Paludisme

Dr P Hochedez

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – Pr Cabié

CHU Fort de France

IFSI – 13/09/2013

Agent causal

5 espèces de Plasmodium chez l’homme

• Plasmodium falciparum

– Responsable d’une mortalité élevée sans traitement

– Le plus répandu en région tropicale

– Longévité du parasite habituellement < 2 mois

• 4 autres espèces:

– P. vivax: longévité # 3 ans

– P. ovale: longévité # 3 ans (Afrique inter-tropicale)

– P. malariae: longévité plusieurs dizaines d’années

– P. knowlesi: paludisme des singes, rares cas Asie du Sud-Est

Epidémiologie

1) Nombre de cas: 100 à 200 M de malades / an et > 1 M de décès/an

2) Répartition géographique

– Zones intertropicales: P falciparum prédomine

• Afrique inter-tropicale, Madagascar, Comores: 90% des cas mondiaux

– Zones subtropicales: P vivax

– En France

• Outre-mer : Guyane et Mayotte uniquement

• Métropole # 4000 cas importés/an 80% Pf au retour d’Afrique. 20 à 30

décès/an

3) Réservoir: humain (sauf P knowlesi: singes)

4) Transmission: piqûre nocturne de l’anophèle femelle (indolore)

Anophèle femelle

Paludisme dans la Caraïbe

1) Haïti et Rép.Dominicaine (endémique)

2) Autres îles non endémiques: cas importés +/- transmission autochtone: Bahamas 2006, Jamaïque 2007

=> zone 1 de chimiorésistance

Paludisme en Guyane

Endémique

P.falciparum et P.vivax

3000 à 5000 cas/an

# 5 déces/an

Zone 3, multirésistance

Cycle parasitaire

1) Cycle asexué chez l’homme

• Étape hépatique (exo-érythrocytaire) asymptomatique

– Au moins 1 sem pour Pf (10-15j pour les autres)

– Persistance de forme latente avec P vivax et P ovale

• Étape sanguine (érythrocytaire)

– Cycle de maturation => destruction du GR (hémolyse)

• Ex:48h pour P falciparum, P vivax, P ovale

– Apparition de forme sexuées:gamétocytes (non

pathogènes)

2) Cycle sexué chez le moustique (T°>17°C)

– Transformation en parasites pathogènes

Le paludisme

Manifestations cliniques

1-paludisme non compliqué

2-paludisme grave

Manifestations cliniques

• Incubation:

– P falciparum: minimum 7 j et < 2 mois dans 95% des cas

– Autres espèces: parfois plusieurs mois

• Paludisme de primo-invasion (sujet non-immun)

– Fièvre, céphalées, myalgies, frissons

– troubles digestifs et douleurs abdominales

• Évolution en l’absence de traitement

– Aggravation si P falciparum (exceptionnellement P vivax, P knowlesi)

– En l’absence d’aggravation: accès de fièvre périodique (48h pour Pf et Pv)

• Chaque accès se déroule en 3 stades de 1 à 2h:

1. Sensation de froid avec frisons et malaises

2. Fièvre à 40°C

3. Défervescence thermique avec sueurs profuses, asthénie intense

• Évolution des accès:

– disparition puis rechute ultérieure (P vivax, Povale, P malariae)

– aggravation (P falciparum)

Critères de gravité du paludisme à P. falciparum

Critères cliniques

Critères de gravité du paludisme à P. falciparum

Critères biologiques

Le paludisme

Diagnostic

Frottis sanguin et goutte épaisse

– prélevé en urgence, permet le diagnostic d’espèce

– détermination du % d’hématies parasitées (ou le nombre de parasites/µl)

– Surveillance sous traitement: J3, J7, J28

•Techniques immunologiques (test de diagnostic rapide)

–Indication: diagnostic d’espèce et parasitémie « décapitée »

Le paludisme

Traitement

Traitements antipaludiques voie orale, paludisme non compliqué

1) Traitements de 1° ligne

– Association atovaquone-proguanil Malarone®

• E2: troubles digestifs

• Autorisé pendant la grossesse

• Posologie: 4cp/j en 1 prise, 3 jours de suite

– A prendre avec un repas ou une boisson lactée (favorise l’absorption)

– Association arthemetther-lumefantrine Riamet®

• Contre-indiqué si antécédents de cardiopathie, début de grossesse

• Posologie: 4cp x2/j, 3 jours de suite

– A prendre avec un repas ou une boisson lactée (favorise l’absorption)

2) Traitements de 2° ligne: mefloquine et quinine orale

Cas particuliers des autres espèces que P falciparum

ou P falciparum en Amérique centrale et Caraïbes.

• Chloroquine Nivaquine®

– Attention: toxicité cardiaque au dessus des posologies recommandées

– Autorisé pendant la grossesse

– Posologie: 25 mg/kg sur 3 jours:

• 10mg/kg immédiatement puis 5mg/kg à H6, H24 et H48

Traitement du paludisme grave

• La présence d’1 ou plusieurs critère de gravité

transfert en réanimation

traitement par Artesunate IV depuis 2011

sinon Quinine IV

• Sujets particulièrement à risques: jeunes enfants, personnes âgées, femme enceinte, splénectomisés, immunodéprimés et présence de comorbidités

• Séquelles neurologiques: rares, surtout chez l’enfant

• Quinine Quinimax ® (forme IV ou PO)

Traitement de 7 jours

Céphalées, vertiges, nausées, acouphènes (signes d’imprégnation même à dose normale)

Surdosage: hypoglycémie, hypoTA, troubles de la conduction

Autorisé pendant la grossesse

A perfuser dans du sérum glucosé isotonique + Surveillance ECG, scope, glycémie

• Artesunate Malacef ® (forme IV uniquement)

Traitement sur 3j puis relais oral

Ne doit pas être utilisé pendant la grossesse et l’allaitement

Prévention contre la paludisme

1. protection contre les piqûres d’anophèles (nocturnes)

– Moustiquaires imprégnées d’insecticides

– Insecticides à l’intérieur des maisons

– Répulsifs cutanés

– Vêtements couvrants +/- imprégnés d’insecticides

2. protection médicamenteuse

– Selon le niveau de résistance, la durée du séjour, les antécédents

• Groupe 1: pas de chloroquino-résistance

• Groupe 2: chloroquino-résistance présente

• Groupe 3: prévalence élevée de chloroquino-résistance et multiresistance

BEH 2012

Les points essentiels

1. Fièvre au retour d’une zone d’endémie: toujours rechercher un paludisme

2. Diagnostic: frottis-goutte épaisse avec parasitémie en urgence

3. Rechercher des signes de gravité => prise en charge en réanimation

4. Sujets particulièrement à risques: jeunes enfants, personnes âgées, femme

enceinte, splénectomisés, immunodéprimés et présence de comorbidités

5. Le traitement est une urgence

6. Prévention: lutter contre les piqûres + prophylaxie adaptée