชวยใหมดลกหดรดตว การ

ใหยาปฏชวนะกอนผาตด ปรมาณสารน�าทไดรบ ปรมาณเลอด

และสวนประกอบของเลอดทไดรบ ปรมาณการเสยเลอด

ระยะเวลาการผาตด และระยะเวลาการไดรบการระงบความรสก

ขอมลหลงผาตด ไดแก คะแนนความปวด ระดบความ

ปวด และ post anesthesia care unit time (PACU time)

ปรมาณสารน�าทไดรบหลงผาตดรวมถงเลอดและสวนประกอบ

ของเลอดทไดรบ

ขอมลภาวะแทรกซอนทเกดขน ไดแก ความดนโลหต

ต�า (ความดน systolic ทลดลงมากกวา 20 percent ของ

ความดนเลอดขณะพกหรอsystolic blood pressure < 100

mmHg)8 ภาวะหวใจเตนชา ภาวะ high spinal หรอ total

block อาการ ปวดหลง อาการปวดศรษะหลงฉดยาชาเขาชอง

ไขสนหลง (Post-Dural Puncture Headache: PDPH)

อาการคลนไสอาเจยน อาการ คน อาการหนาวสน ภาวะกด

การหายใจ และภาวะงวงซม

วธการเกบขอมล ผวจยท�าหนงสอถงผอานวยการโรงพยาบาลเพอชแจง

วตถประสงคของการวจย และขออนญาตเกบรวบรวมขอมล

โดยใชแบบบนทกขอมล ซงมเวชระเบยนทมความครบถวน

สมบรณ จ�านวน 1,300 ราย โดยเกณฑการคดออกของการ

ศกษา คอผปวยทไดรบการดมยาสลบหรอไดรบการฉดยาชา

ทางชองไขสนหลงแลวระดบการชาไมเพยงพอตองใชวธการ

ดมยาสลบรวมดวย

วเคราะหขอมล วเคราะหขอมลโดยใชโปรแกรม SPSS (Statistical

Package for the Social Science) for Windows Version

16.0 โดยใชสถตเชงพรรณนา ไดแก การแจกแจงความถ

(Frequency) รอยละ (Percentage) คาเฉลย (Mean) สวน

เบยงเบนมาตรฐาน (Standard Deviation) คามธยฐาน (Median)

คาสงสด (Maximum) และคาต�าสด (Minimum)

ผลการศกษา การศกษานมจ�านวนหญงตงครรภทงหมดทไดรบการ

ผาตดคลอดและไดรบการระงบความร สกทางไขสนหลง

1,300 ราย ดงแสดงในตารางท 1 อายเฉลยของหญงตงครรภ

คอ 28 ป น�าหนกเฉลย 70 กโลกรม body mass index (BMI)

เฉลย 28.6 kg/m2 หญงตงครรภสวนใหญจดอยใน ASA

physical status class 1 และเปนการผาตดแบบไมฉกเฉน

(elective case) โดยคดเปนรอยละ 72.3 ความดนเฉลย

systole ของผปวย 121.8 mmHg ความดนเฉลย diastole

ของผปวย 78.7 และอตราการเตนของหวใจ 90 ครงตอนาท

คาความเขมขนเลอดเฉลย 37% ผปวยทมระดบการระงบ

ความรสกมากกวา T5 มจ�านวน 487 คนคดเปนรอยละ 62.5

เวลาทใชในหองผาตดเฉลยประมาณ 50 นาท การเสยเลอด

ในการผาตดรวมเฉลย 450 มลลลตร ไดสารน�าในหองผาตด

เฉลย 1,500 มลลลตร


Volume 4 No. 2

Table 1 Demographic, Anesthetic and Surgical Factors of Patients

Total Number of Patients 1,300 (100.0) Age of patient 28.0 (6.0) 28.0 Body Weight 71.1 (11.9) 70.0 Height 157.6 (6.0) 157.0 Body Mass Index 28.6 (4.4) 28.0 ASA Classification Class I 984 (75.7)Class II 185 (14.2) Class III 131 (10.1) Type of sungery Elective 940 (72.3) Emergency 360 (27.7) Systolic Blood pressure (mmHg) 121.8 (12.2) 121.0 Diastolic Blood pressure (mmHg) 78.7 (10.1) 79.0 Heart Rate (time/min) 90.8 (12.7) 90.0 HCT(%) 37.3 (3.6) 37.3 Anesthetic level ≥ T 5 487 (62.5) < T 5 813 (37.5) Anesthetic time 51.3 (10.4) 50.0 Blood loss 492.8 (221.2) 450.0 Intra operative / IV fluid intake 1,567.8 (598.0) 1500.0

Parameter N (%) Mean+SD Median (min,max)

ในการศกษาพบวาปญหากอนไดรบการผาตดของผปวย อนดบ 1 คอ โรคอวน (obesity) คดเปนรอยละ 8.8 อนดบ 2

คอ โรคเบาหวานจากการตงครรภและเบาหวาน (Gestational Diabetic Mellitus: GDM and Overt DM) คดเปนรอยละ 5.1

อนดบ 3 คอ โรคความดนโลหตสงจากการตงครรภ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH and Hypertension) และ

อนดบส คอภาวะโลหตจาง (Anemia) ดงแสดงในตารางท 2


Volume 4 No. 2

Obesity 114 (8.77) GDM$ and Overt DM 66 (5.08) PIH* and HT related 51 (3.92) Anemia 27 (2.08)

Medical problems Number (%)

Table 2 Preoperative Medical Problems

$Gestational Diabetic Mellitus* Pregnancy Induced Hypertension

ขอบงชในการผาตด 5 อนดบแรก ดงตารางท 3 คอ อนดบแรก คอ ความไมสมพนธกนระหวางทารกในครรภและชองทอง

เชงกราน (Cephalopelvic Disproportion: CPD) รอยละ 54.54 อนดบ 2 เคยผาตดคลอดกอนมากอน (Previous cesarean)

รอยละ 26.15 อนดบ 3 การทเดกอยในทากน (Breech presentation) อนดบ 4 ผปวยทมาดวยภาวะความดนโลหตสงจากการ

ตงครรภ (PIH) และอนดบท 5 คอทารกทอยในภาวะทแพทยไมมนใจในความ ปลอดภยของทารก (Fetal non reassuring)

CPD$ 709 (54.54)Previous cesarean 340 (26.15) Breech presentation 118 (9.08) PIH* 40 (3.08) Fetal non reassuring 36 (2.77)

Medical problems

Table 3 Indications for Surgery

Number (%)

$ Cephalopelvic Disproportion* Pregnancy Induced Hypertension

และสวนใหญการผาตดเปนการผาตดคลอดเพยงอยางเดยว (Cesarean section) คดเปนรอยละ 59.15 ในตารางท 4

Cesarean section 769 (59.15) Cesarean section with tubal resection 486 (36.00)Cesarean section with tubal resection with appendectomy 57 (4.38)Cesarean section with appendectomy 6 (0.46)

Operative Procedures Number (%)

Table 4 Operative Procedures


Volume 4 No. 2

ผลการศกษาพบอบตการณการเกดภาวะความดนเลอดต�ามากทสด จ�านวน 908 ราย คดเปนรอยละ 69.69 ตอมาเปน

ภาวะหนาวสนจ�านวน 95 ราย คดเปนรอยละ 7.13 ตอมาคอ ภาวะคลนไสและอาเจยน จ�านวน 84 และ 88 ราย คดเปนรอยละ

6.46 และ 6.77 ตามล�าดบ อนดบ 5 คอ อาการคนจ�านวน 80 ราย คดเปนรอยละ 6.15 พบภาวะหวใจเตนชาจ�านวน 21 ราย

คดเปนรอยละ 1.62 ล�าดบตอมาคอ ภาวะหวใจเตนผดปกต จ�านวน 7 ราย คดเปนรอยละ 0.54 และ อาการปวดศรษะจากการ

ใหการระงบความรสกทางไขสนหลง 2 ราย คดเปนรอยละ 0.15 ในการศกษาพบภาวะแทรกซอนทรนแรงไดแก Total spinal

block จ�านวน 1 ราย ไมพบการกดการหายใจและการอาการปวดหลง (ตารางท 5)

Hypotension 906 (69.69)Shivering 95 (7.13)Nausea 84 (6.46)Vomiting 88 (6.77)Pruritus 80 (6.15)Bradycardia 21 (1.62)Arrthymia 7 (0.54) Post Dural Puncture Headache (PDPH) 2 (0.15) High Spinal/Total Spinal Block 1 (0.08)

Complications and Side Effects Number (%)

Table 5 Complications and Side Effects from Spinal Anesthesia and Intrathecal Morphine

หมายเหต : ไมมผปวยทมอาการ Back Pain หรอ Respiratory Depression


Volume 4 No. 2

อภปรายผล (Discussion) จากการศกษาพบวาความดนโลหตต�าเปนภาวะ

แทรกซอนทพบไดมากทสด โดยพบในหญงตงครรภผาตดคลอด

และไดรบการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง

ไดรอยละ 69.9 ซงสอดคลองกบการศกษาหลายฉบบทผาน

มา เชน การศกษาในรพ. จฬาลงกรณ และ. รพ. ศรราช ป

พ.ศ. 2549 โดยมอตราการเกดความดนโลหตต�า รอยละ 50-

8010 ซงความแตกตางของรอยละทเหนนขนกบนยามของ

ภาวะความดนโลหตต�าโดยการศกษานไดใหความหมายความ

ดนโลหตต�า คอ ความดน systolic blood pressure <100

mmHg หรอ ความดนโลหตต�ากวา 20% ของความดน systol-

ic5 ซงในการเกดภาวะความดนโลหตต�าสามารถเกดไดจากการ

เปลยนแปลงทางสรระวทยา โดยการทยาชาไประงบระบบ

ประสาท sympathetic ท�าใหมการขยายตวของเสนเลอด

แดงและเสนเลอดด�า สงผลให systemic vascular resist-

ance (SVR) ลดลง เปนผลท�าใหความดนโลหตลดลง5 และ

ภาวะความดนโลหตต�ายงมความสมพนธกบระดบยาชาทสง

เกนระดบ T58 ซงในการผาตดคลอด ระดบยาชาทตองการ ท

สามารถผาตดไดโดยผปวยสขสบายจะอยทระดบน นอกจากน

ในผปวยตงครรภ มดลกจะมการขยายขนาดใหญขนสงผลใหม

การกด เสนเลอดใหญ inferior vena cava ท�าใหเกดภาวะ

supine hypotensive syndrome ในผปวยตงครรภได5

ปจจยเสยงอนๆ เชนผปวยมความดนโลหตสงขณะตงครรภ

มโอกาสเกดความดนโลหตต�าไดมากกวา5, ความดนโลหต

คา systolic ตงตน < 120 mmHg กอนท�าการผาตด , เสย

เลอดมากกวา 1000 มลลลตรขณะท�าการผาตด11 การศกษา

ทผานมายงไมพบวธทสามารถปองกนความดนโลหตต�าไดด

ทสด8,5 จงใชการรกษาอยางรวดเรวเมอมภาวะนนเกดขนโดย

การรกษาภาวะความดนโลหตต�าประการแรกคอการใหสารน�า

ในการศกษานถงแมไดมการใหสารน�า 500-1,000 มลลลตร

กอนการผาตดกไม สามารถปองกนภาวะความดนโลหต

ได8,9,5,11 ซงจากการศกษาทผานมาพบวาการใหสารน�าระหวาง

การใหการระงบความรสกทางไขสนหลงชวยเรองความดน

โลหตไดดกวา5 เรองชนดสารน�าทใหพบวาการให colloid

สามารถลดการเกดภาวะความดนโลหตต�าไดดกวา crystalloid

แตตองเฝาระวงผลขางเคยงของ colliod เชน อาการแพ ซง

สามารถเกดขนไดในระหวางการผาตดดวย5 ในสวนของการใช

ยากระตนความดนพบวา การใหยา phenylephrine สามารถ

ชวยรกษาความดนโลหตต�าและลดปรมาณยาทจะไปสทารก

ไดมากกวาท�าใหเกดภาวะ fetal acidosis ไดนอยกวาการให

ephedrine ซงควรไดรบการเตรยมไวกอนการผาตด

ภาวะหนาวสนทสามารถเกดจากการฉดยาชาเขา

ไขสนหลง ในการศกษานพบในหญงตงครรภผาตดคลอดและ

ไดรบการระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงได

รอยละ 7.13 ซงใกลเคยงกบรอยละทพบในการศกษาของ

Chanida8 ซงพบภาวะหนาวสนในคนไขกลมเดยวกนรอยละ

4.3 โดยการนบอบตการณการเกดอาการหนาวสนเมอมการ

เมอมอาการสนของกลามเนอเทานน ไมไดนบรวมภาวะอณหภม

รางกายต�ารวมกบอาการหนาวสนเหมอนกบการศกษาของ

Butwick และ Roy JD ซงพบไดรอยละ 60-858 การเกดภาวะ

หนาวสนเกดจากการทเสนเลอดสวนปลายขยายตวหลงฉดยา

ชาเฉพาะทท�าใหเกดการสญเสยความรอน8,9,10 นอกจากนยง

สมพนธกบ อณหภมของผปวยกอนผาตด หองผาตดทอณหภม

อยท 20-25 องศาเซลเซยส และการดมยาสลบกบยาทเลอก

ในการผาตดซงในการศกษานเลอกการใหยาชาเฉพาะทผาน

ทางชองไขสนหลง ในการดแลผปวยในหองผาตดไดเตรยมสาร

น�าทอนรวมกบใชผาหมลมรอน (force air warmer) เพอชวย

ลดอาการหนาวสน ถงแมวาการศกษาทผานมาจะพบวาให

ผาหมอนในขณะทมการผาตดจะสามารถลดการเกดอณหภมต�า

และการหนาวสนไดดโดยเฉพาะในผ ป วยทไดรบการท�า

epidural anesthesia เทานน5 และเมอเกดภาวะหนาวสน

แลวยาทใหกบผปวยคอ meperidine ขนาด 12.5-25 มลลกรม

สามารถใชในการแกอาการสนไดอยางเพยงพอ

ภาวะคลนไสอาเจยนเปนอกภาวะหนงทสามารถเกดได

หลงจากการใหยาชาเฉพาะท ในการศกษานเกดขนรอยละ 7

ซงพบไดนอยกวาในการศกษาของทง Chanida8 Chua-ln3

และ Chestnut5 ซงรายงานวาพบอาการคลนไสอาเจยนถง

รอยละ 45-80 เนองจากการเกบขอมลในการศกษานเปนการ

เกบขอมลเฉพาะผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนขณะผาตด

เทานน และตองมการรกษาดวย antiemetic drug สวน

อาการคลนไส พะอดพะอม เพยงอยางเดยว หรอไมไดยา จะ

ไมไดรวมอยดวย จงท�าใหพบอบตการณการอาการคลนไส

อาเจยนต�ากวาการศกษาชนดอนทรวมอาการคลนไสอาเจยน

โดยไมไดรบการรกษาดวย antiemetic drug ส�าหรบสาเหต


Volume 4 No. 2

ของภาวะคลนไสอาเจยนในผปวยทไดรบการผาตด คอภาวะ

ความดนโลหตต�า ซงเกดจากการใหยาชาเฉพาะทผานทาง

ไขสนหลงเปนผลท�าใหเลอดไปเลยงสมองลดลง กระตนศนย

ควบคมอาการคลนไสอาเจยน และยงเกดจากการทล�าไส

ขาดเลอดสงผลใหมการหลงสารกระตนอาการคลนไสอาเจยน

เชน serotonin มการศกษาของ Datta et al.5 พบวาผเขารบ

การผาตดสามารถเกดอาการคลนไสอาเจยนไดถาความดนโลหต

ลดลง 30% ของความดนโลหตตงตนหรอมากกวา แตพบนอย

ในลง 10% ในผเขารบการผาตดทสามารถคงความดนโลหต

เดมไวได สวนทสาเหตอนๆ อาการคลนไสอาเจยนอาจสามารถ

เกดไดจาก การกระตนจากการผาตดชองทอง ภาวะเลอดออก

ผลขางเคยงจากยา เชน ยากระตนมดลกบบรดตว oxytocin

สามารถท�าใหเกดคลนไสอาเจยนไดจากกลไกเดยวกนกบ

ภาวะความดนโลหตต�า การปองกนภาวะความดนโลหตต�า

จงเปนวธทดทสดในการปองกนภาวะคลนไสอาเจยน5 สวนยา

ทสามารถรกษาอาการลนไสอาเจยนได คอ metoclopramide

และ ondansetron เปนตน

สวนภาวะแทรกซอนอนๆ พบภาวะหวใจเตนชาหรอ

หวใจเตนผดจงหวะรอยละ 1.68 และ 0.54 ตามล�าดบซง

แกไขโดยการใชยา atropine ในผปวยทมภาวะหวใจเตนชา

รวมกบความดนโลหตต�า และยงพบอบตการณของปวดศรษะ

(PDPH) รอยละ 0.08 ภาวะแทรกซอนทพบไดบอยส�าหรบ

การใหยามอรฟน ทางชองไขสนหลงคอ อาการคลนไสอาเจยน

และอาการคน ซงอาการคนเปนอาการทพบไดบอยทสด ใน

การศกษาน พบ ร อยละ 6.15 ซงจะต�ากว าการศกษา

Charuluxananan ซงพบอาการคนรอยละ644,7,8,10-12-9

เนองจากเปนการเกบขอมลเฉพาะผปวยขณะการผาตด

เทานน ซงตามปกตแลวอาการคนสามารถเกดไดภายใน 24

ชวโมงหลงการผาตด นอกจากนภาวะแทรกซอนทส�าคญและ

รนแรง คอ การกดทางเดนหายใจซงไมพบอบตการณในการ

ศกษาน

ขอเสนอแนะ จากการศกษาน สามารถน�าไปวางแผนและปองกน

ภาวะแทรกซอนในการดแลผปวยทไดรบการผาตดคลอดโดยใช

การระงบความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลง ทไดรบ

ความเสยงในการเกดความดนโลหตต�า ทงในเรองการใหสารน�า

การเตรยมยากระตนความดนโลหต รวมถงการจดทาผปวยในการ

ท�าผาตด และยงสามารถน�าขอมลไปท�า guideline ปองกน

ภาวะความดนโลหตต�าตอไปได นอกจากภาวะความดนโลหตต�า

ทพบไดบอยแลวยงสามารถดแลและปองกนผปวยจากภาวะ

แทรกซอนอนๆ ได

สรป ภาวะแทรกซอนทพบมากทสดโดยวธการใหยาระงบ

ความรสกโดยวธฉดยาชาผานทางชองไขสนหลงรวมกบยา

มอรฟนในหญงตงครรภทมาผาตดคลอดในโรงพยาบาลชมแพ

คอ ความดนโลหตต�า และ อาการทพบไดรองลงมา คออาการ

หนาวสน และคลนไสอาเจยนตามล�าดบ ซงตองศกษา หาแนวทาง

ปองกนและเฝาระวง เพอลดภาวะแทรกซอนจากการระงบ

ความรสกโดยฉดยาชาเขาชองน�าไขสนหลงหลงตอไป


Volume 4 No. 2

เอกสารอางอง 1. Labor Nl. Interrupted Cesareans, “cascading interventions,” and finding a balance of sensible

care Harvard Magazine 2012 November - December 22-6.

2. Pitchya Ohpasanon MD TCM, Patcharee Sriswasdi MD, Siriporn Srichu MD. Prospective Study of

Hypotension after Spinal Anesthesia for Cesarean Section at Siriraj Hospital: Incidence and Risk Factors, Part

2. J Med Assoc Thai 2008;91:75-80.

3. W C-I. New trend Anesthesia for cesarean section. Srinagarind medical journal 2005;20:1-12.

4. Pranom Ruengchotsatien BNS. Development of Clinical Practice Guideline for the Prevention of

Hypotension during Spinal Anesthesia for Cesarean Section in Anesthetic Department, Surin Hospital.

วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย 2556;28:81-91.

5. Lawrence C. Tsen M. Anesthesia for Cesarean Delivery. In: Chestnut DH, ed. Chestnut’s obstetric

anesthesia Fifth edition ed2014:545-93.

6. Afolabi BB LF, Merah NA. Regional versus general anaesthesia for caesarean section (Review).

Cochrane Library 2007:1-44.

7. DG. B. Predicting spinal hypotension during Caesarean section. Southern African Journal of An

aesthesia and Analgesia 2014;20:170-3.

8. อนวธนวทย ช. การศกษาผลการใหยาระงบความรสกทางชองไขสนหลงในหญงตงครรภทเขารบการผาตดคลอดใน

โรงพยาบาลตราด. วารสารศนยการศกษาแพทยศาสตรคลนกโรงพยาบาลพระปกเกลา 2012 Apr. - Jun. ;29:129-32.

9. พนาวรรณ จนทรเสนา มค, อรวรรณ แสงมณ. ภาวะแทรกซอนจากการใหยาระงบความรสกทางชองไขสนหลงใน

มารดาผาตดคลอดทโรงพยาบาลคดสรรในภาคตะวนออกเฉยงเหนอ. วารสารการพฒนาสขภาพชมชน มหาวทยาลยขอนแกน

2556 ตลาคม - ธนวาคม;1:105-16.

10. พ.บ. ปส. ภาวะความดนโลหตต�าภายหลงไดรบการฉดยาเขาชองไขสนหลงของผปวยในโรงพยาบาลพระจอมเกลา.

วสญญสาร 2554 มกราคม - มนาคม;37:18-25.

11. ปราการรตน. ศพอ. ต�าราวสญญวทยา. กรงเทพ: โรงพมพ เอ-พลส พรน 2556.

12. Thitima Chinachoti MD, Soomboon Saetia, M.D., Peeraya Chaisiri, M.D., Thara Tritrakarn, M.D. .

Incidence and Risk Factors of Hypotension and Bradycardia During Spinal Anesthesia. Siriraj Med

J 2006;58:696-701.


Volume 4 No. 2

Original Article

ผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมชะลอไตเสอม ของผปวยเบาหวาน ความดน

โลหตสง ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม

นางสาวชลาภทร ค�าพมาน *

นายพฒนชย รชอนทร **

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลดงขวาง

บทคดยอ

การวจยกงทดลอง (Quasi – experimental research) แบบกลมเดยว (One group pretest – posttest design)

มวตถประสงคเพอการศกษาผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมชะลอไตเสอมของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ต�าบล

ดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม ท�าการศกษาในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3 จ�านวน

50 คน ผวจยเลอกกลมตวอยางทผานเกณฑการคดเขาตามโดยก�าหนดคณสมบตในเขตต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม

การวเคราะหขอมลทวไปใชสถตเชงพรรณนา แสดงคาความถ รอยละ และคาเฉลย สถต Paired t-test

ผลของการศกษาพบวา (1) กลมตวอยางสวนใหญเปนเพศหญง จ�านวน 37 คน คดเปนรอยละ 74 สวนใหญส�าเรจ

การศกษาระดบประถมศกษาขนไป จ�านวน 48 คน คดเปนรอยละ 96 สถานภาพสมรส จ�านวน 32 คน คดเปนรอยละ 64

รายไดตอเดอนต�ากวา 3,000บาท จ�านวน 37 คน คดเปนรอยละ 74 การประกอบอาชพสวนใหญ เกษตรกรรม 34 คน คดเปน

รอยละ 68 โรคประจ�าตวคอโรคเบาหวาน 35 คน คดเปนรอยละ 70 (2) ความรเกยวกบโรคไต มคะแนนความรกอนการไดรบ

โปรแกรมอยในระดบต�า รอยละ 36 หลงการทดลองพบวากลมตวอยางมความรเพมขน (p-value <0.001) (3) พฤตกรรม

การดแลสขภาพตนเองมคะแนนการดแลตนเองกอนการไดรบโปรแกรมอยในระดบไมด รอยละ 63 หลงการไดรบโปรแกรม

มคะแนนพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองอยในระดบด รอยละ 92 (p-value <0.001) (4) การท�างานของไต eGFR กลม

ตวอยางมระดบการท�างานของไต eGFR กอนการไดรบโปรแกรม การท�างานของไต GFR ลดลงปานกลางระดบ 3 รอยละ 24

และการท�างานของไตผดปกตหรอ GFR ลดลง ระดบ 2 รอยละ 50 หลงการไดรบโปรแกรมมระดบการท�างานของไตปานกลาง

ระดบ 3 ลดลงหรอคงท รอยละ12 และการท�างานของไตผดปกตหรอ GFR เพมขน ระดบ 2 เปนรอยละ 60 เมอเปรยบเทยบ

ระดบการท�างานของไตกอนและหลงการไดรบโปรแกรม พบวา กลมตวอยางมการท�างานของไต eGFR เพมขนในทางทด

(p-value<0.001)

คำ�สำ�คญ : โปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรม,โรคไตเรอรง ,ก�รชะลอไตเสอม *พย�บ�ลวช�ชพปฏบตก�ร **นกวช�ก�รส�ธ�รณสขชำ�น�ญก�ร


Volume 4 No. 2

Original Article

Effects of Behavior Modification Program for Delayed Nephropathy

Progression in Diabetes Mellitus and Hypertension Patient with

Chronic Kidney Disease Stage 1 to 3at DongKhwangSub-district,

Mueang NakhonPhanom District, NakhonPhanom Province.

Miss.Chalpat Khumpiman

Mr.Patanachai Racha-in

Abstract

The quasi – experimental research (One group pretest – posttest design) aims to study effects of

behavior modification program for delayed nephropathy progression in diabetes mellitus and hypertension

patient with chronic kidney disease (CKD) stage 1 to 3 at Dong Khwang sub-district, MueangNakhonPhanom

district, NakhonPhanom province. The samples were 50 chronic kidney disease stage 1 to 3 patients. The

researcher selected the sample that passed the inclusion and exclusion criteria. Data distribution was

performed by descriptive statistics were frequency, percentage, mean and inferential statistics Paired t-test

was also utilized.

The results showed that majority of the samples were female (37 people, 74percent) and 48 people

hold primary education degree or higher (96 percent). Most of them married (32 people, 64percent) and 37

people got monthly income lower than 3,000 Baht (74 percent). More than haft of them agriculturist

(34 people, 68 percent) and main of the participant were diabetes mellitus patients (35 people, 70 percent).

The knowledge score about chronic kidney disease of patients before provides program were a low

level at 36 percent but after provided program the participant has higher knowledge about chronic kidney

disease score in significant level (p-value < 0.001). The patient’s self-care behavior score before provide

program were poor level at 63 percent but after provided program the participant have patients self-care

behavior score in good level at 92 percent; moreover after provided program the participants has higher

patient’s self-care behavior score in significant level (p-value < 0.001)

To encapsulate, before providing program the patients who got moderate decrease in Estimated

Glomerular Filtration Rate (eGFR) (CKD stage 3) at 24 percent and kidney damage with a mild decrease in GFR

(CKD stage 2) at 50 percent. After they received the program CKD patients stage 3 were decrease or stable at

12 percent and CKD patients stage 2 were increased at 60 percent. Patient’s eGFR after they received the

program higher than baseline (p-value<0.001).

Keywords : Behavior modification program, Chronic kidney disease, Delayed nephropathy progression *Registered nurse, practitioner level at DongKhwang Sub-district Health promoting hospital.


Volume 4 No. 2

บทน�า โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD)

เปนปญหาสาธารณสขทส�าคญทวโลกในรอบ 10 ปทผานมา

สาเหตของโรคไตเรอรงท พบบอยเกดจากโรคเบาหวานและ

ภาวะความดนโลหตสง ท�าใหองคการอนามยโลกออกมาเตอน

ประเทศสมาชก ตองลดการบรโภคเกลอลง รอยละ 30 ซง

หมายถงการลดการบรโภคเคมลง จะชวยประหยดคารกษาพยาบาล

ใหกบภาครฐได ปละหลายหมนลานบาท และยงลดจ�านวน

ผเสยชวตจากโรคเรอรง เชน ความดน เบาหวาน โรคไต โรค

หวใจ ลง ซงคดเปนความสญเสยทางเศรษฐกจและสขภาพลงได

ทงนคนไทยมแนวโนมปวยเพมขนเรอยๆ สาเหตสวนใหญทสด

รอยละ 70 เกดจากเบาหวานและความดนโลหตสง ซง 2 โรคน

มสถตผปวยรวมเกอบ 15 ลานคน ผลทตามมา ท�าใหไตเสอม

หากไมปฏบตตามค�าแนะน�าของแพทย (กระทรวงสธารณสข,

2559)

อกทงโรคไตเรอรงในระยะแรกมกไมพบอาการผดปกต

ท�าใหผปวย สวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไต โดยมก

ตรวจพบเมอโรคด�าเนนไปมากแลวหรอเมอโรคด�าเนนเขาส

ระยะไตวาย เรอรงระยะสดทาย (End stage renaldisease,

ESRD) ซงเปนระยะทผปวยจ�าเปนตองไดรบการรกษาบ�าบด

ทดแทนไต ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไต

ทางชองทอง หรอการผาตดปลกถายไต ซงสงผลตอคณภาพ

ชวตของผปวย อยางหลกเลยงไมได และโดยปจจบน ขอมล

ลาสดพบคนไทยปวยเปนโรคไตเรอรงรอยละ 17.6 ของประชากร

หรอประมาณ 8 ลานคน เปนผปวยระยะสดทาย 2 แสนคน

ปวยเพมปละกวา 7,800 ราย หากไมไดรบการรกษาทถกตอง

จะเกดโรคแทรกซอนถงเสยชวต มผปวยทไตวายเรอรงระยะ

สดทายทรอการผาตดเปลยนไตใหมประมาณ 40,000 ราย

ซงมขนตอนในการรกษายงยากและเสยคาใชจายสงถงปละ

ประมาณ 2 แสนบาทตอคน สวนผปวยทไดรบการผาตด

ปลกถายไตมเพยงปละ 400 รายเทานน นอกจากน ยงม

ขอจ�ากดคอขาดแคลนผบรจาคไต ผปวยจงตองรกษาเพอยดอาย

โดยวธฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอลางของเสยออก

ทางหนาทอง โดยในป 2555 ใชงบประมาณในการบ�าบด

ทดแทนไตในสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาประมาณกวา

3,000 ลานบาทตอป และคาดวาในป 2560 อาจจะตองใช

งบประมาณกวา 17,000 ลานบาท มผ เสยชวตจากไตวาย

13,536 คน ประมาณ 1 ใน 3 ตายกอนวยอนควร อายนอยกวา

60 ป จากการรายงานของสถาบนโรคไตภมราชนครนทร พบ

ผปวยโรคไตวายเรอรงจ�านวน 8 ลานคน มผปวยรายใหมเพมขนป

ละประมาณ 10,000 คน ซงโรคกลมนเกดจากพฤตกรรมการ

บรโภคทไมถกตอง (กระทรวงสาธารณสข, 2559) คาดการณวา

คนไทยปวยเปนโรคไตวายเรอรงประมาณ 8 ลานคน ใน

จ�านวนนเปนผปวยไตวายระยะสดทายประมาณ 2 แสนคน

และมผปวยรายใหมเพมปละประมาณ 1 หมนคน ส�าหรบ

สาเหตของโรคไตวายเรอรง รอยละ 36.6 มาจากโรคเบาหวาน

รอยละ 26.8 มาจากโรคความดนโลหตสง ไมทราบสาเหต

รอยละ 22.8 (สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย,2559)

ตามตวช ว ดของส� านกงานสาธารณสขจ งหวด

นครพนม จงหวดนครพนม จงเลงเหนความส�าคญในการดแล

รกษาผปวยโรคไตวายเรอรง ในกลมผปวยเบาหวาน ความดน

โลหตสง เพอปองกนและชะลอไมใหเกดโรคไตวายเรอรงระยะ

สดทาย โดยใหการดแลรกษาตงแตระยะเรมตน ซงหนวย

บรการทงในระดบปฐมภม ทตยภมและระดบตตยภม นบไดวา

เปนหนวยบรการทมความส�าคญทจะตองพฒนาระบบบรการ

ใหไดมาตรฐาน และมประสทธภาพเชอมโยงทกระดบ ผปวย

สามารถเขาถงระบบบรการใหบรการลดและชะลอการเจบปวย

และลดภาวะแทรกซอน รวมถงเมอเจบปวยสามารถเขาถง

บรการอยางมคณภาพ (สาธารณสขจงหวดนครพนม, 2559)

จงหวดนครพนมเปนจงหวดชายแดน ตงอยในภาคตะวนออก

เฉยงเหนอตอนบนของประเทศไทย มลกษณะภมประเทศ

เปนทราบสง ตามแนวยาวลมแมน�าโขง 12 อ�าเภอ 97 ต�าบล

1,123 หมบาน มประชากรทงหมด 704,730 คน อาชพสวนใหญ

คอ เกษตรกรรม กรรมกร และคาขาย มประเพณตามฮด

12 คลอง 14 พบโรคไตเรอรงเปนปญหาสขภาพล�าดบท 3

รองจากปญหาโรคมะเรงตบ/มะเรงทอน�าด และปญหาทารก

แรกเกดน�าหนกต�ากวา 2,500 กรม จากการส�ารวจสถตผปวย

โรคไตเรอรง จงหวดนครพนม มผปวยทมารบบรการขนทะเบยน

ผปวยโรคไตเรอรงทงสน ในป พ.ศ. 2554-2556 จ�านวน

1550 ราย, 4438 ราย, 8504 ราย ตามล�าดบ ปจจบนพบวา

มผ ปวยโรคเรองรงทเขารบการรกษาแบบประคบประคอง

จ�านวน 304 ราย คดเปนรอยละ 3.62, การรกษาบ�าบด

ทดแทนไตดวยการลางไตทางชองทองจ�านวน 146 ราย คดเปน

รอยละ 1.71, การรกษาบ�าบดทดแทนไตดวยการฟอกเลอด


Volume 4 No. 2

จ�านวน 155 ราย คดเปนรอยละ 1.82 สวนการรกษาบ�าบด

ทดแทนไตดวยการผาตดปลกถายไตจ�านวน 3 ราย คดเปน

รอยละ 0.03 (วารสารโรงพยาบาลนครพนม,2559)

ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม ประชากร

ทงหมด 8,823 คน มผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ในป

2557 - 2559 จ�านวน 336 ราย, 324 ราย, 319 ราย ตามล�าดบ

ปจจบนมผปวยทไดรบการตรวจ Creatinine ตดตามระดบ

การท�างานของไต eGFR ภาวะไตวายเรอรง ระยะท 1-5 ในป

2557-2559 จ�านวน 314 ราย คดเปนรอยละ 93.45, 268 ราย

คดเปนรอยละ 82.72, 280 ราย คดเปนรอยละ 87.77 ตามล�าดบ

และตดตามระดบการท�างานของไต eGFR ทมภาวะไตวาย

เรอรง ระยะท 1-3 ในป 2557-2559 จ�านวน 281 ราย คดเปน

รอยละ 89.50, 241 ราย คดเปนรอยละ 89.93, 244 ราย

คดเปนรอยละ 87.14 ตามล�าดบ และตดตามการท�างานของไต

eGFR มภาวะไตวายเรอรง ระยะท 4-5 ในป 2557-2559

จ�านวน 33 ราย คดเปนรอยละ 10.50, 27 ราย คดเปนรอยละ

10.07, 36 ราย คดเปนรอยละ 12.86 (สาธารณสขอ�าเภอเมอง

จงหวดนครพนม, 2559)

จากทกล าวมาขางตนและผ วจยจงมความสนใจ

ในการศกษา ผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมชะลอไตเสอม

ของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง

จงหวดนครพนม โดยการทดลองใชโปรแกรมนในกลมผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3

ในเขตต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม โดยจดท�า

โปรแกรมใหความรเกยวกบโรค ใหค�าแนะน�าปองกน ควบคม

ตามโปรแกรมการชะลอไตเสอม และมการตดตามระดบ

การท�างานของไต eGFR อยางนอยปละ 1 ครง ในผปวยโรค

เบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตเรอรงระยะท 1 ถง 3

ในเขตต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม เพอผลทได

จะเปนองคความรส�าหรบการปฏบตการพยาบาลในการสงเสรม

คณภาพชวตของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ชะลอไตเสอม

ตอไป

วตถประสงคของการวจย 1.1 วตถประสงคทวไป

เพอศกษาผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรม

ชะลอไตเสอม ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ของผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสง ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม

1.2 วตถประสงคเฉพาะ

เพอเปรยบเทยบผลตางคาเฉลยปรบเปลยน

พฤตกรรม ความร และตดตามระดบการท�างานของไต eGFR

ชะลอไตเสอมของผปวยเบาหวานความดนโลหตสง ทมภาวะ

ไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวด

นครพนม

สมตฐานของการวจย คาเฉลยปรบเปลยนพฤตกรรม ความร การท�างานของไต

eGFR ชะลอไตเสอมของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

ทมภาวะไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง

จงหวดนครพนม แตกตางกน

ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากการวจย

1. โปรแกรมการปฏบตตวปรบเปลยนพฤตกรรม

เพอชะลอไตเสอมได ของผปวยเบาความดนโลหตสง

2. เปนแนวทางส�าหรบเจาหนาทและผเกยวของ

ในการสงเสรมเพมศกยภาพใหผปวยโรคไตเรอรงระยะตน ม

ความร ในการดแลตวเองอยางตอเน องเพ อชะลอไตเส อม

ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงได

3. เปนขอมลส�าหรบการวจยเกยวกบวธการปฏบต

เพอปองกนปรบเปลยนพฤตกรรม ความรชะลอไตเสอมของผปวย

เบาหวาน ความดนโลหตสง ต�าบลดงขวาง ทมภาวะไตวาย

เรอรงระยะท 1 ถง 3 อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม

ขอบเขตของการวจย วจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi – experimental

research) แบบกลมเดยว (One group pretest – posttest

design) โดยศกษาผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรม

ชะลอไตเสอมในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะ

ไตเสอมระยะท 1 ถง 3 ทอาศยอยในต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง

จงหวดนครพนม จ�านวน 50 คน (สาธารณสขอ�าเภอเมอง

นครพนม,2559)

- ความร ของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

- พฤตกรรมชะลอไตเสอม ของผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสง

- ประเมนการท�างานของไต eGFR


Volume 4 No. 2

นยามศพทเฉพาะ นยามศพทเฉพาะทใชในการวจยครงนไดแก

1. โปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรมชะลอไตเสอม

หมายถง การจดกจกรรมตามโปรแกรมทใชเปลยนแปลง

พฤตกรรม ความร ชะลอไตเสอม ในกลมผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสง ต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม

2. โรคไตเรอรง หมายถง ผปวยมความรเกยวกบ

หนาทของการท�างานของไต ความหมายของโรคไตเรอรง

สาเหต อาการ การรกษาและการปฏบตตวเพอชะลอไตเสอม

3. ไตเสอม หมายถง โรคทท�าใหมการสญเสยเนอไต

และมการเสอมของการท�างานของไตอยางชาๆ อาจจะใชเวลา

เปนเดอนหรอเปนป เมอไตเสอมมากกจะเกดโรคแทรกซอน

เชน บวม ซด ในการประเมนจะเปนโรคไต ตดตามระดบการ

ท�างานของไตโดยการตรวจคา eGFR

การแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะ ค�าจ�ากดความ GFR (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร)

1 ปกต หรอสง > 90

2 ลดลงเลกนอย 60-89

3a ลดลงเลกนอยถงปานกลาง 45-59

3b ลดลงปานกลาง ถงมาก 30-44

4 ลดลงมาก 15-29

5 ไตวายระยะสดทาย < 15 (หรอตองรบการบ�าบดทดแทนไต)

วธการวจย รปแบบการวจย

วจยครงนเปนการวจยกงทดลอง (Quasi – experimental

research) แบบกลมเดยว (One group pretest – posttest

design) โดยศกษาผลของโปรแกรมปรบเปลยนพฤตกรรม

ชะลอไตเสอมในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไต

เสอมระยะท 1 ถง 3 ทอาศยอยในต�าบลดงขวาง อ�าเภอเมอง

จงหวดนครพนม จ�านวน 50 คน

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะ

ไตเรอรงระยะท 1 ถง 3 อาย 40 ปขนไป ทอาศยในต�าบลดง

ขวาง อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม จ�านวน 244 คน

เกณฑการคดเลอกอาสาสมครวจยเขารวมโครงการ

(Inclusion criteria) ผวจยเลอกกลมตวอยางทผานเกณฑการคดเขา

โดยก�าหนดคณสมบตดงน

1. ไดรบการวนจฉยจากแพทยวามภาวะไตเรอรง

ระยะท 1- 3

2. ทมอายตงแต 40 ป ขนไป

3. สามารถ พด ฟง และสอสารภาษาไทยได

4. มการเจบปวยเรอรง (โรคความดนโลหตสง,

โรคเบาหวาน)

5. ยนดเขารวมการวจยตามแผน ทผวจยก�าหนดไว

มผผานเกณฑการคดเขาทงหมด 50 คน


Volume 4 No. 2

เครองมอทใชการวจย 1. แบบสอบถามเกยวกบลกษณะขอมลทางประชากร

ของกลมผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตวาย

เรอรงทระยะท 1 ถง 3 เปนแบบสอบถามเกยวกบลกษณะ

ขอมลทวไป ของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะ

ไตวายเรอรงระยะท 1 ถง 3 ในต�าบลดงขวาง ทใชในการ

ศกษาประกอบดวย เพศ อาย สถานภาพ ระดบการศกษา

รายได อาชพ น�าหนก สวนสง คาดชนมวลกาย โรคประจ�าตว

โดยลกษณะของแบบสอบถามเปนแบบตรวจสอบรายการ

(Checklist) ทงปลายปดและปลายเปด เกบขอมลเพยงครง

เดยวกอนการพฒนารปแบบ

2. แบบทดสอบเกยวกบความรเรองโรคไตเรอรง

3. แบบพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเอง

4. แบบบนทกตดตามระดบการท�างานของไต eGFR

หลงปรบเปลยนพฤตกรรม 3 เดอน หรออยางนอยปละ 1 ครง

ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทมภาวะไตเรอรงระยะท

1- 3

5. โปรแกรมการดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

ทมภาวะไตวายเรอรงระยะท 1-3

จดประสงคเพอใหความรเรองไตเรอรง และการปรบเปลยน

พฤตกรรมชะลอไตเสอมของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

และตดตามระดบการท�างานของไต eGFR กอนหลงปรบเปลยน

พฤตกรรม 3 เดอน หรออยางนอยปละ 1 ครง

การเกบรวบรวมขอมล โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลดงขวาง ต�าบลดงขวาง

อ�าเภอเมองนครพนม จงหวดนครพนม ระยะเวลาในการศกษา

ธนวาคม 2559 – พฤษภาคม 2560

สถตทใชในการเกบรวบรวมขอมล ผ ว จยได ใช การว เคราะห ข อมลโดยโปรแกรม

คอมพวเตอรส�าเรจรปในการหาคาสถตเชงพรรณนา ไดแก

คาความถ รอยละ คาเฉลย

ผลการวจย ผลของการศกษาพบวา กลมตวอยางสวนใหญเปนเพศหญง

จ�านวน 37 คน คดเปนรอยละ74 สวนใหญมอายมากกวา 61

ปขนไป จ�านวน 26 คน คดเปนรอยละ52 อายต�าสด 40 ป

อายสงสด 85 ป สวนใหญส�าเรจการศกษาระดบประถมศกษา

ขนไป จ�านวน 48 คน คดเปนรอยละ 96 สวนใหญสถานภาพ

สมรส จ�านวน 32 คน คดเปนรอยละ 64 สวนใหญรายได

ตอเดอนต�ากวา 3,000บาท จ�านวน 37 คน คดเปนรอยละ 74

การประกอบอาชพสวนใหญ เกษตรกรรม 34 คน คดเปน

รอยละ 68 สวนมากม โรคประจ�าตวคอโรคเบาหวาน 35 คน

คดเปนรอยละ 70

ผลการศกษาพฤตกรรมชะลอ เมอพจารณาพฤตกรรม

ของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง หลงการไดรบโปรแกรม

พบวากลมตวอยางมความรถกตองมากทสดคอ กนยาตรงตาม

ค�าสงแพทยทกมอ มคาเฉลย 4.84 (S.D. = 0.88) รองลงมา

คอ กนอาหารใหไดพลงงานจากคารโบไฮเดรต ไดแก ขาว 2

ทพพตอมอ มคาเฉลย 4.28 (S.D. = 1.05) กลมตวอยางม

ความรถกตองนอยทสดคอ กนอาหารและขนมทท�าจากสวนผสม

จากมะพราว เชน กะท 2.06 (S.D. =1.01) กลมตวอยาง

มคะแนนพฤตกรรมการดแลตนเองกอนการไดรบโปรแกรม

อยในระดบปานกลาง รอยละ 88 หลงการไดรบโปรแกรม

มคะแนนพฤตกรรมการดแลสขภาพตนเองอยในระดบปานกลาง

รอยละ 92 เมอเปรยบเทยบคะแนนพฤตกรรมกอนและหลง

การไดรบโปรแกรม พบวา กลมตวอยางมพฤตกรรมปานกลาง

ขนเฉลย 2.38 คะแนน ผลการศกษาความรเกยวกบโรคไต

เรอรงอยของกลมตวอยางกอนการไดรบโปรแกรมพบวา กลม

ตวอยางมความรถกตองมากทสดคอ ไตของคน ปกตมสองขาง

จ�านวน 50 คน คดเปนรอยละ 100 รองลงมาคอ ไตมหนาท

ขบถายของเสยทเกดจากการเผาผลาญอาหารโปรตนทกน

เขาไป จ�านวน 39 คน คดเปนรอยละ 78 และผโรคไตเรอรง

ของกลมผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง กอนและหลงการ

ไดรบโปรแกรมฯ โรคไตเรอรงของกลมผปวยเบาหวาน ความ

ดนโลหตสง กอนและหลงการไดรบโปรแกรมฯ จ�านวน 14 คน

คดเปนรอยละ 28 กลมตวอยางหลงการไดรบโปรแกรมพบวา

กลมตวอยางมความรถกตองมากทสดคอ ไตของคน ปกตม

สองขาง ไตมหนาทขบถายของเสยทเกดจากการเผาผลาญ

อาหารโปรตนทกนเขา จ�านวน 50 คน คดเปนรอยละ 100

รองลงมาคอ ผปวยทมอาการเบออาหาร คลนไส อาเจยน


Volume 4 No. 2

เปนอาการของโรคไตเรอรงระยะสดทาย จ�านวน 48 คน คดเปน

รอยละ 96 และมความรถกตองนอยทสดคอ การควบคม

ระดบความดนโลหต ควบคมไดดวยยาเทานน จ�านวน 22 คน

คดเปนรอยละ 44 คะแนน ความรกอนการไดรบโปรแกรม

อยในระดบต�า รอยละ 36 โดยมคะแนนเฉลย 6.14 ± 1.29

คะแนน (จากคะแนนเตม 10 คะแนน) ต�าสด 4 คะแนนและ

สงสด 8 คะแนน รองลงมา คอ ระดบปานกลาง รอยละ 52

เมอเปรยบเทยบคะแนนความร ก อนและหลงการทดลอง

พบวากลมตวอยางมความรเพมขน เฉลย 2.06 คะแนน ผลของ

การประเมนท�างานของไต eGFR ของกลมตวอยางกอนการ

ไดรบโปรแกรมพบวา กลมตวอยางสวนใหญการท�าของไต

ผดปกตหรอ GFR ลดลง ระดบ 2 จ�านวน 25 คน คดเปนรอยละ

50 รองลงมา ระดบ 1 จ�านวน 13 คน คดเปนรอยละ 26 และ

การท�างานของไต GFR ลดลงปานกลาง ระดบ 3 จ�านวน 12 คน

คดเปนรอยละ 24 ส�าหรบการท�างานของไต eGFR หลงการ

ไดรบโปรแกรมพบวา กลมตวอยางสวนใหญการท�าของไตผดปกต

หรอ GFR ลดลง ระดบ 2 จ�านวน 30 คน คดเปนรอยละ 60

รองลงมา การท�างานไตผดปกตและ GFR ปกตหรอเพมขน

ระดบ 1 จ�านวน 14 คน คดเปนรอยละ 28 และการท�างาน

ของไต GFR ลดลงปานกลาง ระดบ 3 จ�านวน 6 คน คดเปน

รอยละ 12 จะเหนไดวาหลงการไดรบโปรแกรมปรบเปลยน

พฤตกรรมชะลอไตเสอม การท�างานของไตหรอคา GFR ลดลง

หรอชะลอไตเสอมไมใหผปวยไดฟอกไตในระยะ 4-5

ขอเสนอแนะจากการวจย เนองจากระยะเวลาการศกษาครงน ถงแมมขอจ�ากด

เรองระยะเวลาในการตดตามผลการด�าเนนงานโครงการแต

การศกษากไดผลระดบหนง ถาจะใหสมบรณมากกวาน ควร

ศกษาการมสวนรวมของญาตผดและเพมความแมนย�า มากยงขน

ดวยผล complete lab หลงการเขาโปรแกรมปรบเปลยน

พฤตกรรมชะลอไตเสอม โดยการเพมระยะเวลา เพอจะไดเหน

การเปลยนแปลง อยางชดเจนยงขน

กตตกรรมประกาศ ผวจยขอขอบคณ อาจารยสรชย พมหา อาจารย

กตตพงษ สอนลอม คณะสาธารณสขศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

สาธารณสขอ�าเภอเมองนครพนมทได กรณาใหค�าแนะน�า

ในการท�าวจยครงนใหส�าเรจลลวงไปดวยด


Volume 4 No. 2


1. กลมโรคไมตดตอเรอรง ส�านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. (2558). คมอปฏบตการเพอ ด�าเนนงาน

ลดโรคไตวายเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง (CKD Preventionproject 2559). เอกสารประกอบการ

ประชม วนท 8 พฤศจกายน 2558. สบคน จาก www.slideshare.net/KamolKhositrangsikun/ckd-2559

2. ธญญารตน ธรพรเลศรฐ. (2556). ความรเรองโรคไตส�าหรบประชาชน. พมพครงท 1. กรงเทพฯ: บรษทเฮลธเวรคจ�ากด.

3. ธญญารตน ธรพรเลศรฐ. (2559). เอกสารประกอบการบรรยายเรองการวนจฉยโรคไตวายเรอรงและแนวทางการคด

กรอง.โรงพยาบาลสถาบนโรคไตภมราชนครนทร. 25 กมภาพนธ 2559. สบคนจาก www.brkidney.org/

4. สกานต บญนาค. (2558). แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบรณาการ. กระทรวงสาธารณสข

และสถาบนโรคไตภมราชนครนทร สบคนจากwww.sawanghospital.com/sawang/count.php?id=428

5. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.(2558). ค�าแนะน�า ส�าหรบการดแลผปวยโรคไตวายเรอรงกอนบ�าบดทดแทนไต พ.ศ.

2558. สบคน จาก www.nephrothai.org/สาระความรเรองโรคไต/12-2558

6. สรศกด กนตชเวสศร สมเกยรตโพธสตย จกรกรช โงวศร สานกงานบรหารยทธศาสตรสขภาพดวถไทย.(2555).

แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง. กรงเทพฯ: โรงพมพ

ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

7. เอกสารการดแลรกษาผปวยโรคไตวายเรอรงส�าหรบโรงพยาบาลชมชน. สบคน จากwww.thaincd.com/docu-

ment/file/.

8. นนธญา พนอนากล. ประสทธผลของโปรแกรมการสรางเสรมสขภาพในผปวยโรคไตเรอรง. วทยาลยพยาบาล

สภากาชาดไทย. 2553


Volume 4 No. 2

Original Article

การพฒนาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง

โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม

ววรรธน วงศตาข

พยาบาลวชาชพช�านาญการ

โรงพยาบาลวงยาง

บทคดยอ

การวจยนเปนการวจยเพอการพฒนา (Development Research) เพอพฒนาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแลผปวย

จตเภททมพฤตกรรมรนแรง ทปฏบตงานในการดแลผปวยในโรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนมทงหมด 29 คน และผปวย

จตเภททมพฤตกรรมรนแรง เขารบการรกษาในโรงพยาบาลวงยาง ในชวง วนท 1 กรกฎาคม 2560 ถง วนท 31 กรกฎาคม

2560 วเคราะหขอมลตามระเบยบวธทางสถต โดยใชโปรแกรมส�าเรจรป สถตทไชไดแก การแจกแจงความถ รอยละ คาเฉลย

สวนเบยงเบนมาตรฐาน และทดสอบท (Paired simples t-test)

ผลการวจยพบวา

1. คณลกษณะทวไปของกลมเปาหมาย พบวา เปนเพศหญงมากสด คอรอยละ 72.41 อายเฉลย 28.07ป (S.D. = 5.20)

สวนใหญจบการศกษาระดบปรญญาตรหรอเทยบเทา รอยละ 65.52 และสถานภาพโสด รอยละ 68.97 ปฏบตงานในต�าแหนง

พยาบาล รอยละ 68.97 มประสบการณในการท�างานเฉลย 5.43 ป (S.D. = 4.79) มประการณนอยกวา 5 ปถงรอยละ 62.07

2. ดานความรความเขาใจ เรองพฤตกรรมรนแรงในผปวยจตเภท และการจดการของบคลากร พบวา ระดบคะแนนเฉลย

กอนการอบรม เทากบ 16.66 (S.D. = 2.14 ) และคะแนนเฉลยหลงการอบรม เทากบ 22.10 (S.D. = 2.45) เมอเปรยบเทยบ

ระดบคะแนนความรเฉลยกอนและหลงการอบรม พบวา ระดบคะแนนความรเฉลยหลงการอบรมเพมขนอยางมนยส�าคญทาง

สถต

3. ดานทศนคต พบวา บคลากรทมพยาบาลมการพฒนาดานทศนคตตอตนเอง ตอผอน และตอการปฏบตงานในทาง

ทดขน เปดเผยตนเอง และตระหนกในความเปนตนเองมากขน มความรสกไววางใจซงกนและกน สามารถบอกกลาวความรสก

ตางๆ ใหผอนรบรได เปลยนทศนคตและพรอมจะปรบเปลยนพฤตกรรมของตนเอง ปรบปรงการปฏบตงานใหดขน

4. ดานทกษะ พบวา ทมพยาบาลมทกษะในการจดการชวยเหลอผปวยทมพฤตกรรมรนแรง โดยใชกลยทธการปองกน

และการจดการพฤตกรรมรนแรงตามระดบความรนแรงไดอยางเหมาะสม โดยใชทกษะในการดแลผปวยทมพฤตกรรมรนแรง

ระดบตางๆ ดงน

4.1 ทมพยาบาลใชกลยทธการปองกนในผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 1 โดยการสอนใหความร ชวยท�าใหผปวย

สามารถเลอกการเผชญปญหาไดอยางเหมาะสม ชวยปองกนการเกดพฤตกรรมรนแรงได

4.2 ทมพยาบาลใชกลยทธการจดการและการสกดกนในผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 2 โดยใชทกษะการสอสาร

เพอการบ�าบดมากทสด และในผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 3 ใชวธการฉดยามากทสด รองลงมาคอ การใชทกษะการสอสาร

เพอการบ�าบดและการผกมด


Volume 4 No. 2

5. ดานผปวย ผปวยจตเภททไดรบการประเมนระดบพฤตกรรมรนแรง จ�านวน 7 คน ประกอบดวย มพฤตกรรมรนแรง

ระดบ 1 จ�านวน 3 คน มพฤตกรรมรนแรง ระดบ 2 จ�านวน 2 คน และมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 3 จ�านวน 2 คน ผปวยมความปลอดภย

ทงตอผปวยเอง บคคลอนและทรพยสน

จากการวจยชใหเหนวา การใหความร ความเขาใจในการดแลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง โดยผานกระบวนการ

ท�ากลม สงผลใหสมาชกทมไมกลวเกดความมนใจทจะใหความชวยเหลอผปวย เกดความไววางใจในทม สามารถจดการปญหา

ผปวยไดอยางเหมาะสม เกดความปลอดภยทงผรบบรการ และผใหบรการ

คำ�สำ�คญ : สมรรถนะท�งก�รพย�บ�ล, ผปวยจตเภท


Volume 4 No. 2

Keywords : Nursing competency, Schizophrenic patient

Abstracts This research is a development research to develop the competency of nursing team in the care of

schizophrenia patients with violent behavior. Practicing patient care in Wang Yang Hospital All 29 patients in

Nakhon Phanom and schizophrenic patients with violent behavior. Admitted to Wang Yang Hospital during

the period from July 1, 2017 to July 31, 2017. Data were analyzed according to statistical methods. By using

the program. Statistics include: Frequency, percentage, mean, standard deviation and Paired simples t-test.

The research found that

1. The general characteristics of the target group were 72.41%, mean age 28.07 years (SD = 5.20).

Most of them graduated with bachelor degree or equivalent 65.52% and single status was 68.97%. To be

nurse 68.97%. Had an average working age of 5.43 years (SD = 4.79), less than 5 years experience 62.07%.

2. Cognitive side Severe behavior in schizophrenic patients. And personnel management found that

the mean score before the training was 16.66 (SD = 2.14) and the mean score after training was 22.10 (SD =

2.45). Training showed that the average knowledge score after training increased significantly.

3. The attitudes toward nursing staffs’ perception of self-esteem towards others and their

performance in a better way, self-revelation and self-awareness. Have a sense of trust in each other.

Can tell the feelings. Let others know change your attitude and be ready to change your behavior. Improve

performance.

4. In skill areas showed that the nursing team had skills in managing the patients with violent behavior.

By employing strategies to prevent and mannage violent behavior based on severity of violence. Using skills

to care for patients with severe behavioral levels as follows.

4.1. Nursing teams use prevention strategies in patients with severe behavioral disorders. Helps

patients to choose the right coping. Protect violent behavior.

4.2. Nursing teams use management strategies and interventions in patients with severe second- degree

behavior using most therapeutic communication skills. For patients with severe behavioral disorders, Level

3 uses the most injections, followed by the use of communication skills for therapy and bonding.

5. Patients with schizophrenia who were assessed for severity of violent behavior for 7 persons, Level

1 had 3 persons, Level 2 had 2 persons, and Level 3 had 2 persons. Safe for the patient, property any other person.

Research indicates that. How to care severe schizophrenia patient. By making group that show nurses

do not fear, Onfident help schizophrenia patients. There is trust, Management patient. Safety everybody :

Patient and Provider.

The development of nursing competency to provide nursing care for

schizophrenia patients with violence behavior at Wungyang Hospital,

Nakhonpanom Province

Wiwat Wongtakee Registered Nurse Professional Level Wungyang Hospital


Volume 4 No. 2

บทน�า

โรคจตเภท (Schizophrenia) เปนปญหาทางดาน

สาธารณสข ซงพบความชกรอยละ 1 ของประชากรทวโลก

(Sadock & Sadock, 2003 อางถงในปญญา ทองทพ, 2556)

และพบความชกชวชวตรอยละ 0.3 – 0.7 ในแตละปจะพบ

ผปวยใหมประมาณ 2 ลานคน ผปวยจตเภททวโลกมความชกถง

24 ลานคน มากกวารอยละ 50 ไมไดรบการรกษาทเหมาะสม

ในประเทศไทยพบความชกชวชวตของการเกดโรคจตเภท 13

ตอ 1,000 ประชากร (พเชฐ อดมรตนและสรยทธ วาสกนานนท,

2552) และพบอบตการณของโรคจตเภทประมาณ 15.2 ตอ

1,000 ประชากร (ปญญา ทองทพ และกฤตยา แสวงเจรญ,

2556) ผลของการเจบปวย สงผลใหผปวยมความเสอมของ

การด�ารงชวตในสงคม ความสามารถในการท�างาน การชวยเหลอ

ตนเอง แมแตกจวตรประจ�าวน ท�าใหผปวยไมสามารถด�าเนน

ชวตรวมกบผอนในสงคมได ซงสวนหนงเกดจากการด�าเนน

ของโรคทมอาการหลงเหลออย (residual symtoms) จ�าเปน

ตองไดรบการดแลอยางเหมาะสม เพอสงเสรมใหผปวยสามารถ

ด�ารงชวตอยในสงคมได และลดการกลบเปนซ�า (สมพร รงเรองกลกจ,

2546) พฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท เปนพฤตกรรมทพบ

ไดบอยมากและถอเปนกลมอาการฉกเฉนทางจตเวช อาการ

ส�าคญทท�าใหญาตน�าผปวยมารบการรกษา คอ พฤตกรรมรนแรง

รอยละ 81.97 ผดแลผปวยในชมชนจะเผชญกบพฤตกรรม

รนแรงของผปวย ไดแก การพดจาหยาบคาย ดา เอะอะ โวยวาย

เสยงดง ทบท�าลายขาวของ ขมข ท�ารายญาต/ผดแล

พฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท สงผลกระทบตอ

ผปวยเอง ผปวยอน สงแวดลอม รวมถงพยาบาลทมหนาทดแล

ผปวยตลอด 24 ชวโมงแรก ไดแก 1) ผลกระทบตอตวผปวย

เอง ท�าใหไดรบบาดเจบหรอถารนแรงมากอาจเสยชวตได

2) ผลกระทบตอผปวยอน ท�าใหไดรบบาดเจบจากการถกท�าราย

หรอเปนทนาหวาดกลวส�าหรบผปวยรายอน โดยพบวาผปวยอน

ถกผปวยทมพฤตกรรมรนแรงท�ารายรอยละ 55.2 (Chou et

al., 2002) 3) ผลกระทบดานสงแวดลอม ท�าใหสงแวดลอม

และทรพยสนไดรบความเสยหาย และ 4) ผลกระทบตอ

บคลากร พบวา พยาบาลผดแลผปวยจะถกคกคามจากผปวย

สงมากเมอเทยบกบบคลากรอน เพราะพยาบาลมบทบาทหนาท

ในการพยาบาลผปวยอยางใกลชดตลอด 24 ชวโมง สวนใหญ

จะเปนขณะทเขาไปจดการกบผปวยทมพฤตกรรมรนแรง

(ธวชชย กฤษณะประกรกจและคณะ, 2543) และบคลากร

ไดรบบาดเจบจากพฤตกรรมรนแรงจากผปวย รอยละ 88

แบงลกษณะการบาดเจบไดดงน พยาบาลบาดเจบเฉพาะรางกาย

รอยละ 27 พยาบาลบาดเจบทางจตใจรอยละ 21 พยาบาล

ถกผปวยท�ารายทงรางกายและจตใจรอยละ 25 (Delaney

et al., 2001 อางถงใน วาสนา สระภกด, 2552) ท�าให

บคลากรบางคนเกดความรสกกลวและโกรธอยากหนไปจาก

ทท�างาน สวนการจดการกบผปวยทมพฤตกรรมรนแรงซงเปน

การจดการในภาวะวกฤต จ�าเปนตองอาศยทมในการจดการ

ชวยเหลอ เนองจากในบางครงบคลากรไมสามารถจดการ

พฤตกรรมรนแรงของผปวยไดดวยวธใดวธหนงเพยงคนเดยว

จ�าเปนตองมการรวมมอกนในทมเพอวเคราะหปญหาและ

สถานการณทเกดขน หากการจดการไมมประสทธภาพ

สถานการณอาจทวความรนแรงมากขนกวาเดม (Barlow et

al., 2000) กรณผปวยไมตอบสนองตอการใชค�าพดเพอการรกษา

แบบตวตอตว จ�าเปนตองอาศยทมรกษาในการจดการชวยเหลอ

(Team approach) โดยเฉพาะผปวยทมพฤตกรรมรนแรงใน

ระท 3 คอ ระยะทกระท�าพฤตกรรมรนแรงออกมา (Actual

violence attack) เปนระยะทมอนตรายตอตนเอง ผอนและ

ทรพยสน การชวยเหลอตองแยกผปวยออกจากเหตการณ

รนแรง การชวยเหลอแบบทมตองลงมอควบคมแบบฉกเฉน

ตองมการประสานความรวมมอตงแตเตรยมเครองมอเครองใช

เตรยมหองเตรยมเตยงส�าหรบใชผกมดผปวยตลอดทงเตรยม

ทปรกษาใหพรอม

โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม เปนสถานบรการ

ฝายกายระดบทตยภม (Secondary care) เปนโรงพยาบาล

ขนาดเลกเปดใหบรการขนาด 10 เตยง เปดใหบรการ

เปนระยะเวลาเพยง 2 ป จดรปแบบบรการทงผปวยนอก

ผปวยในและแผนกอบตเหตและฉกเฉน โดยทง 3 แผนก

ใชบคลากรชดเดยวกนโดยจดใหมการปฏบตงานตามตารางเวร

ในทกแผนก จากการสงเกตผปวยทมารบบรการ พบผปวยท

มอาการทางจตในพนทจ�านวนมาก ไมมจตแพทยในการรกษา

แตมพยาบาลวชาชพทรบผดชอบคลนกสขภาพจตและจตเวช

ใหบรการปรกษาเครอขายโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล

(รพสต.) จ�านวน 4 แหงในพนทอ�าเภอวงยาง จากรายงานสถต


Volume 4 No. 2

อ�าเภอวงยาง จงหวดนครพนม พบวา ผปวยจตเภทมแนวโนม

เพมขน ปจจบนมผปวยจตเภท จ�านวน 48 ราย คดเปน รอยละ

0.34 ของประชากร และจากการตดตามผปวยขาดนด ขาดยา

ป 2557 พบผปวยขาดนด ขาดยา รอยละ 16 และพบผปวย

ทไมยอมรกษา รอยละ 5 จากการสอบถามญาตผดแลหลก

พบวา ญาตมความเบอหนาย มความทกขใจ ในการดแลผปวย

ทตอเนองยาวนาน เนองจากผปวยมความดอรน ไมยอมกนยา

ร สกเปนภาระครอบครวอยางมาก โดยเฉพาะเวลาทผ ปวย

มอาการก�าเรบ มกจะคมคลง อาละวาด ท�าใหญาตผดแลกลว

ผปวยไปท�ารายผอนและกอความร�าคาญใหสงคมและชมชน

จากการส�ารวจความตองการจากญาตผดแล พบวา อยากใหม

ยารกษาทโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลใกลบาน ตองการ

ใหผปวยเลกดมสรา ไมตองการใหคนในชมชนลอเลยนผปวยวา

“ผบา” และตองการไดรบการเยยมเยอนบอยๆ จากเจาหนาท

สาธารณสข โดยเฉพาะเวลาผปวยขาดยาและมอาการคมคลง

อาละวาดหรอมพฤตกรรมกาวราวรนแรง อยากมคนชวยเหลอ

อยางมาก จงจ�าเปนตองน�าสงโรงพยาบาลวงยางเพอใหไดรบ

การรกษาทเหมาะสม ในป 2559 มผปวยจตเภททมพฤตกรรม

รนแรง มารกษา 2-3 รายตอเดอน ถามองทตวเลขอาจม

จ�านวนนอย แตถาทมพยาบาลขาดความรความเขาใจ และทกษะ

ในการดแลชวยจะเปนปญหามาก เพราะความกลว ไมมนใจ

ไมอยากชวยหรอชวยไมเปน สงทตามมาคอการชวยเหลอทไมม

ประสทธภาพ ท�าใหผปวยไดรบอนตราย แขนหก 1 ราย เจาหนาท

ขอมอเคลด 2 ราย เครองวดความดนโลหตแตกหกเสยหาย

เมอวเคราะหถงสาเหตของการเกดพฤตกรรมรนแรงในผปวย

จตเภทอ�าเภอวงยาง พบวา สาเหตส�าคญคอ การไมมาพบแพทย

ตามนด เนองจากเกดจากความไมสะดวกในการเดนทางไป

รบการรกษา ขาดผดแลหลก ท�าใหเสยเวลาในการประกอบอาชพ

และคาใชจายสงในการเดนทาง และในสวนของพยาบาลวชาชพ

ทปฏบตงานในโรงพยาบาลวงยางกยงขาดทกษะและความมนใจ

ในการใหการพยาบาลผ ปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง

เชนเดยวกน เนองจากพยาบาลวชาชพสวนใหญเปนพยาบาล

จบใหม ซงมประสบการณในการท�างานสงสด 7 ป ต�าสด 1 ป

ท�าใหเกดปญหาในการใหการพยาบาลแกผ ปวยจตเภททม

พฤตกรรมรนแรงขณะมารบบรการทโรงพยาบาลวงยาง ทงในสวน

ผปวยนอก ผปวยใน และผปวยฉกเฉนทางจตเวช ปญหา

การขาดการรกษา ขาดยา ไมมาพบแพทยตามนด ท�าใหเกด

อาการก�าเรบ เกดผลขางเคยงจากยา บางคนดมสราและ

ใชสารเสพตด อาละวาดคมคลง มพฤตกรรมทรนแรง ญาต

หวาดกลวไมมใครกลาดแล น�าไปสการ ลามขงผปวยหรอการทอดทง

ผปวยใหอยตามยถากรรม ผปวยจตเภทมความเสอมถอย รสก

วาตนเอง มปมดอย ไรคา เปนภาระครอบครว น�าไปสความคด

ฆาตวตายในผปวยจตเภทตามมา

จะเหนไดวาพยาบาลเปนผมบทบาทส�าคญอยางยง

เพราะเปนผทอยใกลชดและใหการบรบาลผปวยตลอดเวลา

ทราบอาการเปลยนแปลงของผปวยไดเรวทสด และเปนผท

เชอมประสานใหกระบวนการดแลรกษาเปนไปตามแผนอยาง

มคณภาพ โดยจ�าเปนตองอาศยองคความรททนสมย มเจตคต

ทดตอการใหบรบาล มทกษะดานการพยาบาลตามมาตรฐาน

วชาชพ และมความรความสามารถเฉพาะในดานการดแลผปวย

จตเภททมพฤตกรรมรนแรง ดงนนสมรรถนะของพยาบาลท

จดการชวยเหลอผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรงจงมความ

ส�าคญอยางยงตอความปลอดภยของผปวยและตอผใหการ

ชวยเหลอ รวมทงทรพยสนและสงแวดลอมในโรงพยาบาล จง

จ�าเปนอยางยงทตองพฒนาความรความสามารถของบคลากร

และสมรรถนะทมพยาบาลในการจดการชวยเหลอผปวยจตเภท

ทมพฤตกรรมรนแรง ใหสอดคลองกบบรบทและผลลพธ

ทางการพยาบาลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรงของโรงพยาบาล

วงยาง ซงจะสงผลใหการจดการชวยเหลอผปวยจตเภททม

พฤตกรรมรนแรงมคณภาพและประสทธภาพมากยงขน

วตถประสงคการวจย เพอพฒนาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแลผปวย

จตเภททมพฤตกรรมรนแรง โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม

วธด�าเนนการวจย การศกษาครงนมวตถประสงค เพอพฒนาสมรรถนะ

ทมพยาบาลในการดแลผ ปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง

โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม ไดด�าเนนการศกษาตงแต

วนท 1 กรกฎาคม 2560 ถง วนท 31 กรกฎาคม 2560 โดยม

รายละเอยดในการด�าเนนการศกษา ดงน


Volume 4 No. 2

ประชากรและกลมตวอยาง ประชากรและกล มตวอยางในการศกษาครงน คอ

ทมพยาบาล ทปฏบตงานในการดแลผปวยนอก ผปวยในและ

ผปวยฉกเฉน โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนมทงหมด 29

คน และผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง เขารบการรกษาใน

โรงพยาบาลวงยาง ในชวง วนท 1 กรกฎาคม 2560 ถง วนท

31 กรกฎาคม 2560 ดงน

1.1 ทมพยาบาล ทปฏบตงานในการดแลผปวยนอก

ผปวยในและผปวยฉกเฉน โรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม

ประกอบดวย

พยาบาลวชาชพ หมายถง พยาบาลทมหนาท

ประเมนปญหาและความตองการของผปวย คดกรองละสงตอ

ผปวยกรณฉกเฉน วางแผนการปฏบตการพยาบาล สนทนากบ

ผปวยเพอการลดความรนแรงและเพอการบ�าบด เปนผน�ากลม

กจกรรมตางๆ ในการรกษาตามแผนการรกษา บนทกทางการ

พยาบาล ประสานงานกบพยาบาลในทมรกษา ใหความรเกยวกบ

สขภาพทางกายและทางจตใจ จดสงแวดลอมเพอการรกษา

ทปฏบตงานในโรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม จ�านวน

20 คน

ผชวยเหลอคนไข หมายถง บคลากรทมบทบาท

เปนพเลยงและเปนแมบาน มหนาทรบผดชอบดานการรกษา

พยาบาล ประกอบดวย การดแลดานสขวทยาสวนบคคล

ของผปวย ทงดานรางกายและทพก จดอาหารแกผปวยภายใต

การควบคมดแลของพยาบาล ดแลการหลบนอนของผปวย

ชวยเหลอพยาบาลในการดแลผปวย เชน ดแลไมใหผ ปวย

ท�ารายตนเอง ท�ารายผอน น�าผปวยเขารวมกจกรรม ทปฏบตงาน

ในโรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม จ�านวน 6 คน

พนกงานทวไป หมายถง บคลากรทมบทบาท

เปนผดแลความเรยบรอย รกษาความปลอดภย มหนาทรบผด

ชอบ คอ ดแลความสงบเรยบรอยในโรงพยาบาล น�าสงผปวย

ไปยงจดตางๆ ชวยเหลอพยาบาลในการดแลผปวย เชน ชวย

ดแลไมใหผปวยท�ารายตนเอง ไมใหหลบหน ไมใหทะเลาะววาท

ทปฏบตงานในโรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม จ�านวน 3 คน

1.2 ผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง หมายถง

ผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

วงยาง จงหวดนครพนม ทมลกษณะพฤตกรรมรนแรง 4 ดาน

คอ พฤตกรรมรนแรงทางค�าพด พฤตกรรมรนแรงตอรางกาย

ตวเอง พฤตกรรมรนแรงตอรางกายคนอน พฤตกรรมท�าลาย

สงของ และมระดบความรนแรงของพฤตกรรม ในระดบ 1

ระดบ 2 และระดบ 3 เขารบการรกษาในโรงพยาบาลวงยาง

ในชวง วนท 1 กรกฎาคม 2560 ถง วนท 31 กรกฎาคม 2560

จ�านวน 7 คน

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลและการ

ตรวจสอบคณภาพของเครองมอ

1. ทมพยาบาล เครองมอทใช คอ

1.1 แบบประเมนความรเรองพฤตกรรมรนแรงของ

ผปวยจตเภทและการจดการของบคลากรทางการพยาบาล

จ�านวน 26 ขอ โดยแบงเนอหา ดงน

1) ความหมายและกลไกการเกดพฤตกรรม

รนแรง จ�านวน 3 ขอ

2) ลกษณะอาการทแสดงออกถงพฤตกรรม


3) สาเหตและปจจยทท�าใหเกดพฤตกรรม


4) การจดการกบพฤตกรรมรนแรงของผปวย

จ�านวน 14 ขอ

วธการตอบค�าถามเปนแบบเลอกตอบ คอ ( )

ใช ( ) ไมใช โดยก�าหนดเกณฑการใหคะแนน คอ ตอบถก ได

1 คะแนน ตอบผด ได 0 คะแนน

แบบประเมนพฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท

และการจดการของบคลากรทางการพยาบาลในการศกษาครงน

ผ ศกษาเลอกใชแบบประเมนเกยวกบพฤตกรรมรนแรงของ

ผปวยจตเวชและการจดการของบคลากรทางการพยาบาล

(จามจร อดรสาร, 2548) ซงมความคลายคลงกนในการใชกบ

กลมเปาหมาย โดยแบบประเมนผานการตรวจสอบความถกตอง

ความครอบคลมตามวตถประสงค ความเหมาะสมของส�านวนภาษา

และความชดเจนของเนอหา โดยผทรงคณวฒ 7 ทาน ทไดรบ

การขออนญาตแตงตงจากคณบดคณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน ซงประกอบดวย แพทยผทรงคณวฒ

และเชยวชาญทางจตเวช 2 ทาน ผทรงคณวฒทางการพยาบาล

4 ทาน และผทรงคณวฒทางจตวทยา 1 ทาน

1.2 แบบประเมนทศนคตของบคลากร โดยบคลากร

ประเมนการตระหนกรในตนเอง โดยการเขยนประเมนตนเอง


Volume 4 No. 2

ภายหลงการรวมกจกรรมการสรางการตระหนกรในตนเอง

ประกอบดวย ทศนคตตอตนเอง ตอผอน ตอการปฏบตงาน และ

ตอผปวย โดยตอบค�าถามดงน 1) จากการเขารวมกจกรรม

ทานมความคดความรสกอยางไร 2) ใหวเคราะหการรบรของ

ตนเอง

1.3 แบบประเมนทกษะการปฏบตการพยาบาล

ตามลกษณะพฤตกรรมรนแรง โดยประเมนทกษะการปฏบต

การพยาบาลตามลกษณะพฤตกรรมรนแรงของผปวย 4 ดาน

ของธวชชย กฤษณะประกรกจ และคณะ (2543) ทปรบปรง

จากการประเมนพฤตกรรมรนแรง (Overt Aggression

Scale : OAS) ของ Yudofsky et Al. (1998) ซงจะประเมน

พฤตกรรมรนแรง 4 ดานและระดบความรนแรงของพฤตกรรม

4 ระดบ

2. ผปวย

2.1 แบบประเมนพฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท

แบงเปน 2 สวน คอ

สวนท 1 แบบบนทกขอมลทวไปของผปวย

ขอมลประกอบดวย อาย เพศ ศาสนา สถานภาพสมรส

ภมล�าเนา การศกษา อาชพ สญชาต เชอชาต ขอมลเกยวกบ

ประวตการเจบปวยทางจต ประวตครอบครวและสงคม และ

ประวตการเกดพฤตกรรมรนแรง

สวนท 2 แบบประเมนพฤตกรรมรนแรง

ของ ธวชชย กฤษณะประกรกจ และคณะ (2543) ปรบปรงจาก

การประเมนพฤตกรรมกาวรนแรง (Overt Aggression Scale

: OAS) ของ Yudofsky et Al. (1998) ซงมคาสมประสทธ

ความเชอมนเทากบ .87 โดยแบบบนทกพฤตกรรมรนแรงน

มขอค�าถามสะดวกตอการบนทก สามารถเขาใจไดงายโดยไมตอง

ใชระยะเวลานาน ท�าใหสงเกตไดชดเจน บคลากรภายในโรงพยาบาล

ทปฏบตหนาทดแลผปวย สามารถบนทกพฤตกรรมรนแรงทเกดขน

ขณะปฏบตงานในแตละเวรได ใชระยะเวลานอย ท�าใหไมเปนการ

เพมภาระงานของบคลากร ซงแบบประเมนน จะประเมน

พฤตกรรมรนแรง 4 ดาน คอ พฤตกรรมรนแรงทางค�าพด

พฤตกรรมรนแรงตอรางกายตนเอง พฤตกรรมรนแรงตอรางกายผอน

และพฤตกรรมรนแรงตอวตถสงของ โดย ธวชชย กฤษณะประกรกจ

และคณะ (2543) ไดเพมเกณฑการใหคะแนนระดบความรนแรง

ของพฤตกรรมเปน 4 ระดบ คอ ระดบ 0 หมายถง อาการสงบ,

ระดบ 1 หมายถง อารมณหงดหงด เรมเสยงดง แตฟงค�าเตอน

แลวสงบได, ระดบ 2 หมายถง เรมควบคมตนเองไมได มทาท

ทจะเกดอนตรายตอตนเอง ผอน หรอทรพยสน และระดบ 3

หมายถง ท�ารายตนเอง ผอน ทรพยสน ไมสามารถควบคม

ตนเองได

3. โปรแกรมการพฒนาสมรรถนะทมพยาบาล

ประกอบดวย

3.1 การสอนความรเรองพฤตกรรมรนแรงของ

ผปวยจตเภท โดยการสอนความรเรองพฤตกรรมรนแรงให

บคลากรในทมพยาบาล เนอหาความรประกอบดวย ความหมาย

ลกษณะ พฤตกรรมรนแรง สาเหตและปจจยทท�าใหเกด

พฤตกรรมรนแรง

3.2 การสอนการประเมนพฤตกรรมรนแรง สอน

การประเมนใหพยาบาลวชาชพเปนผประเมนลกษณะ และระดบ

ความรนแรงของพฤตกรรมผ ป วยทกครงท ผ ป วยแสดง

พฤตกรรมรนแรง โดยใชแบบประเมนพฤตกรรมรนแรง

(Overt Aggression Scale : OAS)

3.3 การสอนทกษะการจดการผปวยจตเภททม

พฤตกรรมรนแรง โดยใชกลยทธการจดการ 3 ขนตอน เพอ

ชวยเหลอผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 1 ระดบ 2 และ

ระดบ 3 ดงน

1) ผปวยทมพฤตกรรมรนแรงระดบ 1 ใช

กลยทธการปองกน ดงน

การสอนใหความรผปวย ตามโปรแกรม

การสอนผปวยในการเลอกเผชญปญหาอยางเหมาะสม โดยการ

ใหความรรายบคคล ครงละ 30-45 นาท ดงน

ครงท 1 ประกอบดวย 3 กจกรรม คอ

กจกรรมท 1 การคนหาสาเหตทท�าใหเกด

อารมณโกรธ (Identify anger) ทน�าไปสการเกดพฤตกรรม

รนแรง

กจกรรมท 2 ก า ร แสด งอ า รมณ แ ล ะ

ความรสก (Give permission for anger feelings) การรบร

สญญาณเตอนกอนเกดพฤตกรรมรนแรง

กจกรรมท 3 การฝกแสดงความโกรธท

เหมาะสม (Practice the expression of anger) โดยการ

แสดงบทบาทสมมต (Role play)


Volume 4 No. 2

ครงท 2 ประกอบดวย 3 กจกรรม คอ

กจกรรมท 1 การฝกทกษะในการเลอก

เผชญทเหมาะสม

กจกรรมท 2 ทกษะการสอสาร เพอบอก

ความตองการและความรสก (Assertiveness training)

กจกรรมท 3 ทกษะการควบคมอารมณ

โกรธ โดยการนบ 1-50

ครงท 3 กจกรรมการสงเสรมการน�าไป

ประยกตใชในสถานการณจรง (Apply to a real situation)

และวางแผนการชวยเหลอการเผชญกบบคคลหรอตนเหตท

ท�าใหมอารมณโกรธ (Confrontation with a person who

is a source of anger)

2) ผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 2 และ

ระดบ 3 ใชกลยทธการจดการและกลยทธการสกดกน โดย

พยาบาลวชาชพเปนหวหนาทม มผชวยเหลอคนไขและพนกงาน

ทวไป เปนสมาชกทมในการจดการชวยเหลอกลยทธตางๆ

ประกอบดวย ทกษะการสอสารเพอการบ�าบด (Communication),

การปรบปรงเปลยนแปลงสงแวดลอม (Environment change),

การจดการด านพฤตกรรม (Behavioral act ion) ,

การรกษาดวยยาส�าหรบผ ปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง

(Psychopharmacology), การปฏบตวธการแยกผ ปวย

(Seclusion) และ การผกมด (Restraint)

3.4 การพฒนาทศนคตส�าหรบบคลากร โดยการ

สรางการตระหนกรในตนเอง มขนตอน ดงน

1) ขนสรางองคความร ผศกษาเกรนน�าโดย

การถามสมาชกถงความเขาใจเกยวกบการตระหนกรในตนเอง

และใหขอมลสมาชกเกยวกบการตระหนกรในตนเอง รวมถง

ความส�าคญในการตระหนกรในตนเองกบการพยาบาลผปวย

จตเภท และความส�าคญในการใชตนเองเปนเครองมอในการ

บ�าบด ตามใบความร การพฒนาการตระหนกรในตนเอง โดย

ใชหนาตางพฤตกรรมบคคล (Jo-Hari Window)

2) ขนการวเคราะหการตระหนกรในตนเอง

โดยใหสมาชกวเคราะหความเปนตวของตวเอง โดยใชหนาตาง

พฤตกรรมบคคล (Jo-Hari Window) ตามกจกรรมถนนชวต

และใหสมาชกวเคราะหจดเดน และจดดอยของตนเอง และ

วเคราะหผอนตามทตนรบรวาเขาเปนคนอยางไร โดยเขยนจดเดน

และจดดอยทงของตนเองและของผอน ตามทตนเองรบรใสใน

กระดาษรปหวใจ

3) ขนประเมนการตระหนกร ใหสมาชก

แตละคนประเมนตนเองหลงจากการรวมกจกรรมสรางความ

ตระหนกรในตนเอง คอ จากการเขารวมกจกรรม แตละคนม

ความคด ความรสกอยางไร และวเคราะหการรบรของตนเอง

ตามทตนเองรบร กบการรบรตามทบคคลอนรบรวามความ

แตกตางกนอยางไร

4. ขนตอนการด�าเนนการศกษา

4.1 ขนเตรยมการ

4.1.1 ท�าหนงสอขออนญาตด�าเนนโครงการ

ถงผอ�านวยการโรงพยาบาลวงยาง จงหวดนครพนม เมอไดรบ

อนมตแลว ประสานงานกบหวหนางานผปวยนอก งานผปวยใน

และงานอบตเหตและฉกเฉน พยาบาลวชาชพ ผชวยเหลอ

คนไขและพนกงานทวไป ทปฏบตงานในแผนก ผปวยนอก

ผปวยในและงานอบตเหตและฉกเฉน โรงพยาบาลวงยาง เพอ

ชแจงรายละเอยดในการด�าเนนโครงการพฒนาสมรรถนะ

ทมพยาบาลในการดแลผ ปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง

เปนการพฒนางานบรการดานการรกษาพยาบาลและการดแล

ผปวยอยางมประสทธภาพ

4.1.2 ประชมชแจงรายละเอยดแกบคลากร

ทางการพยาบาลทมหนาทในการดแลชวยเหลอผ ปวยทม

พฤตกรรมรนแรง ท�าความเขาใจสถานการณ และปญหาการ

ปฏบตการพยาบาลผปวยจตเภท ทมพฤตกรรมรนแรง เพอ

ประสานความรวมมอในการรวมโครงการพฒนาสมรรถนะ

ทมพยาบาล ในการดแลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง ซง

พยาบาลทกคนยนดเขารวมการพฒนาในครงน

4.2 การด�าเนนการ

การพฒนาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแล

ผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง ด�าเนนการพฒนาใน 3 ดาน

คอ ดานความร ดานทศนคต และดานทกษะ ดงน

ขนตอนท 1 ดานความรบคลากร

โดยผศกษาสอนความรเรองพฤตกรรมรนแรงของ

ผปวยจตเภทใหบคลากรในทมพยาบาล ด�าเนนการ ดงน

1) ผศกษาประเมนความร ความเขาใจบคลากร

ในทมพยาบาลเกยวกบพฤตกรรมรนแรง สาเหต และระดบ

ความรนแรงของพฤตกรรมกอนด�าเนนการสอน โดยใชแบบ

ประเมนความรเรองพฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเวช กอน และ


Volume 4 No. 2

หลง การอบรม (จามจร อดรสาร, 2548)

2) สอนใหความร ใหแกบคลากรในทมพยาบาล

ประกอบดวย 3 เรอง คอ

2.1) ความรเกยวกบพฤตกรรมรนแรง ประกอบดวย

ความหมายของพฤตกรรมรนแรง ลกษณะและระดบความรนแรง

ของพฤตกรรม สาเหตและปจจยทท�าใหเกดพฤตกรรมรนแรง

ใชวธการสอน โดยการน�าเสนอภาพนงประกอบค�าบรรยาย

ตามคมอความรเรองพฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท

2.2) การประเมนพฤตกรรมรนแรงของผ ปวย

จตเวช สอนวธการประเมนและการใชแบบประเมนพฤตกรรม

รนแรง (Overt Aggression Scale : OAS) ใหแกพยาบาล

วชาชพ โดยชแจงเกยวกบเครองมอทใช ในการประเมน

พฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเวช เพอใชประเมนระดบความรนแรง

ของพฤตกรรม 4 ระดบ โดยพยาบาลวชาชพเปนผประเมน

ทกครง พรอมทงลงวนท เวลา ทเกดพฤตกรรมรนแรงนนตาม

แบบประเมนพฤตกรรมรนแรง

2.3) กลยทธการจดการผปวยจตเภททมพฤตกรรม

รนแรง สอนกลยทธการจดการผปวย ทมพฤตกรรมรนแรง

ไดแก พยาบาลวชาชพ ผชวยเหลอคนไข และพนกงานทวไป

โดยมพยาบาลวชาชพเปนหวหนาทม มผชวยเหลอคนไข และ

พนกงานทวไปเปนสมาชกทมในการจดการชวยเหลอ โดยใชกลยทธ

การปองกนและการจดการพฤตกรรมรนแรง (Preventing and

managing violence behavior) ของ Hamolia (2005)

ประกอบดวยกลยทธ 3 ขนตอน ดงน

(1) กลยทธ การป องกน (Preventive

strategies) ในผปวยทมพฤตกรรมรนแรงระดบ 1 โดยผศกษา

สอนพยาบาลวชาชพ ใหมความรเกยวกบการสอนผปวยท

มพฤตกรรมรนแรง ใหผปวยมความรเรองพฤตกรรมรนแรง

และสามารถเลอกแนวทางในการเผชญปญหาอยางเหมาะ

สม เพอปองกนการเกดพฤตกรรมรนแรง ผศกษาใชวธการ

บรรยายตามโปรแกรมการสอนผปวยในการเลอกแนวทางใน

การเผชญปญหาอยางเหมาะสม

(2) กลยทธการจดการ (Anticipatory

strategies) ในผปวยทมพฤตกรรมรนแรงในระดบ 2 และ

ระดบ 3 โดยผศกษาสอนกลยทธการจดการ คอ ทกษะการสอสาร

การปรบปรงเปลยนแปลงสงแวดลอม การจดการดานพฤตกรรม

และจตเภสชวทยา โดยการใหยาเมอผปวยมพฤตกรรมรนแรง

ไมสามารถควบคมตนเองได

(3) กลยทธการสกดกน (Containment

strategies) ในผปวยทมพฤตกรรมรนแรงในระดบ 2 และ

ระดบ 3 โดยผศกษาสอนกลยทธการสกดกน คอ การจดการ

ในภาวะวกฤต วธการแยกผปวย และการผกมดเพอการบ�าบด

โดยผศกษาใชวธการบรรยายตามคมอความรเรอง กลยทธการ

จดการผปวยทมพฤตกรรมรนแรง

3) ประเมนความร ความเขาใจ ของบคลากรในทม

พยาบาล ภายหลงเสรจสนการสอนความรเกยวกบพฤตกรรม

รนแรง การประเมน และการจดการกบผปวยทมพฤตกรรม

รนแรง โดยใชแบบประเมนความรเรอง พฤตกรรมรนแรงของ

ผปวยจตเวช กอน และ หลง การอบรม (จามจร อดรสาร,

2548)

ขนตอนท 2 การสรางทศนคต

โดยการสรางการตระหนกรในตนเอง โดยผศกษา

เปนผน�ากลมในการด�าเนนกจกรรม ดงน

1) การสรางองคความร ผศกษาเกรนน�า โดยการ

ถามทมพยาบาลเกยวกบความร ความเขาใจเกยวกบการตระหนก

รในตนเอง

2) ผ ศกษาใหขอมลแกบคลากรในทมพยาบาล

เกยวกบการตระหนกรในตนเอง และความส�าคญของการตระหนก

รในตนเองกบการพยาบาลจตเวช และความส�าคญของการใช

ตนเองเปนเครองมอในการบ�าบดตามใบความร

3) ผศกษาใหขอมลการพฒนาการตระหนกรใน

ตนเอง โดยใชหนาตางพฤตกรรมบคคล (Jo-Hari Window)

ประกอบดวย การฟงตนเอง การฟงผอน การเปดเผยตนเอง

การใหขอมลเกยวกบผอน

4) ใหขอมลถงประโยชนของการเปดเผยตนเองใน

ดานการบ�าบดรกษา

5) พฒนาการตระหนกรในตนเอง โดยใหบคลากร

ในทมพยาบาลวเคราะห การตระหนกรในตนเอง โดยใชหนาตาง

พฤตกรรมบคคล และวเคราะหความเปนตวของตวเอง และให

ขอมลแกสมาชกคนอนวาตนเปนใคร ตามกจกรรมถนนชวต

และกจกรรมเปดใจ

6) การประเมนผล โดยใหบคลากรแตละคน

ประเมนตนเอง (Self report) หลงจากการรวมกจกรรมการสราง

การตระหนกรในตนเอง โดยการตอบแบบประเมน ดงน


Volume 4 No. 2

(1) จากการเขารวมกจกรรม แตละคนมความคด

ความรสกอยางไร

(2) วเคราะหการรบรของตนเอง ตามทตนเอง

รบร และตามทบคคลอนรบรวาแตกตางกนอยางไร

ขนตอนท 3 ฝกทกษะการจดการชวยเหลอผปวย

จตเภททมพฤตกรรมรนแรง

ในระหวางวนท 1 มถนายน 2560 ถง วนท 14

กรกฎาคม 2560 โดยใชกลยทธการจดการ 3 ขนตอน ชวยเหลอ

ผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ดงน

1) ผปวยทมพฤตกรรมรนแรง ระดบ 1 ใชกลยทธ

ปองกน ประกอบดวย

การสอนใหความรผปวย เพอใหผปวยมความร

ความเขาใจ เกยวกบพฤตกรรมรนแรง สาเหต และผลกระทบ

จากพฤตกรรมรนแรง และเพอใหผปวยสามารถเลอกแนวทาง

ในการเผชญปญหาไดอยางเหมาะสม โดยจดใหผ ปวยทม

พฤตกรรมรนแรง ระดบ 1 เขารบการเรยนรรายบคคล รวม 3

ครงตดตอกน ครงละ 30-45 นาท ตามโปรแกรมการสอน โดย

ผศกษาเปนผสาธตการสอน เพอเปนแนวทางส�าหรบพยาบาล

วชาชพ และพยาบาลวชาชพฝกทกษะการสอนผปวยในการเลอก

เผชญปญหาทเหมาะสม โดยผศกษาเปนผนเทศ และชแนะ

แนวทางในการสอนทกครง

การเรยนรครงท 1 ประกอบดวย 2 กจกรรม

คอ กจกรรมท 1 การคนหาสาเหตทท�าใหเกดอารมณโกรธ

(Identify anger) ทน�าไปสการเกดพฤตกรรมรนแรง และ

กจกรรมท 2 การแสดงอารมณและความรสก (Give permission

for anger feelings) การรบรสญชาตญาณเตอนกอนเกด

พฤตกรรมรนแรง

การเรยนรครงท 2 ประกอบดวย 3 กจกรรม

ดงน กจกรรมท 1 การฝกทกษะในการเลอกการเผชญปญหาท

เหมาะสม กจกรรมท 2 ทกษะการสอสาร เพอบอกความตองการ

และความรสก (Assertiveness training) และกจกรรมท 3

ทกษะการควบคมอารมณโกรธ โดยการนบ 1-50

การเรยนรครงท 3 ประกอบดวย กจกรรมท 1

การสงเสรมการน�าไปประยกตใชในสถานการณจรง (Apply to

real situation) และวางแผนชวยเหลอการเผชญกบบคคล

หรอตนเหตทท�าใหมอารมณโกรธ (Confrontation with a

person who is a source of anger)

2) ผปวยทมพฤตกรรมรนแรงระดบ 2 และระดบ 3

โดยใชกลยทธการจดการและกลยทธการสกดกน โดยผศกษา

ท�ารวมกบบคลากรทกคนในทม และจดการชวยเหลอตอเนอง

ในทกเวร โดยพยาบาลวชาชพเปนหวหนาทมในการจดการ

ชวยเหลอ มผชวยเหลอคนไขและพนกงานทวไป เปนสมาชก

ทมในการจดการชวยเหลอ ดงน

2.1 ทกษะการสอสารเพอการบ�าบด เรมจาก

การพดคย เพอใหผปวยมการรบรอารมณ ความคดและพฤตกรรม

ตนเองทแสดงออกเชงเหตผล เปนวธทท�าใหพยาบาลสามารถ

สรางสมพนธภาพและความรวมมอกบผปวยเปนอนดบแรก

โดยเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกออกมาโดยวธการพด

พยาบาลน�าทกษะการสอสารใชกบผปวยซงขาดการควบคม

ตนเองอยางรนแรงมาเปนเครองมอในการชวยเหลอ เพอลด

ความกลวและความกงวลของผปวย

2.2 การปรบปรงเปลยนแปลงสงแวดลอม

(Environment change) โดยเนนการจดการดานสงแวดลอม

เพอการบ�าบดภายในหอผปวย โรงพยาบาลวงยาง ทเออให

ผปวยมความรสกเหมอนอยในครอบครว และเออตอการให

บรการดแลชวยเหลอผปวยของทมพยาบาล รวมทงก�าหนด

กจกรรมบ�าบดไวในแผนการรกษา

2.3 การจดการดานพฤตกรรม ( Behavioral

action ) กรณผปวยแสดงพฤตกรรมทไมเปนทยอมรบ เชน

ท�าลายสงของ ท�ารายตนเอง หรอผอน มพฤตกรรมทท�าให

ผอนเกดความรสกประหวนพรนพรง แสดงออกซงความรนแรง

ตอผอน ท�าใหเกดความตงเครยดขนกบผปวยดวยกน เปนวธการ

หนงทจะชวยใหผปวยสงบลง ไดแก

2.3.1 จ�ากดขอบเขตของพฤตกรรม (Setting

limits) หรอการจ�ากดบรเวณ ชวยใหผปวยไดสงบลง ในการจ�ากด

ขอบเขตของพฤตกรรม โดยบคลากรไมตดสนในพฤตกรรมของ

ผปวย การจ�ากดขอบเขตกระท�าโดยใชค�าพดทวงตง ผกมด

กกตว แยกไวตางหาก หรอโดยการใชยาตามค�าสงแพทย และ

การจ�ากดเวลา

2.3.2 การจบผปวยไวใหอยนง ( Holding

limits) เปนวธการหนงทมประสทธภาพ คอ การท�าใหผปวย

หยดการเคลอนไหว เพอชวยใหผปวยหยดการใชอวยวะตางๆ

ของรางกายไปท�ารายผอน


Volume 4 No. 2

2.3.3 การแยกผ ป วยโดยไมน�าไปไวใน

หองจ�ากดพฤตกรรม (Isolation without seclusion) ใชใน

กรณทพฤตกรรมรนแรงของผปวยนนไมสงผลกระทบตอผอน

หรอสงของมาก ชวยใหผปวยหยดหรอลดพฤตกรรมรนแรงลงได

ใหผปวยไดมเวลาคดและไตรตรองพฤตกรรมของตนเอง

2.4 การรกษาดวยยาส�าหรบผปวยจตเภททม

พฤตกรรมรนแรง เปนวธการจดการทดทสดวธหนงส�าหรบ

การจดการพฤตกรรมรนแรง เนองจากเปนวธการชวยเหลอ

ทมประสทธภาพในการจดการกบผปวยทมพฤตกรรมรนแรง

(Allen et al, 2003 อางถงใน วาสนา สรภกด, 2552) ท�าให

ผปวยมอาการสงบลงอยางรวดเรว และลดความรนแรงของ

พฤตกรรม โดยใชแนวทางการรกษาผปวยจตเวชทมพฤตกรรม

รนแรง ดวยยาตานความกาวราว (ธวชชย กฤษณะประกรกจ

และคณะ, 2543)

2.5 การผกมดเพอการบ�าบด (Restraint)

การผกมด โดยการใชผาผกเพอการจ�ากดการเคลอนไหว

ของผปวย ในผปวยทไมสามารถควบคมตนเองได มอาละวาด

คลมคลง ซงพฤตกรรมอาจกอใหเกดอนตรายตอตนเองและผอน

และเกดความเสยหายตอสงแวดลอม (ภาคผนวก ค) เปนการ

ปองกนผปวยท�าอนตรายตอตนเอง ผอน และสงแวดลอม เมอ

ใชวธอนแลวไมไดผล เพอลดหรอหลกเลยงสงทมากระตนผปวย

และใชเปนสวนหนงของพฤตกรรมบ�าบด ซงการผกมดผปวย

เปนวธสดทายหรอในกรณเรงดวนทปฏบตตอผปวย หลงจาก

ใชวธอนไมไดผลแลว เชน การใหยา และการพดคยกบผปวย

เปนตน

4.3 การประเมนผลลพธ

1) ประเมนความรความเขาใจบคลากร เรอง

พฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภท ภายหลงการสอน โดยใช

แบบประเมนความรและการจดการพฤตกรรมรนแรง กอน – หลง

การสอน (จามจร อดรสาร, 2548)

2) ประเมนทศนคตของบคลากร จากการ

ตระหนกรในตนเอง โดยการเขยนประเมนตนเอง (Self-report)

3) ประเมนทกษะการจดการชวยเหลอผปวย

ทมพฤตกรรมรนแรงขณะปฏบตงาน โดยสงเกตพฤตกรรม

ขณะปฏบตการพยาบาล (Performance observation) โดย

ใชแบบประเมนทกษะการปฏบตการพยาบาล

การวเคราะหขอมล ผวจยน�าแบบสอบถามทไดตอบเรยบรอยแลวมาตรวจสอบ

ความสมบรณของข อมลแล วประมวลผลเบองต นด วย

คอมพวเตอร โดยใชโปรแกรมสาเรจรป โดยแบงการวเคราะห

ดงน

1. สถตพรรณนา (Descriptive statistic) ไดแก จานวน

รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐาน

2. สถตอนมาน(Inferential statistic ) ไดแก Paired

simples t-test

การพทกษสทธและจรยธรรมการวจย ขออนญาตท�าวจยจากคณะกรรมการจรยธรรม

พจารณาการศกษาวจยในคน จงหวดนครพนม เลขท 6 /2560

อนมตเมอวนท 1 กรกฎาคม 2560 เพอพทกษสทธกลมตวอยาง

ผลการวจย ผลการวจยแบงออกเปน 5 สวน ดงน

1. ขอมลทวไป

คณลกษณะทวไปของกลมเปาหมาย พบวา เปน

เพศหญงมากสด คอรอยละ 72.41 อายเฉลย 28.07 ป (S.D.

= 5.20) สวนใหญจบการศกษาระดบปรญญาตรหรอเทยบเทา

รอยละ 65.52 และสถานภาพโสด รอยละ 68.97 ปฏบตงาน

ในต�าแหนงพยาบาล รอยละ 68.97 มประสบการณในการ

ท�างานเฉลย 5.43 ป (S.D. = 4.79 ) มประการณนอยกวา 5 ป

ถงรอยละ 62.07 และทกคนไมเคยรบการอบรมเพอพฒนา

สมรรถนะทางการพยาบาลเลย รอยละ 100 ดงแสดงใน

ตารางท 1


Volume 4 No. 2

ตารางท 1 จ�านวนและรอยละขอมลสวนบคคลของกลมเปาหมาย จ�าแนกตามคณลกษณะทวไป (n = 29)

คณลกษณะทวไป จ�านวน(คน) รอยละ

เพศ

ชาย 8 27.59

หญง 21 72.41

อาย (ป)

20 - 30 ป 22 75.86

31 - 40 ป 6 20.69

41 - 50 ป 1 3.45

(X = 28.07 S.D. = 5.20)

ระดบการศกษา

มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา 6 20.69

ปรญญาตรหรอเทยบเทา 19 65.52

สงกวาปรญญาตร 1 3.45

อนๆ 3 10.34

สถานภาพสมรส

โสด 20 68.97

ค 8 27.59

หมาย (คชวตเสยชวต) 1 3.45

ปฎบตงานในต�าแหนง

พยาบาล 20 68.97

ผชวยเหลอคนไข 6 20.69

พนกงานทวไป 3 10.34

ประสบการณในการท�างาน

≤ 5 ป 18 62.07

5 – 10 ป 8 27.59

> 10 ป 3 10.34

(X = 5.43 S.D. = 4.79 )


Volume 4 No. 2

2. ดานความรความเขาใจ เรองพฤตกรรมรนแรงในผปวย

จตเภท และการจดการของบคลากร พบวา คะแนนความร

ความเขาใจ เรองพฤตกรรมรนแรงในผปวยจตเภท และการจดการ

ของบคลากรกอนการอบรม มคะแนนต�าสด 12 คะแนน สงสด

20 คะแนน และ คะแนนหลงการอบรมต�าสด

17 คะแนน สงสด 25 คะแนน เมอเปรยบเทยบระดบคะแนน

ความรเฉลยกอนและหลงการอบรม พบวา มระดบคะแนนเฉลย

กอนการอบรม เทากบ 16.66 (S.D. = 2.14 ) และเฉลยหลง

การอบรม 22.10 (S.D. = 2.45 ) เพมขนอยางมนยส�าคญทาง

สถต ดงแสดงในตารางท 2

ระดบความร คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน t p

( X ) (S.D.)

กอนการอบรมความร ความเขาใจ 16.66 2.14 -14.997 .000

หลงการอบรมความร ความเขาใจ 22.10 2.45

3. ดานทศนคต พบวา บคลากรทมพยาบาลมการพฒนา

ดานทศนคต ดงน

3.1 ทศนคตตอตนเอง คอ บคลากรทมพยาบาล

มการเปดเผยตนเองใหสมาชกอนรบทราบ ไดสะทอนจดเดน

จดดอย ทงของตนเองและผอน การเปดเผยและรบรขอมล

เกยวกบตนเอง รวมทงท�าใหสมาชกทกคนไดรจกพนฐานชวต

ของผอนมากขน ในทางกลบกน ท�าใหบคคลตระหนกในความ

เปนตนเองมากขน

3.2 ทศนคตตอผอน สมาชกในทมมความรสกไววางใจ

ซงกนและกนมากขน สามารถบอกกลาวความรสกตางๆ ใหผอน

รบรได โดยปราศจากความคบของใจ ท�าใหเขาใจในเรอง

ความแตกตางระหวางบคคลมากขน การปฏบตงานจะพดคย

ปรกษาหารอ สมาชกอนเพมขน

3.3 ทศนคตตอการปฏบตงาน สมาชกมการเปลยน

ทศนคตและพรอมจะปรบเปลยนพฤตกรรมของตนเอง

ปรบปรงการปฏบตงานใหดขน และจะพฒนางานตามแนวทาง

ทวางไวรวมกนในการจดการชวยเหลอผปวยใหปลอดภยและ

ผปวยไดรบการรกษาพยาบาลอยางมประสทธภาพ

4. ดานทกษะ พบวา ทมพยาบาลมทกษะในการจดการ

ชวยเหลอผปวยทมพฤตกรรมรนแรง โดยใชกลยทธการปองกน

และการจดการพฤตกรรมรนแรง คอ

4.1 กลยทธการปองกนในผปวยทมพฤตกรรม

รนแรงระดบ 1 พยาบาลวชาชพ จ�านวน 20 คนมทกษะใน

การสอนผปวยเรยกการเผชญปญหาอยางเหมาะสม ไดถกตอง

ครบถวนขนตอน ท�าใหผปวยมพฤตกรรมรนแรงระดบ 1

จ�านวน 3 คน สามารถเลอกแนวทางในการควบคมตวเพอ

ปองกนการเกดพฤตกรรมรนแรงได คอ ผปวยเลอกวธการเดนหน

ออกจากสถานการณ จ�านวน 2 คน รองและเลอกการบอกกลาว

ความรสก จ�านวน 1 คน

4.2 กลยทธการจดการและการสกดกนในผปวย

ทมพฤตกรรมรนแรงระดบ 2 และระดบ 3 พบวา ผปวยม

พฤตกรรมรนแรงระดบ 2 จ�านวน 2 คน พยาบาลใชทกษะการ

สอสารมากทสดจ�านวน 5 ครง รองมากไดแก การแยกผปวย

จ�านวน 2 ครง และผปวยทมพฤตกรรมรนแรงระดบ 3 จ�านวน

1 คน พยาบาลใหการชวยเหลอดวยการฉดยามากทสดจ�านวน

3 ครง รองลงมา ไดแก การสอสารจ�านวน 3 ครง และการ

ผกมด 1 ครง

ตารางท 2 การเปรยบเทยบคาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐานระดบคะแนนความรของกลมเปาหมายทตอบ แบบทดสอบ

เรองพฤตกรรมรนแรงในผปวยจตเภท และการจดการของบคลากรไดถกตอง (n = 29)


Volume 4 No. 2

5. ดานผปวย พบวา ผลลพธของการดแลผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง จ�านวน 7 ราย มดงน

คน

ทอาการแรกรบ

ระดบ

ความ

รนแรง

การดแลชวยเหลอ ผลการดแลชวยเหลอ

1 หงดหงด ใช

เสยงดง

ปดประตเสยงดง

ระดบ 1 - ประเมนระดบความรนแรงของผปวยทงกอนและหลงการให

ความชวยเหลอผปวย

- ประเมนความเขาใจและการจดการกบอารมณตนเองในทาง

ทเหมาะสมของผปวยเพอจะไดใหการชวยเหลอทถกตอง

- ชวยผปวยในการเลอกวธระบายความโกรธทเหมาะสม เชน

เตะฟตบอล รองตะโกน

- บนทกรายงาน เหตการณ อาการเปลยนแปลง

ผปวยสามารถควบคม

อารมณ และพฤตกรรม

ตนเองไดปกต อาการ

แสดง เสยงเบาลง

กลามเนอลดการตงตว

พดคยมเหตผล รางกาย

ผอนคลาย


เสยงดง

ทงสงของ

กระจดกระจาย
















เสยงดง

ไมนอน

เดนไป-มา
















Volume 4 No. 2

คน


ระดบ

ความ

รนแรง


4 ดาค�าหยาบ

คกคาม ขวางปา

สงของ เตะเกาอ

ทบโตะก�าแพง

ดงผม ขวน

ท�าตอยลม

ระดบ 2 - ประเมนระดบความรนแรงของผปวยทงกอนและหลงการ

จดการกบผปวยทมพฤตกรรมรนแรง

- แยกออกจากผปวยอน

- จดสงแวดลอมทเออใหผปวยไดสงบ แยกผปวยออกมาจาก

สงกระตน

- ใหขอมลกบผปวยถงความจ�าเปนทตองจ�ากดพฤตกรรม

ผปวย โดยใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจวาจะใชการ

ผกมดหรออยในหองแยกหรอใหยา PRN ตามแผนการรกษา

ตามแผนการรกษา

- พจารณาตดสนใจใหยาฉดPRN ตามแผนการรกษาของ

แพทย

- ตรวจเยยมผปวยเพอประเมนอาการเปลยนแปลง และดแล

ความสขสบายทวไป

- บนทกเหตการณและอาการเปลยนแปลง








5 ดาค�าหยาบ เตะ

เกาอ ทบโตะ

ก�าแพง ตตนเอง

ขวน ท�าตอยลม

ขจบเสอผา



- แยกออกจากผปวยอน

- จดสงแวดลอมทเออใหผปวยไดสงบ แยกผปวยออกมาจาก

สงกระตน

- ใหขอมลกบผปวยถงความจ�าเปนทตองจ�ากดพฤตกรรมผ

ปวย โดยใหผปวยมสวน

รวมในการตดสนใจวาจะใชการผกมดหรออยในหองแยกหรอ

ใหยา PRN ตามแผนการรกษาตามแผนการรกษา

- พจารณาตดสนใจใหยาฉดPRN ตามแผนการรกษาของ

แพทย

- ตรวจเยยมผปวยเพอประเมนอาการเปลยนแปลง และดแล

ความสขสบายทวไป

- บนทกเหตการณและอาการเปลยนแปลง









Volume 4 No. 2

คน


ระดบ

ความ

รนแรง


6 ขจะฆา ทบ

กระจก ขวางปา

สงของ กรดแขน

ตนเอง รอยช�า

ท�ารายผอนเกด

การบาดเจบ

ช�าบวม




ผปวย และจะยกเลกการจ�ากดพฤตกรรมเมอไร

- พจารณาใหการจ�ากดพฤตกรรมและใหยา PRN ตาม

แผนการรกษาของแพทย

- ตรวจเยยมผปวย เพอประเมนอาการเปลยนแปลง

- ตรวจวดสญญาณชพหลงใหยา PRN ภายใน 30 นาท เพอ

ใหการชวยเหลอไดทนท จากฤทธขางเคยงของยาทท�าให

ความดนโลหตตก จากนนจงเปนทก 4 ชวโมง หรอ

จนสญญาณชพเปนปกต

- ในกรณทญาตผปวยอยดวยขณะจ�ากดพฤตกรรม ใหชแจง

กบญาตใหเขาใจ

- บนทกเหตการณ การเปลยนแปลงทเกดขน

ผปวยอาการสงบ

นอนพกได เสยงเบา

ลง กลามเนอลดการ

ตงตว พดคยมเหตผล

รางกายผอนคลาย สง

ตอโรงพยาบาลจตเวช

นครพนมราชนครนทร

เพอการรกษาตอท

เหมาะสม

7 ขจะฆา ทบ

กระจก จดไฟเผา

รอยช�า กดจน

เลอดออกท�าราย

ผอนเกดการบาด

เจบ ช�าบวมเปน

แผลลก ช�าใน




ผปวย และจะยกเลกการจ�ากดพฤตกรรมเมอไร

- พจารณาใหการจ�ากดพฤตกรรมและใหยา PRN ตาม

แผนการรกษาของแพทย

- รวมในการผกมดผปวย

- ตรวจเยยมผปวย เพอประเมนอาการเปลยนแปลง

- ตรวจวดสญญาณชพหลงใหยา PRN ภายใน 30 นาท เพอ

ใหการชวยเหลอไดทนท จากฤทธขางเคยงของยาทท�าให

ความดนโลหตตก จากนนจงเปนทก 4 ชวโมง หรอจน

สญญาณชพเปนปกต

- ในกรณทญาตผปวยอยดวยขณะจ�ากดพฤตกรรม ใหชแจง

กบญาตใหเขาใจและเหตผลทตองผกมด

- บนทกเหตการณ การเปลยนแปลงทเกดขน

ผปวยอาการสงบ นอน

พกได เสยง

เบาลง กลามเนอ

ลดการตงตว พดคย

มเหตผล รางกาย

ผอนคลาย สงตอ

โรงพยาบาลจตเวช

นครพนมราชนครนทร

เพอการรกษาตอ

ทเหมาะสม


Volume 4 No. 2

ขอเสนอแนะในการน�าผลการวจยไปใช 2.1 โปรแกรมการสอนผปวยในการเลอกการเผชญ

ปญหาอยางเหมาะสม ควรมการปรบโปรแกรมใหสามารถสอน

ไดในครงเดยวครบทกขนตอน เพอใหผปวยไดสามารถน�าไปใชได

ภายหลงสนสดการสอน

2.2 ในดานสอการสอนใหความรผปวยทมพฤตกรรม

รนแรงควรมการพฒนา แผนภาพใหมความคงทนถาวรและ

ชดเจน เพอไวใชเปนแนวทางในการสอนประจ�าหอผปวย

2.3 ควรมการพฒนาเครองมอในการประเมนการ

ปฏบตการพยาบาลผปวยทมพฤตกรรมรนแรง เนองจากเครองมอ

จะประเมนทกษะการปฏบตการพยาบาลตอพฤตกรรมรนแรง

ในแตละลกษณะเทานน ท�าใหแบบประเมนมการปฏบตการ

พยาบาลมลกษณะทซ�าซอน ควรมการปรบรปแบบใหกระชบ

มากยงขน โดยรวมลกษณะพฤตกรรมรนแรงทง 4 ลกษณะไว

ดวยกน และสามารถประเมนการปฏบตการพยาบาลไดทก

ขนตอนเพอใหเกดความสะดวกตอการน�าไปใชและเปน

มาตรฐาน


Volume 4 No. 2


1. กรมสขภาพจต. (2550). ชดความรและแนวทางปฏบตเรองการวางแผลจ�าหนายผปวยจตเภท

2. กรมสขภาพสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข. นนทบร: ดจตอลเวลด กอปป.

3. กรมสขภาพจต. (2551). สถตรายงาน. นนทบร: ศนยสขภาพจตและศนยสารสนเทศ กรมสขภาพ กระทรวงสาธารณสข.

4. จามจร อดรสาร. (2548). การพฒนารปแบบการจดการพฤตกรรมรนแรงในผปวยจตเวชหญงหอแรกรบหญง 1

โรงพยาบาลพระศรมหาโพธ จงหวดอบลราชธาน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาล

สขภาพจตและจตเวช บณฑตวทยาลยมหาวทยาลยขอนแกน.

5. ธวชชย กฤษณะประกรกจ และคณะ. (2543). แนวทางการดแลรกษาผปวยกาวราวรนแรง. เอกสารประกอบการ

ดแล ผปวยกาวราวรนแรงหอผปวยจตเวชโรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน. ขอนแกน: โรงพยาบาลศรนครนทร.

6. นพวรรณ เอกสวรพงศ และนารต เกษตรทต. (2550). ปจจยทมผลตอความไมรวมมอในการใชยาของผปวยใน

โรคจตเภท ณ โรงพยาบาลสวนสราญรมย. วารสารสมาคมจตแพทยแหงประเทศไทย, 52(4), 412-428.

7. ปญญา ทองทพและกฤตยา แสวงเจรญ. (2556). พฤตกรรมรนแรงของผปวยจตเภทและการจดการพฤตกรรมรนแรง

ของครอบครว.วารสารสมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวนออกเฉยงเหนอ, 31(4) 121-127

8. พเชฐ อดมรตนและสรยทธ วาสกนานนท. (2552) ต�าราโรคจตเภท. พมพครงท 1. สงขลา : ชานเมองการพมพ.

9. ละเอยด ปานนาค และสรนภา จาตเสถยร. (2555). การพฒนาโปรแกรมการเผชญปญหาของผแลดานการจดการ

ดแล ผปวยจตเภททมพฤตกรรมรนแรง. วารสารการพยาบาลจตเวชและสขภาพจต, 26(2), 16-29.

10. วาสนา สระภกด. (2552). การพฒนาสมรรถนะทมพยาบาลในการดแลผปวยจตเวชทมพฤตกรรมรนแรง หอผปวย

จตเวช โรงพยาบาลรอยเอด. รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลสขภาพจตและ

จตเวช คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

11. วฒนาภรณ พบลอาลกษณ. (2554). บทความฟนฟวชาการการพยาบาลผปวยทพฤตกรรมกาวราวรนแรง. วารสาร

สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา, 5(1), 35-45.

12. เวนช บราชรนทร. (2554). ปจจยคดสรรทมความสมพนธกบพฤตกรรรนแรงของผปวยจตเภทในชมชน. กรงเทพฯ:

จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

13. ศนยสารสนเทศ กองแผนงาน กรมสขภาพจต. (2555).

14. รายงานประจ�าปกรมสขภาพจต ปงบประมาณ2555. กรงเทพฯ: บางกอกบลอก.

15. American Psychiatric Association. (2005). Diagnostic and Statistical manual of mental disorders

(4th ed. ).TextRevision. Washingtion, DC: Author.

16. Barlow, K., Granyer, B. & Ilkiw-Lavalle, O. (2000). Pravalence and precipitants of aggression in psychi-

atric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34(1), 967-974.

17. Buchanan, R.W., & Carpenter, W.T. (2005). Concept of schizophrenia. In B.J Sadock, & V.A. Sadock,

E.d, Kaplan & Sadock, S. Comprehensive textbook of psychiatry (8 ed.). Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins.

18. Cherry, A.L., Dillon, M.E., Hellman, C.M. (2007). 1 The AC-COD Screen: Rapid Detection of People

With the Co-Occurring Disorder of Substance Abuse, Mental Illness, Domestic Violence, and Trauma. Journal

of Dual Diagnosis, 4(1), 35-51.


Volume 4 No. 2

19. Chou, K.R, Lu, R.B. & Mao, W.C. (2002). Factors relevant to patient assaultive dehavior and assault

in acute inpatient psychiatric units in Taiwan. Archives of Psychiatric and Nursing, 16(4), 187-195.

20. Meyenberg, N., et al. (2005). Violent Behavior in Schizophrenic Patients: Relationship with Clinical

Symptoms. Aggressive Behavior, 31, 511-520.

21. Hamolia, C.D. (2005). Preventing and managing Aggressive behavior. In Stuart, G.W. & Laraia,

M.T. (8th ed.). Principles and practice of psychiatric nursing. (pp. 630-653) Louis: Mosby.

22. McG0rry, P., Killackey, E., Lambert, T., & Lambert, M. (2005). Royal Australian and New Zealand

College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia Related disorder.

Australian and New Zealand Journal 0f Psychiatry, 39, 1-30.

23. Sadock, B. J., & Sadock, V.A. (2007). Synopsis of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia:

Lippincott William & Wilkin.

24. Swanson, J.W., Swart, M.S., Dorn, R.A.V., Elbogen, E.B., McEvoy, J.P. & Lieberman, J.A. (2006). A

Nation Study of Violent Behavior in Persons With Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 63, 490-499.

25. Vans, E.E.S., Davies, C., Dilillo, D. (2008). Exposure to domestic violence : Ameta-analysis of child

ana adolescent outcomes. Agression and Violent Behavior, 13(8), 131-140.

26. World Health Organization. (2006). The ICD-10 Classification of mental and Behavioral disorders:

Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO.

27. Yudofsky, S., Silver, J.M., & Jackson, w. (1998). The overt aggression scale for the objective rating

of verbal and physical aggression. American Journal of Psychiatry, 143(1), 35-39.


Volume 4 No. 2

Original Article

ลกษณะทแตกตางกนระหวางผปวย HIV ดอยาตานไวรสทเสยชวตและผปวยทรอดชวต

โรงพยาบาลนครพนม

รามย สตรสวรรณ,จนตนา จนทรหลวง พยาบาลวชาชพช�านาญการ

คลนกยาตานไวรส โรงพยาบาลนครพนม

บทคดยอ

ความส�าคญ : โรคตดเชอ เอช ไอ ว เปนโรคเรอรง รกษาไมหาย ตองรบประทานยาตอเนองไปตลอดชวต เพอยบยงการ

แบงตวของเชอไวรส ท�าใหผปวยมสขภาพแขงแรงมอายยนยาว ใกลเคยงกบคนปกต แตบางคน ไมประสบผลส�าเรจในการรกษา ม

เชอไวรสในกระแสเลอดสงและเชอดอตอยาทรบประทานอย มการเจบปวยดวยโรคฉวยโอกาสและเสยชวตกอนวยอนควร

วตถประสงค : ลกษณะทแตกตางกนระหวางผปวย HIV ดอยาตานไวรสทเสยชวตและผปวยทรอดชวต

รปแบบศกษา สถานท และผปวย : เปนการศกษาเชงพรรณนา (situation analysis) รปแบบ retrospective ในคลนก

ยาตานไวรส โรงพยาบาลนครพนมในผปวยHIV ดอยา จ�านวน 31 ราย ตงแตปงบประมาณ 2557-2559

การวดผล และวธการ : สบคนขอมลผปวยทดอยาจาก profile ของผปวย และขอมลจาก NAP Program จ�านวน

ทงหมด 31 คน จ�าแนกเปนกลมดอยาเสยชวต 6 คน ดอยารอดชวต 25 คนศกษาลกษณะทวไป เพศ อาย ระดบ CD4 ปรมาณ

VL และโรคตดเชอฉวยโอกาส

ผลการศกษา : ผปวยดอยา เพศหญง, อาย <35 ป,ระดบ CD4 <50,ปรมาณ VL สงและมโรคตดเชอฉวยโอกาสรวมดวย

มสดสวนทสงกวาในผปวยทเสยชวต

ลกษณะทศกษา

หญง 4/6 > 10/25

อาย <35 ป 4/6 > 7/25

CD4 <50 3/6 > 3/25

VL>10,000 6/6 > 9/25

ตดเชอฉวยโอกาส 6/6 > 1/25

ดอยาเสยชวต ดอยารอดชวต

ขอสรป และขอเสนอแนะ : ผดแลผปวยตดเชอ เอช ไอ ว/เอดส ดอยา เพศหญง,อาย <35 ป,ระดบ CD4 <50,จ�านวน

VL สงหรอมโรคตดเชอฉวยโอกาสรวมดวย ควรเฝาระวงและดแลเปนพเศษเพอใหผปวยมโอกาสรอดชวตมากขน

คำ�สำ�คญ : ก�รดอย�, โรคเอชไอว, ปจจยเสยง


Volume 4 No. 2

ความส�าคญ โรคตดเชอ เอชไอว เปนโรคเรอรงทยงไมมวธการ

รกษาใหหายขาด ผตดเชอจะตองมวนยในการรบประทานยา

อยางเครงครด เพอทจะใหมผลตอการรกษา ยาตานไวรส

เอช ไอ ว มฤทธในการยบยงการแบงตวและการเจรญเตบโต

ของเชอ ท�าใหผปวยเหลานมอตราการรอดชวตมากขน และ

มอายยนยาวเหมอน หรอใกลเคยงกบคนทวไปแตในความเปนจรง

ของการรกษาดวยยาตานไวรส ผปวยบางคน มการกนยาบาง

หยดบาง กนยาไมครบ ลมกนยา ในทสด เชอ เอชไอว ใน

รางกายดอตอยาตานไวรส(1) และเมอผตดเชอคนทวาไปม

เพศสมพนธหรอใชเขมฉดยาเสพตดรวมกบผอนผตดเชอราย

ใหมกจะมเชอเอชไอวดอยาตงแตแรกรบเชอ(1)

สถานการณ จากขอมล ปงบประมาณ 2559 ประเทศไทย

มผรบยาตานไวรสสตรดอยาทงหมด 5,700คน และมผรบยา

ตานไวรสสตรดอยายอดสะสม 4.8 หมนคน(2) ทงนกลมผตอง

ไดรบยาตานไวรสสตรดอยามมากขนเรอยๆ และคาดวาในป

พ.ศ.2563 จะมผปวยดอยาตานไวรสเอช ไอ ว สงถงรอยละ

30 หากมการดอยาคาใชจายจะสงขน 20–50 เทา สถานการณ

โรงพยาบาลนครพนม พบผปวยดอยาตานไวรส ในป 2557–

2559 มจ�านวน 8,9 และ 13 คน ตามล�าดบ

การดอยาตานไวรส ท�าใหเกดความยงยากในการรกษา

มากขน และคาใชจายเพมสงขนตามไปดวย แตทส�าคญจะเกด

การเจบปวยจากโรคเชอฉวยโอกาส อาจท�าใหเสยชวตลงได ดงนน

การทราบลกษณะทแตกตางกนระหวางผปวย HIV ดอตอยา

ตานไวรสทเสยชวต และ ผปวยทดอยาแลวรอดชวต ทรกษาท

คลนกยาตานไวรสโรงพยาบาลนครพนม เพอ จะชวยใหผดแล

รกษาตระหนกและใชเปนแนวทางปองกนการดอยาตานไวรส

เกดประโยชนตอผปวยและประเทศชาตตอไป

วธการ ศกษาดวยวธ retrospective 3 ป ยอนหลง สบคน

ขอมลผปวยทดอยาจาก profile ของผปวย และขอมลจาก

NAP Program จ�านวนทงหมด 31 คน จ�าแนกเปนกลมดอยา

เสยชวต 6 คน ดอยารอดชวต 25 คน ศกษาลกษณะทวไป

เพศ อาย ระดบ CD4 ปรมาณ VL และโรคตดเชอฉวยโอกาส

ในคลนกยาตานไวรส โรงพยาบาลนครพนม ในผปวยHIV

ดอยา จ�านวน 31 คน ตงแตปงบประมาณ 2557-2559 วเคราะห

ขอมล ลกษณะทวไปของผปวยและลกษณะการดอยา ดวย การ

แจงนบขอมล การหาสดสวน แจกแจงความถ การวจยนไดผาน

การพจารณาจากคณะกรรมการจรยธรรมวจยในมนษย


ผลการศกษา ลกษณะทวไป ผปวยกลมตวอยางในการศกษาทงหมด

จ�านวน 31 คน อายตงแต 14 -57 ป แยกเปน ดอยาเสยชวต

จ�านวน 6 คน และดอยารอดชวตจ�านวน 15 คน กลมดอยา

เสยชวต เพศหญงมากกวาเพศชาย ในอตราสวน 2:1 ดอยา

เสยชวตพบมากในกลมอาย <35 ป อายเฉลยเสยชวต 33.66

ป รอดชวตอายเฉลย 39.4 ป การเสยชวตของผปวยดอยาทก

รายม ระดบ CD4 ขณะดอยา CD4 <50 cells/ul, ปรมาณ

VL> 10,000 copies/mL และมโรคตดเชอฉวยโอกาส

วณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทท�าใหผปวยดอยาเสยชวต

มากทสด การขาดยาในผปวยดอยาเสยชวตและรอดชวต ม

อตราใกลเคยงกน

อภปราย

ผลการศกษาลกษณะทแตกตางกนระหวาง ผปวย HIV

ดอยาตานไวรสทเสยชวต และ ผปวยทรอดชวตโรงพยาบาล

นครพนม

เพศหญงดอยาตานไวรสเสยชวต มากกวาเพศชาย ซง

พบในทางตรงกนขามกบ(3) สาเหตเนองจากลกษณะเฉพาะ

เพศหญง บคลกภาพออนแอ มความออนไหว วตกกงวลสง

และขอายเมอเกดการดอยา ท�าใหไมกลามาเอายา

อายเฉลย ดอยาเสยชวต 33.66 ป ซงใกลเคยงกบการ

ศกษากอนหนาน ซงมอายเฉลย 38.6 ป(4,5) ซงเปนกลมอาย

ทอยในวยท�างานท�าใหขาดการตระหนกในการรบประทานยา

อยางตอเนองสงผลใหดอยาและเสยชวตในทสด

ระดบ CD4 ขณะดอยา CD4 <50 cells/ul พบ

สดสวนด อยาเสยชว ตมากกวา การมระดบ CD4 <100

cells/ul ยงผลใหการตอบสนองตอการรกษาเปนไปไดไมด

เทาทควร ท�าใหมโอกาสตดเชอโรคฉวยโอกาส และเสยชวต

ไดงาย และเมอมการดอยารวมดวย ยาไมสามารถยบยงเชอ

ไวรสได ท�าใหภมคมกนถกท�าลายปรมาณ CD4 ลดลงจนเสย

ชวต(6) ระดบ CD4 T- lymphocyte ต�ากวา 200 cells/ul


Volume 4 No. 2

จ�านวนเช อเอชไอวในกระแสเลอดเพ มข นสง และ CD4

T- lymphocyte ถ กท�าลายลงอยางมาก จ �านวน CD8

T- lymphocyte ลดลงโดยไมทราบกลไกทแนชด ประกอบกบ

Neutralizing antibody มระดบต�าหรอไมสามารถตรวจพบได

Lymphoid tissue ถกท�าลายอยางมากจนสญเสยหนาท จง

ท�าใหเกดการตดเชอฉวยโอกาส ( Opportunistic infections)

และมะเรงขนในรางกายของผปวยในระยะน (7)

ผ ปวยดอยาทม VL > 10,000 copies/mL พบวา

เสยชวตทกราย การมปรมาณไวรสจ�านวนมาก น�าไปสการรกษา

ทลมเหลว และเกดโรคตดเชอฉวยโอกาส ทายทสดผปวย

จะเสยชวตเรวขน หากมปรมาณเชอไวรส 10,000 - 50,000

copies/mL จะบงบอกวาโรคก�าลงด�าเนนโรคอยางรวดเรว

ถาหากก�าลงรกษาดวยยา แสดงวายานนรกษาไมไดผล(8)

วณโรคเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทท�าใหผปวยดอยา

เสยชวตมากทสด เนองจากวณโรคมผลเรงการด�าเนนของโรค(9)

ใหรนแรงและมยาในการรกษาหลายขนานและมอาการขางเคยง

ของยามาก เมอผปวยตองรกษารวมกบยาตานไวรสทเปนสตร

ดอยา ทมปรมาณยามากขน ท�าใหผปวยทนตอความรนแรง

ของโรคและผลขางเคยงของยาไมได

การขาดยาในผ ปวยดอยาเสยชวตและรอดชวต ม

อตราใกลเคยงกน ซงตรงขามกน การขาดยาท�าใหผปวยดอยา

และเสยชวตมากทสด(10)

ขอสรป และขอเสนอแนะ ผดแลผปวยตดเชอ เอช ไอ ว/เอดส ดอยา เพศหญง

ไมกลามาเอายา,อาย <35 ป จะขาดความรวมมอในการ

รกษา,ระดบ CD4 <50,จ�านวน VL สงหรอมโรคตดเชอฉวย

โอกาสรวมดวย ควรเฝาระวงและดแลเปนพเศษเพอใหผปวยม

โอกาสรอดชวตมากขน

กตตกรรมประกาศนายแพทยยทธชย ตรสกล ผอ�านายการโรงพยาบาลนครพนม

คณะกรรมการวจย โรงพยาบาลนครพนม

ศาสตราจารย ดร. นพ.ชยนตรธร ปทมานนท ภาควชาระบาด

วทยาคลนกและสถตศาสตรคลนก คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร


Volume 4 No. 2

เอกสารอางอง 1. มนญ ลเชวงวงศ. ถงเวลาตรวจดอยาตาน ‘HIV’ กอนเรมรกษาผตดเชอรายใหม

เดลนวส [วารสารออนไลน]29พฤษภาคม 2559[อางเมอ13 ตลาคม 2559] จาก http://www.thaiaidssociety.org/

2. ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. ระบบบรการขอมลสารสนเทศการใหบรการผตดเชอผปวยเอดส (ออนไลน)

2556 [อางเมอ 13ตลาคม 2559] จาก http://napdl.nhso.go.th/NAPPWebReport/

3. สนย เมธาจรภทร. การดอยาตานไวรสของผตดเชอเอชไอว.วารสารการแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร บรรมย

2555;3:192-203.

4. Lucus M, Chaisson R, Moore R. High active antiretroviral therapy in a large ueban clinic: riskfactor-

for virologic failure and adverse drug reactions. Ann intern Med 1999:131:2:81-7.

5. Tangvoraphonkchai K,Sungkanaparph S. The incedent and risk factors of virologic failure

in HIV-infected patients receiving the first regimen of antiretroviral therapy. J infect Dis Antimicrob

Agent 2011; 28: 161-8.

6. ส�านกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.

แนวทางการใหบรการเพอเรมยาตานไวรสในทกระดบ CD4. กรงเทพฯ: โรงพมพส�านกพระพทธศาสนาแหงชาต; 2557.

7. สวรรณา บญยะลพรรณ. โรคเอดส: การพยาบาลแบบองครวม. พมพครงท 2. กรงเทพฯ:

โรงพมพคลงนานาวทยา; 2554.

8. ส�านกโรคเอดส วณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข.

แนวทางการตรวจรกษาและปองกนการตดเชอเอชไอว ประเทศไทย. กรงเทพฯ:

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ�ากด; 2557.

9. ศวะพร เกตจมพล. วณโรคในผตดเชอเอชไอว[ออนไลน] 2013 [อางเมอ 12 กรกฎาคม 2560].

จาก http//www.tncathai.org/data/data32.pdf

10. การรกษาโรคเอดส [ออนไลน] 2560 [อางเมอ 10 กรกฎาคม 2560]

จาก http//www.siamhealth. net/public_html/Disease/infectious/HIV/treatment.htm.


Volume 4 No. 2

ลกษณะทศกษา

เพศ

ชาย 2/6 15/25

หญง 4/6 10/6

อาย (ป)

14-35 4/6 7/25

36-47 1/6 13/25

48 ป ขนไป 1/6 5/25

Mean (SD) 33.66 (3.77) 39.4 (9.3)

ระดบ CD4 (cells/ul)

< 50 3/6 3/25

≥ 50 – 200 2/6 15/25

> 200 ขนไป 1/6 7/25

ปรมาณ VL (copies/mL)

1,000 - 2,000 0/6 6/25

> 2,000 - 10,000 0/6 10/25

> 10,000 – 100,000 5/6 4/25

> 100,000 ขนไป 1/6 5/25

โรคตดเชอฉวยโอกาส 6/6 1/25

วณโรค 4/6 1/25

Cryptococcosis 1/6 0/25

PCP 1/6 0/25

ขาดยา 3/6 13/25

ดอยาเสยชวต ดอยารอดชวต


Volume 4 No. 2

ผลการใชนวตกรรมการดงSkin Tractionแบบใหมในผปวยกระดกตนขาหกแบบปด


ทศนย เจรญรตน, สลกศร กลวงศ, ชนตรนนท ศรวะรมย

หอผปวยศลยกรรมกระดก โรงพยาบาลนครพนม

นวตกรรม

ความส�าคญ : การหกของกระดกตนขา (proximal femur) เปนภาวะทพบบอย พบมากในผสงอายทมอายมากกวา 60 ป

ขนไป เพศหญงมากกวาเพศชาย การรกษาทไมเหมาะสมอาจท�าใหเกดปญหา ผปวยมภาวะทพลภาพ นอนตดเตยง แผลกดทบ การ

ตดเชอ ซงเปนสาเหตการเสยชวต คดเปนรอยละ 37 Skin traction เปนวธการรกษาโดยอาศยแรงดงถวงน�าหนกผาน

ผวหนง ในกลมผปวยทมภาวะกระดกตนขาหกแบบปด เพอรอการผาตดและลดความทกขทรมานจากอาการเจบปวด แตในขณะ

ดงถวงน�าหนกพบภาวะแทรกซอนเกดขน เชน คน แสบรอนผวหนง เกดแผลพพอง ดงนน หนวยงานศลยกรรมกระดก โรงพยาบาล

นครพนม จงประดษฐนวตกรรมการดงถวงน�าหนกแบบใหมขน

วตถประสงค : เพอเปรยบเทยบรอยละของอาการคน แสบรอนผวหนง และการเกดแผลพพอง ในผปวยกระดกตนขาหก

แบบปด ทไดรบการดงถวงน�าหนก แบบนวตกรรมใหม เปรยบเทยบกบ การดงถวงน�าหนกแบบมาตรฐาน

รปแบบศกษา สถานท และผปวย : เปนการศกษาเชงประสทธภาพ รปแบบ randomized controlled trial ใน

ผปวยทไดรบการวนจฉยวามภาวะกระดกตนขาหกแบบปด และไดรบการรกษาดวยการดงถวงน�าหนกแบบ skin traction ในหอ

ผปวยศลยกรรมกระดก โรงพยาบาลนครพนม ระหวางเดอนธนวาคม 2559 ถงพฤษภาคม 2560 จดผปวยเขากลมศกษาดวย

กระบวนการสม เปน 2 กลมคอ 1. กลมทดลอง ใช skin traction แบบนวตกรรมใหม ซงใชถงแขนกนหนาวทมขายในทองตลาด

เยบตอกบผาดบขนาบขา เพอสวมขาทหก แลวพนทบดวย elastic bandage และถวงน�าหนกตามปกต 2. กลมเปรยบเทยบ

ใช skin traction แบบมาตรฐาน (ส�าเรจรปจากแหลงผลต) กลมละ 55 คน

การวดผล และวธการ : รวบรวมขอมลจากแบบบนทก ประกอบดวย ลกษณะทวไปของผปวย โรคประจ�าตว ยา

ชนดการหก หลงท�า skin traction ตดตามผปวย จนถอด traction สอบถามอาการผดปกต ไดแก อาการคน แสบรอนผวหนง

แผลพพอง เปรยบเทยบกลมดวยสถตt-test และ exact probability test

ผล : ผปวยทไดรบการใส skin traction แบบนวตกรรมใหม มอาการคน แสบรอนผวหนง และเกดแผลพพองระดบ 1

นอยกวาผปวยทไดรบการใส skin traction แบบมาตรฐาน นอกจากนน ยงมความกระชบมากกวา

บทคดยอ

ดชนวด

คน 19 34.6 5 9.1 0.002

แสบรอน 12 21.8 0 0 <0.001

มแผลพพอง (ระดบ 1) 20 36.4 5 9.1 0.001

กระชบ 10 18.2 13 23.6 0.640

มาตรฐาน นวตกรรมn % n % P-value


Volume 4 No. 2

ขอยตและการน�าไปใช : ในผปวยทตองใสskin traction ควรพจารณาใสskin traction แบบนวตกรรมใหม เนองจากการศกษาน

พบวา ชวยลดอาการคนอาการแสบรอนผวหนงและลดการเกดแผลพพองระดบ1ได อยางชดเจน

คำ�สำ�คญ : Skin Traction, Skin Irritation,BurningSensation,Bleb, Close Fracture Femur

ความส�าคญ การหกของกระดกโดยเฉพาะบรเวณตนขาสวนตน

(proximal femur) เปนภาวะทพบไดบอยเชนเดยวกบการหก

ของกระดกสะโพก (fracture of hip) การหกบรเวณคอกระดก

(femoral neck fracture) และการหกของกระดกสะโพก

บรเวณ intertrochanteric(1)ภาวะกระดกหกบรเวณสะโพก

พบไดมากในผสงอายทมอายมากกวา 65 ป ขนไป โดยเฉพาะ

ในเพศหญง อตราการเกด คดเปน 1,024 คนตอประชากร

100,000 คน ในเพศหญงทอายมากกวา 50 ป ขนไป และ

452 คนตอประชากร 100,000 คน ในผชายทมอายมากกวา

50 ปขนไป และมแนวโนมสงขนเมออายมากขน ภาวะกระดก

สะโพกหกสมพนธกบอตราการตายคดเปนรอยละ 37 ภาย

หลงกระดกเปนระยะเวลา 1 ป นอกจากนยงมความสมพนธ

กบการเกดภาวะทพลภาพ เปนภาระทางเศรษฐกจของ

ครอบครว สญเสยคาใชจายจากการรกษาพยาบาลทงในระยะ

วกฤตและระยะฟนฟสภาพ หรอใชระยะเวลานอนพกรกษาตว

ในโรงพยาบาลเปนระยะเวลาทยาวนาน(2)

การรกษาดวยการดงน�าหนกผานผวหนง (skin traction)

เปนวธการรกษาโดยอาศยแรงดงผานผวหนงไปยงกระดกโดย

อาศยความฝดระหวาง พลาสเตอร (Adhesive tape) กบ

ผวหนงของผปวย(3)เปนวธการรกษาทพบไดบอยทางศลยกรรม

กระดกดงกลาวขางตน โดยมวตถประสงคเพอลดความทกข

ทรมานจากความเจบปวด ปองกนกระดกหกเคลอนทผด

ต�าแหนง ปองกนอนตรายตอหลอดเลอดและเนอเยอโดยรอบ

อาศยแรงดงในการจดกระดกกอนการรกษาดวยการผาตด

แตภาวะแทรกซอนทสามารถพบได คอ การเกดแผลกดทบ

การกดทบเสนประสาท การเกดตมน�าพพอง และท�าลาย

ระบบหลอดเลอด นอกจากนอาจรบกวนการท�างานของ

พยาบาลรวมดวย(2)

หอผปวยศลยกรรมกระดก โรงพยาบาลนครพนม ให

บรการผปวยทมปญหาของระบบกระดก เอน ขอตอและกลาม

เนอ ทงผปวยเพศชายและเพศหญง ตงแตวยเดกถงวยสงอาย

จากสถตของหอผปวยศลยกรรมกระดก ป พ.ศ. 2558 มผปวย

ทงหมด 2,113 ราย พบวามผปวยกระดกตนขาหกจ�านวน 85

ราย, กระดกสะโพกหกบรเวณสวนหว จ�านวน28 ราย , กระดก

สะโพกหกบรเวณ intertrochanteric จ�านวน 20 ราย ตาม

ล�าดบ ทตองไดรบการรกษาโดยดงน�าหนกผานผวหนงใน

ปงบประมาณ 2558 มทงผปวยเดกและผใหญ จ�านวนทงหมด

91 ราย จากสถตพบวา กรณทเปนผปวยเดกมกจะมการหก

ของกระดกตนขาแบบปด (closed fracture of femur)

ผปวยเดกบางรายดงน�าหนกผานผวหนง เพอใหกระดกตดเอง

โดยไมตองรกษาดวยการผาตด ส�าหรบผปวยทเปนผ ใหญ

สวนใหญไดรบการรกษาชนดนเนองจากมการหกของกระดก

สะโพกและตนขาซงมกพบในผสงอายเพอยดกระดกไวรอคอย

การผาตดวธดงถวงน�าหนกจะชวยลดอาการปวดและท�าให

การผาตดในภายหลงงายขน ใชกรณทตองถงถวงน�าหนก หรอ

รอผาตดดามกระดกดวยโลหะหรอเปลยนขอตะโพกเทยม จะ

ใชเวลาไมเกน 1 สปดาห กรณไมผาตดขนอยกบการพจารณา

ของแพทยทจะใหการรกษาผปวยแตละราย(4)

ทงนจากประสบการณการท�างานพบวา ผปวยมก

ประสบปญหาขณะดงถวงน�าหนก เชน การแพพลาสเตอรทใช

ตดกบผวหนงเนองจากความออนแอของผวหนงและระยะ

เวลาทใชดงถวงกอใหเกดความไมสขสบาย อาการคน จ�านวน

32 ราย รอยละ 35.16บางรายมอาการแพรนแรงถงกบผวหนง

พพอง แตยงไมเปนแผล จ�านวน 5 ราย รอยละ 5.49 มแผล

ถลอก 2 ราย รอยละ 2.19 ผปวยมอาการหงดหงด ดงอปกรณ

ทใชดงถวงน�าหนกออกและมการหลดหลวมของพลาสเตอรท

ใชตดผวหนงท�าใหตองเปลยนชดอปกรณดงถวงน�าหนกใหม

จ�านวน 11 ราย รอยละ 12.08

บคลากรภายในหอผปวยศลยกรรมกระดก โรงพยาบาล

นครพนม คดคนนวตกรรมเพอปองกนภาวะแทรกซอนขณะ

ท�าการรกษาดวยวธการดงถวงน�าหนกโดยการใชถงแขน

กนหนาวทมขายในทองตลาด เยบตอกบผาดบขนาบขา เพอ

สวมขาทหก แลวพนทบดวย elastic bandage และถวงน�า


Volume 4 No. 2

หนกตามปกตซงสามารถใชไดจรง

ดงนน การวจยนมวตถประสงค เพอเปรยบเทยบรอยละ

ของอาการคน แสบรอนผวหนง และการเกดแผลพพอง ในผปวย

กระดกตนขาหกแบบปด ทไดรบการดงถวงน�าหนก แบบ

นวตกรรมใหม เปรยบเทยบกบ การดงถวงน�าหนกแบบ

มาตรฐาน

วธการ เปนการศกษาเชงประสทธภาพ รปแบบการศกษา

randomized controlled trial ทหอผปวยศลยกรรมกระดก

โรงพยาบาลนครพนม ระหวางเดอน ธนวาคม 2559 ถง

พฤษภาคม 2560 ในผปวยกระดกตนขาหกแบบปดทไดรบ

การรกษาโดยการถงถวงน�าหนกจ�านวน 110 คนจดผปวย

เขาศกษาดวยกระบวนการสมเปน 2 กลม คอ กลมทดลองใช

skin traction แบบนวตกรรมใหม กลมเปรยบเทยบใช skin

traction แบบมาตรฐาน (ส�าเรจรปจากแหลงผลต)

นวตกรรม Skin traction ประกอบดวย ผาดบเยบ

ขนาดกวาง 5 ซม. ยาว 100 ซม. น�าถงแขนกนหนาวมากลบดาน

เยบตอกบผาดบ สวมขาทหก แลวพนทบดวย elastic bandage

และถวงน�าหนกตามปกต (รปท2)

รวบรวมขอมลจากแบบบนทก สอบถามอาการผดปกต

ไดแก อาการคน แสบรอนผวหนง แผลพพอง หลงท�า skin

traction ตดตามผปวย จนถอด traction

วเคราะหเปรยบเทยบกลมดวยสถต t-test และ exact

probability test

ผลการศกษา

การศกษาดงนพบวา ผปวยทมการหกของกระดกตนขา

อาย เฉลย 67 ป ในแบบมาตรฐาน อายเฉลย 68 ป ในแบบ

นวตกรรม และเพศหญงมากกวาเพศชายทง 2 แบบ (ตารางท1)

Fracture Intertrochanteric พบมากในกลมมาตรฐาน 40 %

และ Fracture neck of femur พบมากในกลมนวตกรรม

41.8% ระยะเวลาดง traction เฉลย 3 วน จากการสงเกตทง

2 กลม การปวดลดลงไมแตกตางกนและไมมผลตอการผาตด

(ตารางท1)

อาการคน ในกลมมาตรฐานพบ 34.6% ซงมากกวา

ในกลมนวตกรรมท พบ 9.1% (p=0.002) แนนกระชบ ในกลม

มาตรฐานพบ 18.2 % ในกลมนวตกรรมพบ 23.6% อาการ

แสบรอน ในกลมมาตรฐานพบ 21.8 % แตไมพบในกลม

นวตกรรม (<0.001) การเกดแผลพพองระดบ 1 ในกลม

มาตรฐานพบ 36.4 % ในกลมนวตกรรมพบ 9.1% (p=0.001)

ผปวยพงพอใจแบบนวตกรรม 87.3% (<0.001) พยาบาลพงพอใจ

แบบนวตกรรม 92.7%(<0.001) (ตารางท2)

อภปราย การรกษากระดกตนขาหกในระยะแรกจะใชวธการดง

ถวงน�าหนก (traction) แบบการใชแรงดงทผวหนง โดยทา

ทงเจอรเบนซอยทผวหนง ใช adhesive plaster ตดผวหนง

บรเวณขาแลวใชน�าหนกเปนตวถวงตงแตระยะแรกทเขารบ

การรกษาจนกระทงไดรบการผาตดมผปวยจ�านวนมากททกข

ทรมานจากอาการคนอนเนองมาจากการแพทงเจอรเบนซอย

และplaster(6)ขณะดงถ วงน�าหนกอาจท�าใหเกดภาวะ

แทรกซอนไดแก อาการคน แสบรอนผวหนง และการเกดแผล

พพองได

ในกลมดง skin traction แบบนวตกรรม เนองจาก

ไมไดใชทงเจอรเบนซอยและ adhesive plaster มโอกาส

เลอนหลดได รอยละ 5.4 แกไขดวยการรอและพนผายดใหม

แตไมเกดผลกระทบตอการรกษาของผปวย

ขอยตและการน�าไปใช:

ในผปวยทตองใส skin traction ควรพจารณาใส skin

traction แบบนวตกรรมใหม เนองจากการศกษานพบวา ชวย

ลดอาการคน อาการแสบรอนผวหนง และลดการเกดแผล

พพองระดบ 1 ได อยางชดเจน

กตตกรรมประกาศคณะผวจยขอขอบคณนายแพทยยทธชย ตรสกล

ผอ�านวยการโรงพยาบาลนครพนม

ศ.ดร.นพ.ชยนตรธร ปทมานนท ภาควชาระบาดวทยาคลนก

และสถตศาสตรคลนก คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลย

ธรรมศาสตร รงสตนพ.เกรยงไกร ประเสรฐ คณะกรรมการวจย


เจาหนาทผเกยวของทกทานทใหความรวมมอในการรวบรวม

ขอมลและจดท�ารายงานวจยฉบบน


Volume 4 No. 2


1. Madni, A.A, Saqlain, A.H., Quereshi, A, &Hussain, S.S. (2006). To Find Out the Effectiveness of Skin

Traction in Reducing Pain in Patients with Hip FracturePrior toUndergoing Surgical Intervention.

The Journal of Pakistan OthopaedicAssociation.21(1), 11-15.

2. Hardoll, H.H.G, Queally, J.M., Parker, M.J. (2011). Pre-operative traction for hip fracture in adults

(Review). The Cochrane Collaboration. 12, 1-51.

3. สมชย ปรชาสข และคณะ. (2544). ต�าราออรโธปดกส. พมพครงท 6 (ฉบบปรบปรง).กรงเทพฯ:โฆษตการพมพ

4. กองออรโธพดกส.(2553.)การปฏบตตนขณะดงถวงน�าหนกบรเวณผวหนง. วนทคนขอมล 10 เมษายน 2560,จาก

โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช (เวปไซด) hppt:www.bhumibolhospital.rtaf.mi.th/pageconfig/viewcont/viewcontent1.

5. วนย พากเพยร และคณะ 2555 แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคออรโธปดกส.พมพครงท1 กรงเทพมหานคร

โรงพมพจามจรโปรดกท.

6. วรรณา ปานทง และคณะ 2006 The Happiness of using Contraceptive Condom in ESRD patient who

suffer from skin reactionwith adhesive.วนทคนขอมล 12 กรกฏาคม2560,ศนยไตเทยมโรงพยาบาล

คายกาวละ มณฑลทหารบกท33 จงหวดเชยงใหม(เวปไซต)

7. WhittleA.P.,WoodGuu.(1998).Fracture of lower extremity. In:Canale ST., Editor Campbell,s operation

orthopaedics. 10 th Ed. Philadelphia. Mosby year book. Pp 2725-2559.

8. พเชษฐศรวฒนสกล 2550 แนวทางการรกษาผปวยกระดกตนขาแบบปดหกโรงพยาบาลเจาพระยายมราชใน

วารสารวชาการสาธารณสข. 16(5)

9. รศ.นพ.ไพรช ประสงคจน 2552 กระดกหกและขอเคลอน.พมพครงท4 กรงเทพมหานครโรงพมพแหงจฬาลงกรณ

มหาวทยาลย.

10. วนย พากเพยรและคณะ.(2555) แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคออรโธปดคส.พมพครงท 1 กรงเทพมหานคร

โรงพมพจามจรโปรดกท

11. Sanansilp V, Chuongsakul J, Rungmongkolsab P, Triyasunant N, Mandee S, Wongyingsinn M, et al.

Benzoin tincture increases adherence of the transparent film dressing over the epidural catheter in gynecologic

patients. วสญญ สาร (Thai Journal of Anesthesiology). 2016;42(3):149-58.


Volume 4 No. 2

ตารางท 1 : ลกษณะทวไป

ลกษณะทศกษามาตรฐาน( n=55) นวตกรรม (n=55)

p-valuen % n %

Gender

Male

Female

Age(Year)(mean±SD)

Patient weight(Kg)(mean±SD)

Traction weight(Kg)(mean±SD)

21

34

55

55

55

38.1

61.8

67.2(±20.0)

51.9(±10.4)

2.7(±0.4)

23

32

55

55

55

41.8

58.1

68.0(±21.1)

51.3(±11.3)

2.7(±5.9)

0.846

0.832

0.746

0.717

Comorbidity

DM

Chronic renal failure

HT

Cardio

19

1

15

0

34.5

1.8

27.2

0

9

1

9

1

16.36

1.8

16.36

1.82

0.48

1

0.248

1

Drug

Steroid

ASA

Warfarin

Fracture distal femur

Fracture of femur

Fracture Intertrochanteric

Fracture neck of femur

lenght traction(cm)(mean±SD)

ระยะเวลาดงtraction(วน)(mean±SD)

1

4

2

1

13

22

19

55

55

1.8

7.2

3.6

1.82

23.6

40

34.6

43.4(±4.1)

3.11(±2.5)

1

3

2

2

12

16

23

55

55

1.8

5.4

3.6

5.4

21.8

29.1

41.8

43.4(±4.1)

3.15(±2.1)

1

1

1

0.618

1

0.316

0.556

0.789

0.934


Volume 4 No. 2

ตารางท 2 : ภาวะแทรกซอนและความพงพอใจ

ลกษณะทศกษามาตรฐาน( n=55) นวตกรรม (n=55)

p-valuen % n %

คน

แนน

แสบรอน

การเกดแผลพพองระดบ 1

หลด

ผปวยพงพอใจ

พยาบาลพงพอใจ

19

10

12

20

12

21

26

34.6

18.2

21.8

36.4

21.8

38.2

47.3

5

13

0

5

3

48

51

9.1

23.6

0

9.1

5.4

87.3

92.7

0.002

0.64

<0.001

0.001

0.024

<0.001

<0.001


Volume 4 No. 2

รปท 2 อปกรณทใชประดษฐ นวตกรรม skin tractionและวธการใช


Volume 4 No. 2

วารสารโรงพยาบาลนครพนมจดท�าขนเพอ วตถประสงคทจะเปนสอกลางเพอเผยแพรความรทางการแพทยใน

ดานตางๆ ไปสบคลากรดานสาธารณสข และประชาชนทวไป เพอทจะน�าความรนนไปประยกตใชในการดแลผปวย หรอ

ดแลตนเอง ไดอยางมคณภาพมากขน

ประเภทของบทความ 1. บทบรรณาธการ (Editorial) เปนบทความสนๆ ทบรรณาธการหรอผทรงคณวฒทกองบรรณาธการเหนสมควร

เขยนแสดงความคดเหนในแงมมตางๆ

2. บทความทบทวนความร (Topic review) คอบทความทมลกษณะการทบทวนวรรณกรรมตางๆ อยางสมบรณ

ในเรองนน ควรเปนเรองทพบบอย มผลตอการดแลรกษามากหรอเปนเรองทก�าลงอยในความสนใจในขณะนน เพอเปน

การทบทวนองคความรทมอยใหดขน

3. นพนธตนฉบบ (Original article) คองานวจยของแพทย ทนตแพทย เภสชกร พยาบาล หรอเจาหนาท

สาธารณสขดานอนๆ จดท�าขน เพอเผยแพรองคความรใหมในงานวจยนน

4. รายงานคนไขนาสนใจ (Interesting case) คอรายงานผปวยทมความนาสนใจในดานตางๆ ซงอาจเปนผปวย

พบบอย หรอผปวยทพบไมบอยแตมความนาสนใจ เพอทจะใหผอานไดเหนตวอยางและน�าไปปรบปรงการดแลคนไขให

ดยงขน

5. นวตกรรม คอผลงานหรอวธการทคดคนขนใหม เพอน�าไปใชประโยชนใหการดแลคนไข รวดเรว และม

คณภาพมากขน

6. เกรดความร คอความรดานตางๆ อาจไมใชเรองทางการแพทยโดยตรง แตเปนเรองทนาสนใจในขณะนน

เพอทจะท�าใหผอานไดรบรเหตการณส�าคญๆ ในชวงเวลานน

7. กจกรรมการประชมวชาการ ทงทจดขนโดยโรงพยาบาลนครพนม หรอจากผเชยวชาญภายนอก

8. บทความหรอรายงานเหตการณส�าคญ ทกองบรรณาธการเหนวาควรน�ามาเผยแพรเพอเปนประโยชนแต

บคคล โดยรวม

ค�าแนะน�าส�าหรบผนพนธ


Volume 4 No. 2

การเตรยมตนฉบบ 1. ตนฉบบใหพมพดวยโปรแกรม microsoft word คอลมนเดยว พมพชดดานซาย ในกระดาษขาว ขนาด A4 (8.5 x 11 นว) เหลอขอบกระดาษแตละดาน 1 นว พมพหนาเดยว ใสเลขหนาก�ากบทกหนา โดยใช ตวอกษร TH SarabunPSK ขนาด 16 นว จ�านวนไมเกน 10 หนา 2. หนาแรกประกอบดวย ชอเรอง ชอผเขยน สถานทท�างาน ภาษาไทยและภาษาองกฤษ (บางกรณอาจใชรปถายรวมดวย) เบอรโทรตดตอ, E.mail 3. การใชภาษาไทยใหยดหลกพจนานกรมฉบบราชบณฑตยสถานและควรใชภาษาไทยมากทสด เวนแตไมมค�าแปลภาษาไทย ใหใชภาษาองกฤษได 4. รปภาพและตาราง ใหพมพแทรกในบทความ โดยเขยนหวเรองก�ากบไวเสมอ 5. บรรณานกรมใชตามระบบ Vancouver’s International Committee of Medical Journal 6. สงตนฉบบ 1 ชด พรอมเขยนขอมลลง CD 1 แผน สงไปยงงานศกษาอบรม โรงพยาบาลนครพนม อ�าเภอเมอง จงหวดนครพนม 48000 โทร. (042) 513193, (042) 511422 หรอ 511424 ตอ 1016 โทรสาร (042) 513193 E-mail : training 1016 @hotmail.com

ตวอยางการเขยนบรรณานกรม1. วารสารทวไป ชอผเขยนบทความ. ชอบทความ. ชอวารสาร ปพมพ; ปท(ฉบบท): หนาแรก–หนาสดทาย. พลสข จนทรโคตร. การพฒนารปแบบการวางแผนจ�าหนายผปวยบาดเจบศรษะ สมาคมพยาบาลฯ สาขาภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2556; 31(3): 186-194. Leelarasamee A. AIDS control: who is missing. J Infect Dis Antimicrob Agents 1996 Sep-Dec; 13Z3): 123-52. หนงสอ ชอผแตง. ชอหนงสอ. สถานทพมพ: ส�านกพมพ; ปทพมพ. ประเสรฐ ทองเจรญ. เอดส: กลมอาการภมคมกนเสอม กรงเทพฯ: โรงพมพอกษรสมย; 2531. Lane NE. AIDS allergy and rhueumatology. Totowa(NJ): Humana Press; 1997.3. จากอนเตอรเนต ชอผแตง. ชอเรอง[ออนไลน]ปพมพ[cited วนเดอนปทอาง]. Available from: URL ครรชต มาลยวงศ. ความรทวไปเกยวกบการจดการมาตรฐานไอซท. [ออนไลน]10 มนาคม 2546. [อางเมอ 6 กรกกฎาคม 2550] จาก http;//www.drkanchit.com/ictstandard/ict_content/ introict.pdf. Gordon CH, Simmons P, Wynn G. Plagiarism: what it is, and how to avoid it [online] 2001 [cited 2001 Jul 24]. Available from: http://www.zoology.ubc.ca/ bpg/plagiarism.htm

เงอนไขในการลงตพมพ 1. เรองทสงมาพมพตองไมเคยตพมพหรอก�าลงรอตพมพในวารสารอน 2. ขอความหรอขอคดเหนตางๆ เปนของผเขยนบทความนนๆ ไมใชความเหนของกองบรรณาธการ 3. บทความทน�ามาตพมพลงใน “วารสารโรงพยาบาลนครพนม” ไวแลว ถามความประสงคจะน�าไป ตพมพทอนตองผานความเหนชอบของเจาของบทความ และกองบรรณาธการกอน

Documents

NPHJournal 2 60 bleed - WordPress.com · ภก.ผศ.ดร.แสวง วัชระธนกิจ ภญ.ผศ.ดร.จันทร์ทิพย์ กาญจนศิลป์