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Revue du rhumatisme monographies xxx (2013) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

athologie discale de l’enfant et l’adolescent

isk pathology in children and adolescents

hierry Odent ∗, Alexandre Journe , Karen Lambot , Christophe Glorionnserm UMR-S 747 pharmacologie, toxicologie et signalisation cellulaire, service de chirurgie orthopédique pédiatrique, université Paris Descartes -orbonne Paris Cité, hôpital universitaire Necker-Enfants Malades, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France

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istorique de l’article :ccepté le 4 juillet 2013isponible sur Internet le xxx

ots clés :alcification discaleernie discalepondylodisciteRMnfant

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La pathologie discale, même si elle est rare, doit être évoquée chez l’enfant et l’adolescent en cas dedouleurs rachidiennes. À la différence de la population adulte où les lésions dégénératives dominent,les lésions malformatives, infectieuses, inflammatoires et traumatiques sont une part importante despathologies affectant cette structure chez l’enfant. Le disque intervertébral est étroitement lié aux pla-teaux vertébraux et aux zones de croissances vertébrales adjacentes avec fréquemment une atteinteassociée de ces structures (réseaux vasculaire interconnecté dans la spondylodiscite, ring fracture del’adolescent. . .). L’examen diagnostique de référence est l’IRM qui va analyser avec le plus de précisionces structures anatomiques. En cas de douleur rachidienne de l’enfant, cet examen doit être demandéde fac on systématique en cas de douleur supérieure à trois mois, absence de contexte traumatique,irradiation radiculaire, déficit neurologique, signes inflammatoires ou contracture rachidienne.

© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société française de rhumatologie.

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a b s t r a c t

Disc pathology, although it is rare concern, should be suspected in children and adolescents in case ofback pain. Unlike in the adult population where degenerative lesions dominate the disk pathology, mal-formative, infectious, inflammatory and traumatic process are an important part of pathologies affectingthis structure in children. The intervertebral disc is closely linked to the endplates and areas adjacent

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vertebral growth impairment frequently associated with these structures (interconnected vascular net-works in spondylitis, fracture ring adolescent. . .). The gold standard exam for diagnostic is MRI that willanalyze with more accuracy these anatomical structures. In case of spinal pain in children, this clinicalassessment should be asked routinely if greater pain at 3 months, no traumatic context, nerve root pain,neurological deficit, spinal inflammatory signs or back contracture.

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© 2013 Publish

. Introduction

Le disque intervertébral est une structure anatomique qui vavoluer au cours de la croissance avec l’acquisition de la positionrigée et le renforcement des contraintes biomécaniques appli-uées sur le rachis. Chez l’enfant, cette structure est en continuiténatomique avec les structures cartilagineuses que sont le carti-age end plate et les plaques de croissance des corps vertébraux. Àa différence de la population adulte où les lésions dégénératives

Pour citer cet article : Odent T, et al. Pathologie discale de l’enfanhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.002

ominent, les lésions malformatives, infectieuses, inflammatoirest traumatiques sont une part importante des pathologies affectantette structure chez l’enfant. Les douleurs rachidiennes de l’enfant

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : thierry.odent@nck.aphp.fr (T. Odent).

878-6227/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société frattp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.002

y Elsevier Masson SAS on behalf of the Société française de rhumatologie.

sont fréquentes. Des revues récentes ont retrouvé une fréquenceimportante d’enfants souffrant de douleurs rachidiennes avec uneincidence annuelle augmentant de 10 % dans l’enfance à 20 % àl’adolescence [1] dont l’origine discale peut être incriminée danscertains cas.

2. Anatomie et développement du disque

Le développement du disque intervertébral et des vertèbresadjacentes débute très tôt durant la vie intra-utérine et sont étroite-ment liés. Au 17e jour de vie, l’ectoblaste va s’invaginer pour formerle tube neural à l’origine de la moelle épinière tandis que le méso-

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blaste s’épaissit, puis se segmente pour former les sclérotomes quimigrent de part et d’autre de la notochorde. Chaque sclérotomeva ensuite se cliver horizontalement. La partie crâniale à l’originedu disque, fusionnant à la partie caudale du sclérotome sus-jacent

nçaise de rhumatologie.

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Fig. 1. Spondylodiscite lombaire chez un enfant âgé de deux ans. Aspec

l’origine du corps vertébral. La notochorde va régresser au seines corps vertébraux lors de leur différenciation cartilagineuse puissseuse. Au sein du disque, elle s’expand dans un premier tempsour former un amas cellulaire ovalaire, le nucleus pulposus (NP).e disque péri-notochordal mésenchymateux (futur annulus fibro-us [AF]) se différencie en deux zones : une zone périphériquebreuse faite de fibroblastes et de fibres de collagène et une zoneentrale plus lâche. Chez le nouveau-né, à terme, on peut retrou-er trois structures distinctes. Le NP au centre et l’AF périphérique,ait de lamelles compactes. La maturation postnatale se traduit para disparition des vestiges chordaux et la transformation du NP enbrocartilage à mesure qu’il se charge en fibres de collagène [2].

Les défauts lors du processus de segmentation vertébral vontntraîner des malformations discales associées aux malformationsertébrales. Ces anomalies sont rarement douloureuses et souventiagnostiqués lors des troubles de croissance associés, dans le cadrees scolioses congénitales.

. Pathologie infectieuse

.1. Spondylodiscite non tuberculeuse

Plusieurs terminologies sont utilisées pour cette nommerette affection : discite, spondylarthrite, disc-space infection. Cetteathologie correspond à une inflammation qui atteint le plusréquemment les disques thoraciques inférieurs ou lombaires. Cer-ains auteurs pensent que l’atteinte est purement discale, d’autresue les corps vertébraux adjacents sont intéressés par l’affection.oncernant la physiopathologie, Ratcliffe [3] a montré la pauvretéasculaire de la région équatoriale du corps vertébral par oppo-ition à la région métaphysaire, richement vascularisée par unnneau anastomotique qui se termine à la naissance du pédiculeertébral. Il existe également des anastomoses entre les anneauxasculaires des vertèbres adjacentes qui cheminent contre le disquentre les anneaux métaphysaires dans la partie postéro-latéraleu disque. La contamination du disque se ferait à partir de laone métaphysaire par les canaux vasculaires qui le pénètrent. Cesariations anatomiques expliquent la spécificité et la fréquence de’atteinte discale de l’enfant, particulièrement chez le petit enfantù l’atteinte du disque peut être strictement isolée sans atteinteses plateaux vertébraux adjacents [4]. L’étiologie est restée éga-

ement longtemps discutée : lésion infectieuse ou inflammatoire ?

Pour citer cet article : Odent T, et al. Pathologie discale de l’enfanhttp://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2013.07.002

’incidence est de 1:250 000 ce qui correspond à environ 3 % desnfections osseuses de l’enfant [5]. Avec le développement des nou-elles techniques de diagnostic bactériologique par PCR, l’originenfectieuse ne fait plus de doute maintenant [6,7]. L’écologie des

ographique et IRM en T1 et T2 avec séquences en saturation de graisse.

germes rencontrés est semblable à celle des infections articulairesde l’enfant. Les germes les plus fréquemment isolés sont par ordrede fréquence le staphylocoque, le streptocoque, la Kingella [8,9]. Letaux de positivité des cultures bactériologiques dans le sang ou lorsde prélèvement discaux varie de 0 à 67 %.

Le diagnostic est difficile avec un retard diagnostique fréquentde quelques semaines. Le tableau clinique est souvent frustre etvarie selon l’âge de l’enfant. Les spondylodiscites du nouveau-nésont associés à un tableau septique sévère avec des abcès ver-tébraux qui fusent rapidement vers le médiastin ou les espacesépiduraux [10]. Chez l’enfant de moins de cinq ans, le tableau cli-nique est souvent frustre. On retrouve une marche guindée ou unrefus de la marche, d’aller sur le pot ou de s’asseoir. Des troublesdigestifs peuvent être associés avec un ileus fonctionnel en casd’abcès para vertébral associé. La fièvre est modérée et inconstante.Chez le grand enfant, le tableau clinique se résume en général à desdorsalgies ou à des lombalgies suivant l’étage discal concerné. Lescomplications neurologiques surviennent chez moins de 10 % despatients [11].

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire dans70 % des cas. La CRP est modérément élevée. L’augmentation de lavitesse de sédimentation est le signe biologique le plus sensible[12]. Les globules blancs sont normaux ou modérément élevés.Les clichés radiographiques simples peuvent montrer une incli-naison latérale du rachis secondaire à une attitude antalgique audébut de l’affection. Après deux à trois semaines d’évolution, unediminution de hauteur du disque qui peut être associée à des réac-tions d’ostéolyse des corps vertébraux adjacents. La scintigraphieosseuse au technetium 99 m MDP montre au temps précoce unehyperfixation des vertèbres adjacentes. Cet examen a l’avantagede visualiser l’ensemble du squelette, ce qui est très utile quant lasymptomatologie est trompeuse, notamment chez le petit enfant.La projection de la vessie peut masquer l’hyperfixation discale lorsd’une atteinte lombosacrée. L’IRM de tout le rachis réalisée de fac onsystématique est l’examen de choix [13]. Sur les séquences en T1,on retrouve une diminution de la hauteur discale, des anomaliesassociées des plateaux vertébraux et sur les séquences en T2 unsignal anormal du disque. Des séquences injectées avec suppres-sion du signal de la graisse (T2 fatsat ou STIR) vont rechercher unabcès (Fig. 1). Des discites isolées ont été décrites chez le petitenfant.

La ponction discale n’est pas réalisée à titre systématique sauf

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en cas de doute diagnostique. Le rendement bactériologique estde 50 à 70 %. Elle est indiquée en cas de résistance au traitementantibiotique, en cas de doute diagnostique ou chez l’enfant immu-nodéprimé [14].

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Le traitement repose sur une double antibiothérapie, probabi-iste, débutée par voie intraveineuse en cas de fièvre ou de signesénéraux importants. La durée est de deux mois. Une immobilisa-ion par un corset ou un plâtre chez le petit enfant est préconiséeendant quatre à six semaines et a un effet antalgique certain. Leecours à la chirurgie est rare, en cas de compression des élémentseurologiques. À distance, des fusions vertébrales spontanées ontté rapportées, jusqu’à 40 % dans certaines séries, dont la fréquenceerait plus élevée chez le petit enfant. Certaines ont évolué enyphose angulaire, ce qui nécessite un suivi régulier jusqu’à la fine croissance.

.2. Spondylodiscite tuberculeuse

Le mal de Pott est la localisation tuberculeuse la plus fréquentehez l’enfant. À la différence de l’adulte, plusieurs étages sont sou-ent concernés [15]. L’infection débute dans le corps vertébral ete propage aux vertèbres adjacentes à travers les ligaments verté-raux. Les signes cliniques sont la douleur rachidienne associée à unyndrome infectieux modéré et une détérioration de l’état général.ans les formes évoluées, une déformation en cyphose est observéevec un risque de compression des éléments neurologique.

. Lésions traumatiques et hernies discales

.1. Hernies discales

Les hernies discales sont rares chez l’enfant et l’adolescent. Leiagnostic doit être évoqué en cas de douleurs rachidiennes ou’irradiation radiculaire. Les douleurs radiculaires isolées sont sou-ent au premier plan du tableau clinique. En raison de la rareté deette affection, il y a fréquemment un retard diagnostique (dix moishez l’enfant en moyenne comparé à 4,7 mois chez l’adulte) [16].es disques atteints sont le plus souvent situés dans la région lom-aire, principalement en L4-L5 et en L5-S1. Les atteintes cervicalesu thoraciques sont exceptionnelles. Dans la plan rachidien sagittal,n morphotype avec un dos plat de type 2 selon la classification deoussouly et al. avec une faible incidence pelvienne favorise les her-ies discales précoces [17]. Tous les saillies discales visibles en IRMe sont pas symptomatiques : une étude IRM du rachis lombaire deennisman de haut niveau a montré que 30 % des hernies discalestaient asymptomatiques [18]. Un antécédent traumatique, la pra-ique intensive sportive, notamment de sports avec soulèvement deharges lourdes sont fréquemment retrouvés. Des facteurs favori-ant sont également retrouvés comme un canal rachidien étroit8,1 mm de diamètre antéro-postérieur moyen chez 12 patientsyant une hernie discale symptomatique lombaire contre 18,1 mmour un groupe témoin [19]), des anomalies vertébrales transition-elles, un spondylolisthésis, ou une malformation des élémentsertébraux postérieurs.

L’anamnèse et l’examen clinique à réaliser est la même quehez l’adulte. Un examen neurologique complet est réalisé à laecherche d’un déficit neurologique radiculaire. Les radiographiesimples sont généralement normales ou montrent une faible dimi-ution de la hauteur discale. Elles peuvent montrer une contractureachidienne ou une scoliose réactionnelle. Les facteurs de risquesnatomiques suscités doivent être recherchés.

L’IRM est nécessaire. La majorité des hernies sont sous-igamentaires, centrales ou paracentrales et sont localisés en4-L5 et L5-S1 [20]. Elle permet également d’éliminer une fractureu listel marginal, le diagnostic différentiel ou associé à la her-

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ie discale le plus classique. Ce type de fracture peut s’observerusqu’à l’âge de 25 ans, âge auquel le listel vertébral fusionne défi-itivement avec le corps vertébral. Plusieurs types de lésion ontté décrits, allant de l’avulsion isolée cartilagineuse, sans fragment

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osseux jusqu’à une lésion emportant la totalité du mur vertébralpostérieur. Dans certains cas, ces fractures apophysaires peuventêtre associées à la hernie discale, chez 28 % des patients pourChang et al. [21]. Ces fractures doivent être reconnues, ce d’autantqu’elles peuvent avoir une symptomatologie purement radiculairelorsque la fracture est déplacée avec une migration dans le trou deconjugaison. Le traitement de ces fractures va dépendre de la symp-tomatologie : il est chirurgical lors d’une compression radiculairecar il ne faut pas espérer une résorption du fragment osseux avecle temps ce d’autant plus que l’exérèse sera plus difficile, en casde consolidation du fragment détaché. Le scanner est l’examen dechoix pour étudier les fractures du listel marginal et doit être réa-lisé de principe en cas de hernie volumineuse ou avant une exérèsechirurgicale [16]. De principe, une atteinte tumorale ou infectieusedoit être également éliminée.

Les hernies de l’enfant résistent souvent au traitement médi-cal, mais celui-ci doit être tenté de première intention chez lespatients n’ayant pas de déficit neurologique. Le repos, l’arrêt desactivités sportives et éventuellement l’école sont indiqués. Le trai-tement médical repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdienset une immobilisation par corset semi-rigide. Ce traitement doitêtre essayé au minimum pendant six semaines. La littérature surl’efficacité des injections épidurales chez l’enfant est pauvre etles résultats rapportés contreversés [22]. En cas de résistance autraitement médical ou de déficit neurologique, le traitement chi-rurgical par excision discale et laminotomie doit être considéré.Bien qu’il n’y ait aucune série rapportée, il faut souligner le risquede déstabilisation ou de fusion spontanée lorsque l’on opère unrachis immature et en croissance. Le traitement en urgence est indi-qué en cas de déficit moteur important ou de trouble sphinctérien.Les atteintes de la queue de cheval sont rarissimes. Une hémilami-notomie est nécessaire pour accéder réaliser l’excision discale. Lematériel discal est souvent bien hydraté et abondant. En cas de frac-ture du ring associée, l’abord doit être élargi et le fragment osseuxqui est souvent consolidé doit être retiré avec un ostéotome ouà la fraise motorisée. Les dissectomies percutanées par voie endo-scopique sont maintenant largement utilisées chez l’adulte avec unrisque principal d’exérèse incomplète. Une série est rapportée chezl’adolescent avec de bons résultats [23].

Les résultats précoces rapportés sont bons ou très bon surla symptomatologie douloureuse à un an chez plus de 90 % despatients, ce qui est supérieur aux résultats rapportés dans la popu-lation adulte [24]. Le taux de récidive inférieur à 1 %. Quelquesétudes ont rapporté les résultats à moyen terme après chirurgie.Smorgick et al. ont rapporté 65 % de bons et excellents résultats àun recul moyen de 8,9 ans chez 26 adolescents avec 15 % de réin-tervention pour récidive [25]. Pour Parisini et al. [26], les résultatssont bons pour 87 % des patients avec un recul de 12,4 ans. Lesétudes à long terme sont moins encourageantes avec 20 à 30 % despatients qui nécessiteront une chirurgie vertébrale ultérieurement[27].

5. Disque et douleurs rachidiennes

Les douleurs rachidiennes ne sont pas exceptionnelles chezl’enfant, surtout en période pubertaire avec une incidence qui aug-mente de 12 % à l’âge de 11 ans à 22 % à l’âge de 15 ans [1]. Laresponsabilité de la taille, de l’IMC ou du port du cartable restecontroversée. En revanche, l’importance de la pratique sportiveest corrélée aux douleurs. Une pratique hebdomadaire supérieureà six heures était associée à une fréquence de 30 % de douleurs

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rachidiennes, et 40 % au delà de 12 heures de pratique quotidienne[28].

En cas de douleur rachidienne de l’enfant, une IRM du rachis doitêtre demandée :

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en cas de douleur supérieure à trois mois ;en l’absence de contexte traumatique ;en cas d’irradiation radiculaire, de déficit neurologique ;en cas de signes inflammatoires ou contracture rachidienne.

.1. Apophysite vertébrale de croissance ou maladie decheuermann

Des contraintes mécaniques trop importantes sur la partie anté-ieures des vertèbres dont les zones cartilagineuses, plateaux et deone de croissance, fragilisées entraînent des nécroses ischémiquesocalisées des plateaux vertébraux et des zones de croissance ver-ébrales avec un risque de hernie du disque dans le corps vertébralnodule de Schmorl). Cette pathologie fait l’objet d’un chapitre deette monographie.

. Calcification discales

Les calcifications discales sont rares chez l’enfant avec des casapportés isolement ou des séries au faible nombre de patients. Leurtiologie est inconnue et l’évolution et le plus souvent favorable29–35]. L’origine infectieuse, traumatique avec un hématome quie calcifierait secondairement ou ischémique avec une nécrosee rapprochant des ostéochondroses n’a jamais été confirmée eteste encore obscure. Lors de l’anamnèse, on retrouve fréquem-ent un de ces facteurs favorisant, notamment un traumatisme. Les

osages hormonaux et métaboliques ont écarté l’hyperpathyroïdie,’hémochromatose. . .

Cette pathologie atteint de préférence l’enfant âgé de cinq à dixns, mais des cas précoces et plus tardifs ont été rapportés. Lesarc ons sont plus fréquemment atteints. Le mode de découvertest variable avec deux grands tableaux cliniques :

soit la calcification est découverte fortuitement à l’occasion d’uncliché radiographique, ce qui est fréquemment le cas dans larégion thoracique où ces calcifications peuvent rester asympto-matique pendant plusieurs années ;soit la calcification est découverte à l’occasion d’un épisode dou-loureux, parfois hyperalgique qui peut se confondre avec unespondylodiscite. Au rachis cervical, l’enfant se présente avec uneattitude en torticolis, une raideur rachidienne qui peut être asso-ciée à une irradiation douloureuse cervico-brachiale lorsque lacalcification est protruse dans le canal vertébral ou une dysphagiesi celle-ci saille en avant. De rares cas de compression médullaireont été rapportés, surtout dans la région thoracique.

Le diagnostic est fait sur les clichés radiographiques standardui retrouvent la calcification discale (Fig. 2). Le rachis cervical est

e plus souvent affecté (64,6 %), suivi du rachis thoracique (26,2 %),ervicothoracique (10,8 %), lombaire (4,6 %) et thoraco-lombaire1,5 %) [36]. Au rachis cervical, la localisation préférentielle este disque C6-C7, mais toutes les localisations sont possibles. Desalcifications multi-étagées ont été retrouvées dans un tiers desas. La zone calcifiée se situe dans le nucléus, contrairement à’adulte où la localisation préférentielle se situe dans l’annulus. Elle

une forme lenticulaire, régulière, ovalaire sur le profil. Suivante stade évolutif, elle peut être multi-fragmentée, migrée latéra-ement ou sagittalement. Le bilan inflammatoire peut être normalu retrouver chez certains patients une élévation de la vitesse deédimentation. Une IRM doit être réalisée à titre systématique pourliminer une atteinte infectieuse associée. L’IRM ou le scanner vont

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galement évaluer le degré de protrusion ou de migration de laalcification.

L’évolution de la calcification est variable. Elle peut s’étendre àout le disque ou disparaître. Le taux d’involution spontané est de

Fig. 2. Calcifications discales thoraciques à deux niveaux. Aspect radiologique etIRM.

71 % six mois après la première crise douloureuse. Les crises dou-loureuses peuvent dans certains cas se répéter pendant plusieursmois. L’involution discale est fréquente, bien que quelquefois réver-sible, avec des irrégularités des plateaux vertébraux, des troublesde croissance des corps vertébraux ou/et un pincement discal. Dansla région thoracique, les calcifications sont plus souvent multipleset ont tendance a moins régresser.

Le traitement repose sur l’immobilisation stricte lors des pous-sées douloureuses qui peut être associé à des antalgiques ou desanti-inflammatoires. Même si le risque de migration est faible, ilest recommandé d’immobiliser pendant quelques mois le rachisintéressé par la calcification. Nous recommandons une immobili-sation initiale de trois mois après le début des signes douloureux.L’évolution est le plus souvent favorable. En cas de migration avecmenace médullaire, une chirurgie d’exérèse discale est indiquée. Uncas de déficit neurologique permanent a été rapporté dans la régionthoracique [37] et nous avons un cas personnel non rapporté.

7. Disque et maladies osseuses constitutionnelles

Les troubles de croissance et du développement osseux etcartilagineux observés dans les pathologies osseuses constitu-

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tionnelles avec atteinte du squelette axial peuvent entraînerun aspect radiographiques anormal des disques intervertébraux.Des aspects caractéristiques sont rencontrés dans la dysplasie

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pondylo-épiphysaire tardive, les muccopolysacharidoses, les fra-ilités osseuses.

. Conclusion

Les pathologies discales sont rares chez l’enfant. Du fait deeur rareté et des signes cliniques souvent atypiques, notam-

ent chez le petit enfant, le diagnostic est difficile et souventetardé. Pour des raisons anatomiques, la pathologie discale estortement liée aux plateaux vertébraux (réseaux vasculaire inter-onnecté dans la spondylodiscite, ring fracture de l’adolescent. . .).’examen diagnostique de référence est l’IRM qui va analyservec le plus de précision ces structures anatomiques. En cas deouleur rachidienne de l’enfant, cet examen doit être demandée fac on systématique en cas de douleur supérieure à troisois, absence de contexte traumatique, irradiation radiculaire,

éficit neurologique, signes inflammatoires ou contracture rachi-ienne.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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